Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№06 2016

Проведено целенаправленное исследование по изучению структуры психопатологических расстройств у пациентов без явных дефектов внешности, обратившихся за хирургической или косметологической помощью. Установлен гетерогенный спектр психических расстройств: дисморфофобия выявлена у 26%, тревожно-фобические расстройства – 23,1%, обсессивно-компульсивное расстройство – 11%, депрессия – 32%, бредовые расстройства различной фабулы – 7,5% пациентов. Катамнез больных доказывает отсутствие улучшения и даже напротив – ухудшение психического состояния после проведения косметологического или хирургического лечения.
Ключевые слова: психические расстройства, косметология, пластическая хирургия, дисморфофобия.
medvedev_ve@pfur.ru
Для цитирования: Медведев В.Э. Психические расстройства с необоснованным недовольством собственной внешностью у пациентов пластического хирурга и косметолога. Психиатрия и психофармакотерапия (Журнал им. П.Б.Ганнушкина). 2016; 18 (6): 49–54.

Mental disorders with causeless appearance discontentment in plastic surgeons’ and cosmetologists’ patients

V.E.Medvedev
People’s Friendship University of Russia. 117198, Russian Federation, Moscow, ul. Miklukho-Maklaia, d. 8, korp. 1

The aim of the study is to investigate the structure of psychopathological disorders in patients without evident appearance abnormalities searching for surgical or cosmetological correction. We’ve found the heterogeneity of mental disorders in this group of patients: dysmorphophobia was diagnosed in 26%, anxiety-phobic disorders – 23,1%, obsessive-compulsive disorders – in 11%, depression – in 32%, delusional disorders – in 7,5% of patients. Follow-up shows no improvement and even worsening of patients’ mental state after cosmetological or surgical treatment.
Key words: mental disorders, cosmetology, plastic surgery, dysmorphophobia.
medvedev_ve@pfur.ru
For citation: Medvedev V.E. Mental disorders with causeless appearance discontentment in plastic surgeons’ and cosmetologists’ patients. Psychiatry and Psychopharmacotherapy (P.B.Gannushkin Journal). 2016; 18 (6): 49–54.

---

В последние годы отмечается рост числа исследований, посвященных изучению различных аспектов психосоматической патологии у пациентов пластического и/или реконструктивного хирурга и косметолога [1–3]. Особое внимание уделяется изучению феномена недовольства собственной внешностью. При этом в работах преимущественно оцениваются соматические и психолого-психиатрические корреляции, обусловливающие обращение к врачам больных с врожденными или приобретенными (травма, хронические заболевания) дефектами внешности [4–6].
В то же время практически не освещенной остается проблема патогенеза недовольства собственной внешностью у пациентов без верифицированных аномалий внешнего вида.
В литературе, представленной в основном психологически и психоаналитически ориентированными авторами, специалистами-хирургами или косметологами, обсуждаются психологические (концепция образа тела [7, 8]), личностные (истерические, тревожно-мнительные черты [1, 8]), биологические (органическая патология, инволюционный психоз) или социальные (воздействие СМИ [9], психогенные влияния, воспитание в условиях «гиперопеки» со стороны родных и окружения [1, 10]) причины возникновения недовольства внешностью у данной категории пациентов.
Психопатологическая квалификация ограничивается описанием дисморфофобии, обнаруживаемой у 14–57% больных [8, 11, 12]. У остальных пациентов оценка психического состояния ограничивается в лучшем случае симптоматическим описанием (тревога, астенодепрессивное состояние, сексуальная дисфункция, бред [13–16]), основанным на психометрических1 данных [17–21].
Более того, некоторые авторы рассматривают недовольство внешностью не в качестве симптома психических расстройств, а напротив, «предпосылок» для их развития [1].
С учетом недостаточности и противоречивости имеющихся на сегодняшний день данных о структуре психопатологических расстройств, протекающих с явлениями недовольства собственной внешностью, а также увеличением востребованности услуг эстетической медицины, наличием частых конфликтных ситуаций, связанных с неудовлетворенностью результатами лечения [16], представляется обоснованным не только с научной, но и с практической точки зрения проведение целенаправленного исследования спектра психической патологии у пациентов пластического хирурга или косметолога без явных изменений внешности.
Целью исследования, проведенного сотрудниками кафедры психиатрии, психотерапии и психосоматической патологии ФПК МР Медицинского института ФГАОУ ВО РУДН на базе Института пластической хирургии и косметологии (Москва, 2010–2013 гг.) и Института красоты на Арбате (Москва, 2010–2015 гг.), являлось изучение структуры психопатологических расстройств у пациентов без явных дефектов внешности, обратившихся за хирургической или косметологической коррекцией.

Материалы и методы

В исследование включались пациенты обоего пола в возрасте от 18 до 75 лет, обратившиеся в клинику косметологии или пластической хирургии в связи с недовольством своей внешностью и давшие согласие на участие в данном анализе.
В исследование не включались пациенты с клинически значимыми, объективно уродующими, инвалидизирующими, нарушающими функционирование дефектами внешности, страдающие химическими зависимостями, а также тяжелыми или декомпенсированными на момент обращения соматоневрологическими заболеваниями, затрудняющими сбор анамнеза.
Основным методом психиатрического обследования являлся клинико-психопатологический с привлечением данных катамнеза (1–3 года). При патопсихологическом обследовании применялась батарея тестов и самоопросников, направленных на определение личностных черт, локус-контроля, «я-внимания», ведущих механизмов психологической защиты (теста Кеттелла, шкалы импульсивности Плучика, методики диагностики самооценки мотивации одобрения Д.Марлоу и Д.Крауна и т.д.). Анализ соматического состояния проводился на основе данных медицинской документации и результатов лабораторных и клинико-инструментальных методов всестороннего обследования.

Результаты

В ходе работы обследован 281 пациент. Выборку составили 227 женщин (средний возраст 35,8±4,9 года) и 54 мужчины (средний возраст 30,9±5,7 года).
Анализ результатов обследований больных свидетельствует о гетерогенности психопатологических расстройств, приводящих к развитию недовольства внешностью и обращению к пластическому хирургу и косметологу. На основании полученных данных выделено несколько групп больных: с преобладанием дисморфофобических (ДМР), тревожно-фобических (ТФР), обсессивно-компульсивных, аффективных и психотических (бредовых) расстройств.
Дисморфофобия. В 73 (26%) наблюдений (12 мужчин, 61 женщина, средний возраст – 31,6±8,8 года) психопатологическое расстройство пациентов соответствовало ДМР. У них выявлялись сверхценные убеждения о наличии мнимого внешнего уродства или повышенная обеспокоенность в связи с имеющимися минимальными физическими особенностями тела (небольшая горбинка на носу, пигментный невус и т.п.).
Социодемографические показатели в группе в сравнении с общей выборкой были удовлетворительными. Больше 1/2 (52,1%) пациентов никогда не состояли в браке и не имели детей, 11% были разведены. Высшее и неполное высшее имели 79,5% больных. Не работали и не учились – 31,5%.
При патопсихологическом обследовании доминирование интернального локус-контроля установлено у 68,5% пациентов, экстернальный – у 16,4%, высокие баллы по методике диагностики самооценки мотивации одобрения Д.Марлоу и Д.Крауна – у 52,1% больных, по шкале импульсивности Плучика – у 31,5%.
В преморбиде пациентов группы преобладали ананкастические (47,9%), истерические (42,5%), нарцистические (31,5%), шизоидные (20,5%) и гипертимические (10,3%) акцентуации и различные их сочетания. У 32 (57,5%) участников исследования диагностированы расстройства личности (РЛ) истерического и нарцистического типов.
Отношение к соматическим нагрузкам характеризовалось у 57,5% больных соматотонической, в 42,5% – соматопатической акцентуацией.
Явления ДМР развивались преимущественно в подростковом возрасте (83,6%) на фоне психогенной провокации (насмешки сверстников, замечания родителей или знакомых, ятрогенно). Большинство пациентов были убеждены во врожденном характере «недостатков внешности» (нос – 42,4%, грудь – 26%, уши, живот, губы – по 10,3%). Лишь у 16,4% пациентов ДМР развилась в послеродовый период в возрасте старше 30 лет. Средняя длительность персистирования ДМР составляла 12,6±7,4 года.
Наиболее типичными проявлениями ДМР являлись идеи ликвидации «обезображивающих дефектов», приобретающие в сознании пациентов доминирующий характер, а также частое рассматривание себя в зеркале и в других отражающих поверхностях («симптом зеркала») с целью найти выгодный ракурс, в котором предполагаемый «дефект» не виден, и определить, какая именно коррекция необходима, иногда, напротив, выбрасывание из дома зеркал, категорический отказ под разными предлогами фотографироваться из-за страха, что снимок «увековечит уродство» («симптом фотографии»), сравнение своего внешнего вида или отдельных частей тела с «кумиром», настойчивое обращение к близким за подтверждением наличия «дефекта», чрезмерное увлечение диетами и физическими упражнениями, поиск информации, имеющей отношение к возможностям коррекции «дефекта», в специализированной или популярной литературе, СМИ, Интернете.
Дальнейшая динамика психопатологического состояния характеризовалась присоединением к ДМР сенситивного развития у всех пациентов социофобии (26%), проявлениями которой являлись особенности поведения пациентов со стремлением к маскировке/сокрытию (использование косметики, ношение мешковатой одежды) или исправлению, коррекции мнимого недостатка (чрезмерный уход за внешностью с чисткой кожи, выщипывание волос и т.д.).
Содержанием сенситивных идей становились доминирующие представления об уродливой фигуре или других мнимых признаках физической неполноценности как объекте всеобщего обсуждения и/или осмеяния, бросающемся в глаза и находящемся в центре внимания окружающих.
В случаях присоединения социальной фобии больные отмечали выраженный страх оказаться в центре внимания из-за косметического «дефекта» при осознании чрезмерности или необоснованности беспокойства.
Зачастую поведение пациентов характеризовалось избеганием ситуаций межличностных контактов (отсутствие половых и семейных отношений, замкнутый образ жизни, дистантный характер работы – 57,5%), что приводило к значительной социальной дезадаптации, нередко завершающейся полной социальной изоляцией (испытывая неловкость, стыд и смущение на людях, больные сокращали контакты даже с близкими, не пользовались общественным транспортом, переставали посещать учебные заведения, бросали работу, семью).
Обращение к косметологу или пластическому хирургу больные связывали с появлением достаточных финансовых возможностей для проведения «давно назревших» «коррекционных» процедур по восстановлению якобы утраченного к себе внимания, сочувствия или заботы окружающих. При этом основными целями обращения пациенты называли потенциальное улучшение стереотипов межличностного общения (приобретение в результате лечения раскрепощенности, чувства внутреннего удовлетворения, уверенности в себе), создание семьи, трудоустройство.
Несмотря на полученную информацию о возможных осложнениях процедур, отсутствии гарантий достижения поставленных задач, полного соответствия запросам, в большинстве наблюдений (57,5%) пациенты после непродолжительных сомнений в необходимости и обязательности косметологических и хирургических манипуляций заявляли, что готовы в дальнейшем проводить повторные курсы лечения до достижения необходимого им результата.
В послеоперационный период только 37% пациентов выражали удовлетворенность результатами лечения. При этом все они высказывали недоумение по поводу отсутствия ожидаемого резкого изменения социального статуса, расширения круга общения, считая, что теперь «отчуждение» или, напротив, «повышенное», но негативное внимание к ним со стороны окружающих связано с недостатками проведенного лечения. На этом фоне спустя 3–8 мес после проведенной терапии больные вновь обращались к специалистам эстетической медицины.
Тревожно-фобическое расстройство. В 65 (23,1%) наблюдений (13 мужчин, 52 женщин, средний возраст – 55,1±6,1 года) обращение за хирургической коррекцией внешности было обусловлено наличием тревожно-фобической симптоматики (ТФР).
В целом, несмотря на достижение 46,2% пациентами пенсионного возраста, социально-трудовая адаптация в группе высокая: не работали лишь 9,7%; 70,8% состояли в браке, 9,7% были разведены, только 19,5% никогда не создавали семью.
При обращении к косметологу и пластическому хирургу пациенты высказывали недовольство возрастными изменениями лица или его частей (век, подбородка и т.п. – 84,6%), груди –10,2% или живота – 5,1%.
В психологическом статусе преобладал интернальный локус-контроль (44,6%), экстернальный выявлен у 35,4% пациентов, высокая мотивация одобрения – у 35,4%, импульсивность – у 24,6%.
Преморбид пациентов в группе реализовался комбинациями ананкастических (40%), тревожно-мнительных (35,4%), истерических (20%) и нарцистических (4,6%) черт. Преобладающей соматопсихической акцентуацией являлась соматотония (75,4%).
Актуальные ТФР манифестировали/экзацербировали в основном в период инволюции (климактерий – 75,4%) в рамках динамики РЛ и на фоне умеренного органического (сосудистого) поражения головного мозга (20%). Средняя длительность персистирования психопатологической симптоматики составляла 17,5±6,4 мес.
В качестве пускового механизма в большинстве случаев (84,6%) выявлялось наличие психоэмоционального стресса в форме обнаружения у больных симптомов или начальных стадий соматического заболевания (артериальная гипертензия, сердечная аритмия, стенокардия, хронические гастрит, дуоденит, панкреатит, холецистит, бронхит, артрит и т.п.).
Доминирующим психопатологическим синдромом у больных этой группы являлся страх смерти (танатофобия). Ежедневно визуально и тактильно фиксируемые возрастные изменения внешности (птоз молочных желез, формирование морщин, пигментные пятна и т.п.) воспринимались пациентами как внешние признаки возможного наличия или появления неизлечимых смертельно опасных заболеваний (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, рак и т.п.) и/или приближающейся старости и смерти.
Основной целью обращения к хирургу пациенты считали возвращение утраченного здоровья, тонуса организма в целом и кожи в частности. Лишь 35,4% больных в ходе психотерапевтических бесед формально соглашались с мнением, что «дефект» внешности не в обязательном порядке обусловлен патологией внутренних органов, высказывали сомнение в необходимости проведения или благоприятном исходе хирургического вмешательства. Напротив, большинство планировали продолжать лечение у косметологов, при «необходимости» были готовы провести повторные операции, чтобы уменьшить «внешние проявления старения организма».
Параллельно с обращением к специалистам эстетической медицины пациенты проходили многочисленные обследования у иных врачей. При обнаружении отклонений в анализах или выявлении реального соматического заболевания больные катастрофизировали их выраженность и последствия, отслеживали малейшие отклонения в функционировании организма. При этом отмечались различные варианты патологического самощадящего поведения в болезни: истерической (24,6%) или «маскированной» (75,4%) ипохондрии.
При истероипохондрическом развитии пациенты становились частыми посетителями медицинских учреждений и потребителями медицинских услуг, отказывались от прежних привычек, снижали рабочие и бытовые нагрузки, перераспределяли обязанности на окружающих и манипулировали близкими с целью создания благоприятной, спокойной атмосферы.
В рамках «маскированной» ипохондрии пациенты все меньше обращались к врачам официальной медицины, «чтобы избежать негативной информации о динамике заболевания», и увеличивали количество «обследований» и «лечения» у парамедиков, народных целителей и знахарей, экстрасенсов и т.п.
Таким образом, обращение к пластическому хирургу для больных этой группы становится вариантом защитного поведения, направленного на снижение выраженности танатофобии, канцерофобии, кардиофобии, ипохондрической озабоченности и т.п.
В постоперационный период только в 24,6% больные высказывали осторожную надежду на достижение поставленных целей, позитивно оценивали результаты хирургических вмешательств. Остальные пациенты крайне тревожно реагировали на изменение соматического состояния, сосредоточивая внимание не на собственно внешних изменениях, а на нюансах функционирования внутренних органов, жаловались на ухудшение здоровья, плохое самочувствие, настаивали на проведении дополнительных инструментальных и лабораторных обследований, требовали приглашения узких специалистов для обсуждения динамики функциональных показателей.
Обсессивно-компульсивное расстройство выявлено у 31 (11%) пациента (10 мужчин, 21 женщина, средний возраст – 28,3±3,7 года).
Социодемографические характеристики выборки указывали на хорошую адаптацию большинства больных: состояли в браке, имели незаконченное высшее или высшее образование – 67,7%, работали/учились – все пациенты.
При обращении к косметологу и пластическому хирургу больные высказывали недовольство формой груди или живота (71%), или носа (29%).
Экстернальный локус-контроль преобладал у каждого третьего обследованного (32,3%), интернальный – у 67,7%. Завышенная мотивация одобрения обнаруживалась у всех, импульсивность – лишь у 9,7%, что соотносится с данными, полученными при оценке личностного склада у пациентов в группе.
Преморбид больных характеризовался ананкастическими (74,2%) и истерическими (25,8%) чертами с преимущественно соматотонической соматопсихической акцентуацией (80,6%).
Обсессивно-компульсивные расстройства манифестировали у больных с РЛ (29%) или малопрогредиентной формой шизофрении (71%) в послеродовый период (61,3%) либо аутохтонно в подростковом возрасте (38,7%). Средняя длительность обсессивно-компульсивной симптоматики составляла 6,5±4,4 года.
Навязчивые идеи видоизменения частей тела с целью достижения абсолютной симметрии или идеальных пропорций сопровождались у пациентов чувством беспредметной тревоги и непреодолимым желанием совершать различные косметологические манипуляции как с помощью специалистов, так и самостоятельно в домашних условиях (удаление пигментных пятен, выщипывание волос и т.п.). При этом больные осознавали свою озабоченность внешним видом и поведение как чрезмерное, нерациональное, назойливое и неуместное, не приносящее стойкого удовлетворения, отнимающее чрезмерно много времени и мешающее повседневной деятельности.
Обращение к косметологам или пластическим хирургам приносило пациентам лишь временное облегчение в период обследований и/или предоперационной подготовки: уменьшалась выраженность тревоги, интенсивность компульсий. Сразу после операции или завершения косметологических манипуляций больные отмечали возвращение навязчивых мыслей о состоянии собственной внешности, непреодолимую потребность увидеть результаты лечения и скорректировать транзиторные послеоперационные осложнения (отеки, гематомы, ссадины). Они многократно перепроверяли результаты терапии, для чего часто и преждевременно снимали фиксирующие повязки, самовольно делали перевязки, совершали косметологические процедуры, руководствуясь собственной математической системой ритуалов (наложение определенного количества слоев крема, протирания в определенную сторону и т.п.).
Аффективные расстройства. В 83 (32%) случаях (15 мужчин, 68 женщины, средний возраст – 49,7±5,4 года) обращение к пластическому хирургу и косметологу происходило на фоне развившегося депрессивного состояния.
На момент осмотра 80% пациентов состояли в браке, 92,2% имели детей (двоих и более – 47,8%), только 4,4% никогда не имели семьи. Получили высшее и неполное высшее образование и работали 80%.
Преморбидно-аффективные расстройства реализовались у пациентов с различным сочетанием истерических (40%), нарцистических (15,6%), ананкастических (35,6%), тревожно-мнительных (35,6%) и шизоидных (12,2%) черт, а также соматотонии (51,1%).
Согласно критериям Международной классификации болезней 10-го пересмотра клинико-динамические характеристики аффективных расстройств на момент первичного осмотра соответствовали рекуррентному депрессивному расстройству (52,2%), биполярному аффективному расстройству – БАР (33,4%), депрессивному эпизоду (10%), дистимии (4,4%).
Аффективные нарушения в большинстве наблюдений манифестировали/экзацербировали в связи с изменениями генеративного цикла: после родов (24,4%), в период инволюции (60%), еще в 15,5% – на фоне патологии церебральных артерий. Лишь у 4,4% больных депрессия развилась после психогенной провокации. Средняя длительность текущего депрессивного эпизода достигала 9,5±5,8 мес.
В клинической картине депрессий у пациентов данной группы помимо жалоб на подавленность, апатию, астению, тревогу, ангедонию в социальной, физической сфере отмечались нарушения сна, аппетита и либидо. Высказывали суицидальные мысли, однако отрицали планы по их реализации 15,5% больных. Одно из ведущих мест в картине аффективных нарушений занимали нехарактерные для эутимического состояния обследованных идеи малоценности, самоуничижения, недовольства и ущербности собственной внешности (форма части или лица в целом – 75,6%, груди – 15,5% или конечности – 7,7%), а также сенситивные идеи отношения (60%) с элементами социофобии (35,6%). Больные начинали избегать посещения многолюдных мест (общественный транспорт, магазины и т.п.), общения даже с близкими людьми, использовали косметологические средства и одежду для маскировки некрасивых частей тела. Обращаясь к пластическому хирургу, пациентки прямо говорили об основной цели – улучшении настроения, уменьшении чувства тревоги при социальных контактах.
Большинство больных считали «возрастные» (80%) или «врожденные» (20%) изменения внешности причиной ухудшения настроения, ссылаясь на данные самостоятельно изученной литературы, СМИ, мнение знакомых, других врачей. В ходе психотерапевтических бесед лишь 27,8% пациентов высказывали сомнения в наличии дефектов внешности. При общении с лечащим хирургом только 20% больных выражали опасения в благоприятном исходе предстоящих операций.
В ранний послеоперационный период (до 2 мес) у 32,2% пациентов отмечались симптомы реактивной гипомании с сексуальной расторможенностью, переоценкой вероятных результатов лечения, построением малореалистичных планов по другим изменениям внешности, расширение социального круга, улучшение семейного и трудового статуса. Состояние нивелировалось самостоятельно с возвращением прежней депрессивной симптоматики.
У остальных пациентов фон настроения в послеоперационный период не менялся, оставаясь сниженным. Напротив, не дожидаясь стойкой послеоперационной регенерации тканей (6 мес и более), больные сообщали об ухудшении соматического и «психологического» состояния, начинали высказывать недовольство результатами лечения, заявляли, что не узнают себя, «это – не я» (постоперационная деперсонализация2), и требовали вернуть прежнюю внешность, восстановить как было.
Психотические расстройства. Группу больных с психотическими расстройствами составили 21 (7,5%) пациент (4 мужчины, 17 женщин, средний возраст – 40,8±8,2 года) с бредом различного содержания.
Показатели социальной адаптации были наихудшими по сравнению с другими группами. Только 20,7% пациентов состояли в браке, 41,4% были в разводе или овдовели и не вступали в повторные браки, 41,4% – никогда не состояли в брачных отношениях, 58,6% не имели детей, 37,9% воспитывали по одному ребенку. Несмотря на наличие неполного высшего или высшего образования у всех больных, трудовой статус характеризовался частой сменой работы, функционированием не по профессии или не соответствовал квалификации специалиста (водитель, горничная).
При обращении к косметологу и пластическому хирургу пациенты высказывали недовольство внешним видом сразу нескольких частей тела (лицо, грудь, ягодицы, конечности, живот) и не могли выделить приоритетное направление эстетической терапии, часто меняли жалобы.
При заполнении психологических опросников отмечались высокая степень интернального локус-контроля (79,3%) и социофобии (20,7%), а также стремление давать социально приемлемые ответы (96,6%).
Анамнестический преморбид 93,1% пациентов был оценен как истерический с различными акцентуациями (тревожный – 34,4%, гипертимный, гипопаранойяльный – по 24,1%, ананкастический – 17,2%). У 62,1% больных диагностирована соматопатическая соматопсихическая акцентуация, у 37,9% – соматотония.
Клинико-нозологическая квалификация бреда была гетерогенной: при шизофрении фабулу составляли преимущественно персекуторные (20,7%) или ипохондрические (20,7%) идеи; в рамках депрессивных либо маниакальных фаз БАР – в основном дисморфические (дисморфомания, «паранойя красоты» – 44,8%), на фоне органического поражения церебральных сосудов – эротические (эротомания – 13,8%).
Средняя длительность актуальной психотической симптоматики по объективизированным данным составляла около 7,2±3,5 мес.
Дисморфический бред (дисморфомания, красоты, уродства, носа, массы тела, внешнего вида и т.д.) у пациентов концентрировался на идее наличия мнимого физического недостатка, неприятного для окружающих. В сознании больных доминировали ошибочные некоррегируемые и определяющие поведение представления об «уродстве», «аномалиях строения» или «деформации» определенных частей тела. У 24,1% больных картина заболевания принимала форму паранойи борьбы, проявляющейся настойчивыми требованиями хирургического вмешательства с сутяжной активностью. Кроме того, у больных выявлялись признаки аутоагрессии с целенаправленным стремлением к самостоятельному удалению (иногда с помощью бритвы, ножа, раскаленных предметов) «пигментных пятен» и других «уродующих» участков кожи или исправлению «дефекта» (сбривание и выдергивание волос, подрезание носа, подпиливание зубов) с последующим обращением к косметологу, пластическому хирургу за коррекцией результатов вмешательств.
Среди других проявлений бредовое поведение при дисморфомании характеризовали охранительный камуфляж мнимых дефектов с помощью особых маскирующих причесок или наложения макияжа, ношение экстравагантной одежды либо бросающихся в глаза драгоценностей. Наряду с этим в ход шли затемненные очки, шляпы, одежда особого покроя, закрывающая «уродливые» части тела.
В условиях развития бреда на фоне маниакального аффекта с переоценкой и восторженным самолюбованием своими внешними данными отмечались безаппеляционность, множественность и неустойчивость претензий к внешнему виду, несоответствие запросов возрасту (например, подтяжка лица в 20 лет), сопровождающееся активным, назойливым обращением сразу к нескольким специалистам для коррекции «физического недостатка», требованиями все новых методов обследований и терапии при неспособности выполнять врачебные рекомендации, дожидаться эффекта, а также непродолжительными сутяжными реакциями с недовольством результатами операции, требованиями материальной компенсации.
Больные с персекуторными идеями обращались к врачам с просьбами изменить внешность для того, чтобы избавиться от мнимых претензий со стороны бывших возлюбленных, родственников или коллег, «изводивших их замечаниями о внешних данных». Пациенты уверены, что окружающим заметен их физический изъян, видят, как прохожие их сторонятся, слышат перешептывание за спиной. Постепенно при ухудшении состояния формируется избегающая форма поведения, а затем больными предпринимаются попытки «преследования преследователей» (конфликты, выяснения отношений).
Результаты эстетических процедур рассматривались пациентами всегда негативно, поведение врача «встраивалось» в фабулу бреда и расценивалось как заранее согласованное с «преследователями». Сразу после завершения курса терапии, выписки из стационара больные уходили к другому врачу, «не связанному с преследователями».
При ипохондрическом бреде в качестве конечного результата лечения больные стремились нормализовать/восстановить утраченные, с их точки зрения, функции внутренних органов (дыхательной, пищеварительной, сердечно-сосудистой системы). Во всех наблюдениях бред характеризовался нелепостью (искривление носовой перегородки «влияет на поступление кислорода в разные половины легких», форма скул ответственна за развитие обстипации и т.п.), но высокой степенью систематизации, детальной проработанностью, основывался на данных, полученных из специализированных литературных источников. Отсутствие ожидаемых от терапии результатов интерпретировалось больными как признак «недолеченности», необходимости продолжить тот или иной вид лечения до полного восстановления здоровья.
У 13,8% основной идеей обращения к врачу являлось достижение эротической привлекательности для партнера. При этом запросы пациентов носили неадекватный возрасту и/или соматическому состоянию характер. Значительно переоценивая свои физические возможности, не учитывая разницу в возрасте, социальном положении, больные были убеждены в том, что, пройдя косметологическое или хирургическое лечение, безусловно приобретут неотразимую в глазах объекта экстатической привязанности внешность, добьются взаимных чувств, вступят в брак или интимные отношения. Не добившись искомого после выписки, больные возвращались к специалистам эстетической медицины с жалобами на плохо проведенное лечение, требовали повторных и дополнительных операций. У 6,9% отмечено включение врача в систему эротического бреда, преследование со стороны пациента.

Заключение

Результаты исследования свидетельствуют о наличии феномена недовольства собственной внешностью при отсутствии косметических дефектов в структуре широкого спектра гетерогенных (как по клинико-синдромальной структуре, так и нозологической принадлежности) психических расстройств: депрессивного, ДМР, ТФР, обессивно-компульсивного и бредового. В свою очередь, выявленные психопатологические синдромы реализуются в рамках динамики РЛ, шизофрении, аффективных (БАР, рекуррентное депрессивное и др.) и органических (смешанных) расстройств.
Полученные катамнестические данные указывают на отсутствие улучшения и даже на ухудшение психического состояния пациентов после проведения косметологического или хирургического лечения, что подтверждается аналогичными выводами других исследователей [14, 16, 22]. Более того, наличие психической патологии способствует персистированию недовольства собственной внешностью.
Таким образом, очевидно, что психопатологические симптомокомплексы могут являться не только причиной недовольства пациента собственной внешностью и определять его обращение к хирургу, но и осложнять течение постоперационного периода и повышать риск неудовлетворенности результатами терапии.
Важной практической рекомендацией, следующей из результатов работы, можно считать облигатную необходимость при принятии решения о возможности и объеме оперативного вмешательства, основываться не только на учете физического состояния, но и на всестороннем анализе психиатрического анамнеза (особенно установлении причин возникновения недовольства внешностью и мотивов обращения к пластическому хирургу), а также психологического статуса пациентов.

---

Сведения об авторе
Медведев Владимир Эрнстович – канд. мед. наук, доц. каф. психиатрии, психотерапии и психосоматической патологии 
ФПК МР Медицинского института ФГАОУ ВО РУДН. E-mail: medvedev_ve@pfur.ru