Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№05 2016

В статье говорится об основных проблемах детской психиатрии, которые рассматриваются с позиции традиций российской психиатрической школы в сопоставлении с тенденциями, формируемыми преимущественно американской психиатрией. Обозначены противоречивость диагностических подходов и, соответственно, нередкая тенденция к расширению диагнозов ряда психопатологических состояний в детском возрасте (преимущественно на уровне синдрома) с чрезмерным включением пациентов в фармакотерапию.
Ключевые слова: детская психиатрия, психофармакология.
antioh73@yandex.ru
Для цитирования: Будза В.Г., Антохин Е.Ю., Крюкова Е.М. и др. Современные проблемы детской психиатрии и психофармакологии. Психиатрия и психофармакотерапия (Журнал им. П.Б.Ганнушкина). 2016; 18 (5): 42–45.

Modern problems of child psychiatry and psychopharmacology

V.G.Budza1, E.Yu.Antokhin1, E.M.Kryukova2, S.V.Palyaeva2, R.I.Palaeva1
1 Orenburg State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 460000, Russian Federation, Orenburg, ul. Sovetskaia, d. 6;
2 Orenburg Regional Clinical Psychiatric Hospital №1. 460006, Russian Federation, Orenburg, ul. Tsvillinga, d. 5

The article outlines the key problems of child psychiatry, which are considered from the perspective of the traditions of the Russian school of psychiatry in relation to the trends generated mainly American psychiatry. Denotes the inconsistency diagnostic approaches and, accordingly, often a tendency to expand the number of diagnoses of psychopathological conditions in childhood (mainly at the level of the syndrome) with excessive inclusion of patients in the pharmacotherapy.
Key words: child psychiatry, psychopharmacology.
antioh73@yandex.ru
For citation: Budza V.G., Antokhin E.Yu., Kriukova E.M. et al. Modern problems of child psychiatry and psychopharmacology. Psychiatry and Psychopharmacotherapy (P.B.Gannushkin Journal). 2016; 18 (5): 42–45

---

Детско-подростковая популяция, бесспорно, является контингентом повышенного риска для развития психических расстройств различного уровня (тяжести) как в силу незрелости мозговых систем (недостаточная толерантность к вредоносным факторам), так и широкого круга вредностей, действующего на эти незрелые мозговые системы: от постнатальных соматических расстройств, семейных неурядиц до региональных экологических катастроф. При диагностике и лечебном воздействии необходимо учитывать периодизацию индивидуального развития, которая обусловливает качественно различный уровень патологического нервно-психического реагирования на какие-либо вредности. Согласно В.В.Ковалеву [3] выделяется четыре уровня психического развития ребенка:
1. Соматовегетативный уровень развития – невропатический синдром с соматовегетативными расстройствами (0–3 года).
2. Психомоторный – гипердинамические синдромы, системные невротические и неврозоподобные двигательные расстройства – тики, заикание, мутизм и др. (4–10 лет).
3. Аффективный – психопатологически очерченные синдромы страхов (формирование самосознания), синдром повышенной аффективности, уходов и бродяжничества (7–12 лет).
4. Эмоционально-идеаторный – возникновение психопатологических расстройств на основе сверхценных образований (патохарактерологические реакции и развитие, ипохондрический, дисморфофобический, нервной или психической анорексии, сверхценных увлечений, «философической интоксикации» синдромы и пр.); 12–16 лет.
Возрастные уровни развития, как известно, определяют не только характер преимущественных продуктивных и негативных симптомов, но и клиническую форму психических заболеваний. Так, у детей раннего и дошкольного возраста вместо выраженных форм неврозов констатируются более простые по структуре и имеющие характер «прямого ответа» невротические реакции; только в детском возрасте эпилепсия протекает с преобладанием акинетических, пикнолептических, миоклонических припадков; лишь в раннем и дошкольном возрасте определенные психические заболевания (шизофрения, резидуально-органические поражения мозга и др.) могут принимать форму состояний или синдромов детского аутизма; именно в преддошкольном и младшем школьном возрасте наиболее ярко проявляется гипердинамический синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ – современная интерпретация).
В силу указанных возрастных особенностей психического уровня реагирования возникают трудности классификации психических расстройств детей и подростков, которые были обозначены в докладах на 21-м конгрессе Европейской психиатрической ассоциации [2]. Согласно E.Taylor [23] основными из них являются:
а) сложность адаптации критериев для больных разного возраста и пола;
б) многообразие диагностических рубрик у детей, что приводит к ошибочному мнению о частых «коморбидных» состояниях;
в) сложности понимания для врачей других специальностей принципов принятия решения в психиатрии и пр.
В частности, автором отмечено, что для предотвращения или «сдерживания эпидемии» диагностики биполярного расстройства у детей (в США диагностика биполярного расстройства у детей возросла более чем в 5 раз, а у подростков в 4 раза, для сравнения – у взрослых только на 0,5 раза, по данным J.Lish и соавт. [14], 1994 г. – 59% пациентов с биполярным расстройством переносят первый эпизод в детском или подростковом возрасте) эксперты решили в DSM-V отказаться от данной категории и ввести новую рубрику – «Расстройства регуляции настроения», которая будет характеризоваться более жесткими критериями. В проекте Международной классификации болезней (МКБ) 11-го пересмотра остается рубрика «Аффективные расстройства», куда входят и биполярные аффективные расстройства (БАР).
В современной отечественной литературе эпидемиологические исследования о частоте (распространенности) БАР у детей отсутствуют. У С.Н.Мосолова и соавт. со ссылкой на зарубежные источники [4] указано, что пик появления первых симптомов этого заболевания приходится на возраст 15–19 лет, а в США назначают лекарства детям до 7-летнего возраста по поводу биполярного психоза. Поэтому одной из проблем детской психиатрии является исследование аффективных расстройств в детском и подростковом возрасте с целью выработки критериев диагностики БАР и его распространенности в данных возрастных группах.
На современном этапе развития знаний о психопатологии детского и подросткового возраста довольно дискуссионной является диагностика СДВГ в разных возрастных группах. В отечественной литературе этот синдром обозначается как гипердинамический, а в МКБ-10 – как гиперкинетический (F90). Актуальность данной проблемы обусловлена не столько трудностями диагностики, особенно в дошкольном возрасте, сколько значительным расширением констатации этого синдрома в США и многих странах Европы – «эпидемия» СДВГ [2, 25], когда каждый пятый подросток принимает риталин (производный амфетамина). В то же время имеются возражения против отнесения СДВГ к болезни, поскольку это состояние может быть частью культуры. Количество информации и темп жизни возросли многократно, и общество само «придумало» это расстройство [2, 25]. Другие исследователи убеждены в том, что СДВГ является неврологическим расстройством. Следовательно, многочисленные данные свидетельствуют о гипердиагностике СДВГ. Во избежание сказанного необходимо помнить об этапности созревания психики ребенка и явлении ретардации некоторых функций в раннем возрасте, не приобретающей патологической выраженности (запаздывание развития по сравнению со сверстниками, устойчивость произвольного внимания, скорость реагирования). В дошкольном возрасте у ребенка преобладает пассивное внимание, он очень отвлекаем, и это помогает его развитию. Ожидается, что в 6-летнем возрасте ребенок может концентрировать свое внимание на каком-либо предмете в течение 13 мин [14]. Однако, если длительность такой концентрации меньше, это еще не свидетельствует о его болезни. Ребенок спустя некоторое время может выполнять данную функцию и догнать своих сверстников. Необходимо ли таким детям назначать риталин/амфетамин? Даже у взрослых людей можно обнаружить недостаток произвольного внимания в силу разных причин.
С другой стороны, в случаях СДВГ дети значительно дезадаптированы не только в школе, но и вне ее, возникают серьезные конфликты со сверстниками в силу выраженной импульсивности этих персон, а низкая самооценка может привести к выраженной депрессии и не только суицидальным мыслям, но и попыткам.
Малоизученными являются вопросы диагностики СДВГ у взрослых. В нашей стране нет таких исследований, однако за рубежом, по данным G.Zalsman [25], якобы, есть немало случаев диагностики СДВГ у лиц старше 30 лет, т.е. этот синдром не исчезает после окончания школы, тем более после 14–15 лет, согласно В.В.Ковалеву [3]. Отмечено, что эти взрослые больные чаще разводятся, часто попадают в аварии, и нередко у них формируется зависимость от психоактивных веществ. Таким образом, такие пациенты также нуждаются в лечении. Более категорично заявляет о признаках СДВГ у взрослых P.Asberson [8], который считает, что все люди с лабильным настроением обязаны проходить скрининг на наличие СДВГ, а аффективные симптомы в целом должны рассматриваться как одни из основных диагностических признаков СДВГ у взрослых. Тем не менее существуют довольно четкие дифференциальные признаки СДВГ и БАР [4].
Не менее актуален вопрос о диагностике и распространенности детского аутизма, диагноз которого в Европе и США стали ставить в 10 раз чаще, чем ранее [25]. Многие авторы считают [5], что проблема расстройств аутистического спектра является ключевой в современной психиатрии. Ранее детский аутизм как зарубежными, так и отечественными авторами рассматривался в рамках относительно ограниченного числа синдромов при разных нозологических формах заболеваний:
а) синдрома Каннера, отнесенного большинством отечественных и зарубежных авторов к группе резидуально-органических расстройств, возникших в результате внутриутробных и перинатальных органических поражений головного мозга разной этиологии с исходом в слабоумие;
б) синдрома Аспергера, относимого к ранним проявлениям аутистической (шизоидной) психопатии;
в) «органического» аутизма – в результате раннего органического поражения головного мозга, проявляющегося с теми или иными симптомами психоорганического синдрома и, как правило, с более или менее выраженным отставанием в интеллектуальном и речевом развитии;
г) «психогенного» аутизма, возникающего, по данным западных психиатров [18], в 3–4 года в связи с воспитанием в условиях длительной эмоциональной депривации (отсутствие материнской ласки, воспитание в интернатах) с задержкой развития речи и психомоторики, относительно быстро подвергающегося обратному развитию при нормализации условий воспитания.
В настоящее время диагноз детского аутизма расширен за счет ранней детской шизофрении и других «инфантильных» психозов – процессуальный аутизм по Н.В.Симашковой и соавт. [5] – «детского психоза» с картиной типичного кататонического синдрома, характерного для ранней детской шизофрении, «атипичного» психоза с клинической картиной психозов при шизофрении, умственной отсталости, синдрома Ретта и других, а также за счет аутизма, развивающегося при генетически обусловленной (хромосомной, обменной и т.п.) и другой патологии, аутистических расстройств неустановленного генеза [5].
Все эти синдромы детского аутизма (синдромы аутистического спектра) Н.В.Симашкова [5] подразделяет на:
а) психотические формы аутизма (61%) – детский психоз, атипичный детский психоз эндогенный, атипичный детский психоз синдромальный;
б) непсихотические формы аутизма – синдром Аспергера, синдром Каннера, умственная отсталость с аутистическими чертами, непсихотический синдром Ретта, экзогенный аутизм.
J.Kolvin [13], M.Rutter [22] разделили детские психозы на три основные категории: шизофрению, дезинтегративный психоз и детский аутизм. Причем аутизм, благодаря работам этих авторов, стали относить к неврологическим нарушениям развития, а с 1980-х годов – в группу заболеваний, обусловленных расстройством развития центральной нервной системы, предложили включить и детскую шизофрению [10, 17]. В связи с таким расширением диагноза раннего детского аутизма, выявляемого при различных заболеваниях (шизофрении, умственной отсталости, обусловленной хромосомной, генетической, обменной патологией, синдроме Ретта, детского церебрального паралича и др.), т.е. с признанием его нозологической многофакторности, выявляемость этого синдрома в большинстве зарубежных стран за последние 30–40 лет увеличилась с 4–5 человек на 10 тыс. детей [15, 24] до 50–116 случаев на 10 тыс. детей, что составляет 1% в детской популяции, больше чем распространенность инфекционных заболеваний в детстве. В России, в частности в Оренбургской области, по данным организационно-методического отдела ГБУЗ «Оренбургская областная клиническая психиатрическая больница №1», диагностика раннего детского аутизма составляет 4,6 случая на10 тыс. населения, в Москве – 11 на 100 тыс. [5]. Тем не менее, по свидетельству G.Zalsman [2, 25], можно констатировать «эпидемию» синдрома раннего детского аутизма, по крайней мере применительно к США и странам Европы, где этот диагноз стали ставить в 10 и более раз чаще, чем раньше. Такой диагностический подход выявил, что 95% детей с этим синдромом страдают тремя и более психическими (нейропсихическими) заболеваниями, а в 47% – более пяти [11]. Эти обстоятельства представляют огромные трудности для медикаментозного лечения. При постулате терапии прежде всего основного заболевания, а не отдельного синдрома, это приводит к лекарственной полипрагмазии при фармакологическом воздействии на данный синдром со всеми вытекающими отсюда последствиями [18]. С нашей точки зрения, рассмотрение вопроса лечения какого-либо синдрома при определенном заболевании является недостаточно корректным, скорее всего, речь может идти о лечении заболевания с этим синдромом.
Довольно противоречивой является проблема применения психофармакологических средств в детской психиатрической практике. По данным J.Rapoport [21], за преодолением недоверия к препаратам благодаря двойным слепым исследованиям их эффективности с подтверждением ее «клиническими измерениями» последовал колоссальный рост полипрагмазии с нарастанием данных о нежелательных (побочных) явлениях, вызываемых этими препаратами. Часто возникают дискинезии при лечении антипсихотиками I поколения, применение атипичных нейролептиков повышает риск кардиометаболического синдрома, особенно у подростков. Тем не менее, довольно активное применение антипсихотиков наблюдается и в нашей стране, и за рубежом при соответствующем контроле за их дозами. Вызывает сомнение правомерность широкого применения атипичных антипсихотиков у детей без психоза для коррекции поведения и в нашей стране, и за рубежом, в частности в США (показатель назначения антипсихотиков в этой стране приблизительно в 5 раз выше распространенности психотических расстройств в детском возрасте), а также и возрастание назначения стимуляторов при СДВГ с удлинением периода лечения, особенно детям дошкольного возраста в некоторых зарубежных странах. По мнению A.Angold и соавт. [7] и E.Costello и соавт. [9], очевидно, что применение стимуляторов в США выходит за рамки точно диагностированного СДВГ, в силу того что эти препараты независимо от диагноза, якобы, улучшают когнитивные способности у детей. Вопрос о развитии зависимости от них до сих пор остается дискуссионным. Так, исследования S.Mannuzza и соавт. [16] показали, что лечение стимуляторами СДВГ в детском возрасте не повышает уровень злоупотребления психоактивными веществами у взрослых.
Лечение детей антидепрессантами претерпело критику. Так, появились исследования о росте суицидальности у детей, принимающих антидепрессанты, что подвергло сомнению целесообразность использования этих препаратов у детей с тяжелыми депрессиями. Возможно, эти сомнения возникли в результате неправильного разграничения суицидальности и реальных аутоагрессивных действий [21]. В недавно проведенных исследованиях (систематический обзор) выявлено, что у значительного числа детей с депрессивными и тревожными расстройствами антидепрессанты вызывают активацию патологического поведения [19].
В заключение необходимо обратить внимание на то, что, согласно E.Taylor [23], с появлением детской психофармакологии психиатры забыли о рассмотрении ребенка в целом с его биологическими, физиологическими, неврологическими, психологическими особенностями, достоинствами и недостатками. Фокус обследования данной категории пациентов, внимание психиатров сместились на выявление «симптомов», «синдромов», и это отразилось на формировании диагностических категорий коморбидностей. История медицины по D.Klein [12] изобилует примерами, демонстрирующими цену расщепления диагностического подхода и опасности упрочения категорий. Ретроспективный взгляд на детскую психофармакологию выявляет, по мнению J.Rapoport [21], чрезмерное использование медикаментозного лечения, приведшее к редукционизму в биологии, и отражается, в свою очередь, на систематике (классификации психических заболеваний). D.Klein [12] уповает на «активные подходы к психопатологии с использованием экспериментальных, терапевтических и физиологических проб», которые, якобы, могут психиатров подвигнуть «от симптомов к пониманию нарушений в нейрональных системах». Однако необходимо помнить о том, что применение высоких технологий при отсутствии сочетания с благоразумным клиническим взглядом, обоснованностью диагностических категорий (а не эмпирическим к ним подходом, как в DSM и МКБ), которым должны владеть специалисты в области психопатологии, будет представлять собой унылое, серое, и, возможно, бесплодное зрелище [1, 6].

---

Сведения об авторах
Будза Владимир Георгиевич – д-р мед. наук, проф., зав. каф. психиатрии, медицинской психологии ГБОУ ВПО ОрГМУ, засл. врач РФ
Антохин Евгений Юрьевич – канд. мед. наук, доц., зав. каф. клинической психологии и психотерапии ГБОУ ВПО ОрГМУ, гл. детский специалист-психотерапевт Минздрава Оренбургской области. E-mail: antioh73@yandex.ru
Крюкова Елена Михайловна – глав. врач ГБУЗ Оренбургская областная клиническая психиатрическая больница №1
Паляева Светлана Владимировна – гл. детский специалист-психиатр Минздрава Оренбургской области, зам. глав. врача по лечебной работе ГБУЗ Оренбургская областная клиническая психиатрическая больница №1
Палаева Розалия Ильдаровна – ассистент каф. клинической психологии и психотерапии ГБОУ ВПО ОрГМУ