Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№01 2017

В статье предпринята попытка описания феномена латентной дисфории, которая представляет собой вариант психоэмоционального расстройства, обладающий рядом особенностей. Это состояние характеризуется преобладанием в своей структуре переживаний раздражения, недовольства и напряжения, что отличает его от патологической тревоги и классических вариантов депрессии. Однако в данном случае внешние проявления раздражения и недовольства подавляются, отсутствуют открыто агрессивные действия и вспышки гнева. Хронический характер негативных переживаний при подавлении их внешнего выражения повышает риск соматизации у таких пациентов. Латентная дисфория тесно связана с личностными особенностями, такими как: легкость возникновения негативных эмоций в сочетании с подавлением их выражения, недостаток внутренних ресурсов совладания с негативным эмоциональным опытом, трудности в поддержании неформальных межличностных отношений.
Рассмотрен вопрос о влиянии латентной дисфории на систему отношений «врач–пациент».
Ключевые слова: латентная дисфория, эмоциональные расстройства, дистресс, функциональные расстройства.
margmorozova@gmail.com
Для цитирования: Морозова М.А., Алексеев А.А., Рупчев Г.Е. Латентная дисфория – самостоятельное психоэмоциональное нарушение при функциональных расстройствах в общемедицинской практике: попытка описать новый клинический феномен. Психиатрия и психофармакотерапия. 2017; 19 (1): 4–7.

Latent dysphoria – autonomic emotional disorder in patients with functional disorders in general practice: an attempt to present a new clinical phenomenon

M.A.Morozova1, A.A.Alekseev, G.E.Rupchev1,2
1 Mental Health Research Center. 115522, Russian Federation, Moscow, Kashirskoe sh., d. 34;
2 M.V.Lomonosov Moscow State University. 125009, Russian Federation, Moscow, ul. Mokhovaia, d. 11, str. 9

The article attempts to present the phenomenon of latent dysphoria. Latent dysphoria is a type of emotional disorders, which has a number of features. This condition is characterized by a predominance such emotion as irritation, discontent and strain, which distinguishes it from anxiety and depression. But in this case expression of irritation and discontent are suppressed, there are no obvious manifestations of aggression and anger outbursts. The persistence of negative emotions and suppression of their expression increases the risk of somatization in patients with latent dysphoria. Latent dysphoria is closely linked to personal features such as: tendency to experience increased negative emotions in combination with suppression of their expression, lack of internal resources of coping with the negative emotional experience, difficulties in maintaining interpersonal relationships. The question of the influence of latent dysphoria on doctor-patient relationships was considered.
Key words: latent dysphoria, emotional disorders, distress, functional disorders.
margmorozova@gmail.com
For citation: Morozova M.A., Alekseev A.A., Rupchev G.E. Latent dysphoria – autonomic emotional disorder in patients with functional disorders in general practice: an attempt to present a new clinical phenomenon. Psychiatry and Psychopharmacotherapy. 2017; 19 (1): 4–7.

---

Введение

В настоящее время можно считать устоявшимся представление о том, что одну из ведущих ролей в патогенезе функциональных расстройств разных органов и систем играют эмоциональные нарушения [1–3]. В большинстве случаев они наиболее очевидны, если представлены тревогой и/или депрессией [3]. Труднее распознать как симптом особое эмоциональное состояние, которое характеризуется раздражительностью, недовольством, напряжением. Часто клиницист склонен списывать такие проявления на «плохой» характер или особые жизненные обстоятельства пациента. Однако речь идет о самостоятельном эмоциональном расстройстве – дисфории [4].
В тяжелых случаях, которым уделялось особое внимание психиатров, судебных экспертов и юристов, дисфория проявляет себя открытой грубой враждебностью. В психиатрии традиционно она как категория растворяется в диагнозе аффективных нарушений, например варианта маниакального или смешанного состояния и даже депрессивного расстройства. В клинической картине алкоголизма и наркоманий, нехимических зависимостей, а также при эпилепсии, патохарактерологических реакций и органических состояний включает в себя элементы раздражения, однако отличается более выраженным и проявляющимся в поведении «расстройством настроения с напряженным злобно-тоскливым аффектом: придирчивостью, угрюмостью, недовольством всем окружающим и ожесточенностью вплоть до взрывов гнева с агрессией» [4].
В клинической практике врача-интерниста дисфория в своих стертых формах встречается не менее часто, чем тревога или депрессия. Она проявляется фоновым напряжением и сдерживаемым раздражением без явных внешних проявлений гнева или агрессии, что может быть названо латентной дисфорией.
Само по себе напряжение и раздражение не является симптомом болезни. Это одна из форм реагирования здорового человека в ответ на нагрузки или препятствия [5]. В отличие от латентной дисфории здесь негативные эмоциональные переживания хорошо осознаются, возникают эпизодически, привязаны к контексту стрессовой ситуации, хорошо поддаются регуляции и, будучи «клапаном» снятия напряжения, проявляют себя в поведении в адаптивных социально приемлемых формах.
Латентная дисфория как аспект функционального расстройства является признаком хронической декомпенсации, или элементом дистресса [6]. Это эмоциональное состояние имеет значительную склонность к соматизации [1], обнаруживая себя преимущественно соматическими симптомами, что определяет выбор пациентом именно врача-интерниста [2]. Пациенты с латентной дисфорией плохо осознают причины и степень своего напряжения, подавляют любые его внешние проявления, но в то же время это эмоциональное состояние накладывает отпечаток на поведение больного, в особенности на сферу межличностных отношений, в том числе на терапевтический процесс: ответ на терапию, спектр побочных эффектов и случаи парадоксального реагирования на лечение, а также своеобразное формирование отношений «врач–пациент».

Клинико-психологические особенности латентной дисфории

Латентная дисфория тесно связана с личностными особенностями человека. Ее необходимо рассматривать одновременно и как эмоциональную реакцию на внешнюю ситуацию, и как характерологическую черту. Для лиц с латентной дисфорией типична высокая уязвимость к средовым воздействиям. Широкий спектр ситуаций воспринимается ими как фрустрирующие. Реакция недовольства и раздражения может быть спровоцирована «невинными» ситуациями, часто возникающими в повседневной жизни, которые для большинства людей не будут травмирующими. Такая повышенная уязвимость обусловливает постоянное напряжение.
Здоровый человек, переживая даже стрессогенную ситуацию, будет воспринимать ее как эпизод на фоне в целом нормальной жизни, будет стараться придать ей некий смысл («Это мне урок!»), постарается снизить тяжесть последствий происшедшего («Ничего –прорвемся!», «Перемелется – мука будет!» «Образуется!»). Пациент с латентной дисфорией, воспринимая саму жизнь как стрессор, переживает объективно трудную жизненную ситуацию иначе. Такой человек станет сетовать, негодовать, бесконечно прокручивать в голове тягостные моменты, вспоминать из прошлого только плохое. Он чувствует себя в безвыходном положении, бессильным что-либо изменить («Напасть! Рок!»). Возможные негативные последствия тягостной ситуации будут предвидеться и преувеличиваться («Сегодня плохо, но завтра будет еще хуже!»), а собственная активная роль в решении проблемы – преуменьшаться.
Чувство неудовлетворенности со временем становится фоновым ощущением, которое всегда готово себя обнаружить в поведении или беседе почти вне зависимости от внешних обстоятельств. Это может проявляться в спонтанных жалобах на других людей и тяготы жизни. Пациенты могут признавать связь соматических симптомов с дистрессом, но не с дисфорией.
Существует известная избирательность в отношении стрессоров: в качестве стрессовых воспринимаются преимущественно социальные ситуации, межличностное неформализованное общение, среди них чаще, чем у пациентов с соматическими заболеваниями, встречаются случаи разводов или отсутствия собственной семьи, при том что их профессиональный статус часто бывает выше. Сходные данные получены при исследовании выборки больных с органными неврозами [7]. Говоря о близких отношениях, такие пациенты представляют себя «угнетаемой», «жертвенной», зависимой от другого стороной, однако эти болезненные связи не преобразуются и не прерываются ими, а перспектива самостоятельной жизни одновременно и желательна, и вызывает чувство вины и тревоги.
В целом тревога является довольно типичным эмоциональным расстройством для этой группы больных, однако здесь она носит особенный характер. В отличие от пациентов с диагнозом «генерализованное тревожное расстройство» [8], где тревожность связана с сомнением в собственных способностях и возможностях, здесь тревога тесно связана с гневом, возникающим в ответ на «сопротивление среды», препятствующей реализации потребностей и желаний. В отличие от «свободно плавающей тревоги» или сниженного настроения у этих больных объект тревоги ясен, прослеживается причинно-следственная связь переживания с вызвавшим его стрессором. Эта тревога имеет вторичный по отношению к недовольству характер и может быть описана как боязнь не сдержать себя и опасение последствий, к которым открытое проявление возмущения может привести (конфликты в отношениях, потеря социального статуса и респектабельности). При этом инфантильный «страх наказания» может быть столь интенсивен, что препятствует даже необходимому адекватному конкурентному поведению (например, отстаиванию своих интересов). Как следствие – при наличии внутреннего недовольства и тенденций к конфронтации эти пациенты могут производить парадоксально обратное впечатление зажатости и/или неуверенности.
С точки зрения психологии стресса для лиц с латентной дисфорией характерен стенический тип реагирования – «атаки» (fight-реакции) над реакцией «бегства» (flight-реакцией) [9]. Однако здесь это не проявляется в явных поведенческих реакциях: нет открытого внешнего проявления «атаки» в виде вербальной или физической агрессии, отсутствуют яркие вспышки гнева. Более характерны косвенные способы выражения агрессивных тенденций (сарказм, пассивные формы сопротивления – оттягивание сроков, нарочито медленное или неэффективное выполнение требований, которые воспринимаются как несправедливые; отвержение полезных предложений, критика и презрительное отношение). Это свидетельствует о достаточном уровне механизмов подавления эмоций. При этом блокируется именно выражение (отреагирование) агрессивных тенденций. Сами агрессивные тенденции не исчезают и не трансформируются, но в отличие от депрессии сохраняют свою направленность на внешние объекты и не перенаправляются на себя, в связи с чем для этих лиц не характерны идеи малоценности и самообвинения. Блокировка отреагирования негативных эмоций и слабость психологических ресурсов переработки приводят к их персистированию, что повышает риск соматизации [1].
Латентная дисфория развивается преимущественно у лиц особого склада. Во-первых, для них характерно наличие парциальной незрелости, которая в большей степени затрагивает эмоциональную, коммуникативную и рефлексивную сферы, тогда как интеллектуальная, мотивационно-волевая сферы могут соответствовать возрасту. Проявлением незрелости является «внешний локус контроля» [10] – склонность объяснять свои неудачи и проблемы внешними факторами: обстоятельствами, действиями других лиц («Дело не во мне, любой реагировал бы так же в моих тяжелых жизненных обстоятельствах»). В общении с врачом это может выражаться в «обвиняющей позиции» в сочетании с «позицией жертвы» («Несмотря на тяжелые побочные эффекты, я все-таки аккуратно лечился, ничего не помогло!»).
У таких пациентов наблюдается дефицит конструктивного (совладающего) поведения в стрессовой ситуации, в частности гибкости, необходимой для адаптивного изменения поведения в соответствии с обстоятельствами. В стрессовой ситуации, которой является в том числе и само функциональное заболевание, они склонны использовать ранние (инфантильные) защитные механизмы (идеализация, обесценивание, отрицание), что оказывает существенное влияние на межличностные отношения. Пациенты склонны описывать близких людей и значимые события в черно-белых тонах и полярных терминах, отрицать связь собственных поступков с реакцией на них окружающих.
Как уже упоминалось, таких людей характеризует постоянное ощущение недовольства в сочетании с чувством недооцененности окружающими и зависти к другим даже при относительно хороших собственных социальных достижениях. Им свойственно стойкое и глубинное переживание стыда и/или гнева в ответ на критику. В последующем ситуации, вызвавшие эти эмоции, могут стать навязчивым воспоминанием.
Таким образом, выраженная фиксация больных на своих потребностях и интересах (эгоцентризм), невозможность примириться с обстоятельствами, легкая ранимость препятствуют адаптации и повышают уязвимость к средовым воздействиям, являясь почвой для развития дистресса.

Как ведут себя пациенты с латентной дисфорией на приеме у врача?

Отношения «врач–больной» находятся под давлением неосознанных эмоциональных импульсов пациента [2]. Так, часто, принимая такого больного, врач может испытывать неестественное для себя эмоциональное напряжение, раздражение, ощущение беспомощности, избыточную вовлеченность в личные дела пациента. В отдельных случаях даже возникает парадоксальное желание посвятить этого человека в собственные проблемы. При динамическом наблюдении врач сталкивается с так называемыми нарциссическими качелями [11]. Вначале такие больные склонны идеализировать возможности лечащего врача («Только вы можете мне помочь!»), одновременно обесценивая усилия предыдущих специалистов. Если врач сразу указывает такому больному на возможную связь физических симптомов с эмоциональным состоянием, то пациент реагирует негативно, категорически отвергая саму такую возможность. Данные пациенты могут неадекватно быстро («после первой таблетки») давать положительный ответ на лечение. Однако вскоре эффект снижается. Терапевтический ответ расщепляется: первичная положительная реакция сменяется негативной, «появляется» множество побочных эффектов, прямо или косвенно обесцениваются опыт и знания врача. С точки зрения психодинамической психологии обесценивание в терапевтических отношениях может быть способом избежать переживания зависимости от специалиста и зависти к его знаниям, а главное – возможности помочь [12]. Описанные выше периоды идеализации и обесценивания могут повторяться многократно.
Важно отметить, что сам факт соблюдения терапевтических инструкций, в том числе приема лекарств, является для таких пациентов аспектом общения с врачом, поэтому в начальный период его идеализации эффекты терапии обнадеживают, инструкции соблюдаются пунктуально, выраженность побочных эффектов преуменьшается. Затем при изменении отношений эффекты лечения разочаровывают и больного, и врача, побочных эффектов становится необъяснимо много, а терапевтические инструкции выполняются далеко не всегда. В итоге лекарственная комплаентность зависит от периода, в котором находятся отношения «врач–пациент».
Таким образом, не только выраженность соматовегетативных расстройств, но и качество реакции на терапию таких пациентов зависят от жизненных обстоятельств и актуального эмоционального состояния больного. Однако, как уже было сказано, эта связь очевидна для врача, но не осознается самим пациентом. Регулярное указание специалиста на наличие такой зависимости не вообще, но в каждом конкретном случае в приемлемой для больного форме оказывает терапевтический эффект. При этом, несмотря на периоды явного недовольства, такие люди склонны привязываться к врачу, который учитывает их эмоциональные сложности, что в конечном итоге может сделать данных пациентов стабильными и благодарными.

Заключение

Сочетание описанных эмоциональных нарушений и личностных свойств формирует сложный патогенетический цикл: с одной стороны, латентная дисфория является устойчивым эмоциональным фоном, делая такого больного особенно уязвимым к стрессовым ситуациям, с другой стороны – компонентом самого дистресса, который, в свою очередь, проявляет себя дисбалансом не только в психической, но и соматической сфере. Выбор органа или системы (нарушения функции желудочно-кишечного тракта, сердечного ритма, расстройства сна, боли различной локализации и другие проявления вегетативной дисфункции), где он главным образом реализуется, зависит от конституциональных особенностей и является вторичным по отношению к единому патогенетическому механизму. В процессе развития заболевания соматические проявления уже сами по себе воспринимаются больным как стрессоры, усиливая существующий дистресс, что образует порочный круг. Учитывая базовую роль латентной дисфории в формировании патогенеза этого варианта соматовегетативных нарушений, именно она должна стать стратегической мишенью для терапии.

---

Сведения об авторах
Морозова Маргарита Алексеевна – д-р мед. наук, рук. лаб. психофармакологии ФГБНУ НЦПЗ, лаб. психофармакологии. 
E-mail: margmorozova@gmail.com
Алексеев Андрей Андреевич – клинический психолог. E-mail: alekseev.a.a@list.ru
Рупчев Георгий Евгеньевич – канд. психол. наук., ст. науч. сотр. ФГБОУ ВО «МГУ им. М.В.Ломоносова», фак-т психологии, 
каф. нейро- и патопсихологии; науч. сотр. ФГБНУ НЦПЗ, лаб. психофармакологии. E-mail: rupchevgeorg@mail.ru