Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№05 2016

В работе представлены результаты анализа клинико-психопатологических признаков, используемых в дефинициях бредовых идей. Обосновывается необходимость выделения общих и частных, облигатных и факультативных признаков бредовой идеи, позволяющих отграничить их от других вариантов патологических идей. Бредовые расстройства рассматриваются в качестве сложных многокомпонентных состояний, включающих перцептивный, идеаторный, аффективный и поведенческий компоненты. Обсуждаются основные психологические механизмы формирования бреда.
Ключевые слова: общая психопатология, критерии бреда, первичные бредовые переживания.
krylov2056@ya.ru
Для цитирования: Крылов В.И. Бредовые расстройства (определение и структура бреда). Психиатрия и психофармакотерапия (Журнал им. П.Б.Ганнушкина). 2016; 18 (5): 4–9.

Delusional disorders (determination and structure of delusion)

V.I.Krylov
I.M.Pavlov First Saint Petersburg State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 197022, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. L'va Tolstogo,d. 6/8

The results of the analysis of clinical and psychopathological features used in the definitions of delusions. The necessity of allocation of general and specific, obligate and facultative signs of delusional ideas, allow to distinguish them from other variants of pathological ideas. Delusional disorders are seen as complex multi-states, including perceptual, ideational, affective, and behavioral components. We discuss the basic psychological mechanisms of delirium.
Key words: general psychopathology, delirium criteria, primary delusional experience.
krylov2056@ya.ru
For citation: Krylov V.I. Delusional disorders (determination and structure of delusion). Psychiatry and Psychopharmacotherapy (P.B.Gannushkin Journal). 2016; 18 (5): 4–9

---

Вопросы клинической дифференциации, систематики, механизмов развития бреда традиционно рассматриваются в качестве одной из центральных проблем общей психопатологии. Бред – сложный психопатологический феномен, имеющий большое количество клинических вариантов и механизмов развития.
Несмотря на немалое число публикаций на данную тему, практически по каждому вопросу, имеющему отношение к этой проблеме, сохраняются различия и противоречия во взглядах. В настоящей публикации рассматриваются вопросы клинической оценки бредовых расстройств, основанные на анализе классической и современной русскоязычной литературы по данной теме.

Проблема дефиниции бреда

Большинство дефиниций, приводимых в классических и современных руководствах и учебниках, имеют в своей основе классическое определение бреда К.Ясперса. Оно включает три основных признака бредовой идеи: несоответствие субъективных убеждений объективной реальности; субъективная убежденность в правильности своих умозаключений; невозможность коррекции бреда с помощью опыта и вытекающих из него выводов [32]. Основные признаки бреда нашли отражение в кратком, подкупающем своей лаконичностью определении бредовой идеи как патологической идеи, к которой нет критического отношения.
Несмотря на то что в большинстве случаев традиционные критерии обеспечивают достоверную валидную диагностику, ряд вопросов, связанных с выявлением и квалификацией бредовых расстройств, нуждаются в дополнительном рассмотрении и обсуждении. С одной стороны, классическое определение не в полной мере отражает те признаки, которые отличают бредовые идеи от ошибок и заблуждений здоровых. Следствием этого становится возможность отнесения к бредовым идеям суждений и умозаключений, не являющихся таковыми. С другой стороны, реальные бредовые идеи хотя и очень редко, но всегда соответствуют стандартному определению.
Каждый из указанных критериев, взятый по отдельности, не является абсолютно специфичным признаком бреда. Сам К.Ясперс отмечал, что «видеть в бредовой идее ложное представление, которого больной упорно придерживается и которое невозможно исправить, значит понимать проблему упрощенно, поверхностно, неверно» [32].
Приведенные аргументы определяют необходимость детального рассмотрения и уточнения критериев диагностики с выделением обязательных облигатных и вариативных факультативных критериев бредовых идей. Важное практическое и теоретическое значение имеет выделение общих признаков, присущих различным клиническим вариантам бреда, и частных признаков, характеризующих только отдельные его разновидности.
В многочисленных существующих определениях несоответствие бреда реальной действительности находит отражение в характеристике бредовой идеи как ложной, нереалистичной, неверной [11, 20, 24, 26]. В определении бреда А.В.Снежневского подчеркивается факт «явного противоречия» бредовой идеи действительности, «установления связей и отношений между явлениями, событиями, людьми без реальных оснований» [27].
Критерий несоответствия содержания бредовой идеи не может быть использован при совпадении фабулы бреда реальной ситуации. В этом случае решающее значение имеет не проверка достоверности фактов, а то, «как больной пришел к такому мнению», «важно не то, о чем мыслит больной, а как он мыслит». Даже в случаях совпадения содержания бредового умозаключения и итоговой оценки реальных событий всегда имеет место несоответствие промежуточных умозаключений реальным фактам [3].
Невозможность коррекции ошибочных суждений и умозаключений «при помощи убеждения» [16], «логическим путем заставить больного осознать эту неправильность» [17], «ни путем убеждений, ни каким-либо другим способом» [7] – облигатный признак бредовой идеи. Больные с бредом даже чисто теоретически не допускают возможности существования иной, отличной от их мнения точки зрения. Более того, попытки разубеждения нередко приводят к укреплению бредовой концепции, стимулируя поиск новых доказательств правоты. При этом чем больше доводов и аргументов приводится оппонентом, тем больше больной утверждается в своей правоте.
Невозможность разубеждения с помощью фактов и логических аргументов отличает бредовые идеи от ошибочных суждений, верований, имеющих религиозную либо этнокультуральную основу. Ошибки суждений, иррациональные верования могут пересматриваться при изменении внешней жизненной ситуации, пусть и с трудом, но все же поддаются рассудочной коррекции. Появление критики к бредовым идеям возможно только при наступлении частичной или полной ремиссии.
Наличие болезненной основы или болезненной почвы [8, 21, 23] отличает бредовые идеи от ошибочных суждений, заблуждений, верований. Отсутствие связи бредовых идей с культуральными и религиозными воззрениями находит отражение в использовании для характеристики бреда таких терминов, как «необычная», «нетипичная» идея.
Решающее значение в распознавании бреда К.Ясперс придавал феноменологической интуиции [32]. Первичные бредовые идеи «невыводимы из предшествующих переживаний… в силу этого истинные бредовые идеи недоступны вчувствованию». Невозможность вчувствования и сопереживания бредовым суждениям противопоставляется К.Ясперсом возможности понять ошибки и заблуждения, погрузиться в переживания здорового человека.
При рассмотрении данного вопроса заслуживают внимания по меньшей мере два аспекта проблемы. Первый касается толкования понятий «болезненная почва» и «болезненная основа» – существует несколько подходов к их интерпретации. Первый подход исходит из понимания бреда как продукта патологического мозгового процесса [18, 23]. Второй основывается на клинико-психопатологическом анализе бредовых расстройств. Подчеркивается, что возникновение бреда возможно только при наличии других признаков психического расстройства – иллюзий, галлюцинаций, аффективных нарушений, парамнезий [8, 19, 26].
Использование в определении для характеристики бредовой идеи таких терминов, как «необоснованная», «иррациональная», отражает нарушение при бреде законов логики. Ошибочность бредовой идеи объясняется «нарушением логического обоснования, когда личный опыт становится решающим» [23]. Иррациональные идеи нельзя выразить в логических понятиях и суждениях, они не доступны пониманию разумом, «не выводимы из предшествующих переживаний». Бредовая идея по Е.Блейлеру «сложилась не на почве недостаточной логики, а на почве внутренней потребности» [4].
В рамках второго подхода представляет интерес точка зрения, отводящая решающую роль в развитии бреда интуитивной бредовой догадке. По мнению С.Ю.Циркина, интуитивная догадка является единственным признаком, позволяющим отличить бред от ошибок и заблуждений – «ошибочные интерпретативные заключения, которые не сопровождаются интуитивной бредовой догадкой, нельзя считать бредом независимо от их некоррегируемости» [29]. Интуитивная догадка рассматривается в качестве «универсального психопатологического феномена, обеспечивающего развитие различных по механизму бредовых идей» [24, 29].
Интуиция обеспечивает прямое непосредственное постижение смысла событий и явлений без предшеству-ющих размышлений и логических доказательств. Интуитивное умозаключение характеризуется неожиданностью, внезапностью возникновения, отсутствием логического обоснования принятого решения, не вытекает из предшествующих переживаний.
Интуитивные умозаключения лежат в основе первичных бредовых феноменов К.Ясперса [32]. Выводы, сделанные на основе интуитивного познания, имеют для больных характер непреложной истины. Интуитивная догадка обеспечивает «внезапное прозрение», постижение «истинного смысла происходящего», «очевидности ранее скрытого».
Близкое, но не идентичное толкование понятия «бредовая интуитивная догадка» предлагает А.К.Ануфриев. По мнению автора, при бредовой догадке особую значимость приобретают спонтанные воспоминания с попыткой связать их содержание и значение с событиями, происходящими в данный момент и происходившими в прошлом, «разгадать непонятный смысл и значение таких воспоминаний». «Патологическое сознание значимости не имеет непосредственного отношения к воспринимаемым явлениям, но опосредованно через воспоминания и ассоциации касается окружающего мира» [1].
Второй аспект рассматриваемой проблемы затрагивает вопрос о причинно-следственных отношениях в существующих определениях бреда. Б.Н.Пивень справедливо замечает, что если строго следовать определениям бреда, приводимым рядом авторов, то первоначально для диагностики бреда необходимо выявить болезненную основу или болезненный процесс [23]. Получается, что первым этапом диагностического процесса является установление факта наличия заболевания и лишь затем квалификация ложных суждений и умозаключений в качестве бредовых идей. Логическая ошибка в этом случае заключается в том, что первое суждение (о наличии бреда) аргументируется вторым суждением (о наличии болезненного процесса), которое само нуждается в доказательстве через использование первого суждения.
Представляет интерес точка зрения, согласно которой в основе бредовой идеи лежит подмена понимания относительности любого знания субъективной убежденностью в его абсолютности. Сущность бредового переживания как «субъективного расстройства душевной жизни» заключается в непоколебимой убежденности «во владении абсолютной истиной при вынесении бредового суждения» [3]. При этом фабула бреда представляет собой «содержательное оформление» болезненного переживания. Важно отметить, что с течением времени содержание бреда может меняться, тогда как убежденность в истинности бредовых идей сохраняется.
Ряд положений, нашедших отражение в наиболее известных и широко используемых дефинициях бредовой идеи, на наш взгляд, представляются спорными. Положение об аксиоматичности бредового умозаключения, безусловно, справедливо по отношению к бредовым идеям, возникшим по механизму озарения. Однако аксиоматичность умозаключения не является общим облигатным признаком бредовой идеи. То или иное доказательство истинности умозаключения существует как при концептуальном интерпретативном, так и при чувственном бреде. В первом случае система доказательств опирается на «кривую логику», «через цепь бредовых догадок, предположений и ретроспективных переоценок». Во втором случае положения, вытекающие из «искаженного личностного смысла восприятия», подтверждаются разрозненными наглядно-чувственными и абстрактно-логическими интерпретациями.
Специального обсуждения заслуживает вопрос о том, можно ли считать «противоречие бредовых идей прежним воззрениям личности» [2] значимым клиническим признаком бреда. Всегда ли развитие бреда – это «коренное изменение личности», «новое существование» и «новое мировоззрение»? А.В.Снежневский отмечал, что наличие изменений личности всегда имеет место в случаях первичного интерпретативного бреда, тогда как при чувственном и образном бреде изменения личности могут длительное время отсутствовать [27]. Экстраполяция данного признака на все случаи бреда вне контекста синдромальной и нозологической оценки состояния представляется недостаточно обоснованной.
Во многих определениях бреда, приводимых в литературе, бредовые идеи рассматриваются как суждения и умозаключения, «полностью овладевающие сознанием» [7, 21, 24]. Только при дезактуализации, инкапсуляции бреда болезненные переживания утрачивают доминирующее положение в сознании. В этом случае «нужны особые стимулы, например разговор, гнев, чтобы бредовая идея всплыла в сознании» [15]. Данное утверждение, представляющееся справедливым, не может рассматриваться в качестве признака, специфического для бредовой идеи. Устойчивость к конкурирующим суждениям с доминированием в переживаниях в равной степени присуща бредовым, сверхценным, овладевающим и даже навязчивым идеям.
В качестве еще одного признака бредовой идеи в литературе рассматривается «экзистенциальная значимость», или «центрированность болезненных переживаний на личность больного» [25, 32]. Действительно, убежденность больного в том, что «все вращается вокруг него», «все существует для него», характерна для больных с различной фабулой бреда. «Все ложные суждения душевнобольных отличаются отнесением субъекта их себе» [9], «непосредственным отношением к самим носителям бреда» [23]. Даже в случаях мегаломанического бреда вселенская катастрофа угрожает в первую очередь больному и только во вторую – всему человечеству [25]. Однако преимущественная направленность болезненных переживаний на собственное «я» присуща не только бредовым, но и сверхценным идеям.
В определенной степени данная черта характерна и для навязчивых идей. Как правило, навязчивые сомнения, представления, воспоминания имеют в основе беспокойство за собственное физическое или социальное благополучие. Однако в некоторых случаях при навязчивостях переживания больных связаны с тревогой за благополучие окружающих. При навязчивостях внешней угрозы «я опасен для окружающих», «я могу заразить окружающих», контрастных навязчивостях агрессивного содержания «я могу причинить вред окружающим».
Традиционный подход к психопатологической квалификации бредовых идей предполагает равнозначность основных диагностических признаков [7, 20, 27, 28]. Альтернативная позиция выделяет в качестве основного диагностического признака бреда возникновение патологической идеи по интуитивному механизму, рассматривая другие признаки в качестве второстепенных [29].
Психопатологическую квалификацию нарушений мышления по содержанию затрудняют полисемичность, многозначность используемой терминологии. Термин «бредоподобные идеи» используется в литературе в нескольких разных значениях. К.Ясперс выделял истинный или первичный (интерпретативный в современном понимании) бред. При квалификации бреда, имеющего в основе иной механизм развития (чувственный и образный бред в современном понимании), автор использовал термин «бредоподобные идеи» [32].
По мнению К.Шнайдера, бредоподобные идеи не только психологически понятны и доступны вчувствованию, но и непосредственно не связаны с церебрально-органическим поражением [31].
В современной литературе термин «бредоподобные идеи» используется для обозначения патологических идей, занимающих промежуточное положение между сверхценными и бредовыми идеями. Своеобразие феномена бредоподобных идей заключается в одновременном наличии у них признаков как сверхценных, так и бредовых идей [25].
Основное различие между бредоподобными и сверхценными идеями заключается в том, что первые в отличие от вторых, возникающих на реальной основе, лишены «рационального смысла». Кроме того, сверхценные идеи не только эмоционально насыщены и тесно спаяны с личностью, но и детально разработаны и аргументированы.
В качестве признаков, позволяющих разграничить бредоподобные и бредовые идеи, рассматриваются особенности фабулы («степень правдоподобности», «изменчивость содержания»), структуры («противоречивость отдельных высказываний», «неодинаковая убежденность в собственных суждениях»), динамики («непродолжительность», «кратковременность») бредоподобных идей [19, 20, 25]. Однако, по нашему мнению, приводимые в литературе характеристики не могут использоваться в качестве дискриминирующих признаков, так как в равной степени присущи не только бредоподобным, но и отдельным вариантам бредовых идей.
Бредоподобные фантазии представляют собой частный вариант, разновидность бредоподобных идей. Решающее значение для разграничения бредоподобных фантазий и бредовых идей имеет признак, характеризующий степень устойчивости патологической идеи к попыткам разубеждения, логической коррекции. Бредоподобные фантазии поддаются частичной логической коррекции, тогда как больные с бредовыми идеями даже не допускают мысли о том, что они могут ошибаться. Несмотря на то что корригирующее вмешательство на словах отвергается, внесение изменений в содержание фантазий под влиянием разубеждения доказывает возможность рациональной коррекции бредоподобных фантазий. Пойманные на противоречиях, несоответствии содержания вымысла реальному положению вещей больные, не отказываясь от болезненного вымысла полностью, вносят в содержание фантазий те или иные изменения для придания им большей достоверности.

Многокомпонентная структура бреда

В клинической картине болезни бред представлен либо в виде моносимптома, либо в рамках бредового синдрома. Бред представляет собой сложное многокомпонентное расстройство, включающее в себя облигатные и факультативные элементы. Структурно-психопатологический анализ имеет целью изучение «сосуществования в синдроме отдельных элементов», «характер их связи и соподчинения» [17]. Необходимость анализа структуры психопатологического синдрома отмечал А.Кронфельд, подчеркивая значение не только «описания и перечисления симптомов», но и «изучения их взаимоотношений» [17]. Искусственность выделения отдельных компонентов целостной психической деятельности, затруднения, возникающие при отнесении наблюдаемых психопатологических феноменов к патологии одного строго определенного психического процесса, обосновывают адекватность данного методического подхода.
В учебном пособии В.М.Лыткина, В.В.Нечипоренко авторы в структуре бреда выделяют три основных компонента – бредовые тенденции, бредовые высказывания и бредовое поведение [18].
Негативный и позитивный компоненты в структуре бреда выделяет С.Ю.Циркин [29]. В качестве позитивного компонента автор рассматривает «умозаключение, изменя-ющее индивидуальный смысл ситуации, в которую больной вовлечен». Ослабление критики, «неспособность оценить суждение как невозможное или хотя бы сомнительное» составляет негативный компонент.
Наиболее детальный анализ структуры бредовых расстройств представлен в работах Е.А.Илюшиной, А.А.Ткаченко [12, 13]. Авторы выделяют в структуре бредовых и сверхценных расстройств перцептивный, эмоциональный, идеаторный, мотивационный и поведенческий компоненты.
По нашему мнению, спорным представляется отнесение к перцептивному компоненту бредового восприятия, ложных узнавания, а тем более бреда инсценировки. Сущность бредового восприятия заключается в нарушении качества, «смыслового компонента», искажении «личностного смысла» восприятия [6, 10]. Нарушается не восприятие как таковое, а понимание значения и смысла воспринимаемого. В результате окружающие больного объекты реальной действительности приобретают новое, ранее скрытое значение. Таким образом, происходит формирование новых суждений о находящихся в зоне перцепции объектах. Ложные узнавания представляют собой гетерогенный в психопатологическом отношении феномен. Клинические разновидности ложных узнаваний дифференцируются на основе различного удельного веса в их структуре нарушений чувственного и рационального познания. Тем не менее при ложных узнаваниях всегда имеет место формирование тех или иных суждений, принимающих форму предположения или убежденности. Наконец, бред инсценировки представляет собой законченную систему умозаключений с разделением окружающих на «своих» и «чужих», «врагов» и «друзей».
При чувственном и образном бреде перцептивные нарушения занимают доминирующее положение в структуре синдрома. Проявлением утяжеления состояния в этих случаях является сенсориализация идеаторных нарушений с развитием сценоподобных визуализированных представлений, фантастических иллюзий и галлюцинаций. При интерпретативном бреде перцептивные нарушения рудиментарны, занимают подчиненное положение в структуре синдрома. Нарушения восприятия в случаях интерпретативного бреда представлены иллюзиями и галлюцинациями воображения, отражающими содержание бредовых идей.
В случаях так называемого катестетического бреда особую роль в развитии бредовых идей играют различные варианты нарушений телесной перцепции в виде парестезий, элементарных и эссенциальных сенестопатий, висцеральных галлюцинаций [7].
Основные характеристики идеаторного компонента связаны с фабулой, временной направленностью, степенью систематизации бредовых идей. Для чувственного бреда характерна персекуторная фабула болезненных переживаний. В случаях преобладания образного и интерпретативного механизмов бредообразования с равной вероятностью могут наблюдаться бредовые идеи как из группы бреда преследования, так и из группы бреда величия. Бредовые идеи депрессивного содержания (малоценности, никчемности, бесперспективности, самообвинения, самоуничижения, виновности) формируются на фоне преобладания одного из гипотимных аффектов по кататимному либо голотимному механизму.
Содержание бреда в обязательном порядке затрагивает текущую ситуацию. Направленность бредовых идей в прошлое и будущее наблюдается не всегда. Бред с ретроспективной оценкой прошлого, как правило, является признаком генерализации болезненного процесса, указывая на высокую вероятность трансформации параноидного синдрома в парафренный.
Степень систематизации и стабильности фабулы в значительной степени определяется преобладающим механизмом бредообразования. Хорошо известно, что для интерпретативного бреда характерна высокая степень систематизации и устойчивости фабулы патологических идей. В случаях чувственного и образного бреда, напротив, имеет место недостаточно систематизированный, изменчивый по содержанию бред.
Аффективный компонент бреда представлен различными вариантами нарушений гипотимного и гипертимного ряда [22]. Доминирование гипотимии либо гипертимии определяется по кататимному или голотимному механизму патологических (сверхценных либо бредовых) идей, соразмерных по содержанию и выраженности преобладающему аффекту.
Аффект тревоги, как правило, сопряжен с бредовыми идеями из персекуторной группы. Длительное доминирование тревожного аффекта препятствует формированию устойчивой фабулы бредовых идей [10]. В этих случаях «кристаллизация бреда как бы откладывается» [2].
Бредовое поведение определяется в первую очередь содержанием и актуальностью болезненных переживаний. Поступки и действия больных, связанные с бредовыми переживаниями, квалифицируются в литературе как «защитное поведение», «вынужденное поведение».
Бредовое поведение вне зависимости от фабулы и механизмов бредообразования характеризуется радом общих особенностей. Мотив деятельности, обусловленный бредовыми переживаниями, занимает доминирующее положение в сознании больных, вследствие чего их действия носят последовательный, целенаправленный характер. Наряду с этим поведение больных имеет труднопрогнозируемый для окружающих характер. Наконец, действия и поступки больных, как правило, затрагивают лиц, так или иначе вовлеченных в болезненные переживания.
Защитные действия больных с чувственным персекуторным бредом в одних случаях носят характер избегающего поведения со стремлением избежать столкновения с опасностью, в других – пациенты переходят в наступление, совершая акты вербальной и физической агрессии (преследуемые преследователи). Для больных с бредовыми идеями депрессивного ряда, напротив, характерны различные варианты аутоагрессивных действий.
Больные с интерпретативным бредом часто собирают «доказательства», подтверждающие и обосновывающие их точку зрения, пытаясь убедить собеседника в своей правоте. Попытки разубеждения часто приводят к включению оппонента в число недоброжелателей. Нередко больные обращаются с «разоблачениями» в различные инстанции.
При образном фантастическом бреде воображения, несмотря на нелепый характер бредовых идей, болезненные переживания могут практически не отражаться на поведении больных [10, 20].

Первичные бредовые феномены

К первичным бредовым феноменам начиная с работ К.Ясперса традиционно относят бредовое настроение, бредовое восприятие, бредовое представление и бредовое осознавание.
Бредовое настроение – первый этап в развитии бреда. По образному выражению К.Шнайдера бредовое настроение представляет «подготовительное поле» для бредовой идеи [31]. Проявлением бредового настроения является неопределенное внутреннее беспокойство с предчувствием надвигающейся катастрофы, трудно формулируемое переживание собственной измененности (аутопсихическая и соматопсихическая деперсонализация) и измененности окружающего мира (аллопсихическая деперсонализация).
При бредовом восприятии происходит наделение реально существующих объектов новым значением, имеет место восприятие окружающего как странного, необычного, появляется «знание об ином недостаточно ясном значении происходящего», «вокруг что-то происходит, но непонятно что».
В основе бредового восприятия лежит мгновенная оценка реальных событий и фактов с искажением смысловой составляющей восприятия.
Существуют противоположные мнения в вопросе о соотношении двух ключевых понятий общей психопатологии бредового восприятия и бреда значения. Сторонники первой точки зрения рассматривают бредовое восприятие и бред значения как синонимичные понятия. По их мнению, бредовое восприятие реализуется в виде бреда значения, а затем бреда отношения [27].
Приверженцы другой точки зрения разграничивают бредовое восприятие и бред значения. В отличие от бреда значения при бреде восприятия «нет знания смысла всего происходящего». Характерными для бредового восприятия являются изменчивость, нестойкость, иногда даже противоречивость высказываемых предположений. Появление конкретной определенной фабулы свидетельствует о переходе бредового восприятия в бред значения 
[6, 10]. Формирование определенной фабулы бреда, постижение особого значения окружающего после субъективно тягостных периодов бредового настроения и бредового восприятия сопровождаются редукцией тревоги, чувством облегчения. Таким образом, общий признак бредового настроения и бредового восприятия – отсутствие четкой конкретной фабулы.
Возникновение бредового представления связано с внезапным аутохтонным появлением ложных воспоминаний либо с приданием реально происходившим жизненным событиям нового значения. Бредовое представление в отличие от бредового восприятия всегда обращено в прошлое.
Под бредовым осознаванием (бредовым сознанием) понимают мгновенное интуитивное возникновение нового знания о существующих в настоящее время объектах и явлениях. Бредовое осознавание в отличие от бредового представления всегда связано с настоящим временем, текущим моментом. При бредовом осознавании происходит внезапное постижение нового смысла событий, происходящих в настоящее время (бред величия, реформаторства, изобретательства), и событий, которые должны произойти в будущем (бред предсказания и предвосхищения). Осуществляются «проникновение в смысл бытия», «познание смысла происходящего и происходившего». Отличие бредового осознавания от бредового восприятия заключается в том, что содержание бредового осознавания может быть связано с предметами, явлениями, событиями, находящимися и происходящими вне зоны чувственной досягаемости.
В основе бредового представления и бредового осознания лежит механизм озарения. Под озарением понимают интуитивное решение проблемы без предварительных посылок и работы над ней, «постижение без обоснования с помощью доказательств». Бредовое озарение – внезапное появление четко сформулированного бредового умозаключения с безусловной убежденностью в его истинности.
Определенный интерес представляет точка зрения, согласно которой в качестве сущностной характеристики озарения рассматривается не содержательный (возникновение умозаключения без предварительной интеллектуальной проработки), а временной (мгновенность, быстрота возникновения) признак [19].
При острых бредовых состояниях имеют место внезапное «прозрение», постижение смысла событий и фактов настоящего и прошлого без их логического обоснования. При хроническом бреде постижение истинного смысла происходит на этапе кристаллизации бредовых идей за счет объединения в одно целое разрозненных и не связанных до этого событий и фактов.
В число первичных бредовых феноменов К.Шнайдер дополнительно включил бредовое ощущение. Под бредовым ощущением понимают особую оценку телесных ощущений с внезапным осознанием причин соматического дискомфорта. Бредовое ощущение составляет основу катестезического бреда [7].

---

Сведения об авторе
Крылов Владимир Иванович – д-р мед. наук, проф. каф. психиатрии и наркологии ГБОУ ВПО Первый СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. E-mail: krylov2056@yandex.ru