Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№05 2016

Актуальность проблемы пограничных психических расстройств у больных с соматической патологией, в том числе и заболеваниями сердечно-сосудистой системы, с каждым годом возрастает. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о высокой частоте (50–60%) и значительной выраженности психических расстройств у соматических больных.
В статье представлены основные положения по особенностям возникновения, ранней диагностике, течения психических расстройств у больных, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы, отражен механизм непсихотических нарушений у пациентов кардиологического стационара.
Изложены принципы лечения с учетом современных научных и практических достижений.
Ключевые слова: психические нарушения, заболевания сердечно-сосудистой системы, непсихотические нарушения, депрессия, инфаркт миокарда, стенокардия, «кардиогенные» психозы.
podrezova.lyudmila@yandex.ru
Для цитирования: Подрезова Л.А., Богдан А.Н., Сейку Ю.В. Особенности психических нарушений и психосоматические взаимоотношения при сердечно-сосудистых заболеваниях. Сообщение первое. Психиатрия и психофармакотерапия (Журнал им. П.Б.Ганнушкина). 2016; 18 (5): 52–55.

Particularities of psychic disorders and psychosomatic mutual relations in case of cardiovascular diseases. First communication

L.A.Podrezova, A.N.Bogdan, Yu.V.Seyku, L.A.Krasnoslobodtseva, E.M.Mutnykh
N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1

The urgency of the problem of borderline psychic disorders on the level of sick men with somatic pathology including diseases of cardiovascular system increases from year to year. The results of numerous studies testify to the effect of high frequency (50–60%) and of considerable evidence of psychic disorders with somatic patients.
The article presents the main dispositions concerning the particularities of appearing, early diagnosis, developments of psychic disorders with the patients suffering from diseases of cardiovascular system, it reflects the mechanism of not psychotic disorders with the patients in a cardiac stationary hospital.
It also exposes the principles of treatment considering modern scientific and practical achievements.
Key words: psychic disorders, diseases of cardiovascular system, not psychotic disorders, depression, myocardial infarction, stenocardia, "cardiogenic" psychosis.
podrezova.lyudmila@yandex.ru
For citation: Podrezova L.A., Bogdan A.N., Seiku Yu.V. Particularities of psychic disorders and psychosomatic mutual relations in case of cardiovascular diseases. First communication. Psychiatry and Psychopharmacotherapy (P.B.Gannushkin Journal). 2016; 18 (5): 52–55.

---

Болезни сердечно-сосудистой системы – одна из основных причин заболеваемости и смертности в мире. Несмотря на некоторое снижение темпов смертности, в том числе от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), в Российской Федерации сохраняется напряженная демографическая ситуация (Е.И.Чазов 2008; Р.Г.Оганов 2009). Так, от сердечно-сосудистой патологии ежегодно умирают более миллиона человек (700 случаев на 100 тыс. населения), что превышает аналогичные показатели стран Западной Европы и Северной Америки (Г.Л.Олейникова, 2009). В последние годы Россия занимает одно из первых мест в мире по смертности от ССЗ. В структуре смертности на долю ССЗ приходится 53% смертей, при этом 1/2 смертности от всех случаев ССЗ обусловлена ишемической болезнью сердца – 26% (Ю.А.Васюк и соавт., 2009). В то же время в экономически развитых странах мира за этот же период наблюдаются тенденции к неуклонному снижению смертности от ССЗ (Р.Г.Оганов, Г.Я.Масленникова, 2002). Большинство авторов объясняют этот факт целенаправленным лечебным и профилактическим вмешательством, в первую очередь в отношении факторов риска – ФР (А.Menotti, P.Puddu, М.Lanti и соавт., 2003).
Эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) выделяют модифицируемые (управляемые) ФР, основными среди которых считаются некоторые поведенческие и биологические ФР, нередко тесно взаимосвязанные  (WHO, 2006). Так, в последние годы эксперты ВОЗ выделили семь ФР, достоверно повышающих смертность населения в европейских странах. К этим факторам в порядке их приоритетного распределения для России относят артериальную гипертонию, гиперхолестеринемию, курение, ожирение, низкое потребление овощей и фруктов, гиподинамию и чрезмерное потребление алкоголя.
Вместе с тем хорошо известно (В.Н.Краснов и соавт., 2011), что ССЗ часто сопровождаются разнообразными психопатологическими проявлениями. При наличии у пациентов сердечно-сосудистых и психических расстройств сложно определить причинно-следственную связь между ними, психические нарушения могут развиваться на фоне ССЗ или предшествовать им. Кроме того, одни и те же психосоциальные стрессовые факторы, повлиявшие на развитие первого заболевания, могут явиться и причиной второго заболевания.
В том случае если психические расстройства развиваются на фоне основного заболевания и являются одним из его проявлений, их принято описывать в разделе симптоматических (соматогенных) психозов. Следует отметить, что достоверных сведений о распространенности симптоматических психозов у лиц с ССЗ нет. Это, во-первых, связано с отсутствием единства взглядов на их клинические границы и, во-вторых, с тем, что большая часть больных с соматогенными психическими нарушениями (включая и психотические расстройства) находятся в стационарах общемедицинского профиля. В тех случаях, когда ССЗ протекают длительное время, практически у каждого больного можно обнаружить те или иные психопатологические расстройства.
В патогенезе возникновения психопатологической симптоматики при ССЗ значение имеют нарушение мозгового кровообращения, гипоксия мозга, интоксикационные воздействия, а также рефлекторные влияния. Характер соматической патологии решающим образом действует на отдельные патогенетические механизмы, определяя динамику и прогностическое значение психопатологической симптоматики. В свою очередь, в ряде случаев психические расстройства могут оказывать определенное влияние на течение соматической патологии. Таким образом, существует определенное взаимодействие соматических и психических проявлений, зачастую требующих совместного наблюдения и лечения больных с ССЗ как терапевтом, врачом общей практики, так и психиатром.
Следует сказать, что психические нарушения, развива-ющиеся у больных с сосудистой и сердечной патологией, имеют определенные различия. Так, в клинической картине психопатологических нарушений, осложняющих течение сердечных заболеваний разного генеза, преобладают эмоциональные нарушения: тревога, страх, эйфория, апатия, депрессия. Наиболее типичным признаком «кардиогенных» психозов является аффект тревоги, страха, который связывается с болевым синдромом и изменениями в коронарных сосудах. Степень аффективных проявлений коррелирует с остротой и внезапностью развития кардиальной катастрофы. При хронических медленно прогрессирующих сердечных заболеваниях отмечаются состояния депрессии, эйфории или апатии. Одной из особенностей психопатологических картин при заболеваниях сердца является наличие астенического фона. В каком бы эмоциональном состоянии больные ни находились, они быстро устают при физической и интеллектуальной нагрузке, не могут долго ни на чем сосредоточить внимание. У них часто отмечаются нарушения сна (трудности при засыпании, прерывистый тревожный сон с частыми пробуждениями, кошмарные сновидения). При пробуждении пациенты не испытывают чувство отдыха. Нередко они описывают свои ощущения при засыпании как чувство «проваливания». Проснувшись, не сразу осмысляют ситуацию, что приводит к невольному нарушению постельного режима. Характерны разнообразные формы нарушения сознания (делириоподобные, онейроидные состояния, сумеречные расстройства сознания). Реже возникают бредовые идеи, чаще ипохондрического характера без генерализации бреда.
При инфаркте миокарда (ИМ) выделяют, в соответствии с соматическими изменениями, психопатологию продромального периода, периода манифестации и периода реконвалесценции. Выраженные психотические состояния, как правило, кратковременные и чаще развиваются в остром периоде. Патогенетические механизмы острых нарушений психической деятельности, развивающихся в раннем периоде ИМ (в том числе и доклиническом), очень сложны, слагаются из явлений гипоксии, рефлекторных влияний, идущих из очага некроза миокарда на центральные уровни, следующих за этим нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу. Совокупность указанных нарушений и составляет причину возникновения психических расстройств. В продромальном периоде, еще до наступления болевых расстройств, могут появляться изменения настроения с тревогой, предчувствием беды, смутным ожиданием того, что может случиться что-то неблагоприятное для больного. У некоторых из них отмечается в это время повышенная моторная активность. Пациенты становятся суетливыми, в предчувствии катастрофы мечутся, не находя себе места, не осмысливая до конца своего поведения. В остром периоде ИМ иногда возникает состояние помраченного сознания по типу оглушения разной степени выраженности. Кроме того, могут отмечаться делириоподобные состояния, что особенно характерно для лиц пожилого возраста, у которых ИМ нередко формируется на фоне гипертонической болезни и атеросклероза сосудов головного мозга. Состояния острой спутанности сознания при ИМ обычно недлительные (минуты, часы, иногда 2–5 сут). Наиболее характерна для ИМ астеническая симптоматика, которая преобладает в остром периоде ИМ. В то же время в клинической картине заболевания начинает доминировать симптоматика, связанная с воздействием психогенного фактора, а именно реакция личности на тяжелую психотравмирующую ситуацию, связанную с угрозой жизни для больного. Невротические психогенные реакции личности тесно переплетаются с воздействием собственно соматогенного фактора. Благодаря таким изменениям непсихотические расстройства носят смешанный характер. При этом они временами то приближаются к чисто невротическим, то к неврозоподобным с их полиморфизмом, нестойкостью и рудиментарностью. Невротические реакции при ИМ по большей части зависят от преморбидных особенностей личности. В результате такой зависимости невротические реакции подразделяются на кардиофобические, тревожно-депрессивные, депрессивно-ипохондрические и в более редких случаях – истерические и анозогнозические. При возникновении кардиофобических реакций у больных отмечается доминирование страха перед повторным ИМ и возможной смертью от него (ипохондрические расстройства). Такие пациенты становятся чрезмерно осторожными, сопротивляются любым попыткам врача расширить режим физической активности, пытаются сократить до минимума всякие физические действия. На высоте страха у больных с кардиофобическими реакциями возникают такие вегетативные проявления, как потливость, сердцебиение, чувство нехватки воздуха, дрожь во всем теле. Тревожно-депрессивные реакции проявляются в чувстве безысходности, пессимизме, беспокойстве, зачастую – в двигательном беспокойстве. Депрессивно-ипохондрические психические реакции характеризуются тем, что больные постоянно фиксируются на своем соматическом состоянии, значительно переоценивают его тяжесть. При этом они предъявляют многочисленные соматические жалобы, в основе которых могут быть выраженные сенестопатии. Сравнительно редко развивающиеся анозогнозические реакции считаются весьма опасными в том плане, что больные начинают относиться с пренебрежением к своему состоянию, нарушать режим, игнорировать медицинские рекомендации. В отдаленном периоде ИМ может наблюдаться патологическое развитие личности больного, преимущественно фобического и ипохондрического характера. Характерным для болевого приступа считается резкое моторное беспокойство. У одних больных психические нарушения проявляются тревогой, страхом с бессмысленными попытками куда-то идти. У других – острый период ИМ сопровождается состоянием маниакального возбуждения. Повышенная двигательная активность сочетается с веселым настроением, отсутствием критики к тяжести соматического заболевания, доходящей до полной убежденности в отсутствии соматической патологии и прежде всего ИМ. Больные категорически отказываются выполнять постельный режим, пытаются оказывать помощь медперсоналу по уходу за другими пациентами. В ответ на замечания о необходимости соблюдения режима возмущаются, требуют немедленной выписки. Появление психических нарушений в остром периоде можно связать с возникшей гипоксией мозга. В остром и подостром периодах могут наблюдаться мучительные для больных психические расстройства, такие как нарушения схемы тела. Больные говорят о том, что у них появляются ощущения изменения собственного тела – чаще всего это чувство удлинения или укорочения конечностей. Дереализация проявляется в ощущении, что окружающее поблекло, потеряло чувственную окраску, время течет медленно. Как правило, эти явления наблюдаются на фоне легкого оглушения или состояния с обильными сенестопатическими расстройствами (ощущения ползания мурашек, жжения, покалывания и т.п.). Из других психических расстройств отмечаются явления двойной ориентировки. Больные говорят, что они находятся одновременно и дома и в больнице. Реже возникают бредовые идеи отношения. Больные говорят о том, что их родственники, медперсонал, другие пациенты к ним плохо относятся, приводят конкретные примеры в подтверждение своих слов. При выходе из острого или подострого состояния, в состоянии выздоровления, длительное время наблюдаются явления общей астенизации с истощаемостью внимания, снижением побуждений, психической и физической вялостью. Эти расстройства фиксируются в условиях стационара. В поликлинической практике у больных, перенесших ИМ, выявляются психические нарушения, которые можно рассматривать как реакцию на перенесенный приступ. Признаки реагирования тесно связаны с преморбидными особенностями личности. Были описаны три варианта реагирования (В.А.Райский, 1982).
К первому типу реагирования относятся спокойные, настойчивые в достижении цели, уверенные в себе люди. У них ИМ развивается, как правило, на фоне психического и физического переутомления. В течение ближайших 2–3 лет после перенесенного ИМ примерно в 1/3 случаев происходит изменение поведения, выражающееся в несвойственном ранее этим больным сверхценном отношении к своему здоровью, стремлении избегать конфликтов, физических перенапряжений. В остальных случаях выявляются разной степени выраженности невротические расстройства в виде астении, неустойчивости настроения, нарушений сна, тревожных опасений за работу сердца.
Больные второго типа реагирования отличаются тревожностью, раздражительностью, неустойчивостью настроения, которые, однако, не выходят за рамки акцентуированной личности и не препятствуют их социальной адаптации. У этих пациентов нередко отмечаются экзогенные вредности (курение, алкоголизация и пр.), длительные психотравмирующие ситуации (семейные неурядицы, конфликтные отношения на работе, психоэмоциональное напряжение). После перенесенного инфаркта психические нарушения часто приобретают характер стойких невротических расстройств. Они проявляются в выраженной астении заметным усилением свойственной ранее больным эмоциональной неустойчивости, раздражительности, тревожности. Наблюдаются возникновение стойких ипохондрических идей, фиксации на любых изменениях в работе сердца, снижение настроения. Почти постоянно имеют место нарушение сна и вегетососудистые нарушения (лабильность артериального давления, дыхательная аритмия, повышенная потливость, головные боли). Нередко возникают пароксизмальные вегетативные нарушения в виде кризов симпатико-адреналового характера (умеренное повышение давления, сердцебиение, вегетативные изменения). В данном случае динамика психических нарушений проявляется от невротических реакций в предынфарктном состоянии до стойких и выраженных невротических расстройств с преобладанием в постинфарктном периоде ипохондрической и депрессивной симптоматики.
Третий тип реагирования наблюдается у больных, отличающихся патологическим складом личности. Это психопатические личности возбудимого и психастенического типов. Первые характеризуются повышенной возбудимостью, вспыльчивостью, гневливостью. Вторые – нерешительностью, постоянными сомнениями, неуверенностью в себе. В постинфарктном периоде состояние этих больных, как правило, значительно ухудшается. Наблюдаются заострение присущих пациентам патологических личностных черт и формирование депрессивно-ипохондрического синдрома. Снижение настроения с возникновением излишней фиксации внимания на ощущениях в области сердца, при которых больные стремятся перевести себя на постельный режим, сочетаются с нарастающей вялостью, сужением круга интересов, понижением активности. У больных с возбудимыми чертами характера пониженное настроение приобретает оттенок злобной раздражительности, появляются излишняя придирчивость, конфликтность, крайний эгоизм, себялюбие. У психастеников усиливается нерешительность, чувство недовольства собой, возникают трудности в социальной и трудовой адаптации.
При ИМ, который протекает без болевого синдрома, зачастую возникает состояние внезапно наступившей тревоги, тоски. При этом депрессивное состояние может напоминать витальную депрессию, что является характерным для людей пожилого возраста.
Тревожная депрессия обычно возникает во время болевого приступа ИМ. Такая депрессия опасна возможностью суицидальных действий больного. В случае ухудшения соматического состояния тоскливо-тревожная симптоматика может смениться эйфорией, что весьма опасно в силу неадекватного поведения больного.
При стенокардии поведение пациентов может быть разнообразным. Это зависит от формы стенокардии, хотя во время приступа чаще всего возникают испуг, достигающий в ряде случаев состояния выраженного страха. Кроме того, у больных отмечается двигательное беспокойство со стремлением встать и ходить. У некоторых людей, наоборот, возникают неподвижность, опасение совершить какое-нибудь движение. В течение времени между приступами стенокардии характерны симптомы в виде сниженного настроения с неустойчивостью аффектов, т.е. эмоциональная лабильность, повышенная раздражительность. Отмечаются нарушения сна, который становится тревожным, чутким, зачастую сопровождается тягостными устрашающими сновидениями. Помимо того, могут отмечаться возникновение слабовыраженных астенических реакций, необоснованно появля-ющиеся состояния страха и тревоги. Иногда наблюдаются истероформные черты поведения с прогрессирующим эгоцентризмом, стремлением привлечь к себе внимание окружающих, вызвать сочувствие и участие с их стороны. Частым проявлением служит склонность больных к демонстративности. Нередко возникают фобические состояния, проявляющиеся по большей части в виде кардиофобии с постоянным ожиданием очередного приступа стенокардии и страхом перед ним.
Для больных с атеросклерозом венечных артерий сердца характерны сниженное настроение, астенические реакции с непостоянством аффектов, иногда возникают резко выраженные реакции раздражительности. Довольно часто формируются повышенная ранимость, обидчивость, состояние внутренней напряженности, возникают расстройства сна различного характера, но по большей части с ранним просыпанием от чувства тревоги. У некоторых больных появляется своеобразная эйфория в сочетании с суетливостью, многоречивостью. При таком типе эйфории пациенты зачастую переоценивают свои физические и интеллектуальные возможности. Также могут отмечаться психопатоподобные формы поведения, которые либо приближаются к истероформным, либо к эксплозивности, чередующейся с приступами дисфории, либо характеризуются тревожно-мнительными особенностями. У довольно большого числа больных появляется расстройство памяти, снижается работоспособность, расстраивается активное внимание, наблюдается повышенная утомляемость.
Психические нарушения, развивающиеся на фоне острой сердечной недостаточности, характеризуются расстройством сознания в виде легкого оглушения, которое проявляется в затруднении восприятия и переработки информации. Больные не сразу воспринимают вопросы и осознают их смысл. Ответы неполные, произносятся с трудом. Характерно колебание глубины помрачения сознания. При легких формах расстройства сознания, так называемой обнубиляции, у больных отмечается возросшая физическая и психическая утомляемость. Астенические расстройства сочетаются с повышенной раздражительностью, гиперестезией (непереносимостью к обычным раздражителям – звуку, шуму, свету, запахам и пр.). У больных с хронической сердечной недостаточностью психические нарушения чаще всего носят невыраженный характер, периодически то усиливаются, то исчезают совсем. Как правило, тяжесть психических нарушений зависит от соматического состояния пациентов. При хронической сердечной недостаточности, в случаях соматического ухудшения состояния больных, появляются апатия, безынициативность, когнитивные расстройства в виде трудностей при сосредоточении и концентрации внимания, ухудшения запоминания и воспроизведения конкретных событий и явлений.

---

Сведения об авторах
Подрезова Людмила Акимовна – д-р мед. наук, проф. каф. психиатрии ФДПО ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И.Пирогова. E-mail: podrezova.lyudmila@yandex.ru
Богдан Анатолий Николаевич – канд. мед. наук, доц. каф. психиатрии ФДПО ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И.Пирогова. E-mail: anatol.bogdan@gmail.com
Сейку Юрий Викторович – канд. мед. наук, доц. каф. психиатрии ФДПО ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И.Пирогова. E-mail: juri.seyku@gmail.com
Краснослободцева Лариса Алексеевна – канд. мед. наук, доц. каф. психиатрии ФДПО ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И.Пирогова. E-mail: lara844@yandex.ru
Мутных Елена Михайловна – ассистент каф. психиатрии ФДПО ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И.Пирогова. E-mail: e.mut@yandex.ru