Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№06 2016

До 66% пациентов с хроническим болевым синдромом (БС) имеют клинически значимые проявления депрессии. Сочетанная представленность депрессии и БС оказывает влияние на трудности в диагностике, формирование терапевтической резистентности и воздействует на результативность терапии. При этом наиболее высокие риски депрессии имеются при мышечно-скелетной локализации болевой симптоматики. Селективный антагонист дофаминергических рецепторов 2-го типа обладает анальгетической активностью и может быть использован в комплексной терапии БС при депрессии. В нашей практике тиаприд продемонстрировал хорошую эффективность в лечении пациентки c хронически сочетанными депрессивными и болевыми симптомами.
Ключевые слова: депрессия, хроническая боль, тиаприд, анальгетический эффект.
galina-mazo@yandex.ru
Для цитирования: Рукавишников Г.В., Мазо Г.Э. Тиапридал (тиаприд) в терапии хронического болевого синдрома при депрессии (клинический случай). Психиатрия и психофармакотерапия (Журнал им. П.Б.Ганнушкина). 2016; 18 (6): 26–29.

Tiapride for the chronic pain syndrome in depression (medical case report)

G.V.Rukavishnikov, G.E.Mazo
V.M.Bekhterev Saint Petersburg Research Institute. 92019, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. Bekhtereva, d. 3;
Saint Petersburg State University. 199034, Russian Federation, Saint Petersburg, Universitetskaia nab. d. 7/9

Up to 66% of patients with chronic pain suffer from significant clinical manifestations of depression. The comorbidity of depressive and pain syndromes interferes with diagnostic approach, forms therapeutic resistance and affects treatment results. The highest risks of depression are present with the musculoskeletal localization of pain symptoms. Selective D-2 receptor antagonist tiapride is reported to have analgesic activity and could be used for the pain syndrome therapy in depression. In our practice tiapride showed good efficacy in the treatment of chronic comorbid depressive and pain symptoms.
Key words: depression, chronic pain, tiapride, analgesic effect.
galina-mazo@yandex.ru
For citation: Rukavishnikov G.V., Mazo G.E. Tiapride for the chronic pain syndrome in depression (medical case report). Psychiatry and Psychopharmacotherapy (P.B.Gannushkin Journal). 2016; 18 (6): 26–29.

---

Введение

Депрессия – психопатологический базис для сочетания боли и психологического дискомфорта. Проспективные исследования показывают, что длительно существующая болевая симптоматика увеличивает риски манифеста депрессивного эпизода [1, 2]. В то же время другие исследования указывают, что именно депрессивные пациенты более уязвимы к формированию хронического болевого синдрома (БС) [3]. Распространенность хронического БС в общей популяции составляет от 9 до 33% [4, 5]. Столь большой разброс связан с подходами к определению хронического БС с учетом длительности существования симптоматики (от 3 до 9 мес). Хроническая боль – постоянный стрессовый фактор, который влечет за собой формирование аффективной симптоматики. До 66% больных из этой популяции имеют клинически значимые проявления депрессии [6, 7]. Причем у 90% манифест депрессивной симптоматики (ДС) совпадает в появлением боли или развивается на фоне уже сформированного хронического БС [8].
Сочетанная представленность депрессии и БС оказывают синергическое влияние на трудности в диагностике, формирование терапевтической резистентности и ухудшение качества жизни и социального функционирования пациентов. В 1970–1990-х годах большое распространение получила концепция маскированной депрессии [9], которая предполагала соматическую манифестацию депрессивного эпизода. Современные диагностические классификации практически исключают болевую симптоматику в качестве значимого симптома при постановке диагноза депрессивного эпизода. Однако психометрические инструменты (в частности Шкала депрессии Гамильтона) учитывают болевую симптоматику в качестве симптома для оценки тяжести депрессивных проявлений. Соматические симптомы, включая боли разной локализации, присутствуют у 30–54% больных с депрессивным расстройством [10, 11]. При этом существует парадокс – чем более выражены соматические симптомы, тем меньше вероятность своевременной диагностики депрессии. До 50% случаев депрессий, протекающих с выраженными болевыми симптомами, остаются нераспознанными, что ухудшает их течение, ведет к хронизации заболевания [12]. Кроме того, зачастую эти пациенты получают терапию препаратами, которые обладают депрессивогенной активностью, что ведет к утяжелению течения заболевания и ухудшению прогноза.

Особенности терапии хронического БС при депрессии

Сочетание болевой симптоматики и депрессии влияет на результативность терапии. В этой категории пациентов антидепрессивная терапия менее эффективна [12]. В терапии БС, связанного с депрессивными нарушениями, помимо антидепрессантов могут использоваться разные группы препаратов. Имеются данные о применении в этих случаях комплексной терапии с использованием нейролептиков, антиконвульсантов, антиаритмиков, нестероидных противовоспалительных препаратов [13].
Тиаприд – замещенный бензамид и селективный антагонист дофаминергических рецепторов 2-го типа [14]. Первоначальное использование препарата в клинической практике было связано преимущественно с его антипсихотическими и анксиолитическими эффектами, механизмы которых полностью не ясны. Ввиду низкой выраженности нейролептических нарушений и седации препарат продемонстрировал хорошую эффективность в купировании ажитации и агрессии у пожилых больных [14]. Комбинация тиаприда и карбамазепина успешно использовалась в терапии синдрома отмены алкоголя [15]. На сегодня имеются также данные и об анальгетическом эффекте тиаприда. Так, клинические исследования подтвердили эффективность тиаприда в терапии парастезий и БС при диабетической невропатии [13]. Сравнение анальгетической активности тиаприда и глафелина (анальгетика, распространенного на период исследования в Европе) в выборке из 42 пациентов с острой ревматической болью показало, что полное разрешение БС наблюдалось у 76%, получавших тиаприд, и 43% больных на терапии глафелином [16].
Несмотря на имеющиеся показания для применения тиаприда в терапии выраженного БС, литературные данные о его использовании в этой области практически отсутствуют. В нашей клинической практике был отмечен случай, когда применение тиаприда в комплексной терапии хронического БС дало выраженный положительный результат.

Клинический случай

Пациентка О. 67 лет, проходила стационарное лечение в течение месяца, с марта по апрель 2015 г.
Анамнез заболевания: наследственность психическими заболеваниями не отягощена; ранее развитие без особенностей; по характеру больная описывает себя как активную, общительную, импульсивную («взрывоопасную»); образование высшее, работала преподавателем; замужем, имеет двух дочерей; отношения в семье хорошие; тяжелые соматические проблемы до развития заболевания отрицает.
Больной себя считает с 2004 г. (пациентке было 56 лет), когда после психотравмы и перенесенной физической травмы (смерть матери, дорожно-транспортное происшествие) впервые начали беспокоить «ноющие боли» в спине, которые ограничивали повседневную активность. Многократно обращалась к терапевтам, неврологам. Принимала большие дозы разных анальгетиков, но боли не купировались. На фоне постепенного усугубления БС пациентка перестала справляться с работой и домашними обязанностями. У больной снизилось настроение, появилась постоянная тревога.
В 2005 г. была проконсультирована врачом-психиатром и впервые тогда проходила стационарное лечение. При осмотре неврологом данных о грубых поражениях центральной/периферической нервной системы и мышечно-костного аппарата, способных вызвать столь выраженный БС, выявлено не было. Состояние было расценено как депрессивный эпизод с соматическими симптомами, пациентке был назначен амитриптилин (точная дозировка не известна) с положительной динамикой состояния. Однако после выписки больная самовольно отменила препарат из-за страха прибавки массы тела.
Через 2 мес состояние вновь ухудшилось. Заболевание пациентки носит рекуррентный характер. В клинической картине депрессивные эпизоды, характеризующиеся снижением настроения, тревогой и выраженным БС в виде ноющих болей в области поясницы. Больная в течение продолжительного времени наблюдалась в психоневрологическом диспансере по месту жительства. Повторная госпитализация в 2010 г., получала амитриптилин – 100 мг/сут, сульпирид – 200 мг/сут, феназепам до 1 мг на ночь – отмечалось лишь кратковременное улучшение состояния. Для коррекции терапии в 2010 г. госпитализировалась в ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева». Пациентка получала в отделении кломипрамин – 125 мг/сут, кветиапин – 100 мг/сут. На фоне терапии отмечалось усугубление ДС, появился тремор всего тела, который не снимался приемом корректоров. Кломипрамин был заменен на милнаципран – 150 мг/сут. Отмечалась положительная динамика состояния с постепенной редукцией тремора и ДС.
Однако через несколько месяцев отмечалось повторное ухудшение состояния; пациентка вновь была госпитализирована в ФГБУ СПб НИПНИ им. В.М.Бехетерева. Была назначена комбинированная терапия венлафаксином (впоследствии возникли задержки мочеиспускания на дозе 
300 мг/сут) и Трифтазином (отмечена тяжелая заторможенность при дозе более 12,5 мг/сут). Попытки замены Трифтазина на Флюанксол/миртазапин терапевтического эффекта не имели. В связи с наличием пароксизмоподобных волн на электроэнцефалограмме к терапии был добавлен прегабалин. Однако при повышении дозировки прегабалина до 300 мг/сут у больной появились кожный зуд, отеки, зрительные галлюцинации (ощущение движения предметов). По результатам госпитализации относительно стабильное состояние было достигнуто на фоне приема: венлафаксина – 225 мг/сут, Трифтазина – 10 мг/сут, хлопротиксена – 50 мг на ночь, прегабалина – 75 мг/сут, Циклодола – 8 мг/сут. В дальнейшем, после выписки, на фоне приема терапии вновь вскоре отмечалось ухудшение состояния – нарастание ДС. Повторно стационарно лечилась в ФГБУ СПб НИПНИ им. В.М.Бехтерева в 2012 г. (проводилось 10 сеансов траснкраниальной микрополяризации без значительного эффекта) и в 2013 г. – последняя выписка из ФГБУ СПб НИПНИ им. В.М.Бехтерева с неполной редукцией ДС на фоне приема пирлиндола – 300 мг/сут, карбамазепина – 300 мг/сут. После этого в связи с неустойчивостью состояния проводилась амбулаторная коррекция терапии: получала зуклопентиксол – 2 мг/сут, клозапин – 50 мг/сут, агомелатин – 50 мг/сут. На фоне данной терапии состояние в течение продолжительного времени было удовлетворительным.
Повторное ухудшение состояния с января 2015 г., когда на фоне приема терапии начала постепенно нарастать тревога, снизилось настроение, вновь стали беспокоить «боли» в спине. В марте 2015 г. обратилась за консультацией в ФГБУ СПб НИПНИ им. В.М.Бехтерева и была госпитализирована для коррекции терапии.
При поступлении пациентка была в ясном сознании, ориентирована всесторонне верно. Выглядела напряженной, встревоженной: отмечался выраженный тремор рук. Сидела во время беседы, склонив голову. Выражение лица было печальное, мимика однообразная, маловыразительная, голос тихий, отвечала зачастую после пауз, на глазах то и дело появлялись слезы. Жаловалась на чувство ноющей «боли» в руках, ногах, спине, не купирующейся приемом анальгетиков, а также ощущение жжения в коже («как крапивой»). Со слов, наиболее тяжелое состояние отмечалось в утренние часы, вечером чувствовала себя лучше. Говорила, что не хочет ни с кем общаться, не справляется с делами по дому. Отмечала нарушения ночного сна в виде позднего засыпания и ранних пробуждений. Рассказывала, что утром ощущает «тоску» (тяжесть за грудиной – «будто все внутри сжимается»). Аппетит, со слов, был снижен. Отмечались пассивные суицидальные тенденции («устала, хорошо бы не проснуться...»). Часто испытывала затруднения при назывании дат событий своей жизни. Быстро утомлялась во время беседы, просила об отдыхе.
В отделении больной проведена замена антидепрессанта на тразодон в дозировке – 150 мг на ночь. Зуклопентиксол был заменен на Тиапридал (в дозировке 200 мг/сут) ввиду наличия у последнего анальгетического эффекта. На начальных этапах терапии пациентке также назначен феназепам в дозировке до 1 мг/сут для купирования тревожной симптоматики. На фоне терапии отмечалось улучшение состояния: быстро исчезла тревога, стала лучше спать ночью. Отмечала выраженное улучшение настроения: пропала «тоска» в утренние часы. Уменьшилась выраженность болевых ощущений в суставах и спине, пропало ощущение «жжения», больная стала более активна – начала регулярно выходить на прогулки. Постепенно отменен клозапин в связи с выраженностью побочных эффектов последнего (слюнотечение, тремор).
Обращает на себя внимание то, что за время госпитализации побочные эффекты терапии были связаны преимущественно с уже принимаемыми препаратами и были устранены при их отмене. По результатам консультации невролога пациентке была проведена лекарственная проба с леводопой и бензасеридом для исключения болезни Паркинсона – данных за последнюю не выявлено. Больной был назначен амантадин (200 мг/сут) для уменьшения мышечной ригидности. На фоне указанных назначений пациентка стала отмечать уменьшение скованности движений. Несмотря на проведенное лечение, обнаруживала признаки умеренных когнитивных нарушений (трудности в усвоении новой информации – преимущественно чисел/названий), медлительность, обстоятельность. В течение последних дней госпитализации больная считала свое настроение «хорошим», утверждала, что готова вернуться к домашним делам. Отмечала эпизодическую болезненность в спине, однако последняя не влияла на повседневную деятельность пациентки. Больная была выписана под амбулаторное наблюдение врача-психиатра. Необходимо отметить, что срок стационарного лечения в последнем случае составил чуть менее 1 мес, в то время как предыдущие госпитализации пациентки значительно превышали данные сроки – 2–4 мес.
В течение первых месяцев после выписки больной рекомендовано увеличение дозировки Тиапридала до 300 мг/сут для купирования остаточных проявлений БС. В течение последнего года состояние пациентки остается стабильным. Дозы препаратов не изменялись. Жалобы депрессивного/ тревожного спектра больная не предъявляет, справляется с умеренными физическими нагрузками, выраженных проявлений БС не отмечает.

Обсуждение

В научной литературе имеются данные о факторах, влияющих на риски формирования ДС у пациентов с хроническим БС. При этом известно об ассоциации депрессии с определенными типами боли, наиболее высокие риски депрессии имеются при мышечно-скелетной локализации болевой симптоматики [17], что связывают с сопряженными ограничениями функционирования, влияющими на повседневную жизнь и изменяющими привычный жизненный уклад [18]. Подобную взаимосвязь мы можем наблюдать и в приведенном нами случае: развитие ДС у пациентки было тесно связано с болевыми ощущениями в поясничной области.
Ряд исследований продемонстрировал половые различия в ассоциации хронических болей и депрессии. Эпидемиологические данные показывают, что у женщин чаще сочетаются хронический БС и депрессивное состояние [5]. Возможно, это является отражением общей закономерности – большей уязвимости женщин к развитию депрессивного расстройства. Также в этом случае определенную роль играют и возрастные особенности, поскольку чаще депрессии при хронической боли развиваются у пациентов среднего возраста [18], что у женщин совпадает с периодом менопаузального перевода, когда особенно высоки риски манифеста депрессии или ухудшения течения имеющегося депрессивного расстройства. Стоит обратить внимание на то, что дебют симптоматики у нашей больной пришелся на возраст 56 лет. Существует мнение, что частая совместная представленность депрессии и боли у женщин не является отражением того, что боль для женщин представляется более депрессивогенной. Совместная представленность боли и депрессии может свидетельствовать о том, что у женщин депрессия в своей структуре имеет алгический компонент [19].
В приведенном случае мы также можем видеть сложности, связанные с терапией сочетанных депрессивных и алгических нарушений. Для пациентки в большинстве случаев были свойственны плохая переносимость препаратов, недостаточный эффект от лечения, длительные госпитализации и достаточно непродолжительные ремиссии. Применение Тиапридала в указанном случае не только дало необходимый анальгетический эффект, но и позволило избежать серьезных побочных эффектов. Необходимо отметить, что срок стационарного лечения в нашем случае составил чуть менее 1 мес, в то время как предыдущие госпитализации больной значительно превышали данные сроки. Обращает на себя внимание и то, что после выписки состояние пациентки в течение последнего года остается устойчивым, это значительно превышает короткие интервалы между ее предыдущими госпитализациями.

Заключение

Таким образом, на сегодня известно, что хронический БС часто способствует формированию ДС и сочетается с аффективными нарушениями. Сочетание БС и депрессивного синдрома значительно затрудняет подбор адекватной терапии у таких пациентов. В клиническом случае из нашей практики использование тиаприда в комплексной терапии депрессивных и болевых симптомов дало выраженный положительный результат. В связи с этим есть основания для проведения дальнейшей оценки эффективности и возможности применения препарата у данной группы больных. Подробное рассмотрение этой проблемы и проведение исследований, базирующихся на принципах доказательной медицины, позволит лучше понять взаимосвязь болевых симптомов с депрессивными нарушениями и выявить на основе этого «мишени» для более точного терапевтического воздействия.

---

Сведения об авторах
Рукавишников Григорий Викторович – мл. науч. сотр. группы эндокринологической психиатрии ФГБУ СПб НИПНИ им. В.М.Бехтерева, аспирант каф. психиатрии ФГБОУ ВО СПбГУ. E-mail: grigory_v_r@mail.ru
Мазо Галина Элевна – д-р мед. наук, гл. науч. сотр., рук. группы эндокринологической психиатрии ФГБУ СПб НИПНИ им. В.М.Бехтерева, проф. каф. психиатрии ФГБОУ ВО СПбГУ. E-mail: galina-mazo@yandex.ru