Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№05 2016

К игровой деятельности исследователи проявляли интерес с давних времен, но системному изучению феномен игры подвергся лишь с конца XIX в. Развитие игровой деятельности строго соответствует определенному этапу онтогенеза. У детей с нарушением психического развития игровая деятельность может приобретать ряд специфических особенностей. В настоящем исследовании были изучены дети с расстройствами аутистического спектра разного генеза. Обнаружен ряд особенностей и отличий в игровых действиях в группе детей с процессуальными расстройствами от игры детей с ранним детским аутизмом. Данное исследование направлено на решение первоочередных задач детской психиатрии, поиск клинико-психологических критериев ранней диагностики аутизма по особенностям игровых действий у детей раннего и дошкольного возраста.
Ключевые слова: игра, игровая деятельность, аутизм, ранняя диагностика, детская психиатрия.
vskr73@list.ru
Для цитирования: Воскресенская С.А., Козловская Г.В., Симашкова Н.В. и др. Нарушения игровой деятельности у детей с расстройствами аутистического спектра. Психиатрия и психофармакотерапия (Журнал им. П.Б.Ганнушкина). 2016; 18 (5): 46–51.

Features of play activity in children with autism spectrum disorders

S.A.Voskresenskaya, G.V.Kozlovskaya, N.V.Simashkova, N.I.Golubeva, M.V.Ivanov
Mental Health Research Center. 115522, Russian Federation, Moscow, Kashirskoe sh., d. 34

Scientists showed interest to play activity from the earliest times, but the systematic study of the phenomenon of the play started from the late XIX-th century. Age dynamics of play activity adheres to a certain stage of ontogenesis. Play activity of children with mental disabilities may have a number of features. In our study, we examined children with autism spectrum disorders of various origins, found a number of features and differences in play activities of a group of children with schizophrenia disorders, from play activity of children with early childhood autism. This study is aimed at solving the main problems of child psychiatry, searching for clinical and psychological criteria of early diagnosis of autism spectrum disorders by features of play activity in early childhood and preschool age.
Key words: play, play activity, autism, early diagnosis, child psychiatry.
vskr73@list.ru
For citation: Voskresenskaya S.A., Kozlovskaya G.V., Simashkova N.V. et al. Features of play activity in children with autism spectrum disorders. Psychiatry and Psychopharmacotherapy (P.B.Gannushkin Journal). 2016; 18 (5): 46–51.

---

Игра, по мнению философов и психологов, – одна из главнейших форм эстетической деятельности человека. Она является неутилитарным действием, совершаемым ради него самого и доставляющим его участникам и зрителям эстетическое наслаждение, удовольствие и радость. Л.С.Выготский высказал следующее суждение об игре. Он писал, что игра возникает на всех стадиях развития культурной жизни у разных народов земли и представляет естественную особенность человеческой природы, смысл которой заключен в ней самой [1]. Философ Й.Хейзинга также дал одно из аналогичных определений игровой деятельности. По его мнению, игра есть добровольное занятие, совершаемое внутри установленных границ места и времени, по добровольно принятым, но обязательным правилам, с целью, заключенной в ней самой, сопровождаемое чувством напряжения и радости, а также сознанием «иного бытия», чем «обыденная» жизнь [2].
Систематическому научному изучению феномен игры подвергся лишь с конца XIX в. в разных дисциплинах – антропологии, психологии, философии, культурологии (Д.Дьюсбери, 1981; В.С.Мухина, 1988; П.С.Гуревич, 1994; И.Е.Валитова, 1999; В.В.Абраменкова, 2001; Ж.И.Резникова, 2002; З.А.Зорина, И.И.Полетаева, 2007) [3–9].
Наиболее полные теории развития игровой деятельности представлены в работах отечественных психологов Л.С.Выготского, Д.Б.Эльконина, А.Н.Леонтьева [1, 10, 11]. Однако до настоящего времени разработка теоретических основ игры и ее практических форм в зависимости от ряда факторов, таких как возраст, этнические, культуральные особенности, и состояния здоровья не утратила своей значимости.
Особую роль игра занимает в процессе психического развития и формирования личности ребенка, о чем свидетельствует конвенция ООН «О правах ребенка», принятая в 1989 г., в которой отмечено право ребенка на игру, соответствующую его возрасту (статья 31) [12].
По наблюдениям отечественных и зарубежных психологов, игра занимает значительную часть жизни ребенка. В процессе игры он постигает окружающее его пространство, приобретает элементарные закономерности микросоциума, обучается социальным навыкам, правилам поведения, постигает первые духовно-нравственные принципы и др. Развитие игровой деятельности соответствует определенному этапу онтогенеза (условной норме) – по принципу «от простого к сложному», а именно: от манипулирования предметами (игрушками) до сложных образно-символических смысловых игровых построений с применением воображения и фантазирования (в рамках возрастной нормы) [8, 11, 13–15].
У детей с нарушением психического здоровья игра может приобретать ряд особенностей, прежде всего в виде отклонений от возрастных нормативов. Ранний детский аутизм привносит значительное своеобразие игровых проявлений на каждом онтогенетическом этапе развития ребенка. Особенности игры обусловливаются психическим состоянием ребенка-аутиста. Для детей с расстройствами аутистического спектра (РАС) в целом характерны снижение жизненного тонуса, недостаточность или отсутствие адекватной мотивации, стереотипность действий, трудности активного взаимодействия с миром детей и взрослых [16, 17].
Об игре детей-аутистов писали психологи и психиатры (А.С.Спиваковская, 1980; Г.В.Козловская, 1995; В.М.Башина, 2012; Н.В.Симашкова, 2013) [16–19]. В целом авторы отмечали, что в основе измененной игры лежит патология аффективной сферы в сочетании с лежащими на первом плане аномальными взаимоотношениями с окружающим миром. Эти дети эмоционально дефицитарны, в силу чего они безразличны и равнодушны к окружающим близким людям и игрушкам, не требуют понимания и внимания окружающих взрослых к себе и их игровым занятиям.
Своеобразие игровой деятельности детей с РАС всегда привлекало внимание исследователей, однако подробного изучения особенностей игры у детей-аутистов в возрастном аспекте в зависимости от типа и степени аутизма не проводилось.
В то же время исследование нарушений игровой деятельности у детей с РАС имеет важное значение в диагностическом, лечебном и реабилитационном планах.

Материал

Проведено обследование 100 детей раннего и дошкольного возраста с РАС, в числе которых – 75 мальчиков и 25 девочек. По возрасту дети разделились следующим образом: группу раннего возраста (от 1 до 3 лет включительно) составили 40 человек; группу дошкольного (от 4 до 6 лет включительно) – 60. В обе группы наблюдения вошли 80 случаев раннего детского аутизма (разные формы, типичные аутистические нарушения, наблюдаемые с первого года жизни, и атипичные с началом после 1,5–2 лет) и 20 случаев ранней детской шизофрении (детский тип, недифференцированная форма). Катамнез наблюдения составил 3 года.
Критериями включения в группу исследования были наличие у детей раннего и дошкольного возраста аутистических расстройств, которые по клинической картине шифровались в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра как F84.0 (детский аутизм), F84.02 (аутизм вследствие других причин или атипичный аутизм). В их состав были включены случаи с F84.11 (аутизм с умственной отсталостью) и F84.12 (аутизм без умственной отсталости) там, где удавалось установить уровень интеллектуального развития ребенка. В число обследованных входили случаи ранней детской шизофрении (F20.8243 – шизофрения детский тип с симптомами дефекта и неполной ремиссией).
Критерием исключения было наличие у детей других психических расстройств.

Методы

Использованы следующие: клинический, параклинический и экспериментально-психологический. В работе применялись клинические и психологические диагностические схемы, используемые для определения уровня психического развития детей раннего возраста, – «ГНОМ» (график нервно-психического обследования малыша; Г.В.Козловская, М.А.Калинина, А.В.Горюнова, 1995, 2012) [20], протокол клинического наблюдения (Г.В.Козловская, М.А.Калинина, 2013), анкета по выявлению отклонений психологического (психического) развития у детей раннего возраста (М.В.Иванов, Н.В.Симашкова, Г.В.Козловская, 2015) [21].

Результаты и обсуждение

В норме у детей формирование игровой деятельности начинается в раннем возрасте с развитием двигательной сферы. Первичные движения ребенка (сосание, хватание, ползание) базируются на сенсорной стимуляции: зрительной, тактильной и звуковой. Предпосылкой к дальнейшему появлению игры является общение ребенка со взрослым под решающим влиянием обучения со стороны последнего. Игровая деятельность зарождается еще в возрасте 2–3 мес жизни ребенка и до 7–8 мес носит предметно-манипулятивный характер: ребенок трогает игрушки, трясет их, разглядывает, держит в руках, обнюхивает, берет в рот (тем самым начинает появляться исследовательская игровая деятельность). Для психически здорового младенца игрушка является объектом внимания, равноценным другим раздражителям окружающей реальности (люди, звуки и другие окружающие предметы). В норме младенца можно отвлечь от созерцания игрушки и взаимодействия с ней окликом, другой игрушкой и тому подобным действием. К возрасту 7–8 мес младенец начинает познавать функции игрушки, вслед за этим игра приобретает соответствие содержанию игрового предмета. К 1,5 года в игре появляются элементы смысла и сюжета (например, машина едет и что-то везет, ее можно возить одну и груженную другими предметами; кукла ест и спит, и ее можно кормить, укладывать в кроватку и т.д.). Важно отметить, что игровые действия формируются по подражанию действиям взрослых. К 3–4 годам игра переходит на качественно новый уровень – ролевой (игра в «доктора», «учителя», «продавца» и т.д.). При этом происходит замещение одного игрового предмета другим с осознаванием свершаемого действия «как бы». Характерно, что в норме игра с возрастом усложняется, не спускаясь и не сосуществуя с более ранними этапами. Даже элементарно сюжетная, тем более ролевая игра не сопровождается игровыми действиями, характерными для младенца. Здоровым детям присущи радостный интерес к новым игрушкам и играм, легкость переключения от одной игры к другой. В то же время следует отметить, что на всех возрастных этапах игры детям свойственно стремление вовлечь в игру взрослого и его помощь. Согласно Л.С.Выготскому предмет (игрушка) должен опосредовать формирование у ребенка общения с родителями и сверстниками [1, 22].
Важно и то, что всякое игровое действие детей сопровождается яркими положительными эмоциями. Кроме того, дети предпочитают игрушки, соответствующие реальности или вымышленным и сказочным персонажам, в­­ том числе предлагаемым современностью: это динозавры, куклы Барби, человек-паук, роботы, трансформеры и др.
Далее проследим динамику игровой деятельности у детей анализируемых групп.
В младенческом периоде обращает на себя внимание эмоциональная тусклость детей-аутистов: они не отвечают «комплексом оживления» (зрительным сосредоточением, улыбкой, двигательным оживлением и вокализацией) на обращение к ним близких людей (мама, бабушка и др.) и предъявление ему игрушек. Ребенок может давать «комплекс оживления» на неодушевленные предметы, да и сам «комплекс оживления» зачастую носит редуцированный характер: двигательная активность без эмоциональных реакций и гуления. Дети с большим интересом относятся к игре с собственным телом (разглядывание пальцев рук, ног), чем игре с игрушками. Важно отметить, что дети-аутисты надолго застревают на этом этапе возрастного развития игры. В ряде случаев игра со своим телом может сосуществовать с появлением сюжетной и ролевой игры.
Кроме того, игровая деятельность ребенка-аутиста однообразна, часто не носит никакого смысла, непродуктивна и направлена на стереотипное повторение физического свойства предмета (пересыпание, кручение, верчение, перекладывание предметов, постукивание). Имеют место атавистические формы познания мира, такие как обнюхивание, облизывание, сосание предметов. Как отмечали в своих работах детские психиатры – детей-аутистов привлекают необычные и неигровые предметы (веревочки, крышки кастрюль, бумажки), необычные звуки (шуршащие, тихие) [18, 23–25]. Игровые действия с ними они повторяют неоднократно для воспроизведения раз полученного сенсорного эффекта. Также детей привлекают слабо выраженные второстепенные (латентные – от лат. “lateens” – скрытый, тайный) свойства предмета1, при общении они акцентируют внимание не на явных свойствах предметов, а второстепенных (т.е. не на понятиях формы, цвета, живого или неживого, съедобного или несъедобного).
Аналогичное мнение высказывает отечественный детский психиатр В.В.Ковалев, он отмечает, что дети-аутисты в раннем и дошкольном возрасте могут часами повторять непродуктивные действия, отдаленно напоминающие игру [26].
Характерно, что и в более старшем возрасте у большинства детей может сохраняться тот же тип игровой деятельности. Дети испытывают повышенный интерес к тем же неигровым предметам (например, водопроводные краны, комнатные двери и двери шкафов и др.). Могут подолгу вертеть найденную на прогулке веточку, бумажку, тряпочку и, придя домой, не дают их удалить, встречая каждую такую попытку бурными реакциями протеста.
Такая сверхувлеченность игрой, по-видимому, является выражением особого вида психической патологии – «одержимости». В происхождении этой стереотипии игровых действий очевидна роль патологии влечений, близкой к нарушениям инстинктов. Стремление к таким формам игры можно расценивать как эволюционный рудимент сверхценных образований.
Некоторые дети в наших наблюдениях вместо игры много ползают, ходят, подпрыгивают, крутятся. Эти действия также носят стереотипный характер. Вся игровая деятельность ребенка-аутиста однообразна и всепоглощающа.
По мнению В.М.Башиной и Т.И.Пуховой, у таких детей не формируется ориентировочная исследовательская деятельность, они испытывают проблемы с имитацией и подражанием. Любая попытка изменить игру, предложить совместную игру, что-то новое, вызывает у ребенка негативизм, недовольство и еще большую обособленность [16, 24].
У детей-аутистов нет естественной способности в должном объеме познать мир, в их игре нет внутренней логики и смысла, а отсюда не формируется и символическая игра. Они протестуют даже при замене предмета точной копией его. Г.В.Козловская (1995 г.) и В.М.Башина (2012 г.) понимают эти особенности игры как проявление «феномена тождества», характерного для болезненного состояния детей из группы РАС [16, 18].
Как уже было показано в работах Г.В.Козловской и соавт. [18, 28], у детей-аутистов отмечено длительное сосуществование манипулятивной игры с более высокими онтогенетическими этапами развития игровой деятельности. Этот момент трактуется как «феномен переслаивания» в рамках шизотипического диатеза [18]. Некоторые дети-аутисты конструируют, собирают мозаики, пазлы, нередко делая это очень искусно, но непродуктивно, без творческого компонента, поскольку повторяют одно и то же, зачастую заученное действие, не расширяя репертуар своего поведения. Дети-аутисты проявляют неадекватную реакцию на новизну, отсутствие интереса к новым игрушкам. В наших наблюдениях игра часто была молчалива и не сопровождалась самоговорением, в других же случаях, когда во время игры отмечалось речевое сопровождение, оно было автономно и не связано с темой игры. Для детей-аутистов характерна «игра-упорядочивание»; ребенок, не обращая внимания на характеристику предмета (размер, форму, цвет, функцию), выстраивает их в ряд, горизонтально или строит пирамиду вверх до бесконечности, бесцельно до момента разрушения постройки и может повторять это вновь и вновь. По-видимому, эти стереотипные действия можно объяснить углублением ухода в себя, которое сопровождается полным отрешением от окружа-ющего с элементами суженого сознания2. Следует отметить, что игрушки не провоцируют ребенка на активную продуктивную деятельность по осваиванию окружающего пространства, не развивая коммуникативные навыки.
В норме у детей раннего возраста происходит качественное изменение общения с взрослыми. Непосредственное эмоциональное общение по типу «ребенок–взрослый» сменяется опосредованным «ребенок–действия с предметом–взрослый», тем самым, по мнению М.И.Лисиной, появляется совместная деятельность, опосредствованная манипуляцией с предметами (игрушками) [29].
В ряде случаев ребенка-аутиста удавалось научить действовать с предметами и игрушками в соответствии с заложенным в них смыслом (функциями), но его не привлекали эти действия, ему больше нравилось получение в процессе манипуляции с игрушками разнообразных сенсорных эффектов (шуршание, стук, отдельные музыкальные звуки и т.п.).
Интересно и то, что предоставляемая исследователем кукла не вызывала у ребенка-аутиста позитивных эмоций и не воспринималась как образ человека. Ребенок мог одевать, раздевать куклу, в то же время действовал с ней как с неодушевленным предметом, держа ее вниз головой, волоча за ноги по полу, и не испытывал при этом эмоционального резонанса в ответ на причинение кукле «боли». Также ребенок-аутист мог пытаться поступить и с живыми объектами – залезать на голову незнакомому человеку, пришедшему в гости в семью ребенка, или исследователю его психического состояния. Или, например, тащить за голову либо хвост домашнее животное. Эти особенности составляли симптом «протодиакризиса», или неразличение живого и неживого [30].
В возрасте 3–4 лет у детей-аутистов не формировалось сюжетно-ролевой игры, и без специальной организации ее развитие было крайне затруднено, что также продемонстрировано в отдельном исследовании по организации специальных игровых ситуаций-задач с правилами [31].
Важно отметить, что ребенку-аутисту в возрасте 2–3 лет игровое взаимодействие с другими детьми оказывалось недоступно. Лишь после долгой психокоррекционной работы с таким ребенком у него возникало взаимодействие с другими детьми, но игра при этом не носила живой творческий характер, отсутствовала связь с реальной действительностью, самостоятельно он эту игру не повторял.
У детей-аутистов выявлялись и любимые игры, в этих играх они могли часами непродуктивно манипулировать предметами, цель, логика и смысл производимых ими действий оставались непонятными для окружающих. В этой игре был только один участник, сам ребенок, он повторяет одни и те же действия и манипуляции с игрушками или неигровыми предметами. Важно отметить, что такая игра может оставаться неизмененной на протяжении очень долгого времени, нередко она продолжается годами.
У некоторых детей-аутистов выявлялись игры-фантазии. Ребенок мог перевоплощаться в других людей, животных и даже неодушевленные предметы, например, замки, растения, кафельную плитку, зонтик. Такая игра продолжалась длительно и не носила коммуникативный характер, дети играли одни в обособленном месте, игнорируя взрослых и других детей или активно отвергая их инициативу.
Другой характер игры наблюдался у детей из группы шизофрении. Ранее в исследованиях В.М.Башиной и других ученых описывалась игра в рамках шизофренического процесса. Она была беспорядочна, утрачивала смысл, переходила на протопатический уровень реагирования [16]. В наших наблюдениях дети в дошкольном возрасте снова, как в младенчестве, облизывали и обнюхивали предметы, трогали их, играли с неигровыми предметами, носили их во рту или обеих руках не выпуская, брали их с собой на прогулку, в кроватку. Могли однообразно разматывать туалетную бумагу, рвать ее на части или вырывать страницы из книжек, разбрасывая их. Часто наблюдались моторные стереотипии в виде хореоподобных движений пальцев рук, дети как бы играли с пальцами, разглядывая их или стереотипно постукивая ими по столу перед низко склоненным лицом.
У детей с ранней детской шизофренией в наших наблюдениях на 1-е место выходили страхи, в частности, дети начинали бояться своих игрушек, при этом игра теряла творческий характер, исчезали связь с реальной окружа-ющей их действительностью, ее моделирование и имитирование, она приобретала черты однонаправленной и стереотипной деятельности. Дети с шизофренией в период психопатологического обострения процесса, как и дети с аутизмом, начинали играть с неигровыми предметами как с живыми, разговаривая с ними, при этом нарастали отрыв от реальности, замкнутость, прогрессировали аутистические тенденции с фантазиями, отмечалось стремление играть в «одиночку». По миновании острого периода процессуального приступа игра возвращалась к относительно возрастным нормативам. При вялом шизофреническом процессе и выраженных шизотипальных особенностях личности с включением аутистических расстройств было характерно патологическое фантазирование с рядом особенностей, типичных для нарушений аутистического спектра.

Клинический случай 1

Пациентка А., 5 лет, длительность наблюдения 2 года.
Обратились в 3 года с жалобами на двигательную расторможенность, задержку психоречевого развития, неадекватное поведение.
Из анамнеза: девочка от пятой, желанной беременности, пропекавшей с токсикозом первой половины, острой респираторной вирусной инфекцией, роды вторые, без особенностей, с массой тела 3150 с оценкой по шкале Апгар 7–8 баллов, к груди приложена в родильном зале, грудное вскармливание до 3 мес.
Голову держит с 2 мес, сидит с 8 мес, стоит с 11 мес, ходит с 13 мес.
На первом году жизни была беспокойной, постоянно плакала, в питании была избирательна, предпочитала смесь и протертые продукты, чувства насыщения не испытывала. Сон был чуткий, поверхностный, укачивали по 2–3 ч.
До 3 лет отмечались ночные пробуждения, во время которых кричала, бегала по дому, билась головой о стены, не узнавала близких, успокоить невозможно по часу и более.
Игровая деятельность – первые игровые действия отмечены в возрасте 3–4 мес – смотрела на предлагаемые игрушки, но не тянулась к ним, предпочитала разглядывать пальцы на руках, лизала их, тянула в рот. Игрушки стала брать в руки в 4–5 мес, стереотипно стучала ими, выбрасывала из кроватки, быстро пресыщалась, по-прежнему стереотипно играла со своим телом. Позже присоединилась игра неигровыми предметами – веревочкой, шуршащей бумажкой из-под конфет. В возрасте 1,5–2 лет – играет одна, стереотипно, повторяя одно и то же, стала открывать дверцы шкафов, выбрасывая из них содержимое, громко хлопала комнатными дверьми, открывая и закрывая их. Подолгу играла кухонными предметами – крышками от кастрюль, ложками. К 3 годам появилась стереотипная игра с бумагой с разрыванием и разбрасыванием кусочков вокруг, собирала бумажки на улице, приносила их в дом, не давала их выбросить. К реальным игрушкам особого интереса не проявляла, быстро бросала их в сторону.
На момент обращения – засыпает тяжело, по 30 мин. Навыков опрятности нет. Ходит по дому голая. Не дает мыть и стричь волосы, боится громких звуков. Игра манипулятивная – облизывает, обнюхивает предметы, двигает, стучит ими, выкладывает в ряды. Живое-неживое не различает, берет куклу за ногу и таскает за собой по полу, пальцем тычит в глаза кукле, пытается оторвать ей голову. Симптом Пика – ест неряшливо, руками, может есть несъедобное. Подолгу открывает и закрывает двери, листает стереотипно книжки или рвет их, разбрасывая обрывки. Познавательный интерес к новому отсутствует, напротив, наблюдается отрицательное отношение к новому.
Психический статус: в кабинет вошла спокойно, мимика маловыразительная, игрушками не интересуется, продуктивному контакту недоступна, глазной контакт кратковременный. Речи нет. Не отходя, стоит около матери, на обращенную речь не реагирует, внимание неустойчивое, привлекается с трудом. Поведение полевое, импульсивное. При запрете – агрессивна, пытается драться, эмоционально кратковременно вспыльчива, в основном монотонна, тускла.
Стереотипно ходит на цыпочках по кругу, из стороны в сторону, машет руками. В игре предпочитает неигровые предметы – тряпочки, бумажки. Все игровые действия сопровождает вокализацией – стереотипным гудением. С детьми не общается.
После проведенного лечения отмечается положительная динамика. Стала спокойнее, эмоциональнее, выходит в общественные места (на детские утренники, в парк, на увеселительные детские представления), посещает детский сад компенсирующего типа, исчезла агрессивность, стала интересоваться игрушками, выполняет простые сюжетные действия по научению, интересуется детьми, подходит и наблюдает за ними, во взаимодействие не вступает, сформировались навыки опрятности. Уменьшились стереотипии – двигательные и игровые. Понимает простую обращенную речь, выполняет некоторые словесные инструкции. Собственной речи нет.
Заключение: ранний детский аутизм.
Игра аутистическая, регрессивная с архаическими формами игровых действий (манипуляции, протопатический тип ориентировочного инстинкта, стереотипии, переслаивание).

Клинический случай 2

Пациент М., 6 лет, длительность наблюдения 3 года.
Обратились в возрасте 3 лет с жалобами на неадекватное поведение, двигательную расторможенность.
Беременность первая, протекала без особенностей, роды первые в 37 нед с длительным безводным периодом, с массой тела 2800 г и ростом 50 см, с оценкой по Апгар 7–8 баллов, грудное вскармливание до 3 лет.
В анамнезе: гидроцефальный синдром, отит, частичная атрофия зрительного нерва, косоглазие.
Раннее психофизическое развитие с легкими шизотипальными стигмами: скачкообразное, непоследовательное с переслаиванием развития функций, мало улыбался, не тянулся на руки. Мог подолгу играть со своим телом, молча, со стереотипным двигательным компонентом. Сон был чутким, часто просыпался с криком, к году сон наладился. Выявился избирательный интерес к еде, ел только определенную пищу – каши, хлеб, яблоки, неохотно и только протертое мясо. Рано выделил мать, научился туалетной опрятности.
Игра до года соответствовала нормативам – манипуляции с игровыми предметами. Моторика развивалась по возрасту. Ходьба на полную ступню к году, ручная умелость и пинцетный захват также к году. Отмечались двигательная неловкость, неуклюжесть, невыразительная мимика.
Речь с года, фразы с 2 лет.
Игра с года до 2 лет развивалась по возрасту – интересовался новыми игрушками, использовал их функциональность, к 1,5 года появились сюжетные игры – кормил кукол, одевал, раздевал, возил игрушки на машинках. Был аккуратным, по просьбе убирал игрушки в игровой ящик. Был ласков, послушен.
В 2 года пошел в детское общеобразовательное учреждение обычного типа. Привыкал долго, плакал, отказывался есть в детском саду.
Начал нецензурно браниться, появились необычные слова – неологизмы, повторы обращенных слов – эхолалии. Стал бояться игрушек, которыми раньше играл, поведения объяснить не мог. Вновь нарушился сон, просыпался по ночам, кричал, не узнавал родных, с трудом успокаивался. Усилилась избирательность в еде. Стал бояться мыть и стричь волосы, боялся громких звуков (стал закрывать уши). Наблюдался регресс игровых действий, начал манипулировать игрушками, выстраивать их в ряд. Игра приобрела характер одержимости с неигровыми предметами – веточкой, найденной на улице; игровые действия сопровождал самоговорением с нецензурной бранью.
Психический статус: сознание ясное, ориентирован, контактен, эмоционально уплощен, дурашлив, словоохотлив, речь с неологизмами, нецензурно бранится; речь штампами, говорит фразами из мультфильмов; мышление с соскальзыванием.
После проведенного лечения быстро наметилась положительная динамика, вернулся в детское общеобразовательное учреждение, стал играть с детьми. Игра вернулась на возрастной этап сюжетной игры, наладился сон, исчезли страхи, копролалия.
Заключение: шизофрения, ранняя, шубообразная.
Игровая деятельность – раннее развитие в соответствии с возрастными нормативами. В начале шизофренического процесса одним из симптомов заболевания был регресс игровых действий с переслаиванием – сосуществование разного уровня развития игры – манипуляции, игровое самоговорение, одержимость стереотипными игровыми действиями. Важным диагностическим признаком были обратимость игрового снижения и возврат к прежнему уровню развития игры при улучшении психического состояния.

Заключение и выводы

Особенности игры детей с РАС показывают глубину нарушений работы центральной нервной системы – торможение коры головного мозга и расторможение подкорковых механизмов, сходные при разных формах РАС. Об этом свидетельствует застревание детей-аутистов на архаическом, протопатическом типе игровой деятельности, характерном для игры животных на ранних этапах их онтогенеза, изучаемого этологами. Проявляется это в виде обнюхивания, облизывания, дотрагивания до предметов, но незадействование их для познания окружающего мира, с одной стороны, и не служат средством опосредования для возникновения взаимодействия с окружающими людьми, с другой. Позднее у животных появляется более функциональная игра, например, катание шарика, кружение вокруг себя, игра случайными предметами – бумажкой, листком, коробочкой, игра в виде открывания дверей и т.п. Эти же формы игры (в данном случае атавистические) наблюдались и у детей с РАС разного генеза.
Примитивный (протопатический) уровень игры объясняется нарушением (расторможением) инстинктивной сферы у детей-аутистов. К этому относится искаженный уровень таких функций инстинктивного уровня, как любознательность и познавательная активность, отсутствие интереса к подражательной деятельности взрослых, застревание на этапе архаического вида игровых действий. 
В этом аспекте можно анализировать и особенности пространственного гнозиса (познания), который является одним из фундаментальных (инстинктивных) условий выживания биологической особи. Нарушение пространственного познания лежит в основе особенностей игры у детей-аутистов в виде выстраивания игрушек в ряды или башни без учета их функциональности и свойств предметов. Отмечается также специфическое нецелостное восприятие предметов (особенно больших), например, фрагментарное воспроизведение изображения человеческой фигуры без рук, ног, основных черт лица, которые ребенок мог нарисовать отдельно, или изображение отдельных частей какого-либо предмета и т.п.
У детей с РАС разного генеза отмечались определенные сходные особенности, прежде всего:
• стереотипность игры и длительность ее сохранения во времени;
• игра неигровыми предметами;
• игра без эмоционального сопровождения;
• отказ от нового в игровой деятельности;
• феномен тождества;
• сосуществование игры архаической с игрой, характерной для более взрослых детей (феномен переслаивания);
• проявления феномена протодиакризиса (неразличение живого и неживого).
Отличия в игровых действиях детей в группе РАС в рамках процессуальных расстройств от игры при аутизме следующие:
• у детей раннего и дошкольного возраста с ранним началом шизофрении отмечаются этапы нормативного развития игры и изменение ее содержания в период начала или обострения заболевания;
• аффективные сопереживания игры в виде страхов и большей эмоциональной заинтересованности в игровой деятельности;
• для детей дошкольного возраста с шизофрений характерно патологическое фантазирование, в ряде случаев бредоподобное (фантазирование имеет характер стереотипной вычурности, лишенное смысла и критики);
• нарушения игровой деятельности у детей с шизофренией обратимы при купировании обострения заболевания.
Таким образом, выявленные различия в игровой деятельности детей с ранним началом шизофрении и аутизмом позволяют их использовать в качестве дифференциально-диагностического критерия, а также при оценке динамики психического развития на разных этапах коррекционной работы.

---

Сведения об авторах
Воскресенская Светлана Александровна – соискатель ученой степени канд. наук ФГБНУ НЦПЗ. E-mail: vskr73@list.ru
Козловская Галина Вячеславовна – д-р мед. наук, проф., гл. науч. сотр. группы раннего детского возраста отд. детской психиатрии ФГБНУ НЦПЗ. E-mail: kozgalina17@mail.ru
Симашкова Наталья Валентиновна – д-р мед. наук, зав. отд. детской психиатрии ФГБНУ НЦПЗ. E-mail: simashkovanv@mail.ru
Голубева Наталья Ивановна – канд. мед. наук, ст. науч. сотр. группы эндогенных заболеваний детского и подросткового возраста отд. детской психиатрии ФГБНУ НЦПЗ. E-mail: n_golubeva@mail.ru
Иванов Михаил Владимирович – канд. психол. наук, магистр психологии, ст. науч. сотр. группы раннего детского возраста отд. детской психиатрии ФГБНУ НЦПЗ. E-mail: ivanov-michael@mail.ru