Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№06 2016

В работе рассматриваются основные психологические механизмы бредообразования. Выделены общие и частные признаки интерпретативного, чувственного, аффективного бреда. Обсуждается роль воображения в развитии различных вариантов бредовых идей.
Ключевые слова: интерпретативный бред, чувственный бред, бред воображения, аффективный бред.
Krylov2056@ya.ru
Для цитирования: Крылов В.И. Бредовые расстройства (клинические варианты и механизмы бредообразования). Психиатрия 
и психофармакотерапия (Журнал им. П.Б.Ганнушкина). 2016; 18 (6): 4–9.

Delusional disorders (clinical versions and mechanism of delusion formation)

V.I.Krylov
I.M.Pavlov First Saint Petersburg State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 197022, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. Lva Tolstogo,d. 6/8

The article discusses the basic psychological mechanisms of delirium. Allocated general and specific interpretive signs, sensory, affective delirium. The role of imagination in the development of different variants of delusions.
Key words: interpretative delirium, sensual delirium, delusions of the imagination, affective delirium.
Krylov2056@ya.ru
For citation: Krylov V.I. Delusional disorders (clinical versions and mechanism of delusion formation). Psychiatry and Psychopharmacotherapy (P.B.Gannushkin Journal). 2016; 18 (6): 4–9.

---

На основе первичных бредовых феноменов строятся качественно отличающиеся друг от друга по механизму развития варианты бреда.

Систематика бреда

Существующие подходы к систематике бреда основываются на разных принципах – фабуле, механизмах бредообразования, степени систематизации патологических идей. В практической деятельности большинство врачей-психиатров пользуются систематикой бреда, основанной на фабуле болезненных переживаний. Традиционно выделяются три группы бредовых идей – величия, преследования, виновности.
Разделение бреда по содержанию не отражает в достаточной мере клинико-психопатологические и патогенетические особенности и закономерности бредовых расстройств. Трудно не согласиться с утверждением, что «важно не содержание бреда, а его происхождение и развитие». Значение изучения механизмов бредообразования для клинической диагностики подчеркивал В.П.Сербский: «Выяснение способа образования бредовой идеи, разбор тех посылок, из которых больной делает вывод, – иногда единственное средство, которое может убедить, что мы имеем дело с бредовой идеей» [1].
Оригинальный подход к систематике бреда основывается на выделении трех составляющих процесса мышления – воображения, процесса образования ассоциаций и логического анализа. В соответствии с данным принципом различают бред воображения, ассоциативный или символический бред, логический или интерпретативный бред [2]. Отличие бреда воображения от символического ассоциативного заключается в том, что «при ассоциативном бреде изменяется не просто общий смысл обстановки… но в отдельных предметах закодировано свое символическое значение, привлекающее внимание, но еще не разгаданное», «придается значение не столько предметам как таковым, сколько их абстрактным характеристикам».
Несомненный практический и теоретический интерес представляет рассмотрение систематики бреда, основывающейся на механизмах или способах бредообразования. Систематика бредовых идей на основе механизма возникновения традиционно предполагает выделение первичного, или интерпретативного, и вторичного, или чувственно-образного, бреда. Интерпретативный, или интеллектуальный, бред характеризуется преимущественным нарушением рационального абстрактно-логического познания при относительной сохранности чувственного познания. Считается, что первичный интерпретативный бред является следствием «первичного нарушения мозговой деятельности», «не выводим из других психопатологических расстройств», «психологически необъясним» [3, 4]. Вторичный бред возникает при преимущественном нарушении чувственного уровня познания. Вторичный бред развивается «в связи с другими психическими нарушениями», вытекает «из аффектов, обманов восприятия и ощущений», тематически созвучен сопутствующей психопатологической симптоматике [5].
Наибольшее распространение в отечественной психиатрии получила систематика, основанная на преобладающем психологическом механизме бредообразования, с выделением чувственного, образного и интерпретативного бреда [5–7].

Чувственный бред, или бред восприятия

При чувственном бреде имеет место нарушение отражения реального мира в его внешних связях. Источником информации для построения бредовых идей служит только то, что находится в пределах чувственной досягаемости. Наблюдается переживание нового смысла и значения предметов и явлений, доступных восприятию, – формируется бред особого значения. Особый смысл приобретают отдельные жесты, мимические реакции, высказывания окружающих. Имеет место «особое изменение смысла воспринимаемого, значимого лишь для индивида, понятное только ему». Приобретаемый внешними объектами скрытый, иносказательный смысл непостоянен, изменчив [8].
Облигатными компонентами чувственного бреда являются аффективные нарушения и бредовое восприятие. Факультативные составляющие чувственного бреда представлены ложными узнаваниями, бредом инсценировки, острыми чувственными интерпретациями.
Бред значения при преобладании тоскливого аффекта приобретает оттенок осуждения, при доминировании тревожного аффекта персекуторный оттенок с присоединением идей отношения и преследования. В случае преобладания гипертимии бред значения отражает благожелательное отношение окружающих.
Прослеживается отчетливая тенденция к включению в фабулу бреда максимально широкого круга лиц и событий [9]. Фабула бреда чаще всего имеет политематичный, недостаточно систематизированный характер. Типичными являются конкретность, обыденность бредовых переживаний, «привязанность» их к реальной ситуации. Обращают на себя внимание изменчивость, противоречивость суждений и умозаключений больного. Болезненные переживания имеют отчетливую эгоцентрическую направленность – все происходящее совершается для больного, но без его участия, по мнению этого человека, его разыгрывают, проверяют. Попытки сопоставления фактов не приводят к формированию законченной, логически разработанной системы. Больные с чувственным бредом могут ответить на вопрос «что происходит?», но не могут ответить на вопрос «почему это происходит?».
Практическое и теоретическое значение имеет отграничение бредовых умозаключений на основе интуитивного механизма от острых чувственных интерпретаций. Понимание сущности интуитивного механизма бредообразования затрудняет использование в специальной литературе нескольких близких по значению терминов «озарение», «прозрение», «интуитивная догадка». Общими признаками данных феноменов являются спонтанность (отсутствие внешней провокации) и мгновенность (отсутствие латентного периода). Однако острые интерпретации при чувственном бреде имеют неопределенный, гипотетичный характер, тогда как умозаключения на основе озарения представляют для больного непреложную истину с безусловной уверенностью в ее достоверности. Кроме того, интерпретации при чувственном бреде базируются на той или иной, пусть даже минимально выраженной логической аргументации, тогда как умозаключение, связанное с озарением, аксиоматично, не требует, по мнению больного, каких-либо доказательств.
Существуют две различные точки зрения по вопросу о роли воображения в механизмах бредообразования. Согласно одной из точек зрения воображение играет значимую роль в развитии бредовых идей вне зависимости от преобладающего механизма бредообразования. Воображение определяет возникновение «набора интуитивных догадок в качестве материала» для последующего включения механизмов чувственного либо интерпретативного бреда.
Согласно другой точке зрения воображение играет определяющую роль в развитии образного бреда. Проявлением патологии воображения при образном бреде является аутохтонное возникновение образных представлений – бредовых фантазий [5].
Положение образного бреда (бреда воображения) в общей систематике бредовых расстройств продолжает оставаться неопределенным. Согласно преобладающей точке зрения бред воображения рассматривается в качестве одного из вариантов так называемого вторичного бреда, «понятным образом проистекающего из предшествующих аффектов, из обманов восприятия и ощущений, из опыта отчуждения воспринимаемого мира в состоянии измененного сознания» [5, 6]. Исходя из альтернативной точки зрения бред воображения наряду с интерпретативным бредом притязаний трактуется как один из вариантов так называемых первичных или истинных бредовых идей [10].
К облигатным структурным элементам образного бреда могут быть отнесены аффективные нарушения, бредовые представления и конфабуляции. Факультативными компонентами симптокомплекса образного бреда являются галлюцинаторные и псевдогаллюцинаторные нарушения, психические автоматизмы.
Облигатной дискриминирующей характеристикой, позволяющей отграничить бред воображения от других разновидностей бреда, является признак, характеризующий механизм бредообразования. Развитие бреда воображения определяется «фантазированием внутреннего происхождения» [11]. Основа патологических идей – бредовой вымысел.
В отличие от чувственного и интерпретативного бреда образный бред не связан с реально происходящими событиями. Отправная точка ошибочных, ложных умозаключений «не во внешнем окружении, а в несуществующей в действительности среде» [10]. Формирование патологических идей определяется отождествлением образов внутренней психической деятельности и реальной действительности. Таким образом, бред воображения основывается не на искаженном восприятии либо ошибочной интерпретации происходящего вокруг, а на переработке «пережитого, увиденного, услышанного».
Для образного бреда как разновидности вторичного чувственного бреда характерны отрывочные, разрозненные идеи при отсутствии четкой системы доказательств и связи между отдельными идеями. Бред воображения представляет собой «наплыв разрозненных, отрывочных представлений, таких же нестойких и непоследовательных, как и бредовое восприятие при чувственном бреде» [10].
Традиционно считается, что фантастический характер переживаний – один из основных признаков бреда воображения. Развитие грандиозного фантастического бреда наблюдается на фоне гипертимного (маниакальная парафрения) либо гипотимного (меланхолическая парафрения) аффекта. Для маниакальной парафрении характерно сочетание идей величия и преследования с тематикой антагонистического бреда с противостоянием сил добра и зла. При этом больному отводится роль героя, спасителя человечества. В случае меланхолической парафрении депрессивные идеи принимают мегаломанический характер вследствие осознания больным «вселенской» вины. Ему становится понятным, что все происходящие в мире катаклизмы и катастрофы являются следствием его просчетов и ошибок. В то же время фабула бреда воображения может отличаться «близостью к возможной действительности». Справедливым является мнение о том, что бреду воображения свойственна различная степень фантастичности от «земных фантазий до мистико-космических тем».
Тенденция к сенсориализации представлений и воспоминаний – характерный признак образного бреда. По мере утяжеления состояния происходит трансформация образов воображения в галлюцинаторные расстройства. Возникающие образы приобретают все большую чувственную насыщенность, что делает их практически не отличимыми от образов реальной действительности. Утрачивается способность к произвольному контролю, происходит изменение проекции образов из внутреннего субъективного во внешнее реальное пространство. При бреде воображения не образ порождает идею, а идея порождает образ.
Воображение вносит в переживания больных особое чувство собственной вовлеченности в формирование представлений. Больные «активно направляют течение и развертывание представлений», «вызывают их по собственному усмотрению и желанию». Обращает на себя внимание готовность больных к внесению изменений в сюжет болезненных переживаний. Видоизменение по «собственному усмотрению» содержания бредовых идей [11]. При этом больные легко отказываются от прежних заявлений, изменяя не только второстепенные малозначимые детали, но и основную сюжетную линию.
Конфабуляторный механизм формирования патологических идей рассматривается в литературе в качестве одного из признаков бреда воображения [5]. Возникновение воспоминаний может иметь произвольный или насильственный характер. В одних случаях «воспоминание забытого» характеризуется относительной произвольностью с переживанием «усилия, необходимого для того, чтобы вспомнить забытое» [12]. В других случаях в основе конфабуляторного бреда лежат галлюцинации или псевдогаллюцинации памяти – непроизвольно возникающие сенсориализованные воспоминания событий, якобы имевших место в прошлом. В отличие от «воспоминаний пережитого ранее и потом забытого» субъективного переживания активного припоминания амнезированных событий при этом нет [2].
Представляет интерес обсуждение вопроса о соотношении понятий «конфабуляторный бред» и «бред воображения». В ряде публикаций формирование бредовых идей на основе ложных воспоминаний рассматривается в качестве особого конфабуляторного механизма бредообразования [9, 13]. В качестве основного дискриминирующего признака предлагается использовать временную направленность болезненных переживаний. При бреде воображения болезненные фантазии имеют проекцию в настоящее и будущее, при конфабуляторном бреде – в прошлое [9]. Однако необходимо отметить, что наличие ложных воспоминаний не является единственным и достаточным условием развития конфабуляторного бреда. Конфабуляции определяют в первую очередь фабулу бреда. Ложные воспоминания являются строительным материалом для формирования на их основе бредовых идей. Имеет место «бредовая интерпретация событий прошлой жизни в свете настоящих бредовых переживаний» [7]. Возникновение бредовых суждений и умозаключений происходит за счет бредовой переработки воспоминаний. В отличие от собственно конфабуляций конфабуляторный бред может быть направлен не только в прошлое, но и опосредованно «через прошлое в настоящее и будущее» – ретроспективный бред предвосхищения.
Образный бред возникает на основе чувственного или интерпретативного бреда. При периодическом течении заболевания происходит развитие на основе чувственного бреда острой парафрении с последующей трансформацией парафрении в онейроидное помрачение сознания. При непрерывном течении заболевания результатом замещения интерпретативного бреда образным является развитие хронической парафрении.
Таким образом, воображение вносит в переживания больных с бредовыми идеями особое чувство собственной вовлеченности в формирование болезненных переживаний. С одной стороны, воображение сохраняет свои основные свойства – участие субъекта в акте возникновения образа и способность произвольно изменять характеристики воображаемого объекта. С другой стороны, воображение приобретает качества, свойственные бредовым расстройствам, – непроизвольность возникновения образов и чувство их реального существования. Происходит частичная утрата произвольного контроля при рождении образа, переживание «небытия» воображаемого образа сменяется переживанием его подлинности, реальности.
Интерпретативный бред, или бред толкования, связан с преимущественным нарушением абстрактно-логического мышления. Развитие бредовых идей связано с неправильным отражением внутренних причинных связей между объектами и явлениями окружающей действительности. При этом ошибочно оцениваются не сами предметы и явления, а причинно-следственные отношения между ними.
Облигатный компонент интерпретативного бреда – паралогичные интерпретации событий и фактов. Термин «паралогичное мышление» используется в общей психопатологии в двух основных значениях. В семиотике психических расстройств паралогичное мышление рассматривается в качестве самостоятельно симптома, относимого к группе формальных нарушений мышления [9, 10], либо в качестве одного из механизмов формирования качественных нарушений мышления – бредовых идей [13].
В основе бредовых суждений и умозаключений лежат ложные, ошибочные интерпретации внешних событий (экзогенные интерпретации) и внутренних переживаний (эндогенные интерпретации). Под интерпретацией (от лат. interpretare – разъяснять, истолковывать) понимают раскрытие значения, смысла того или иного положения, события, факта.
Детально разработанная система доказательств истинности бредовой системы имеет внутреннюю субъективную логику. При анализе и сопоставлении фактов во внимание принимаются только те из них, которые соответствуют позиции больного. Факты, противоречащие этой позиции, игнорируются. Именно по отношению к интерпретативному бреду справедливо утверждение о том, что логика становится на службу бреду.
Болезненный характер бредовых суждений и умозаключений связан с тем, что из нескольких возможных объяснений выбирается одно, другие возможные объяснения не принимаются во внимание [2].
Одностороннее, предвзятое толкование фактов приводит к формированию детально разработанной фабулы с определенной системой доказательств ее правильности.
Бредовая система расширяется за счет ошибочного истолкования событий как настоящего, так и прошлого. В одних случаях на всем протяжении болезни бред остается монотематичным, в других – монотематичный бред трансформируется в политематичный.
До настоящего времени сохраняются различия в оценке роли интуитивного механизма в развитии бредовых расстройств. Сторонники первой точки зрения рассматривают формирование болезненных суждений и умозаключений на основе интуитивной догадки в качестве общего сущностного признака бредовых идей. Интуитивный механизм формирования умозаключений играет значимую роль в развитии как интерпретативного, так и чувственного и образного бреда [2, 14]. Сторонники другой точки зрения рассматривают интуитивный механизм в качестве частного специфического признака интерпретативного бреда. При этом термины «интерпретативный» и «интуитивный бред» используются как синонимы [9].
Важно отметить, что в случае интерпретативного механизма бредообразования интуитивное умозаключение сопровождается редукцией аффективного напряжения, эмоциональным облегчением, тогда как при бреде воображения формирование умозаключения не приводит к выраженному изменению эмоционального состояния. Кроме того, в структуре интерпретативного бреда интуитивно возникшее умозаключение подвергается дальнейшей переработке по законам «кривой логики», превращаясь в один из элементов бредовой системы. Образный бред воображения представляет собой цепочку логически не связанных между собой относительно автономных умозаключений.
Факультативные составляющие интерпретативного бреда представлены бредовой обстоятельностью мышления, избирательной гипермнезией, парамнезиями, тематически связанными с фабулой патологических идей, расстройствами восприятия в виде доминантных галлюцинаций либо галлюцинаций воображения.
Абсолютное противопоставление интерпретативного, чувственного и образного механизмов бредообразования противоречит клинической реальности [15]. Различные механизмы бредообразования могут сочетаться, взаимно дополняя друг друга. Использование континуальной модели позволяет объяснить существование «смешных» по механизму развития бредовых состояний. Промежуточную среднюю часть континуума занимают состояния, при которых преобладает один из основных механизмов бредообразования. При этом в одних случаях интерпретативные и чувственно-образные бредовые идеи имеют единую фабулу, в других – сосуществуют параллельно, не составляя общего сюжета [16].
Возникновение того или иного клинического варианта бреда предполагает участие как чувственного, так и рационального уровня познания. При внезапном остром дебюте заболевания более выражено нарушение чувственного компонента познания. При медленном постепенном начале болезни бред в большей степени связан с нарушением логического рационального познания.
Отдельного рассмотрения заслуживает вопрос о правомерности выделения самостоятельного галлюцинаторного механизма бредообразования. Бред, основанный на галлюцинациях, рассматривается в качестве одного из вариантов чувственного бреда [9, 10], в других работах галлюцинаторный и катестезический бред трактуются как разновидности так называемого сенсорного бреда, связанного с патологией чувственного познания [13]. Представляет интерес точка зрения по данному вопросу О.П.Вертоградовой, оспаривающей правомерность и обоснованность выделения самостоятельного, отличного от других механизма бредообразования. По данным автора, галлюцинаторный бред имеет психопатологическую структуру, близкую или практически идентичную чувственному или образному бреду [4].
Отказ от иерархического принципа диагностики делает особенно актуальным обсуждение вопроса о механизмах аффективного бредообразования. Возможность различного толкования психопатологических понятий, имеющих отношение к данной проблеме, определяет разночтения при квалификации состояния больных с аффективными и аффективно-параноидными состояниями.
Аффективный бред не может быть сведен только к нарушениям в эмоциональной сфере. Для развития бредовых идей недостаточно только аффективных нарушений, какую бы степень выраженности они ни имели.
Взаимоотношения между аффективными и бредовыми нарушениями не исчерпываются влиянием эмоциональных расстройств на возникновение и динамику бредовых идей. В равной степени видоизменение бредовых нарушений воздействует на эмоциональное состояние. В едином аффективно-идеаторном комплексе может доминировать то один, то другой компонент.
Связь между аффективными и бредовыми нарушениями не носит линейного характера. Аффективный бред жестко связан с эмоциональными нарушениями только на этапе становления психопатологического синдрома. В дальнейшем бредовые идеи приобретают известную автономность, отрываясь от аффективного основного фона. При хронизации состояния ослабление аффекта не всегда влечет за собой редукцию бреда.
Клиническая диагностика аффективного бреда базируется на двух основных критериях – соответствия и временной последовательности.
Критерий соответствия постулирует развитие бредовых идей в соответствии с основным фоном настроения. В качестве основного признака аффективного бреда рассматривается «созвучие» («конгруэнтность») содержания бреда доминирующему аффекту. При доминировании тоскливого аффекта наблюдается появление идей малоценности, никчемности, самоуничижения. Присоединение либо увеличение удельного веса тревоги в структуре депрессии определяет развитие идей самообвинения, которые занимают промежуточное положение в ряду депрессивных бредовых идей. Несмотря на то что большинство авторов относят идеи самообвинения в группу депрессивного бреда, по своему содержанию и структуре бред самообвинения сближается с персекуторным бредом [8]. Идеям самообвинения в равной степени присущи черты, характерные как для депрессивных, так и для персекуторных бредовых идей. При бреде самообвинения больной преследует самого себя, являясь одновременно и преследуемым и преследователем. При доминировании полярного гипертимного аффекта отмечается формирование экспансивных идей переоценки личности – высокого происхождения, богатства, физического могущества.
Критерий временной последовательности. Аффективный механизм бредообразования предполагает появление аффективных расстройств с последующим развитием бредовых. Изменение настроения всегда предшествует появлению бредовых идей.
Традиционным является выделение кататимного и голотимного вариантов аффективного бреда. Существуют две основные точки зрения по вопросу о положении аффективного бреда в общей систематике бредовых расстройств. Сторонники первой точки зрения рассматривают голотимный и кататимный бред в качестве двух частных вариантов чувственного бреда [5–7]. Приверженцы другой позиции допускают возможность развития голотимного и кататимного бреда как по механизмам чувственного, так и интерпретативного бредообразования [9]. Особую позицию по вопросу о положении голотимного бреда в общей систематике бредовых расстройств занимал Е.Блейлер. Как известно, он рассматривал голотимный бред в качестве одного из вариантов образного бреда [17].
Кататимные идеи всегда ситуационно обусловлены, психологически понятны. Прослеживается отчетливая связь с личностно значимыми внешними факторами.
Наряду с психотравмирующими воздействиями значимую роль в формировании кататимных идей играют личностные особенности. Возникновению и фиксации патологических идей способствуют повышенные впечатлительность, ранимость, аффективная неустойчивость, сочетающаяся с чрезмерной категоричностью суждений. Свойственный больным монологический тип мышления определяет особый тип личностного реагирования «с фиксацией на препятствии» в сложных жизненных ситуациях. При кататимном механизме бредообразования имеет место количественное усиление свойственного пациентам данного типа личностного стиля реагирования.
При кататимии доминирующий аффект определяет одностороннюю направленность мышления. Аффект прокладывает путь для соответствующих ассоциаций и тормозит противоречащие ассоциации. Следствием этого является формирование аффективно окрашенных суждений и умозаключений, содержательно связанных с психотравмирующими переживаниями. Фиксации патологических идей способствует кататимная гипермнезия – усиление памяти, связанное с эмоционально окрашенными воспоминаниями.
Значительную роль в формировании сверхценных и бредовых кататимных идей играет интерпретативный механизм. В качестве доводов и аргументов в пользу своей позиции больные приводят факты из настоящего и прошлого, получающие тенденциозную оценку. Включение интерпретативного механизма во многом определяет устойчивость кататимного аффективно-идеаторного комплекса.
Фабула кататимных идей, как правило, обыденна, правдоподобна, имеет отчетливую эгоцентрическую направленность. Патологические идеи никогда не имеют масштабного, фантастически нелепого характера. В отличие от кататимного реагирования при голотимии имеет место качественное изменение преморбидного стиля личностного реагирования.
Содержание патологических идей утрачивает связь с реальной жизненной ситуацией. Переживания больных могут приобретать масштабный, фантастически нелепый характер.
Патологические суждения и умозаключения являются для больных непреложной истиной, не требующей доказательств. В отличие от кататимных идей при голотимном бреде контрдоводы и контраргументы не оспариваются и не опровергаются, а попросту игнорируются.
Прослеживается определенная зависимость между выраженностью аффективных нарушений и преобладающим механизмом формирования патологических идей. Кататимный механизм является основным при депрессивных и маниакальных состояниях невротического и субпсихотического уровня. Кататимное реагирование имеет место в случаях «открытого» для внешних влияний психопатологического синдрома.
Решающее значение кататимный механизм приобретает при формировании сверхценных идей малоценности. Сверхценные депрессивные идеи отличаются высокой степенью эмоциональной насыщенности и доминирования в сознании. Для доказательства истинности своих умозаключений больные приводят аргументы, связанные с событиями настоящего и недавнего прошлого. Попытки разубеждения дают кратковременный эффект, лишь несколько видоизменяют фабулу переживаний.
Кататимный механизм формирования патологических идей является основным при депрессиях с недифференцированным гипотимным аффектом [6]. Сочетание и чередование тоскливого, апатического и тревожного аффектов определяет развитие сверхценных идей как из депрессивной (малоценности, безысходности, бесперспективности), так и из персекуторной (отношения) группы.
При гипоманиакальных состояниях идеи переоценки в одних случаях носят сверхценный характер, имея в своей основе реальные достижения и успехи, в других – приобретают характер бредоподобных фантазий.
Голотимный механизм формирования образования патологических идей имеет место при аффективных состояниях психотического уровня, «закрытых» для внешних влияний психопатологических синдромах. «На аффективную структуру, проявляющуюся витальной тоской или эмоций противоположного полюса, накладывается психопатологическая канва в виде глубинного внутреннего переживания неполноценности и виновности» [15].
Депрессивные идеи самообвинения и самоуничижения могут утрачивать смысловую связь и существовать автономно. В фабуле бредовых идей находят отражение не только факты, связанные с настоящей ситуацией, но и события отдаленного прошлого. Отличительные признаки голотимных бредовых идей – абсолютная убежденность в их истинности и невозможность психотерапевтической коррекции. Попытки разубеждения могут способствовать актуализации бредовых переживаний.
Голотимный механизм образования патологических идей отмечается при отчетливом доминировании тоскливого либо тревожного аффекта. При тоскливой меланхолической депрессии это прежде всего идеи никчемности и самоуничижения. При доминировании тревоги на первый план выходят идеи персекуторного ряда – отношения, ущерба, преследования.
Голотимный механизм бредообразования объясняют преобладанием протопатической аффективности при депрессиях психотического уровня. Проявлением доминирования протопатической аффетивности являются телесные сенсации различной модальности (витализация аффекта). При этом прослеживается совпадение суточной ритмики чувственного и телесного компонента гипотимии. Спаянность чувственного и когнитивного компонентов эмоций наряду с идеаторным торможением определяет отсутствие логической аргументации, идеаторной разработки депрессивных идей.
Экспансивный голотимический бред при маниакальных состояниях встречается нечасто. Ускорение течения ассоциаций вплоть до скачки идей, непоследовательность мышления препятствуют формированию завершенной и устойчивой бредовой концепции. Чаще наблюдаются отдельные отрывочные бредовые идеи величия, не связанные между собой последовательной цепочкой доказательств, единой логической системой.

---

Сведения об авторе
Крылов Владимир Иванович – д-р мед. наук, проф. каф. психиатрии и наркологии ФГБОУ ВО Первый СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. E-mail: krylov2056@yandex.ru