Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№06 2016

Представлены результаты исследования по определению потенциальной общественной опасности больных тяжелыми психическими расстройствами. Выделены статистически значимые факторы риска, рассчитаны их информативность и прогностические коэффициенты. Информативными признаками для оценки риска опасного поведения являются: противоправное поведение в прошлом; материальное неблагополучие; зависимость от алкоголя или злоупотребление им, наркотическими средствами; асоциальный образ жизни, социальная дезадаптация; антисоциальная структура личности; насилие, перенесенное в детско-подростковом возрасте; клинико-психопатологические характеристики психического расстройства (выраженные нарушения поведения; эмоциональная измененность; прогредиентность заболевания со значительными нарушениями критики, интеллекта, личностным огрублением, снижением волевого и интеллектуального контроля над поведением). Разработана методика структурированной оценки риска опасного поведения, основанная на комплексном применении клинико-психопатологического и математико-статистического методов с определением информативности и прогностических коэффициентов факторов риска. Методика структурированной оценки риска опасного поведения может использоваться на этапе скрининга потенциальной общественной опасности, помогать определять категорию пациентов группы риска по совершению общественно опасных действий, требующих особого внимания специалистов как в плане прогнозирования, так и профилактики опасного поведения. При этом применение процедуры скрининга, основанного на единых критериях и использовании регламента оценки риска, будет способствовать повышению эффективности прогноза, его объективизации и доказательности.
Ключевые слова: лица, страдающие психическими расстройствами, общественная опасность, факторы риска, методика структурированной оценки риска опасного поведения, профилактика опасных действий.
makushkina@serbsky.ru
Для цитирования: Макушкина О.А., Муганцева Л.А. Структурированная оценка риска опасного поведения у лиц, страдающих психическими расстройствами. Психиатрия и психофармакотерапия (Журнал им. П.Б.Ганнушкина). 2016; 18 (6): 60–64.

Structured assessment of risk of dangerous behaviour in individuals with mental disorders

O.A.Makushkina, L.A.Mugantseva
Federal medical research center of psychiatry and narcology name V.P.Serbsky of the Ministry of Health of the Russian Federation. 119991, Russian Federation, Moscow, Kropotkinskii per., d. 23

Presents the results of a study to determine the potential social danger of patients with severe mental disorders. Selected statistically significant risk factors, calculate their informativity and prognostic factors. Informative signs for risk assessment of dangerous behavior are: wrongful conduct in the past; financial insecurity; dependence or abuse of alcohol, drugs, asocial way of life, social exclusion; anti-social personality structure; violence is transferred to children and adolescence; clinical and psychopathological features of psychiatric disorders: severe behavior disorders; emotional changes; the progression of the disease with significant violations of criticism, intelligence, personality coarsening, decreased volitional and intellectual control over the behavior. The developed method of structured risk assessment behavior, based on the integrated use of clinical-psychopathological and statistical methods in determining the informativity and prognostic factors risk factors. Methodology a structured risk assessment of dangerous behavior can be used at the stage of screening of potential public danger, a category defining patients at risk of committing socially dangerous acts that require special attention of specialists, both in terms of forecasting and prevention of dangerous behavior. The application procedure screening based on a single criteria and use of the rules of the risk assessment, will contribute to improving the efficiency of the forecast, its objectification and evidence-based practice.
Key words: persons with mental health problems, social risk, risk factors, method of structured risk assessment behavior, prevention of dangerous actions.
makushkina@serbsky.ru
For citation: Makushkina O.A., Mugantseva L.A. Structured assessment of risk of dangerous behaviour in individuals with mental disorders. Psychiatry and Psychopharmacotherapy (P.B.Gannushkin Journal). 2016; 18 (6): 60–64.

---

Введение

Прогностический аспект совершения общественно опасных действий (ООД) лицами, страдающими психическими расстройствами, относится к наиболее актуальным проблемам психиатрии с учетом его социального значения, поэтому разработкой такового занимаются специалисты многих государств.
В нашей стране для прогноза риска опасного поведения предлагается использовать анализ клинических характеристик, социальных условий жизни больного, психопатологического механизма ранее совершенного ООД, а также тяжесть и вероятность прогнозируемого опасного действия [1, 2]. В процессе вынесения решения о потенциальной общественной опасности доминирующим является клинический подход, при котором психиатры оценивают риск совершения опасных действий, используя индивидуальные клинические характеристики пациентов, отбирая факторы риска, исходя из своих знаний и опыта. При этом оценка во многом зависит от профессиональных представлений [3, 4], уровня подготовки и клинического опыта специалиста.
Результаты многолетнего мониторинга данных государственной статистической отчетности свидетельствуют о наличии значительных территориальных различий в определении риска опасного поведения психически больных, что оказывает существенное влияние на эффективность профилактической работы. К примеру, численность группы активного диспансерного наблюдения, длительность пребывания на принудительном лечении, показатели повторности совершения опасных действий в ряде территорий страны в разы отличаются от среднероссийского показателя [5, 6]. Это определяет необходимость повышения качества оценки потенциальной общественной опасности лиц, страдающих психическими расстройствами.
Зарубежными специалистами для определения риска насилия у психически больных наряду с клиническим применяются так называемый актуарный подход и структурированные профессиональные суждения [7, 8]. Прогноз строится на использовании факторов риска опасного поведения, установленных в эмпирических исследованиях и обладающих статистической значимостью. Авторы формализованных инструментов с помощью математических методик строят прогнозную модель отнесения личности к категории представляющих риск насилия [9–11].
Ни одна из зарубежных методик оценки риска не нашла широкого применения в нашей стране. Их использование требует взвешенного подхода в отечественной психиатрии, так как данные инструменты направлены на определение риска насилия и не предполагают прогнозирование степени вероятности совершения иных противоправных действий, которое предусмотрено действующим российским уголовным законодательством, а также не учитывают особенностей социального функционирования больных и организации психиатрической службы в Российской Федерации. Вместе с тем заложенный в них принцип определения потенциальной общественной опасности на основе статистически значимых критериев можно отнести к факторам, обеспечивающим сопоставимость результатов, которые повышают объективность оценки.
На сегодняшний день актуальной и перспективной научно-практической задачей судебно-психиатрической профилактики является разработка уникальных отечественных методик для прогнозирования риска опасного поведения психически больных, основанных на комплексном подходе [12].
Цель – сформировать методику комплексной оценки риска опасного поведения психически больных с использованием клинико-психопатологического и математико-статистического подходов.

Материал

Проведено сравнительное исследование 307 больных, совершивших ООД в состоянии невменяемости, и 200 пациентов, длительно (более 10 лет) страдавших психическими расстройствами, находившихся под диспансерным наблюдением участкового психиатра, с правомерным поведением – никогда не совершавших опасных действий. Всего обследованы 507 лиц с тяжелыми психическими расстройствами.
Преимущественное большинство – лица трудоспособного возраста (69,03%), мужчины (74,36%). Основную часть всего изучаемого контингента составили больные шизофренией (57,20%), доля лиц с органическими психическими расстройствами и умственной отсталостью была равна 27,61 и 11,24% соответственно.

Результаты и их обсуждение

На первом этапе проведен научный поиск математического инструмента для определения факторов риска опасного поведения психически больных, их информативности и прогностической силы. В качестве основного метода выбран метод Кульбака [13].
С его применением выполнено сравнительное исследование 2 групп пациентов: 1-я – 172 человека, совершивших ООД в состоянии невменяемости; 2-я – 100 пациентов с правомерным поведением.
Анализировались 53 фактора (признака), каждый из которых имел несколько градаций. Оценивались клинико-психопатологические и социально-демографические, индивидуально-личностные характеристики больных, условия воспитания в детском возрасте, преморбидный склад личности, уровень образования, социализация, наличие перенесенных экзогенно-органических вредностей, зависимости от алкоголя и наркотических средств и пр. Оценка признаков для 1-й группы больных проводилась на период совершения ООД, для 2-й – на период настоящего исследования.
Выделены статистически значимые факторы риска общественно опасного поведения. С помощью критерия c2 определены те признаки и градации, где распределения признаков и частоты градаций для двух рассматриваемых групп больных достоверно не отличались с уровнем доверия 95%. С применением неоднородной статистической процедуры распознавания была определена информативность для каждого из признаков, с тем чтобы выделить наиболее информативные. Те из них, информативность которых оказалась менее 2, были выведены из анализа. С целью уменьшения зависимости оставшихся признаков друг от друга некоторые из них объединены. Далее было произведено ранжирование признаков по значению их информативности по Кульбаку. Информативность показывает, каков вклад данного признака в сочетании с другими и позволяет рассчитать, сколько понадобится подобных признаков для достижения намеченного прогностического порога неким средним больным. Значения прогностических порогов 13 и 20 соответствуют уровням принятия ошибочного решения соответственно 5,0 и 1,0%.
Была составлена прогностическая таблица, содержащая наиболее значимые признаки, информативность которых оказалась не менее 3, рассчитаны их прогностические коэффициенты (ПК) в отношении риска опасного поведения психически больных [14].
По результатам первого этапа исследования сформирован тест для оценки риска опасного поведения психически больных. Использованная в тесте балльная оценка основана на величинах ПК. Вопросы в тесте располагались в порядке убывающей информативности.
При проверке теста на 272 пациентах был выбран прогностический порог -20 и +20 для уровня принятия ошибочного решения, равного 1,0%, получены следующие результаты. Для 172 больных, совершивших ООД, было 2 (1,16%) ошибочных оценки, 9 (5,23%) неопределенных и 161 (93,60%) правильных. Причем правильные решения относительно общественной опасности в основном выносились с использованием не более 25% факторов (5–7 вопросов теста), применить все вопросы понадобилось в 2 случаях.
Для 100 пациентов, длительно болеющих и никогда не совершавших ООД, ошибочных оценок не было, 12 (12,0%) – неопределенных и 88 (88,0%) правильных. Для этой группы правильное решение также в большинстве случаев выносилось по 5–7 вопросам теста, и только в одном случае для принятия решения понадобилось использование 10 факторов.
На втором этапе проведена проверка указанного инструмента на других совокупностях. С его применением дополнительно обследованы 235 больных: 135 из них совершили ООД в состоянии невменяемости и 100 пациентов с правомерным поведением. Полученные данные также свидетельствовали об информативности теста для прогнозирования потенциальной общественной опасности психически больных.
На третьем этапе по результатам анализа общей совокупности больных, обследованных на предыдущих этапах (507 человек), проведена коррекция информативности и ПК статистически значимых факторов риска, часть из которых представлена в таблице.
Из клинико-психопатологических характеристик психического заболевания у обследованных больных большую информативность для определения потенциальной общественной опасности имели выраженные нарушения поведения с наличием агрессивности, конфликтности, антисоциальных тенденций (ПК +12). Значимой была патология эмоциональной сферы (ПК +9) в виде эксплозивности, ригидности аффекта, дисфорий, эмоциональной неадекватности, холодности с безразличием к жизни и благополучию других людей, отсутствием чувства вины, эмпатии, сопереживания, жестокостью, парадоксальностью эмоционального реагирования в сочетании с недостаточностью волевого контроля и аффективной переключаемости.
Полученные результаты подтвердили имеющиеся в литературе данные о неблагоприятном прогнозе в отношении риска опасного поведения выраженной прогредиентности психического расстройства. Большая величина ПК +10 данного признака установлена при наличии у больных значительных нарушений когнитивных и критических функций, морально-этического огрубления с антисоциальными тенденциями и снижением (вплоть до утраты) волевого и/или интеллектуального контроля над поведением.
К психотическим состояниям, определяющим патологическую мотивацию поведения и риск совершения опасных действий, как известно, относятся различные варианты бреда, императивные галлюцинации. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о высокой информативности для прогнозирования риска общественной опасности приступообразных или непрерывно протекающих бредовых психозов с персекуторным, депрессивным, паранойяльным бредом, бредом ревности.
Одно из ведущих мест по значимости занимал такой признак, как наличие у психически больных зависимости или злоупотребления алкоголем, наркотическими средствами, иными психоактивными веществами. Наименее благоприятный прогноз (ПК +9) был характерен для тех пациентов, у которых болезни зависимости сочетались с перенесенными травмами головы, они усиливали имевшиеся вследствие хронического психического расстройства изменения волевой регуляции, аффективной сферы и поведения.
Большое прогностическое значение имели криминальный опыт, а также факторы, определяющие социальную адаптацию больного, – материальная, жилищная необеспеченность и связанная с ними невозможность удовлетворения личных физических, духовных и иных потребностей. Величины ПК этих признаков имели значение +12 (см. таблицу). ПК семейной дезадаптации с конфликтными взаимоотношениями в семье и незанятости с отсутствием у больного трудового стажа составили +6 и +5 соответственно.
Значимыми для оценки потенциальной общественной опасности оказались условия развития и воспитания. Неблагоприятный прогноз (ПК +7) был характерен для тех пациентов, у которых взаимоотношения с обоими родителями в детстве были безразличными, эмоционально холодными, конфликтными, враждебными. ПК со знаком «+» был также установлен в отношении насилия, перенесенного в детстве, с его максимальным значением +9 в случае неоднократного, систематического насилия. Высокие показатели информативности в отношении риска общественной опасности имели особенности социализации больного – наличие расстройства поведения в детском (подростковом) возрасте является статистически значимым фактором риска опасного поведения (ПК +7).
Низкий уровень образования относится к числу факторов риска опасного поведения психически больных многими исследователями, по результатам проведенного исследования данный признак имеет высокую информативность с величиной ПК +4 у пациентов с незаконченным средним или средним образованием. Фактором риска общественной опасности больных с высокой информативностью являлись также неоднократно перенесенные экзогенно-органические вредности – травмы головы с потерей сознания, нейроинфекции, тяжелые интоксикации (ПК +4).
Полученные результаты свидетельствуют о возможности использования сведений о наблюдении психиатром, комплаентности больного как информативного прогностического признака при оценке риска совершения ООД. При отсутствии приверженности лечению ПК составлял +3. В случаях, когда пациент регулярно посещал психиатра, выполняя врачебные рекомендации, ПК был равен -6, что определяло благоприятный прогноз.
Обращает на себя внимание высокое прогностическое значение для оценки потенциальной общественной опасности преморбидных особенностей личности больного. Значимым фактором риска опасного поведения (ПК +6) было наличие антисоциальной структуры личности в преморбиде (эмоционально неустойчивой, диссоциальной) с такими качествами, как высокая агрессивность, раздражительность, низкий самоконтроль, ригидность, враждебность, мстительность, импульсивность, равнодушие к чувствам и интересам других людей, отсутствие угрызений совести и раскаяния, бессердечие, склонность к асоциальным действиям.
С использованием высокоинформативных статистически значимых признаков и их ПК, представленных в таблице, предложенный на первом этапе исследования инструмент оценки риска общественной опасности психически больных был уточнен и дополнен. Комплексное применение при его разработке клинико-психопатологического и математико-статистического методов с определением информативности и ПК факторов риска позволяет, на наш взгляд, говорить о формировании методики структурированной оценки риска опасного поведения (СОРОП).
Для принятия решения о потенциальной общественной опасности больного в методике СОРОП используются 22 параметра (фактора), имеющие наибольшие значения информативности, и их ПК. Проводящий оценку специалист (психиатр, медицинский психолог) должен оценить их наличие или отсутствие у пациента с заполнением протокола исследования. Методика СОРОП позволяет рассчитать с использованием ПК степень риска опасного поведения больного, а также оценить имеющиеся у него факторы риска общественной опасности и протективные факторы.
Данная методика положена в основу программы для ЭВМ с одноименным названием. Суммируя ПК параметров, заложенных в систему оценки в порядке убывающей информативности, программа выдает заключение о степени риска опасного поведения больного. Выбранный порог оценки -20 и +20 в методе Кульбака соответствует принятию решения с вероятностью ошибки в 1%. Суммируя соответствующие ПК, при достижении порога +20 программа выдает заключение о высоком риске совершения опасных действий, при достижении порога -20 – о низком риске. Если указанный порог не достигнут, в зависимости от значения полученной суммы ПК определяется повышенный, средний либо пониженный риск общественной опасности больного.
К заключению прилагается протокол исследования с ранжированием оценочных параметров по 3 блокам:
• клинических признаков;
• признаков, связанных с историей жизни больного;
• признаков, характеризующих его социальную адаптацию.
Методика СОРОП может быть использована специалистами психиатрической службы (психиатрами, медицинскими психологами) в разных клинических ситуациях. К примеру, при решении вопроса о целесообразности применения в отношении больного специальных мер профилактики общественной опасности – включении его в группу активного диспансерного наблюдения либо выведении из нее, рекомендации принудительного лечения, а также в процессе разработки и оценки эффективности индивидуальных программ психосоциальной терапии и реабилитации пациентов с риском опасного поведения.
Последнее определяется возможностью с помощью методики СОРОП не только оценить степень риска общественной опасности больного, но и получить информацию об имеющихся у него факторах риска опасного поведения, протективных факторах и их динамических изменениях. Результаты оценки потенциальной общественной опасности, имеющие цифровое выражение, могут быть предоставлены судам в качестве дополнительного обоснования при назначении и отмене принудительных мер медицинского характера.

Заключение

В результате исследования определены статистически значимые факторы риска опасного поведения лиц, страдающих психическими расстройствами, доля их влияния оценена в баллах, рассчитаны ПК. Разработана методика СОРОП, основанная на комплексном применении клинико-психопатологического и математико-статистического методов с определением информативности и ПК факторов риска при использовании метода Кульбака. Данная методика и результаты обследования 507 больных положены в основу программы для ЭВМ. Наиболее полно с методикой СОРОП можно ознакомиться при прохождении образовательных циклов повышения квалификации «Профилактика опасных действий психически больных в психиатрической службе и исполнение принудительных мер медицинского характера».
Предлагаемый инструмент определения потенциальной общественной опасности лиц с психическими расстройствами, безусловно, является дополнением к клинико-психопатологическому методу, клинико-динамическому наблюдению за больными. Все многообразие клинических проявлений психических расстройств, личностных особенностей и ситуационных факторов, значимых в формировании опасного поведения конкретного пациента, нуждается в комплексной оценке специалистов и не может быть полностью заменено формализованным инструментом.
Методику СОРОП целесообразно использовать на этапе скрининга потенциальной общественной опасности с определением категории пациентов группы риска по совершению ООД, требующих особого внимания специалистов как в плане прогнозирования, так и профилактики их опасного поведения. При этом применение процедуры скрининга, основанного на единых критериях и использовании регламента оценки риска, будет способствовать повышению эффективности прогноза, его объективизации и доказательности.
Использование методики СОРОП, по мнению авторов, поможет психиатрам получить представление о степени потенциальной общественной опасности пациента, принять решение о необходимости применения специальных мер предупреждения опасного поведения; сформировать эффективные индивидуальные программы психосоциальной терапии и реабилитации, комплексной профилактики совершения опасных действий.
Представленная методика может оказаться значимой для специалистов психиатрической службы и судов в аспекте прогнозирования риска опасного поведения психически больных, выделения оценочных показателей с определением их информативности.

---

Сведения об авторах
Макушкина Оксана Анатольевна – д-р мед. наук, рук. отд. судебно-психиатрической профилактики ФГБУ ФМИЦПН им. В.П.Сербского. E-mail: makushkina@serbsky.ru
Муганцева Людмила Александровна – канд. физ.-мат. наук, ст. науч. сотр. научно-организационного отд. ФГБУ ФМИЦПН 
им. В.П.Сербского. E-mail: lmuganceva@yandex.ru