Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№03 2017

Личностные расстройства (психопатии): сохранять ли в психиатрических классификациях и лечить ли антипсихотиками? (Ответ на статью Д.С.Данилова)

В.Д.Менделевич
ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России. 420012, Россия, Казань, ул. Бутлерова, д. 49
mend@tbit.ru

Статья является ответом автора на статью Д.С.Данилова. С позиции наметившегося в мировой психиатрии тренда на медикализацию поведенческой патологии анализируется необоснованность сохранения личностных расстройств в психиатрических классификациях. Обсуждается вопрос об отсутствии научных доказательств эффективности и безопасности применения антипсихотиков для коррекции расстройств поведения. Делается вывод о необходимости пересмотра классификации и изменения клинических рекомендаций по терапии личностных расстройств, действующих в Российской Федерации.
Ключевые слова: личностные расстройства, антипсихотики, доказательная медицина.
Для цитирования: Менделевич В.Д. Личностные расстройства (психопатии): сохранять ли в психиатрических классификациях и лечить ли антипсихотиками? (Ответ на статью Д.С.Данилова). Психиатрия и психофармакотерапия. 2017; 19 (2): 57–60.

Personality disorders (psychopathy): whether to keep psychiatric classifications and whether to use antipsychotics for treatment? (Response to the D.S.Danilov’s article)

V.D.Mendelevich
Kazan State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 420012, Russian Federation, Kazan, ul. Butlerova, d. 49
mend@tbit.ru

This article is the response of the author to the article written by D.S.Danilov. From a position of the medicalization trend of behavorial pathology, the groundlessness of the retention of personality disorders in psychiatric classifications is analysed. The question of the lack of scientific evidence for the efficiency and safety of using antipsychotics for the correction of behavorial disorders is discussed. The conclusion drawn is that there needs to be a revision to the classification and change to the clinical references by therapy of the personality disorders operating in the Russian Federation.
Key words: personality disorders (psychopathy), antipsychotics, evidence-basedmedicine.
For citation: Mendelevich V.D. Personality disorders (psychopathy): whether to keep psychiatric classifications and whether to use antipsy-chotics for treatment? (Response to the D.S.Danilov’s article). Psychiatry and Psychopharmacotherapy. 2017; 19 (2): 57–60.

В рамках любой научной полемики крайне важно изначально четко определить предмет дискуссии.
В своем критическом анализе Д.С.Данилов выдвинул несколько тем для обсуждения и высказал несогласие с научными позициями, отстаиваемыми нами [2]. В частности, он полагает, что: «1) авторство терминологии, характеризующей эффективность применения перициазина для коррекции поведенческих нарушений у пациентов с расстройствами личности, принадлежит не только отечественным психиатрам, 2) западноевропейские и американские психиатры не считают психотерапию основным методом лечения пациентов с расстройствами личности, 3) двойные слепые рандомизированные плацебо-контролируемые исследования эффективности антипсихотических средств при лечении пациентов с расстройствами личности были проведены, 4) концепция доказательной медицины в психиатрии не является небезапеляционной». Таким образом, предлагается дискутировать по довольно обширному кругу научно-практических тем.
Начнем с того, что поблагодарим автора за интерес к поднимаемой нами в последних публикациях теме дискуссионности сохранения в психиатрических классификациях личностных расстройств (психопатий) и критике активизировавшегося процесса медикализации психиатрии в виде тенденции признания поведенческими расстройствами все новых и новых девиаций (особенно аддиктивного спектра) [3–6, 28]. А ведь именно об этом и говорилось в материале, который Д.С.Данилов критикует. Именно этому и была посвящена наша презентация. Получается, что взгляды дискутантов на более принципиальное в рамках конкретного обсуждения и менее принципиальное разнятся. Д.С.Данилова больше интересует тема обоснованности медикаментозного лечения расстройств личности (в первую очередь перициазина), а не проблема правомерности отнесения расстройств личности к психической патологии. Однако заметим, что перечисленные темы невозможно обсуждать по отдельности, они по сущности и смыслу едины. Доказательства обоснованности или необоснованности применения антипсихотиков (нейролептиков) как «корректоров поведения» во многом зависят от понимания того, допустимо ли для коррекции поведения (не в рамках какой-либо психопатологии) использовать лекарства, предназначенные для терапии шизофрении и иных психозов.
Предваряя нашу научную дискуссию, хотел бы начать с двух коротких методических замечаний к тексту «Открытого письма», поскольку они могут повлиять на суть и результаты научного спора.
Первое. Д.С.Данилов пишет, что «концепция доказательной медицины… (из которой исходим мы. – В.М.) как непреложная истина безоговорочно разделяется отнюдь не всеми исследователями». Да, наверное, это так. Жаль, что многие наши коллеги-психиатры пренебрегают научным (доказательным) подходом и отстаивают приоритет клинического опыта. В иных медицинских специальностях это моветон. Мы это можем понять, но не можем принять. В нашей дискуссии врачебный клинический опыт не помощник – нужны только подтвержденные факты. Иного объективного способа, как доказательная медицина, для научной дискуссии пока не изобретено.
И второе. К сожалению, ни в первой статье Д.С.Данилова о перициазине [1], ни во второй («Открытом письме») мы не обнаружили ссылок на отсутствие или наличие у автора конфликта интересов, несмотря на то что в одну из статей включены красочные рекламные вставки о конкретном лекарственном препарате. Не хотелось бы дискутировать не на равных…
Теперь о сути научного спора. Мы и некоторые из наших уважаемых коллег [3, 5, 6, 8] исходим из следующих постулатов. На современном этапе развития психиатрии отсутствуют убедительные диагностические критерии личностных расстройств, позволяющие доказательно дифференцировать их с девиантными формами поведения. Диагноз личностного расстройства стал скорее ярлыком, чем собственно диагнозом (см. cтатьи о Петре Павленском) [4, 6]. То есть в сфере «персонологии» крайне велика вероятность признания патологией того, что таковой не является, со всеми вытекающими из этого факта негативными для человека медико-психосоциальными следствиями. С нашей точки зрения, включение в психиатрические классификационные системы расстройств поведения (личностных расстройств) было ошибкой. Об этом убедительно написал Е.В.Снедков [8]. Мы солидаризируемся с позицией о том, что процесс медикализации разрушает психиатрию [5, 11, 16, 17, 19, 28, 29, 31].
Если признать, что девиации поведения – не психопатология, то логично встанет вопрос о том, а что именно психиатры лечат психофармакологическими средствами. На какие именно нейрохимические механизмы направлено такое «лечение»? Разве есть доказательства сходства механизмов психогенеза шизофрении (психозов) и личностных расстройств? К тому же придется уточнить, что скрывается за таинственным понятием «биологических основ психопатий», поскольку существуют значительные сложности нейробиологической интерпретации личностных особенностей, а личность представляет собой отражение не только биологии мозга, но и опыта онтогенетического развития (цит. по [7]).
В своем «Открытом письме» Д.С.Данилов обиделся на то, что мы отказали нейролептикам, в особенности перициазину, в праве называться «корректорами поведения». Коллегу смутило наше высказывание, что подобное словосочетание является «нашим с Вами (советским. – В.М.) изобретением». Автор «Открытого письма» постарался даже доказать, что итальянцы и поляки это придумали раньше – аж в 60-е годы прошлого столетия. Наверное, это и так, но спор не об этом. Ведь и «пиротерапию» сульфозином с нагреванием пациента до 40°C с целью «терапии» психических расстройств тоже придумали не мы. Важно, что именно мы ввели эти методы в список «лечебных» и придали им легитимность. Рубрика «корректоры поведения» фактически вошла в фармакологические разделы психиатрических руководств и учебников советского времени, перекочевав позднее в современные. Кто-то из старых психиатров называл нейролептики «средствами химического связывания пациента», пришедшими на смену «смирительной рубашке». Не исключаю, что плацебо-контролируемые рандомизированные клинические исследования, если бы они проводились в прошлом веке, подтвердили бы эффективность «смирительных рубашек». Но ведь тогда понимали, что это не лечение…
В официальную инструкцию к перициазину входят не только указания на то, что препарат «уменьшает агрессивность, возбудимость, расторможенность, благодаря чему он эффективен при нарушениях поведения», но и «лирическое отступление», нетипичное для формуляров лекарственных средств: «из-за нормализующего влияния на поведение перициазин получил название "корректор поведения"». В этой инструкции вызывает недоумение не только нозологическая неопределенность термина «нарушения поведения», но и закавычивание словосочетания «корректор поведения». Так все-таки: перициазин – корректор поведения или «корректор поведения»? Непонятно, к чему относятся кавычки – к слову «корректор» или слову «поведение»? Может быть, психиатры, говоря это, все же отдают себе отчет, что используют не лечебное, а побочное действие препарата, и потому стыдливо прикрываются знаками препинания? В русском языке кавычки принято ставить в случаях, когда цитируется прямая речь или если что-то используется в ироничном смысле. Наблюдая избыточно частое применение нейролептиков для коррекции поведения и видя мучения непсихотических пациентов, беремся утверждать, что ни о какой иронии речь не идет. Значит, все-таки «химическое связывание»?
В современной психиатрической литературе, конечно же, имеются публикации о том, что под воздействием антипсихотиков часть «психопатов» начинают себя вести спокойнее и упорядоченнее. Д.С.Данилов даже приводит некоторые из этих публикаций. Мы могли бы добавить еще пару десятков (см., например, [22, 26, 32]). Но обратим внимание на то, что, во-первых, большинство современных международных публикаций посвящено не всем личностным расстройствам, а только пограничному (borderline personality disorder), которое в отечественной психиатрии практически не диагностируется, и, во-вторых, сегодня единственным научным способом доказательств эффективности какого-либо лекарства является обращение не к отдельным публикациям, а к метаанализам и критикуемой Д.С.Даниловым доказательной медицине. Так вот, если посмотреть метаанализы последнего времени, то придется констатировать, что антипсихотическая терапия влияет не столько на поведение, сколько на ассоциированные симптомы, т.е. на коморбидную личностным расстройствам патологию [7, 24, 33]. А это, как говорится, совсем другая история. С этим никто и не спорит.
Результаты метаанализов, включая Кохрановские, делают обоснованным вывод о том, что доказательства эффективности психофармакотерапии собственно личностных расстройств отсутствуют [24] и что на тяжесть, к примеру, пограничного личностного расстройства не влияет ни один из лекарственных препаратов [14]. Констатируется, что несмотря на то, что атипичные антипсихотики и антиконвульсанты нередко применяются с терапевтической целью, их использование при личностных расстройствах сопряжено с высоким риском для здоровья пациента. Другие же психофармакологические средства (например, антидепрессанты и нормотимики) демонстрируют незначительную эффективность или показывают спорные преимущества [13, 20, 30, 35]. Наиболее полный Кохрановский метаанализ, включивший 28 исследований на 1742 пациентах с пограничным личностным расстройством, подводит к заключению о том, что доказательства эффективности психофармакотерапии носят недостаточно убедительный характер, что ограничивает возможность их применения в клинической практике (читай: не рекомендуется к использованию) [35]. По поводу психотерапевтических методов утверждается, что доказательная база оценки их эффективности также недостаточна для того, чтобы сделать однозначным вывод об их результативности [12, 14, 25, 27, 34].
Если обратиться к юридическим врачебным документам – национальным руководствам по лечению личностных расстройств, то можно обнаружить принципиальные различия в отечественном и зарубежных терапевтических подходах. Так, в Федеральных клинических рекомендациях 2014 г., утвержденных Российским обществом психиатров [9], отмечается, что «этиопатогенетического лечения личностных расстройств не существует, но медикаментозная терапия проводится в рамках динамических сдвигов, определяющих декомпенсацию расстройств личности... (при этом. – В.М.) рекомендуется использовать анксиолитики, снотворные, антидепрессанты, антипсихотики, нормотимики, психостимуляторы, психотерапию». Практически при каждой форме личностного расстройства (даже при истерическом) в числе первых в Федеральных клинических рекомендациях упоминаются нейролептики: хлорпромазин (110 мг/сут), галоперидол (до
6 мг/сут), флупентиксол (от 3 до 10 мг/сут), зуклопентиксол (10 мг/сут), рисперидон (от 2 мг до 4 мг/сут), оланзапин (от 5 до 20 мг/сут).
В руководстве Национального института здравоохранения и усовершенствования медицинского обслуживания Великобритании (NICE) [15] декларируется принципиально иной подход: «лекарственная терапия не должна применяться при пограничном личностном расстройстве и для отдельных признаков нарушения поведения». В австралийских клинических рекомендациях также прямо указывается на то, что основным способом должна быть психологическая помощь [18]. В американском руководстве рекомендуется применять симптом-центрированный подход и помимо психотерапии обращаться к использованию нормотимиков [36]. Сходной позиции придерживаются и итальянские психиатры [27]. Таким образом, везде, за исключением отечественной психиатрии, приоритет в лечении личностных расстройств отдается психологическим (психотерапевтическим) методам коррекции, а психофармакотерапия причисляется к адъювантной терапии, применяемой исключительно в кризисных ситуациях [10, 21].
Налицо явное противоречие подходов к терапии личностных расстройств не только в выборе препаратов, но и в методологии формирования клинических протоколов. Если в зарубежных и возовских руководствах включение тех или иных методов лечения в стандарты обосновывается исключительно результатами научных исследований, проведенных в парадигме доказательной медицины, то в отечественных – подобная научная традиция отсутствует. Абсолютно непонятно, на каком основании в него включены антипсихотики. Вот и появляются упоминания об эффективности мифической лекарственной группы «корректоров поведения».
Справедливости ради следует отметить, что, несмотря на известные научные данные о недостаточной доказанности и потенциальной опасности использования психофармакотерапии при личностных расстройствах, 94% психиатров продолжают выбирать именно данный подход [23]. Но все же наши зарубежные коллеги в отличие от российских психиатров делают акцент на использовании антидепрессантов (98%), нормотимиков (74,6%) и бензодиазепинов (71,4%). Лишь 9,4% из них прибегают к назначению антипсихотиков.
Обратим внимание на весьма значимый для нашей дискуссии факт: личностные расстройства крайне терапевтически резистентны. В связи с этим выскажем крамольное предположение, что, возможно, психиатры пытаются лечить то, что не является болезнью (патологией, расстройством) в медицинском смысле. Ведь этиопатогенез личностных расстройств до конца так и не раскрыт, продолжаются психолого-биологические баталии. Учитывая это, при выборе методов и средств лечения и коррекции личностных расстройств логично выбирать, во-первых, те, которые имеют доказанную эффективность, во-вторых, те, которые являются безопасными. Антипсихотики к числу безопасных точно не относятся, а доказательств их эффективности (как следует их приведенных метаанализов) не обнаруживается. По поводу же небезопасности использования перициазина в качестве «корректора поведения» написано в его официальной инструкции на нескольких страницах. Нам нечего к этому добавить. Однако, повторимся, дело не в перициазине.
В заключение в рамках научной полемики еще раз заострим основные положения нашего подхода: в условиях отсутствия четких диагностических критериев личностных расстройств необходимо проведение широкой научной дискуссии о целесообразности сохранения данной рубрики в психиатрических классификациях. Вопрос о научной обоснованности применения антипсихотиков off-label, в частности, для коррекции расстройств поведения, может быть решен исключительно с опорой на исследования, проведенные в парадигме доказательной медицины. Пока же нет никаких оснований улучшать поведение граждан с помощью нейролептиков.
Конфликт интересов отсутствует.

Сведения об авторе
Менделевич Владимир Давыдович – д-р мед. наук, проф., дир. Института исследований проблем психического здоровья, зав. каф. медицинской психологии ФГБОУ ВО КГМУ. E-mail: mend@tbit.ru