Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№06 2016

Алимемазин – алифатическое фенотиазиновое производное, занимающее промежуточное положение между классическими антипсихотиками ряда алифатических фенотиазинов (хлорпромазин, левомепромазин) и седативными антигистаминными препаратами типа прометазина. Алимемазин помимо слабовыраженной антипсихотической активности обладает рядом других свойств, таких как антидепрессивное, анксиолитическое, снотворно-седативное, и множеством соматотропных эффектов, среди которых особого упоминания заслуживают противорвотный, противокашлевый, противозудный, анальгетический, противоаллергический и противовоспалительный. Он явился родоначальником целого ряда специализированных фенотиазинов: противокашлевых (оксомемазин и др.), коронарных (нонахлазин и др.) и даже антипаркинсонического препарата этопромазина. В данной статье подробно рассматриваются особенности клинического применения алимемазина в психиатрии, неврологии и общесоматической медицине.
Ключевые слова: алимемазин, антипсихотик, антидепрессант, анксиолитик, гипнотик, анальгетик, инсомния, депрессивные расстройства, тревожные расстройства, болевые синдромы.
yubykov@gmail.com
Для цитирования: Беккер Р.А., Быков Ю.В. Алимемазин: обзор применения. Психиатрия и психофармакотерапия (Журнал 
им. П.Б.Ганнушкина). 2016; 18 (6): 10–20.

Alimemazine: a review

R.A.Bekker1, Yu.V.Bykov2
1David Ben-Gurion University in the Negev. 8410501, Israel, BeerSheva;
2Stavropol State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 355017, Russian Federation, Stavropol, ul. Mira, d. 310

Alimemazine is an aliphatic phenothiazine derivative which posesses unique position in between classical antipsychotics of the phenothiazine class (chlorpromazine, levomepromazine) and sedative antihistamines like promethazine. Alimemazine also has some other psychotropic properties other than its low antipsychotic activity, namely antidepressant, anxiolytic, sedative-hypnotic effects. It was principally a parent compound for many other specialized phenothiazines: antitussive (e.g. oxomemazine), coronary (e.g. nonachlazine) and even antiparkinsonian drug etopromazine. It also has a wide spectrum of somatic effects, among which clinically used are its antiemetic, antitussive, analgesic, antiinflammatory, antiallergic, antipruritic, spasmolytic activity. In this article we thoroughly describe alimemazine’s wide clinical profile and its utility in psychiatry and somatic medicine.
Key words: alimemazine, antipsychotic, antidepressant, hypnotic, analgesic, insomnia, major depression, anxiety, chronic pain syndromes.
yubykov@gmail.com
For citation: Bekker R.A., Bykov Yu.V. Alimemazine: a review. Psychiatry and Psychopharmacotherapy (P.B.Gannushkin Journal). 2016; 18 (6): 10–20.

---

Введение

Алимемазин (Терален, Тералиджен; в мире более известен под другим вариантом химического названия – тримепразин – trimeprazine) – это алифатическое фенотиазиновое производное, занимающее по своим фармакологическим свойствам своеобразное промежуточное положение между «настоящими» типичными антипсихотиками (АП) из ряда алифатических производных фенотиазина, такими как хлорпромазин (аминазин), левомепромазин (тизерцин), и седативными антигистаминными средствами, такими как, например, прометазин (пипольфен). Впервые этот препарат введен в клиническую практику в 1956 г. (D.Berkovitz, 1956) и практически сразу стал применяться в основном не в «большой психиатрии» (поскольку оказался низкопотентным АП), а в лечении неврозов, тревожных состояний, инсомнии, депрессий, а также в общесоматической медицине как седативное и противотревожное, противорвотное, вестибулолитическое, противоаллергическое, противокашлевое, противозудное и спазмолитическое средство, как ингибитор желудочной секреции, как компонент премедикации или седации перед неприятными или болезненными процедурами и др. В 1980–90-х годах  алимемазин на российском рынке был представлен торговой маркой «Терален» (И.Быковченко, 2008). Ныне единственной доступной в Российской Федерации торговой маркой алимемазина является препарат Тералиджен.
Алимемазин до настоящего времени остается одним из наиболее активных блокаторов центральных H1-гистаминовых рецепторов, превосходя по этому показателю такие мощнейшие антигистаминные средства, как дифенгидрамин (димедрол), прометазин (пипольфен). Его аффинность к H1-рецепторам головного мозга характеризуется величиной Ki всего 1,30 nM (V.Tran и соавт., 1978). Поэтому он гораздо седативнее дифенгидрамина и прометазина, а в качестве антигистаминного средства эффективен в дозах 10–40 мг для взрослых и 5–20 мг для детей. Алимемазин обладает также слабой D2-блокирующей, умеренной a1-адреноблокирующей, М-холиноблокирующей и сильной антисеротониновой (5-HT2A и 5-HT2C-блокирующей) активностью. С его D2-блокирующими свойствами связана его умеренная антипсихотическая активность, с блокадой a1-адренорецепторов – гипотензивное и седативное действие и способность вызывать ортостатическую тахикардию, с М-холинолитическими свойствами – сильное спазмолитическое и противокашлевое действие, с блокадой H1- и 5-HT2C-рецепторов – способность алимемазина вызывать повышение аппетита и прибавку массы тела, а с сильной блокадой 5-HT2A-рецепторов и относительной слабостью D2-блокирующего действия – то, что алимемазин очень редко вызывает экстрапирамидный синдром (ЭПС). Алимемазин, подобно некоторым другим фенотиазиновым (левомепромазин, тиоридазин), тиоксантеновым (хлорпротиксен) и дибензодиазепиновым (клозапин) АП трициклического строения, имеет за счет влияния боковой цепи «правильные» для трициклического антидепрессанта (АД) углы между кольцами в молекуле, влияние на обратный захват моноаминов и антидепрессивную активность (M.Tatsumi и соавт., 1999). Однако такое объяснение наличия у алимемазина антидепрессивных свойств не является единственно возможным. Так, показано, что алимемазин, так же как и клозапин, и хлорпротиксен, – в большей мере блокирует пресинаптические a2-адренорецепторы, чем постсинаптические a1-адренорецепторы, что усиливает выделение моноаминов (норадреналина и серотонина) в синаптическую щель и сближает его с такими известными АД, как миртазапин и миансерин (E.Petersen, 1981). И возможно, что в механизме антидепрессивного действия алимемазина играет роль его сильная «антисеротониновая» 5-HT2A и 5-HT2C-блокирующая активность и его свойства 5-HT1A парциального агониста (T.Wander и соавт., 1987).
Сравнительно недавно у алимемазина, как и у некоторых других, давно известных «антидепрессивных» АП (клозапина, хлорпротиксена, левомепромазина и др.) обнаружили также сильную 5-HT6 (Ki=17,06 nM – R.Kohen и соавт., 1996; E.Glusa, H.Pertz, 2000) и 5-HT7 (Ki=28,40 nM – B.Roth и соавт., 1994; E.Glusa, H.Pertz, 2000) блокирующую активность. Наличие у него 5-HT6 и 5-HT7-блокирующей активности может способствовать как его антидепрессивным, анксиолитическим и анальгетическим свойствам, сильной способности нормализовывать циркадные ритмы и архитектонику сна, так и наличию «прокогнитивных» свойств, вернее тому, что он вызывает меньшие когнитивные нарушения, чем хлорпромазин, в эквивалентных по седативному эффекту дозах (P.Hedlund, 2009).
Рассмотрим подробнее различные показания к клиническому применению алимемазина.

Психиатрическая практика

Депрессивные состояния

Алимемазин, как уже упоминалось выше, имеет трициклическое строение, «правильные» для трициклического АД углы между кольцами в молекуле и влияние на обратный захват моноаминов (M.Tatsumi и соавт., 1999), что, наряду с его преференциальным воздействием на пресинаптические a2-адренорецепторы и способностью усиливать моноаминергическую передачу, предопределяет его антидепрессивное действие (Е.С.Акарачкова, 2010).
Первые сообщения об успешном применении алимемазина для лечения депрессивных состояний сделаны французскими исследователями еще в 1959 г. (A.Zoila и соавт., 1959). Год спустя другими французскими исследователями было показано, что алимемазин сопоставим по антидепрессивной активности с таким мощным трициклическим АД, как имипрамин (H.Baruk, J.Launay, 1960). При этом имипрамин был эффективнее при лечении вялоапатических и заторможенных депрессий, а алимемазин – при лечении депрессий, протекавших с выраженной тревогой, возбуждением, бессонницей, психосоматическими болями (H.Baruk, J.Launay, 1960). А сочетание имипрамина с алимемазином усиливало антидепрессивную активность обоих, одновременно уменьшая частоту таких побочных эффектов имипрамина, как тошнота, обострение тревоги, возбуждение, бессонница, раздражительность (H.Baruk, J.Launay, 1960).
Антидепрессивная активность алимемазина послужила основанием для его широкого применения советскими и российскими врачами при лечении депрессивных состояний (V.Shamanina, G.Zavidovskaia, 1964), а его хорошая переносимость позволяет применять его у депрессивных больных пожилого и старческого возраста (A.Sukhovskii, N.Shumskii, 1969; V.Werner, L.Diehl, 1980). Советскими исследователями также подтверждена ранее отмеченная французами закономерность о том, что алимемазин в первую очередь способствует редукции тревоги, возбуждения, бессонницы, раздражительности, алгических проявлений и сенестопатий в структуре депрессивного синдрома, однако под его влиянием нормализуется также и настроение (N.Timofeev и соавт., 1966).
Интересно отметить, что обнаружение антидепрессивной активности у таких производных фенотиазина, как алимемазин, левомепромазин, тиоридазин, привело впоследствии к разработке фенотиазинового трициклического АД – фторацизина, практически лишенного D2-блокирующей активности и антипсихотических свойств, но более сильно по сравнению с левомепромазином, алимемазином и тиоридазином влияющего на обратный захват моноаминов (Б.Е.Вотчал, 1965).

Тревожные состояния

Алимемазин, блокируя a-адренорецепторы голубоватого пятна и уменьшая восходящую норадренергическую активацию миндалевидного тела проекциями из голубоватого пятна, оказывает выраженное противотревожное действие и способствует редукции симптомов тревоги, страха, беспокойства, внутреннего напряжения (Е.С.Акарачкова, 2010).
Показано, что алимемазин эффективен в купировании симптомов тревоги в рамках различных тревожных состояний, таких как генерализованное тревожное расстройство, паническое расстройство, социальное тревожное расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство (D.Ibragimov, 2008). Помимо этого, он эффективно устраняет тревожность в рамках депрессивных и смешанных тревожно-депрессивных расстройств (H.Baruk, J.Launay, 1960; N.Timofeev и соавт., 1966). Эффективен алимемазин и в устранении симптомов тревоги, сопутствующих соматическим заболеваниям, и предоперационной тревоги при применении его в составе премедикации (D.Ibragimov, 2008). Показано, что алимемазин эффективно устраняет вегетативные проявления тревожности, ипохондрию и соматизацию наряду с уменьшением субъективного ощущения стресса и дискомфорта (N.Yakhno и соавт., 2015).
Описан случай, в котором алимемазин успешно комбинировали с венлафаксином, литием и бензодиазепинами при лечении резистентного тревожно-депрессивного состояния, однако впоследствии больной использовал эти препараты для умышленной передозировки (N.Sadeg и соавт., 2000).
Алимемазин эффективно устраняет не только тревожность, но и сопутствующие ей вегетативные нарушения, как перманентные (по типу стойкой тахикардии, потливости), так и пароксизмальные (по типу панических атак или симпатоадреналовых кризов), а хорошая переносимость позволяет широко применять его для лечения тревожных расстройств и сопутствующих вегетативных дисфункций в амбулаторной и поликлинической практике (А.В.Любимов, А.Р.Карчаа, 2012).
С учетом выраженной склонности больных с тревожными расстройствами к ноцебо-реакциям на фоне любых, даже в принципе положительных, изменений внутреннего состояния, а также склонности алимемазина давать в начале лечения ортостатическую гипотензию и тахикардию (из-за a1-адреноблокирующего эффекта, особенно выраженного именно у таких больных в силу неустойчивости сосудистого тонуса и его сильной зависимости от уровня катехоламинов в крови), сонливость и сухость во рту (из-за М-холинолитического и H1-гистаминоблокирующего эффекта), лечение таких больных рекомендуется начинать с минимальных доз (1/2 таблетки на ночь) и постепенно увеличивать до целой таблетки на ночь, затем до 2 и 3 приемов в сутки (О.В.Воробьева, В.В.Русая, 2011). При соблюдении этих правил алимемазин эффективен и хорошо переносится у этой категории больных, и хорошо устраняет как тревожность, так и сопутствующие ей вегетативные нарушения (О.В.Воробьева, В.В. Русая, 2011).
В одном крупном российском исследовании, вовлекшем 1053 амбулаторных пациента с тревожными расстройствами и выраженной сопутствующей вегетативной дисфункцией, обратившихся к неврологам, показан положительный эффект алимемазина в редукции тревоги и вегетативных нарушений. Алимемазин при этом применялся в дозе 15 мг/сут, разделенной на 3 приема по 5 мг, в течение 8 нед (Е.С.Акарачкова, 2010).
В другом исследовании алимемазин в дозе 15 мг/сут в течение 2 мес получали 35 пожилых больных с психовегетативным синдромом, дисциркуляторной энцефалопатией 1 и 2-й степени и сопутствующими вегетативными нарушениями, и 10 больных составили контрольную группу, не получавшую психотропной терапии. Была показана хорошая эффективность и переносимость алимемазина у пожилых больных с дисциркуляторной энцефалопатией 1 и 2-й степени и психовегетативным синдромом (Е.Р.Баранцевич и соавт., 2015).
При выраженных ипохондрических расстройствах и сопутствующих вегетативных проявлениях рекомендуется назначать алимемазин в дозе 20–40 мг/сут (В.В.Скворцов и соавт., 2008).

Ранний детский аутизм, поведенческие и эмоциональные нарушения у детей

В одном российском исследовании была показана эффективность алимемазина в купировании тревожно-фобической и депрессивной симптоматики и поведенческих расстройств у детей с ранним детским аутизмом различного генеза (Н.В.Алешина и соавт., 2014). В еще одном открытом исследовании участвовали 38 детей со смешанными эмоциональными и поведенческими расстройствами различного генеза. Лечение проводилось в условиях детского отделения психиатрического стационара, в течение 30 дней, в средней дозе 15 мг/сут алимемазина. При этом было показано, что алимемазин при применении в детской психиатрии хорошо переносится, редко вызывает побочные эффекты и эффективно нормализует поведенческие и эмоциональные расстройства у детей, что делает его перспективным и удобным препаратом для применения в детской психиатрической практике (Е.В.Малинина и соавт., 2015).

Психозы

Несмотря на то что алимемазин является достаточно слабым АП (настолько слабым, что в западных классификациях его обычно относят не к АП, а к антигистаминным средствам), существует ряд клинических ситуаций, в которых его умеренной антипсихотической активности может быть вполне достаточно для купирования психотических проявлений. Одной из таких ситуаций являются старческие психозы на фоне деменции и сосудистых нарушений, а также психозы, возникающие на фоне болезни Паркинсона: в этом случае сравнительно слабая D2-блокирующая активность алимемазина и его низкая способность вызывать ЭПС является не недостатком, а преимуществом препарата (J.Sigwald, C.Raymondeaud, 1968). Интересно отметить при этом, что сильная центральная М-холинолитическая и 5-HT2A-блокирующая активность алимемазина приводит к тому, что при его использовании в этом контексте он не только не усугубляет моторные проявления болезни Паркинсона, но, напротив, уменьшает такие ее проявления, как гипертонус мышц, тремор, болезненные мышечные спазмы, дискинезии, акатизия, действуя, по сути, как «корректор» (J.Sigwald, C.Raymondeaud, 1968).
Еще одним клинически важным применением алимемазина именно как АП являются случаи изолированного «бредового паразитоза» – хронического бредового расстройства, проявляющегося бредовой убежденностью больного в наличии у него под кожей или в толще кожи неких «паразитов» и соответствующими сенестопатиями и сенесталгиями, упорным кожным зудом, стремлением к расцарапыванию и самоповреждению кожи в попытках достать воображаемых паразитов (F.Ayd и соавт., 1959; Д.Ф.Пушкарев, 2013). Умеренной антипсихотической активности алимемазина в сочетании с его антидепрессивными свойствами также бывает достаточно для устранения нерезко выраженной психотической симптоматики при субпсихотических и легких психотических депрессиях; в этих случаях применение более мощных и хуже переносимых АП может быть неоправданным (V.Shamanina, G.Zavidovskaia, 1964; B.Sep-Kowalik, 1966). Может оказаться эффективным алимемазин и при шизотипическом расстройстве (или, как это называлось ранее, при «вялотекущей, неврозоподобной», «малопрогредиентной», сенесто-ипохондрической шизофрении) (Д.С.Данилов, 2008).

Наркологическая практика

Алимемазин эффективен в купировании алкогольной инсомнии, психических, алгических и вегетативных проявлений алкогольного абстинентного синдрома (ААС), быстро уменьшая, в частности, тревогу, возбуждение (M.Cirilli, 1961; L.Roche и соавт., 1963). Делались даже попытки применять его при наиболее тяжелой форме ААС – алкогольном делирии, однако его сильная М-холинолитическая активность препятствует этому, так как может приводить к пролонгированию делирия; нежелательно в контексте алкогольного делирия, также вызываемое алимемазином, подобно другим алифатическим фенотиазинам, понижение судорожного порога и гипотензивное действие, хотя в этом отношении он безопаснее хлорпромазина (M.Cirilli, 1961; L.Roche и соавт., 1963). Эффективность алимемазина в купировании ААС подтверждается и российскими врачами (Л.М.Барденштейн и соавт., 2015).

Неврологическая практика 

 Болезнь Паркинсона, лекарственный паркинсонизм, акатизия

Алимемазин обладает настолько слабыми D2-блокирующими и настолько выраженными М-холинолитическими, 5-HT2A-блокирующими и H1-гистаминоблокирующими свойствами, что даже может применяться в качестве корректора акатизии, тремора, гипертонуса мышц как проявлений лекарственного паркинсонизма при терапии другими АП, а также при болезни Паркинсона (J.Sigwald, C.Raymondeaud, 1968). При этом он может, за счет анальгетического действия, устранять нередко сопутствующие болезни Паркинсона и лекарственному паркинсонизму различного рода болевые и сенестопатические ощущения в мышцах и суставах, болезненные мышечные спазмы, одновременно улучшая психическое состояние больных и уменьшая депрессию, тревожность, психотические проявления, бессонницу (J.Sigwald, C.Raymondeaud, 1968). Интересно отметить, что это свойство алимемазина послужило прототипом для создания другого фенотиазинового производного, еще более слабого в качестве D2-блокатора и еще более активного в качестве центрального холинолитика, и применявшегося исключительно в качестве корректора ЭПС к АП – этопропазина, или профенамина, в СССР известного как динезин (Б.Е.Вотчал, 1965). Как писал в этой связи академик Б.Е.Вотчал, описывая многообразие свойств фенотиазиновых производных и их специализацию, «тот, кто знает фармакологию фенотиазинов – знает половину всей фармакологии».

Диссомнические расстройства

Как уже упоминалось выше, алимемазин является мощным (Ki=28,40 nM) блокатором 5-HT7-рецепторов (B.Roth и соавт., 1994; E.Glusa, H.Pertz, 2000), что обуславливает его сильное нормализующее влияние на циркадные ритмы и фазовую структуру сна (P.Hedlund, 2009). В сочетании с сильными центральными H1-гистаминоблокирующими, 5-HT2A-блокирующими и a1-адреноблокирующими свойствами, обуславливающими его выраженную снотворно-седативную активность, и удобным коротким T1/2 (3,5–4 ч), благодаря которому алимемазин не оставляет «последействия» разбитости, оглушенности, сонливости и вялости, тяжести в голове и теле на следующее утро. Это делает его одним из эффективных препаратов при диссомнических нарушениях (Е.С.Акарачкова, 2010). Как указывают российские исследователи, благодаря короткому T1/2 алимемазин особенно эффективен при нарушениях засыпания и может быть менее эффективен при проблемах с поддержанием сна (Е.С.Акарачкова, 2010).
Первые успешные попытки применения алимемазина при инсомниях различного генеза описаны в литературе еще в 1959 г. (A.Zoila и соавт., 1959). Несмотря на столь почтенный возраст, алимемазин в качестве снотворного широко применяется и сегодня, особенно в детской практике в случаях, когда инсомния сочетается с тревожностью, страхами, ночными кошмарами или нарушениями поведения у детей, а также депрессивными нарушениями или агрессивностью (M.Younus, M.Labellarte, 2002; J.Mindell и соавт., 2006). В виде сиропа, в соответствующих возрастных дозировках, в сочетании с модификацией поведения родителей, алимемазин может применяться даже у плаксивых или чрезмерно гиперактивных младенцев (J.Mindell и соавт., 2006).
Так, в трех рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях, в которых участвовали дети от 7 до 36 мес, применение алимемазина сопровождалось статистически достоверным (p<0,05) уменьшением выраженности нарушений сна, измеряемых соответствующими объективными шкалами, а также уменьшением количества и продолжительности эпизодов ночного пробуждения и плача по сравнению с плацебо (М.Г.Полуэктов, 2012).
Алимемазин хорошо переносится пожилыми, и эффективен в качестве гипнотика также у пациентов пожилого и старческого возраста, в том числе у пациентов с деменциями, болезнью Паркинсона, психозами, депрессиями и тревожными расстройствами позднего возраста (E.Brzezicki, Z.Ryn, 1971). Норвежскими исследователями указывается, что алимемазин имеет преимущество перед бензодиазепиновыми и барбитуровыми гипнотиками в том, что не обладает зависимым потенциалом, к нему не развивается патологическое привыкание и пристрастие, не растет толерантность, и он способен попутно устранять депрессивные нарушения, нередко коморбидные инсомнии, служащие ее причиной или, наоборот, развивающиеся вторично вследствие длительной инсомнии (E.Oftsti, 1975). А еще одними норвежскими исследователями указывается, что алимемазин эффективен в качестве гипнотика также при бессоннице, связанной с соматическими заболеваниями, и в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании доказывается его преимущество перед плацебо, хорошая переносимость, эффективность и безопасность у соматических больных (O.Lingjaerde, 1978). Авторы этого исследования отмечают, что алимемазин благодаря своим сопутствующим соматотропным эффектам способен не только нормализовать ночной сон, но и устранить или уменьшить такие нередко мешающие сну соматические проблемы, как кожный зуд, боль, кашель (O.Lingjaerde, 1978).
Во Франции алимемазин доступен не только в виде таблеток по 5 мг, но и в виде перорального раствора с концентрацией 40 мг/мл, считается гипнотиком 1-й линии терапии, и в повышенных по сравнению с инструкцией, предусматривающей дозы от 5 до 20 мг/сут, дозах – от 20 до 200 (!) мг/сут – применяется при инсомнии и психомоторном возбуждении даже на фоне тяжелых психозов и маниакальных состояний (обычно в комбинации с другими, более активными АП, а также с АД, анксиолитиками и др.), при этом указывается, что алимемазин нередко способен купировать резистентные инсомнии, при которых не помогают другие средства (R.Mohammadi и соавт., 2000).
В еще одном российском исследовании изучалась эффективность алимемазина в качестве гипнотика у больных с сосудистыми поражениями головного мозга и вегетативными нарушениями. При этом было отмечено, что алимемазин оказывал не только снотворное, но и вегетостабилизирующее, противотревожное и антидепрессивное действие. На фоне его приема уменьшались внутреннее напряжение, тревога, беспокойство, нормализовался сон и циркадные ритмы, улучшалось качество сна, стабилизировались вегетативные реакции (И.Г.Рагинене, Ф.А.Ахапкин, 2014).
В другом российском исследовании изучали эффективность алимемазина при диссомнических расстройствах, коморбидных с хронической головной болью напряжения (ГБН) в детской и подростковой практике. При этом было показано, что алимемазин благодаря своим анальгетическим и противотревожным свойствам способен не только устранить диссомнию и улучшить ночной сон, но и уменьшить тревожность, а также частоту и выраженность эпизодов ГБН. Алимемазин назначался однократно на ночь в дозе 5 мг, продолжительность исследования составляла 30 дней. На фоне его приема засыпание и качество ночного сна улучшилось у 94% подростков с ГБН, средняя продолжительность ночного сна составила 8,5 ч, у значительной части больных попутно купировалась дневная сонливость. Учитывая то, что сама по себе инсомния играет важную роль в патогенезе приступов ГБН, эффективность алимемазина в профилактике хронизации этого заболевания и редукции его проявлений заслуживает внимания (Г.А.Зуева, 2014).
Алимемазин также эффективен при инсомнии, сопровождающей климактерический период, и при инсомнии на фоне предменструального синдрома, при этом он попутно уменьшает выраженность «приливов» при климаксе, алгических и психоэмоциональных проявлений при предменструальном синдроме (R.Alicino, 1963; A.Slavich и соавт., 1964; M.Saginario, S.Passeri, 1965).

Общесоматическая практика

Алимемазин обладает рядом полезных для общесоматической практики свойств, таких как антидепрессивная, анксиолитическая, вегетостабилизирующая, противорвотная, анальгетическая, спазмолитическая активность, а также антигистаминные, противоаллергические и противовоспалительные эффекты. Наличие этой совокупности свойств позволяет широко применять его не только в психиатрии и неврологии, но и в разных областях соматической медицины. Широкий диапазон терапевтических доз, хорошая переносимость алимемазина, низкая вероятность серьезных побочных эффектов и осложнений, малая склонность к нежелательным лекарственным взаимодействиям предопределяют удобство и безопасность его использования в амбулаторной соматической практике и значительно расширяют спектр его возможного применения при различных соматических заболеваниях (А.М.Этингоф, 2014).
Показано, что алимемазин помимо своих соматотропных эффектов способен эффективно устранять проявления коморбидных с соматическим заболеванием тревожных и депрессивных расстройств, уменьшать проявления вегетативной дисфункции, что приводит к дополнительному улучшению состояния пациентов с соматическими и особенно психосоматическими заболеваниями (А.П.Асташенко, 2014).

Гастроэнтерология

До открытия того факта, что желудочная секреция в большей мере зависит от H2, а не от H1-гистаминовых рецепторов или М-холинорецепторов, и связанного с этим открытием появления современных H2-гистаминоблокаторов (ранитидин и др.), а затем и ингибиторов протонной помпы, антисекреторная терапия при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, гиперацидных гастритах, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и рефлюкс-эзофагите базировалась на применении таких М-холинолитиков, как препараты белладонны, и таких H1-гистаминоблокаторов, как дифенгидрамин, прометазин (D.Berkovitz, 1956; J.De Groote и соавт., 1966). Разумеется, такой сильный H1-гистаминоблокатор, как алимемазин, не мог пройти мимо внимания клиницистов, занимавшихся лечением этих патологий, в качестве потенциального кандидата в антисекреторные препараты. При первых же попытках его применения в этом качестве обнаружилось, что он эффективнее дифенгидрамина, прометазина и препаратов белладонны подавляет желудочную секрецию, при этом вызывая по сравнению с белладонной и дифенгидрамином меньше таких холинолитических побочных эффектов, как парез аккомодации, диплопия, запоры, нарушения памяти, а по сравнению с прометазином – меньшую ортостатическую гипотензию и тахикардию (D.Berkovitz, 1956; J.De Groote и соавт., 1966). Несмотря на появление множества современных и высокоэффективных антисекреторных препаратов, полностью своего значения в этом качестве алимемазин не потерял и в наше время. В частности, он эффективен в профилактике стрессовых язв (J.De Groote и соавт., 1966), и обладает рядом механизмов антисекреторного и гастропротекторного действия, которыми не обладают эти современные препараты: центральным угнетающим влиянием на секрецию кортизола (J.Radó и соавт., 1974; G.Wik, 1995), антисеротониновыми и другими свойствами.
Алимемазин также оказался эффективен в терапии синдрома раздраженного кишечника и других функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта, вероятно вследствие сочетания таких свойств, как спазмолитическое, М-холинолитическое, антисеротониновое, анальгетическое, седативное и противотревожное, легкое антидепрессивное действие (J.Milstein, 1959). 

Кардиология

Алимемазин оказывает сильное и продолжительное коронарорасширяющее и умеренное антиаритмическое действие, при этом гораздо меньше влияя на системное артериальное давление, чем хлорпромазин, левомепромазин, промазин, и не вызывая развития «синдрома обкрадывания» (M.Menzel, 1964; Б.Е.Вотчал, 1965). Это дало основание широко применять его в кардиологии при лечении стенокардии, ишемической болезни сердца, различных аритмий (M.Menzel, 1964; Б.Е.Вотчал, 1965). Впоследствии именно алимемазин стал «родоначальником» целого ряда специализированных «коронарных» фенотиазиновых производных, которые синтезировались с расчетом на меньшее седативное, гипотензивное и экстрапирамидное побочное действие и более сильный коронарорасширяющий и антиаритмический эффект. К этой группе относятся фенотиазиновые коронарорасширяющие препараты хлорацизин, нонахлазин и фенотиазиновый антиаритмик этмозин (Б.Е.Вотчал, 1965). Однако алимемазин имеет перед ними то преимущество, что он не только влияет на коронарную патологию, но и одновременно устраняет коморбидные тревогу, депрессию, нарушения сна, нередкие у больных с ишемической болезнью сердца (M.Menzel, 1964; Б.Е.Вотчал, 1965).

Дерматология

Сильное антигистаминное, антисеротониновое и М-холинолитическое действие алимемазина, а также его седативный и противотревожный эффект дали основание широко применять его при кожном зуде различной этиологии. Первые зарегистрированные в литературе попытки его успешного применения при этой патологии относятся еще к 1957 г. (J.Callaway, S.Olansky, 1957). Алимемазин быстро стал «золотым стандартом» в терапии кожного зуда, с которым сравнивали противозудную активность новых антигистаминных препаратов (J.Miller, 1962). Так, в одном из исследований сравнивали противозудную активность нового на тот момент (1962 г.) мало седативного антигистамина диметиндена и алимемазина, при этом алимемазин оказался гораздо эффективнее (J.Miller, 1962). В еще одном исследовании алимемазин при кожном зуде оказался эффективнее другого мало седативного антигистамина – методилазина (M.Smith, M.Curwen, 1961). В двух двойных слепых рандомизированных плацебо-контролируемых и препарат сравнения контролируемых исследованиях алимемазин оказался эффективнее прометазина и гораздо эффективнее плацебо, при этом использование алимемазина, в отличие от использования прометазина, приводило также к улучшению психического состояния больных, уменьшению тревоги и депрессии (I.London, 1959). Также показано превосходство при кожном зуде алимемазина над ципрогептадином (R.Fischer, 1968), хлорциклизином (P.Smith и соавт., 1962) и эквивалентность по силе противозудного эффекта и нормализации сна с мощным трициклическим АД тримипрамином – Герфоналом (J.Savin и соавт., 1979). В одном из обзоров 1975 г. указывается, что алимемазин при кожном зуде эффективнее хлорпромазина, ципрогептадина, гидроксизина, местного применения геля лидокаина, и говорится, что алимемазин, по всей вероятности, является одним из наиболее активных, если не самым активным, противозудным агентом, а благодаря своей хорошей переносимости может применяться в геронтологической практике (J.Tindall, 1975). Алимемазин также эффективен при зуде в ушной раковине, связанном с наружным отитом, псориатическим или экзематозным поражением ушной раковины (G.Peterkin, 1974).
Показано, что алимемазин эффективен как при зуде, вызванном теми или иными физиологическими причинами (например, кожной аллергией, псориазом, себорейным дерматитом), так и при зуде, имеющем психологическую основу (так называемом психогенном кожном зуде), включая, например, зуд вульвы у женщин, перенесших сексуальное насилие (F.Ayd и соавт., 1959). В исследовании 1983 г. показано, что такие современные неседативные антигистаминные средства, как астемизол, терфенадин, обладающие высокой селективностью к периферическим H1-гистаминовым рецепторам и к тому же слабо проникающие через гематоэнцефалический барьер, гораздо менее эффективны в терапии кожного зуда, чем менее потентный по отношению к периферическим H1-гистаминовым рецепторам, но высокопотентный центральный H1-гистаминоблокатор алимемазин, и делается вывод, что центральная H1-гистаминоблокирующая активность наряду с общеседативными, антисеротониновыми и М-холинолитическими свойствами очень важна в терапии кожного зуда (L.Krause, S.Shuster, 1983). Описан также интересный случай резистентного к различным препаратам кожного зуда у 6-летнего мальчика с атопическим дерматитом, вышедшего в ремиссию при сочетании алимемазина с клонидином (A.Genois, 2014). Также алимемазин в сочетании с габапентином эффективен при кожном зуде в период заживления ожогов и ран, при этом такое сочетание эффективнее сочетания габапентина с гидроксизином (J.E.Mendham, 2004).
Данные о высокой противозудной активности алимемазина подтверждают и российские исследователи. Проведено обследование 93 больных в возрасте от 18 до 60 лет с психогенной крапивницей. В качестве величин сравнения использовались данные, полученные в контрольных группах: практически здоровых лиц (46 человек) и 90 больных хронической аутоиммунной крапивницей (А.А.Прибытков, Е.А.Орлова, 2014). При этом наряду с уменьшением симптомов собственно крапивницы и кожного зуда у больных, получавших алимемазин, отмечалось также улучшение психического состояния, уменьшение выраженности тревоги, нормализация содержания субстанции P в биоптатах кожи (А.А.Прибытков, Е.А.Орлова, 2014). В другом исследовании изучали эффективность алимемазина при атопическом дерматите, при этом отмечено, что наряду с улучшением течения собственно атопического дерматита и уменьшением кожного зуда у больных снижались показатели по шкалам тревоги, депрессии и диссомнических нарушений (О.П.Поздеев, 2012).
Несмотря на то что алимемазин является достаточно слабым АП, его антипсихотической активности нередко вполне достаточно для лечения так называемого «бредового паразитоза», изолированного бредового расстройства, характеризующегося бредовой убежденностью больного в наличии у него подкожных паразитов, сенестопатиями по типу «ползания насекомых или червей под кожей», упорным кожным зудом и стремлением к глубокому расчесыванию и самоповреждению кожи в попытках «достать» воображаемых «паразитов» (F.Ayd и соавт., 1959). Способность алимемазина устранять сенестопатии различной природы, проецирующиеся на кожу (тактильные иллюзии и галлюцинации, кожные истероалгии, изолированные телесные фантазии) и сопряженные с ними соматовегетативные и дерматологические нарушения (гипе-ремию, цианоз, отечность, уртикароподобные сыпи) описана также в российской литературе (Д.Ф.Пушкарев, 2013). Этим же автором отмечено, что алимемазин эффективен как при кожном зуде в рамках объективно существующих дерматологических заболеваний, так и при кожном зуде, возникающем в рамках разнообразных психических заболеваний, так называемом «идиопатическом» кожном зуде (неуточненном кожном зуде – L29.9 по Международной классификации болезней 10-го пересмотра), в том числе соматоформном кожном зуде, зуде по типу интраэпидермальной дизестезии (Д.Ф.Пушкарев, 2013).

Противорвотное

Алимемазин эффективен в качестве противорвотного, например, при устранении рефлекторной икоты, позывов на рвоту и собственно рвоты после операции фундопликации желудка у детей (B.Antao и соавт., 2005). Показано также, что введение алимемазина в состав предоперационной премедикации (что особенно часто применяется в педиатрической хирургии, для чего за рубежом даже есть форма алимемазина в виде сиропа) уменьшает частоту рвоты при индукции и послеоперационной тошноты и рвоты при разных видах хирургических вмешательств (J.Goh и соавт., 1999). Алимемазин оказался эффективен в подавлении послеоперационной тошноты и рвоты и при ЛОР-операциях, включая операции на среднем и внутреннем ухе, при которых тошнота и рвота возникают особенно часто из-за раздражения лабиринта, и в профилактике тошноты и рвоты, возникающей при использовании опиоидов (N.Puttick, J.Van der Walt, 1987).
В одном исследовании было показано, что сочетание в составе предоперационной премедикации алимемазина (применяемого в данном случае в роли антигистаминного средства) с нейролептиком дроперидолом дает особенно низкую частоту послеоперационной рвоты, более низкую, чем при использовании только одного препарата или при сочетании дроперидола с дифенгидрамином или прометазином, что авторы объясняют более сильной антигистаминной и антисеротониновой активностью алимемазина по сравнению с прометазином (D.Layfield, A.Walker, 1984). Преимущество алимемазина перед прометазином по противорвотному эффекту было показано и при операциях тонзиллэктомии у детей (B.Smith, M.Manford, 1974).
Алимемазин в виде сиропа в составе премедикации перед тонзиллэктомией также сравнивали с раствором темазепама, при этом было обнаружено, что у детей, получавших темазепам, отмечалась менее стабильная вегетатика в ходе операции (чаще наблюдались экстрасистолы, потливость) и чаще возникали беспокойство, возбуждение, тошнота и рвота после операции по сравнению с детьми, получавшими алимемазин (D.Thomas и соавт., 1987). В другом исследовании сравнивали алимемазин с лоразепамом (одним из наиболее активных по противорвотному эффекту в ряду бензодиазепинов) в качестве премедикации перед тонзиллэктомией. При этом было отмечено, что дети охотнее принимали раствор лоразепама из-за более приятного вкуса и выглядели перед операцией более довольными и умиротворенными и охотнее сотрудничали с хирургом, чем дети, получавшие сироп алимемазина и выглядевшие скорее сонливыми. Однако у детей, получивших лоразепам, чаще возникали в послеоперационном периоде возбуждение, беспокойство, тошнота и рвота, нарушения памяти (C.Peters, J.Brunton, 1982). В еще одном исследовании сравнивали пероральную премедикацию фенобарбиталом, алимемазином или комбинацией диазепама со скополамином перед тонзиллэктомией у детей, и опять-таки обнаружили преимущество алимемазина в отношении профилактики послеоперационной тошноты и рвоты, а также посленаркозного возбуждения и беспокойства перед любым из двух альтернативных вариантов (N.Gordon, D.Turner, 1969).
Алимемазин также эффективен при привычной и психогенной рвоте и икоте, особенно у детей и подростков (S.Rafstedt, 1963). А при радиотерапии алимемазин, помимо собственно противорвотного эффекта, оказывает еще и некоторое радиопротективное действие на здоровые ткани, поскольку, подобно хлорпромазину и левомепромазину, является ингибитором кальмодулина и уменьшает вызываемое радиацией перекисное окисление липидов (R.Kale, S.Sitasawad, 1990; R.Varshney, R.Kale, 1990). Эффективен алимемазин наряду с такими антиэметиками, как прометазин, хлорпромазин, также в адъювантной терапии тошноты и рвоты при химиотерапии (в дополнение к сетронам, глюкокортикоидам, метоклопрамиду), особенно у детей (L.Dupuis, P.Nathan, 2003). Противорвотное действие алимемазина проявляется и в купировании тошноты и рвоты при приступах мигрени, мигренозном статусе, при этом одновременно наблюдается уменьшение симптоматики или купирование собственно мигрени, как и при применении хлорпромазина, прометазина (N.Kelley, D.Tepper, 2012). Применяется алимемазин как противорвотное и как вестибулолитик также при морской и воздушной болезни, болезни Меньера, вестибулярном нейроните, остром лабиринтите (J.Persyn и соавт., 2005). При этом делаются попытки разработать такую форму выпуска препарата, чтобы она позволяла введение в организм в виде аэрозоля, состоящего из микрокапсул и, таким образом, не раздражающего дыхательные пути (что свойственно всем фенотиазиновым производным), поскольку при тошноте и рвоте пероральный прием лекарства часто затруднен или невозможен (J.Persyn и соавт., 2005).

Пульмонология

Алимемазин обладает сильной противокашлевой активностью, особенно у детей и подростков, что, вероятно, связано с его антигистаминным, М-холинолитическим и периферическим антисеротониновым действием (M.Clellan, 1960; R.Poole, 1960; H.Seanor, 1961). Алимемазин даже послужил прототипом для создания целого ряда специализированных «противокашлевых» фенотиазинов, обладающих меньшей по сравнению с алимемазином D2-блокирующей и более сильной М-холинолитической, антисеротониновой и H1-гистаминоблокирующей и противокашлевой активностью, таких как оксомемазин, пропиомазин (J.Persyn и соавт., 2005). Тем не менее и сам оригинальный алимемазин, и прометазин, и даже хлорпромазин и сейчас входят в качестве одного из компонентов в некоторые продаваемые на Западе без рецепта микстуры и сиропы от кашля (S.Heyman и соавт., 1991). Алимемазин особенно эффективен при так называемом судорожном кашле, который наблюдается при коклюше, и, благодаря своему противоотечному и противоаллергическому действию, эффективен при крупе (отеке гортани) (R.Jones, 1972). В одном свежем (2002 г.) исследовании показано, что сиропы, содержащие оксомемазин, более эффективны, чем клобутинол или кленбутерол, в устранении кашля на фоне обычных простудных заболеваний (J.Pujet и соавт., 2002).
По данным российских исследователей, алимемазин также эффективен при диспноэ, например в рамках хронических обструктивных заболеваний легких (Д.Ф.Пушкарев, 2013).
Сильное противовоспалительное, противоаллергическое, противокашлевое действие алимемазина, его антигистаминные, М-холинолитические, антисеротониновые свойства дали основание для попыток применять его и в комплексном лечении бронхиальной астмы – БА (W.Burger, 1959; M.Menzel, 1964). При этом еще в самом начале его клинического применения при БА была отмечена его эффективность не только в отношении симптоматики собственно БА, но и в отношении нередко наблюдаемых у больных с БА коморбидных тревожных и депрессивных расстройств (W.Burger, 1959; M.Menzel, 1964). Эффективность алимемазина при БА как в отношении симптоматики собственно БА, так и в отношении коморбидной депрессии и тревоги подтверждается и российскими исследователями (Д.В.Попов и соавт., 2012).

Гинекология

В гинекологической практике препарат используется при предменструальном синдроме, дисменорее, хронических воспалительных процессах в малом тазу, люмбалгиях и др. (Д.Ф.Пушкарев, 2013). Обладая анальгетической активностью, алимемазин эффективен также при болевом синдроме, связанном с хроническими воспалительными процессами в малом тазу (Д.Ф.Пушкарев, 2013). Эффективность алимемазина при синдроме предменструального напряжения и климактерическом синдроме описана также и западными исследователями (R.Alicino, 1963; A.Slavich и соавт., 1964; M.Saginario, S.Passeri, 1965).

Оториноларингология

Алимемазин эффективен в качестве антигистаминного средства при аллергическом рините (von K.Maur, 1985). Кроме того, в оториноларингологии алимемазин применяют в качестве премедикации перед ЛОР-вмешательствами (C.Peters, J.Brunton, 1982; D.Thomas и соавт., 1987) и в качестве противокашлевого средства (M.Clellan, 1960; R.Poole, 1960; H.Seanor, 1961).

  Анальгетик

Обладая влиянием на обратный захват моноаминов и рядом других обычно ассоциирующихся с анальгезией рецепторных свойств, алимемазин проявляет свойства анальгетика как в эксперименте, так и в клинической практике. Так, еще в 1965 г. экспериментально изучали анальгетические свойства алимемазина на модели нейропатической боли в сопоставлении с мощным трициклическим антидепрессантом тримипрамином (Герфоналом) и с галоперидолом. При этом было установлено, что галоперидол сам по себе неактивен как анальгетик (хотя и может усиливать анальгетическое действие других препаратов, а также уменьшать эмоциональную реакцию на боль), в то время как анальгетическое действие алимемазина не уступало таковому тримипрамина и сопровождалось меньшей поведенческой токсичностью, чем у тримипрамина (S.Savoie-Simard, L.Tetreault, 1965). В другом исследовании сравнивали алимемазин с кодеином и плацебо при зубной боли и болях в полости рта и при болях после стоматологических вмешательств. При этом алимемазин оказался сопоставим с кодеином по анальгетической активности, и оба оказались эффективнее плацебо (S.Simard-Savoie, 1968).

Анестезиология

Алимемазин достаточно давно (более 50 лет) с успехом используется у детей в общей анестезиологии, в качестве премедикации перед индукцией в дозах 2–4 мг/кг (L.Bello и соавт., 2011).

Стоматология

Этот препарат успешно используется в детской стоматологии в качестве седативного средства при премедикации (L.Bello и соавт., 2011). Алимемазин в этом качестве используется с успехом достаточно давно, еще с 1960 г. (C.Sanders, 1960).

Выводы

1. Алимемазин – уникальное по ряду фармакологических параметров фенотиазиновое производное, занимающее промежуточное положение между традиционными антипсихотиками и антигистаминными средствами и обладающее целым рядом психотропных и соматотропных свойств.
2. Алимемазин обладает нормализующим влиянием на циркадные ритмы и архитектонику сна, выраженным снотворно-седативным действием, а его хорошая переносимость и отсутствие «последействия» утром позволяют широко применять его в этом качестве, в том числе в геронтологической и даже в педиатрической практике (в РФ препарат зарегистрирован для детей с 7 лет).
3. Антидепрессивная и анксиолитическая активность алимемазина позволяет широко применять его в комплексной терапии депрессивных и тревожных расстройств.
4. Умеренная антипсихотическая активность алимемазина может оказаться достаточной для купирования психозов позднего возраста, в том числе на фоне деменции или болезни Паркинсона, а его слабое экстрапирамидное побочное действие при этом является важным преимуществом; также он может быть эффективен при субпсихотических и легких психотических депрессиях, шизотипическом расстройстве.
5. Сильная коронароспазмолитическая активность алимемазина и его малое влияние на системное артериальное давление, наряду с психотропной, делает обоснованным его применение в комплексной терапии ишемической болезни сердца, стенокардии.
6. Алимемазин является одним из наиболее активных средств при кожном зуде разного происхождения и устраняет при этом как собственно кожный зуд, так и сопутствующую тревогу, бессонницу, депрессивные нарушения, что позволяет широко применять его в дерматологии.
7. Алимемазин обладает сильной противокашлевой активностью, противоаллергическими, противовоспалительными и бронхорасширяющими свойствами, что обусловливает его применение в пульмонологии в качестве противокашлевого средства, особенно при судорожном коклюшном кашле, при крупе, в качестве компонента комплексной терапии БА, диспноэтических расстройств при бронхообструктивных заболеваниях и др.
8. Алимемазин является эффективным спазмолитиком и блокатором желудочной секреции, понижает секрецию кортизола и может применяться в комплексной профилактике стрессовых (например, послеоперационных, посттравматических, шоковых) язв желудка наряду с ингибиторами протонной помпы, а также в комплексном лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, гиперацидного гастрита, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и рефлюкс-эзофагита, синдрома раздраженного кишечника и других функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта.
9. Алимемазин обладает сильной противорвотной активностью и может применяться в составе комплексной противорвотной терапии при химио- и радиотерапии, а также как противорвотное при мигрени, синдроме циклической рвоты, в премедикации перед операциями и др.

---

Сведения об авторах
Беккер Роман Александрович – исследователь в области психофармакотерапии, Университет им. Давида Бен-Гуриона в Негеве
Быков Юрий Витальевич – ФГБОУ ВО СтГМУ. E-mail: yubykov@gmail.com