Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№03 2017

Подростковые депрессии: взгляд на проблему (по данным зарубежных публикаций)

Н.А.Мазаева
ФГБНУ «Научный центр психического здоровья». 115522, Россия, Москва, Каширское ш., д. 34.
nmazaeva@yandex.ru

Депрессия – одна из наиболее частых форм психической патологии у подростков с неясной этиологией и серьезными клинико-социальными последствиями. 
Цель: анализ публикаций последних лет в поисках новых подходов к пониманию депрессивных расстройств у подростков. 
Материалы: зарубежные публикации. 
Результаты. Почти все авторы обращают внимание на высокую распространенность депрессивных расстройств у молодежи с двукратным преобладанием лиц женского пола. Широко обсуждаются эпидемиологические аспекты с акцентом на полозависимые различия. Приводятся факторы риска возникновения депрессий у подростков, к числу которых относят генетическую предрасположенность, негативные события в раннем детстве, отсутствие доверительных отношений с родителями, опережающий пубертат (особенно у девочек), отторжение сверстниками или недостаточную популярность в их среде, низкий уровень социализации и социальный стресс, а также некоторые свойства подростковой психики (чрезмерную эмоциональность, неэффективные стратегии аффективной регуляции, сензитивный неуверенный в себе склад личности с заниженной самооценкой). Согласно данным зарубежных исследователей, психофармакотерапия показана лишь при выраженных депрессиях с предпочтительным использованием антидепрессантов II поколения. Также широко обсуждаются психотерапевтические вмешательства и разнообразные программы по превенции депрессий. 
Выводы. Многие дискутабельные аспекты тем не менее далеки от разрешения и требуют дальнейших исследований, включая рассмотрение депрессий с началом в детском, подростковом и взрослом возрастах в рамках единого заболевания.
Ключевые слова: подростки, депрессивные расстройства, факторы риска, превентивные вмешательства.
Для цитирования: Мазаева Н.А. Подростковые депрессии: взгляд на проблему (по данным зарубежных публикаций). Психиатрия и психофармакотерапия. 2017; 19 (3): 25–34.

Adolescent depressions: a view on the problem (by the foreign publications)

N.A.Mazaeva
Mental Health Research Center. 115522, Russian Federation, Moscow, Kashirskoe sh., d. 34
nmazaeva@yandex.ru

Depression is one of the most common mental health disorders with an unknown etiology and serious clinical and social results. 
Purpose. To analyse recent publications in searching of any novelty in understanding of depressive disorders in youth. 
Materials. Recent publications on the problem. 
Results. The most of investigators draw attention to a high prevalence of depressive disorders in youth with double predominance of female adolescents. Epidemiological aspects with stress on sex-related differences are widely discussed. The vulnerability and risk factors for depression, such as genetic predispotion, adversity in childhood, unfavorable child-parent attachment, peer victimization, early pubertal timing (especially for girls), low levels social connectidness, sociocultural pressure and some peculiarities of the adolescent mentality (higher emotionality, ineffective emotion regulation strategies, hypersensitivity, low self-evaluation, lack of population among peers) were elucidated. Many authors consider that medicaments should be prescribed only to child and adolescents suffering from moderate to severe depression with the preference of the second-generation antidepressants. Psychological and different depressive prevention programs are also analysied.
Conclusions. The most debating aspects of the adolescent depression problem demand further investigations, including the classification of child-, adolescent- and adult-onset depressions as one and same disorder.
Key words: adolescents, depressive disorders, risk factors, preventive interventions.
For citation: Mazaeva N.A. Adolescent depressions: a view on the problem (by the foreign publications). Psychiatry and Psychopharmaco-therapy. 2017; 19 (3): 25–34.

Анализируя литературу по депрессиям, можно проследить расширение и видоизменение этого понятия на протяжении десятилетий. В Психиатрическом глоссарии (5-е издание) Американской психиатрической ассоциации за 1980 г. под депрессивным настроением подразумевалось чувство печали, безнадежности и упадка духа. В 2000 г. Американская ассоциация [1] предлагает уже более развернутое описание, определяющее депрессию как расстройство, характеризующееся сниженным настроением, раздражительностью, низкой вовлеченностью в приносящую удовольствие активность, изменениями аппетита и массы тела, нарушениями сна, беспокойством или замедлением когнитивных процессов и поступков, чрезмерной утомляемостью, падением самооценки, чувством собственной никчемности, слабостью сосредоточения, суицидальными мыслями или повторяющимися размышлениями о смерти. B DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders IV) рубрика депрессивных расстройств включает большую депрессию, дистимическое расстройство, циклотимию, биполярное расстройство (БР) и депрессивные нарушения настроения, сопряженные с соматической патологией. В западной психиатрии традиционно разграничивают депрессивные расстройства, согласующиеся с критериями DSM-IV, и депрессивные симптомы, по своей выраженности еще им не соответствующие.
В детско-подростковом возрасте депрессии, отвечающие классическим параметрам развернутого аффективного расстройства, относительно редки, уступая место атипичным вариантам. Депрессивная оценка состояния подростков осложняется присущими им затруднениями в распознавании и понимании значения некоторых симптомов, недостаточностью эмоционального и психологического опыта. Сложные когнитивные нарушения, такие как чувство вины или дефицит способности к принятию решения, легкодоступные взрослым и старшим подросткам для изложения, трудно идентифицируются прешкольниками и медленно взрослеющими детьми, что затрудняет использование некоторых диагностических критериев на определенных стадиях развития [2]. Хотя первые описания депрессивных расстройств у детей и подростков относятся к XVII в. [3], возможность их возникновения в столь раннем возрасте оставалась предметом дискуссии вплоть до последних десятилетий. В настоящее время расстройства настроения у детей и подростков считаются одними из наиболее частых психических нарушений.

Эпидемиология
Так же, как и во взрослых контингентах, на протяжении десятилетий прослеживается рост частоты депрессий у детей и подростков. В 1983 г. J.Kashani и соавт. определили распространенность большой депрессии в американской преадолесцентной популяции в 1,8% [4]. По данным M. Rutter и соавт. (1976 г.), 9–10-летние дети при повторном осмотре спустя 4 года с переходом в период адолесценции демонстрировали почти 3-кратное повышение этого показателя [4]. При этом более 40% во время интервью жаловались на чувство угнетенности и страдания. У 14–16-летних распространенность достигала 4,7% для большой депрессии и 3,3% – для дистимического расстройства, в группе 18–24-летних эти показатели составляли 2,2–3,5% и 2,1–3,8% соответственно.
В 1987 г. J.Kashani и соавт. [4]опубликовали результаты обследования 150 подростков 14–16 лет, представлявших 7% обучавшихся в государственных школах округа Колумбия. Из них у 7 (4,7%) были выявлены большая депрессия и сосуществующее с ней дистимическое расстройство. Еще 5 обнаруживали дистимическое расстройство, таким образом состояние 8% обследованных отвечало тому или другому типу депрессивного расстройства по DSM-III.
В добавление к ним 11 мальчиков и 22 девочки сообщили о легких депрессивных симптомах, которые не приводили к дисфункции и не требовали лечения. Еще 28 отметили у себя дисфорическое настроение длительностью от 2 нед до 1 года. Все подростки с депрессией обнаруживали и другие психические расстройства: тревожное, оппозиционное, расстройства поведения, злоупотребление алкоголем и наркотиками. Полученные J.Kashani и соавт. показатели соотносились с таковыми и в других публикациях того времени [5].
15 лет спустя в Руководстве по проявлениям депрессии у детей и подростков B.Waslick, R.Kandel, A.Kakouros [2] приводят уже следующие данные: на протяжении жизни хотя бы один эпизод большой депрессии отмечают 20–25% подростков старшего возраста, а дистимическое расстройство еще 3%, incidence rate за 1 год составляет по большой депрессии для 11–16-летних около 3%. По данным P.Lewinsohn и соавт. (1993 г.), этот показатель у старших подростков достигал для большой депрессии 8%, а дистимического расстройства – 0,08%, причем большая депрессия в 2 раза чаще отмечалась у лиц женского пола [6].
Обследовав 1845 школьников из 24 школ Тринидада и Тобаго, H.Maharajh и соавт. (2006 г.) у 14% выявили депрессивные проявления, пик которых приходился на 16-летний возраст с показателем распространенности 15,9% [7]. J.Brodbeck и соавт. в 2011 г. привели данные ROOTS-исследования (British longitudinal cohort study) о 1238 подростках, у которых в 14-летнем возрасте в 8% случаев было выявлено аффективное, а в 6% – тревожное расстройство [8].
J.Gledhill и M.Garralda (2012 г.) обнаружили у 25% из 274 опрошенных посетителей первичного звена помощи в возрасте 13–18 лет субсиндромальные депрессии [9]. Упомянутые подростки занимали промежуточное место между здоровыми без депрессивных симптомов и теми, у кого имелось депрессивное расстройство. Спустя 6 мес у 57% были выявлены персистирующие депрессивные симптомы, а у 12% развилось клинически выраженное депрессивное расстройство. Негативные жизненные события в катамнестическом периоде и наличие депрессий в семье являлись стойкими предикторами такой динамики.
E.Noval-Aldaco и соавт. в 2014 г. приводят показатели распространенности большой депрессии – 0,4–2,5% у детей и 7–9% у подростков [3]. На заметное учащение большого депрессивного расстройства у подростков и молодых взрослых указывает также P.Jones (2013 г.) [20]. По его данным, 25% расстройств настроения на протяжении жизни приходятся на возраст до 18, а 50% – до 30 лет.
В Швеции B.Treutiger и L.Lindberg (2012 г.) также фиксировали быстрый рост заболеваемости депрессией у подростков, при этом почти у 50% – субклинического уровня и преимущественно у девочек, что не случайно, так как они во всех возрастах считаются менее счастливыми в жизни, чем мальчики [10]. Авторы рассматривают субклинические депрессии в качестве одного из наиболее сильных предикторов будущих эпизодов депрессии и других расстройств, соотнося наличие депрессивных симптомов в юности с повышенным долгосрочным риском злоупотребления субстанциями, служебными проблемами и трудностями в семье.
Депрессия и сопряженное с ней суицидальное поведение представляют серьезную проблему для общества, ассоциирующуюся с высоким уровнем морбидности и смертности. R.O’Mara и соавт. (США) в 2013 г. пишут о 15–25% подростков, испытывавших депрессию. Показатель смертей вследствие суицидов достигал среди подросткового населения 6 на 100 тыс. 14% подростков сообщили о серьезном обдумывании суицида, 11% строили суицидальные планы, а 6% совершили суицидальную попытку в предыдущем году. И депрессия, и суицидальное поведение имели тенденцию к хронификации и зачастую простирались на взрослый возраст [11].
Будучи 1 из 4 наиболее значимых болезней у детей и подростков, депрессия представляет собой тяжелое бремя для самих больных, их друзей, семьи и учителей [12]. Депрессивные дебюты превалируют в период адолесценции. 24% подростков по крайней мере 1 клинически выраженный депрессивный эпизод переносят в возрасте до 18 лет (McDowell и соавт., 2009 [12]). К 16 годам то и иное депрессивное расстройство отмечалось у 9,5%, 11,7% девочек и 7,3% мальчиков. Распространенность депрессии на протяжении жизни в популяции составляет около 20% к 18 годам и 17,4% – к 19 годам и старше. 90% подростковых депрессий разрешаются в течение 1,5–2 лет, но в 70% случаев отмечаются рецидивы на протяжении ближайших 5 лет [12].
Кратко остановимся на БР, которое хотя и считается самостоятельным заболеванием, но часто на начальных этапах, особенно у детей и подростков, протекает с картиной униполярной депрессии. Предполагается, что БР подвержены 1,6% популяции. Все большее признание находит концепция спектра между униполярной депрессией и БР. Помимо не очень качественного выздоровления между эпизодами, БР характеризуется высоким суицидальным риском на протяжении жизни (в 2 раза превышающим суицидальный риск при униполярной депрессии). По некоторым данным, от 15 до 20% лиц, страдающих БР, заканчивают жизнь самоубийством. В исследовании R.Hirschfeld и соавт. (2003 г.) 59% респондентов с БР сообщили о появлении первых симптомов в детстве и подростковости. Согласно более ранним сведениям, около 98% людей с БР обнаруживают его начальные проявления в возрасте до 25 лет.
По мнению J.Angst [14], при использовании широкого подхода 1/4–1/2 лиц, диагностированных как страдающие униполярной депрессией, фактически могут отвечать критериям БР. Следствием ошибочной диагностики является назначение антидепрессантов, повышающих риск перехода состояния в маниакальное и гипоманиакальное. Основываясь на длительных проспективных исследованиях, B.Geller, M.P.Delbello (2006 г.) пишут об особо высоком риске развития БР у пациентов с очень ранним дебютом депрессии и со ссылкой на предшествующие работы указывают на переход в ювенильной популяции униполярной депрессии к БР в 48–61% случаев [15]. Распространенность субсиндромального БР на протяжении жизни до 18 лет включительно составляет 4,5%. БР с началом в детском возрасте обнаруживают высокую коморбидность с синдромом дефицита внимания/гиперактивности, расстройствами поведения, обсессивно-компульсивными расстройствами и несколько реже – с синдромом Туретта и первазивными нарушениями развития [15].

Гендерные аспекты
Общепризнана большая подверженность депрессивным расстройствам лиц женского пола. D.Kandel и M.Davies еще в 1982 г. отметили преобладание девочек как в депрессивной группе, так и в группе с субсиндромальными депрессивными симптомами [16]. При этом у них наиболее типичным сопутствующим расстройством оказалась тревога. У мальчиков же в DSM-III в качестве сопутствующих депрессии расстройств перечислены брюзжание, негативизм, асоциальное поведение, злоупотребление алкоголем и субстанциями, не характерные для девочек.
Использовав самоопросник у подростков 13–19 лет и их родителей, D.Kandel и M.Davies выявили у девушек значимо больше депрессивных симптомов, чем у их сверстников мужского пола. Авторы также обнаружили, что подростки сообщают о большем числе симптомов, чем их родители, а среди родителей матери больше подвержены депрессивным симптомам, чем отцы.
M.Byrne и соавт. (2015 г.) [17] поддерживают заключение других исследователей [18, 19] о значимом росте заболеваемости депрессиями в раннем и среднем периодах адолесценции, особенно у девочек. Если в препубертате частота депрессий сопоставима у мальчиков и девочек, то в пубертате происходит драматический сдвиг в пользу девочек. Некоторые связывают такой сдвиг с более быстрым нарастанием эстрадиола у девочек-подростков. Кроме того, подъем половых гормонов в этом возрасте взаимодействует с изменениями в социальных ролях и приобретением большего нежелательного опыта. Диатез-стресс модель гендерных различий депрессии предполагает, что девочки перед наступлением пубертата подвержены большему числу факторов риска, которые, вступая во взаимодействие со стрессорами пубертатного периода, приводят к депрессии [19]. Высказываются предположения и о других социальных и биологических механизмах гендерных различий. Мужчины и женщины испытывают разные социальные роли, такие как принуждение к труду (trade force) или пониженная заработная плата, и как результат этих различий женщины подвержены большим негативным воздействиям, чреватым формированием пониженной самооценки, что может вести к более частому развитию депрессивных симптомов или хронического стресса.
Более чем двукратное преобладание среди подростков с большой депрессией девушек наблюдали H.Maharajh и соавт. [7]. E.Noval-Aldaco и соавт. [3] пишут об одинаковой распространенности депрессивных расстройств в детстве у мальчиков и девочек с существенным сдвигом к периоду адолесценции соотношения в пользу девочек – 2:1. На двукратное преобладание среди подростков с депрессивными расстройствами лиц женского пола указывают также C.Roberts [12], M.Owens и соавт. [20].
Гендерные различия выявляются и во влиянии на психическое здоровье подростков экспозиции депрессий у их родителей, качества их социальных контактов. Так, исследование этих параметров у родителей детей, страдающих депрессиями, выявило, что у потомков женского пола усиленная социальная поддержка, оказываемая родителям, может положительно сказываться на психическом здоровье девочек. Применительно к мальчикам какой-либо значимой ассоциации между удовлетворенностью родителей социальными взаимоотношениями и депрессией у их потомков не было установлено [21].

Клинические особенности и исходы
J.Brook и соавт. (1983 г.) считают, что депрессивное настроение может быть и нормальным состоянием эмоций [22]. Потенциально оно способно пронизывать разные сферы личностного функционирования, играть адаптивную роль и соотноситься с познавательной активностью подростка (G.KIerman, 1978 [22]). Депрессивное настроение у нормальных подростков мало изучено, хотя, по данным M.Rutter и соавт. (1976 г.) [22], 2/5 подростков в возрасте 14–15 лет сообщают о наличии у них ощущения несчастливости или депрессии. D.Offer (1975 г.) [22] отметил, что нормальные мальчики при отсутствии манифестных серьезных аффективных расстройств могли быть дифференцированы друг от друга на основании минимальных депрессивных симптомов. Авторы выявили ассоциированность депрессивного эмоционального настроя, включавшего постоянное чувство печали и одиночества, с плохим импульсивным контролем, неадекватными социальными взаимоотношениями, низкой «приспособляемостью», психической патологией и снижением стремления к образованию. Считается также, что индивидуумов, предрасположенных к клинически выраженной депрессивной болезни, отличают сильное супер-эго, неудовлетворенные интерперсональные взаимоотношения, плохая эго-интеграция, заниженная самооценка, торможение мышления и склонность к обсессивным размышлениям. Сильное чувство вины, интернализация гнева, разного рода объективные потери, страх перед гневом других – вносят при разных обстоятельствах вклад в депрессивную болезнь.
Согласно T.Huberty (2012 г.), на этапе адолесценции подростков (13–19 лет) часто описывают как унылых, угрюмых, пребывающих в плохом настроении, раздражительных, эпизодически испытывающих чувство несчастливости (unhappiness), но обычно без столь выраженного нарушения функционирования, чтобы требовалось вмешательство [23]. По мнению автора, за исключением подростковых лет нет других периодов и обстоятельств, когда бы проблемы с настроением были столь явными почти у всех детей. Тем не менее, несмотря на дурное расположение духа, часто случающееся у адолесцентов, громадное большинство из них обнаруживают хорошее социальное, личностное и психологическое развитие.
В силу недостаточной аффективной регуляции депрессивные молодые люди менее способны своевременно ограничивать (прерывать) негативный аффект, чем их здоровые сверстники. В свою очередь, возможность регулировать аффект соотносится со зрелостью соответствующих мозговых структур. Депрессивные подростки не могут в достаточной степени развить эффективные умения для разрешения социальных проблем, что приводит к их отличию от окружающих и отвержению референтной средой как менее компетентных во многих областях в сравнении со сверстниками [2].
Существует точка зрения [2, 24, 25] о более высокой коморбидности с другими психическими болезнями рано начавшихся депрессий по сравнению с депрессиями, дебютирующими во взрослом возрасте. Депрессивные подростки нередко обращаются к врачу с физическими симптомами, головной болью, хронической усталостью, гастроинтестинальными расстройствами, мышечно-скелетными болями и другими болевыми симптомами. Депрессия может быть коморбидным состоянием при осложненных общемедицинских болезнях, наблюдаться у детей с сахарным диабетом и ассоциироваться с некоторыми видами терапии, в частности фенобарбиталами при эпилепсии [2]. M.Byrne и соавт. [17] указывают на частую коморбидность подростковых депрессий с избыточной массой тела и ожирением.
В исследовании J.Kashani и соавт. [4] все подростки, состояние которых отвечало критериям большой депрессии или дистимического расстройства, имели также и другие психиатрические диагнозы, наиболее распространенным из которых оказалась тревога. В аспекте разграничения депрессивных и тревожных симптомов, часто сосуществующих на протяжении жизни, J.Brodbeck и соавт. [8] отмечают, что если негативная аффективность является общим компонентом депрессии и тревоги, то низкая позитивная аффективность более специфична для депрессии и слабо выражена при тревоге.
C.Roberts [12] пишет о подверженности молодых людей с депрессией сопутствующим расстройствам, таким как тревожное, поведенческие и личностное, злоупотреблению субстанциями, а также межперсональным конфликтам, неполноценным социальным связям и проблемам с образованием и занятостью. Депрессивная молодежь склонна к негативному настроению, повышенному риску безуспешности, наркотическим эксцессам и суициду. Начало депрессии в подростковом возрасте ассоциируется с большей, чем у взрослых, вероятностью формирования алкогольной зависимости, социальной фобии и агорофобии (Fernando и соавт., 2011 [12]).
Значимые нарушения сексуальной функции у депрессивных подростков старшего возраста, особенно мужского пола, отмечают E. Deumic и соавт. (2016 г.), которые считают заслуживающим внимания изучение их потенциально негативного воздействия на сексуальное функционирование в последующей жизни [26].
В ходе исследования влияния психотических симптомов на когнитивные функции детей и подростков с депрессивными расстройствами J.McCarthy и соавт. (2016 г.) выявили у них более низкие показатели IQ и более выраженный дефицит когнитивных функций, чем у больных депрессией без психотических симптомов [27].
J.Lewis и соавт. (2016 г.) приводят данные, оспаривающие коморбидность, подразумевающую взаимосвязь депрессивных и психотических переживаний. Психотические переживания отражают тяжесть психической болезни и ассоциируются с суицидальными мыслями и нелетальными самоповреждениями [28]. Эти находки предполагают, что психотические переживания и депрессивные симптомы имеют общую подлежащую болезненную основу. При этом психотические расстройства отражают повышенную остроту состояния и имеют слабую предикативную значимость в отношении шизофрении [28].
Прогноз пациентов с подростковой депрессией неоднозначен. B.Waslick и соавт. [2] полагают, что долгосрочный исход депрессии зависит от периода (препубертатного или пубертатного), в котором она манифестирует. Препубертатное начало у индивидуумов с депрессией в семейном анамнезе соотносится с большим риском рекуррентных депрессивных эпизодов и специфических нарушений настроения, а также предсказывает выраженные психические расстройства во взрослом возрасте, но необязательно типичные для аффективного спектра. При лонгитудинальном анализе чаще, чем у взрослых, можно обнаружить проблемы с асоциальным поведением и злоупотреблением субстанциями. По наблюдению авторов, продолжительность конкретного эпизода колеблется в широких пределах, но лишь у малого числа подростков превышает 5 лет. При этом депрессия у молодых сопряжена с относительно высоким риском развития гипоманий и маний в будущем. Депрессивная болезнь, диагностированная у детей и подростков, соотносится не только с серьезной психиатрической болезненностью, но и многими социальными проблемами в сфере образования, взаимоотношений со сверстниками. Это и формирование негативного представления о себе, начало наркоманий, большие семейные конфликты, суицидальные попытки, психиатрические госпитализации. Депрессии в сочетании с другими психическими расстройствами у подростков предрасполагают к суициду в большей степени, чем у взрослых. Показатели частоты суицидов у подростков, находившихся в стационаре по поводу депрессии, достигают 8%. Об аналогичных исходах сообщают B.Treutiger и L.Lindberg [10]: наличие депрессивных симптомов в юности предсказывает не только депрессию, но также и долгосрочный риск злоупотребления субстанциями, сложности с трудовой занятостью, брачные проблемы.
А.Nishida и соавт. (2016 г.) исследовали предикативное значение дистресса и психической патологии периода адолесценции (1561 мужчина и женщина из Британской когорты 1946 г. р.) для последующего вплоть до пожилого возраста психического благополучия [29]. Авторы установили, что подростковая самоорганизация и поведенческие расстройства периода адолесценции не являются предикативными, тогда как эмоциональные проблемы у подростков могут инверсивно взаимодействовать с благополучием в будущем и с низким уровнем удовлетворенности жизнью вследствие симптомов депрессии/тревоги в раннем пожилом возрасте. По их мнению, превенция и лечение адолесцентных эмоциональных проблем могут иметь долгосрочный эффект, продолжающийся до старости.

Предрасполагающие факторы и предикторы
Этиология детско-подростковых депрессий не ясна. По мнению B.Waslick и соавт. [2], депрессивные синдромы у подростков могут быть фенотипическим выражением финального общего пути для нескольких патологических процессов. Биосоциальная модель включает биологические, психологические и социально-средовые составляющие. Отмечен повышенный риск при наличии депрессий в семье, особенно у отцов и монозиготных близнецов. Авторы не исключают, что в случаях педиатрической депрессии речь идет о наличии генетического диатеза.
Модели взаимодействия страдающих депрессиями родителей и подростков в аспекте подверженности последних аффективной патологии привлекают внимание исследователей не одно десятилетие. J.Brook и соавт. [22] обследовали 246 студентов колледжа мужского пола (средний возраст 20 лет) и их отцов. В основном это были белые, относившиеся к среднему классу. Личностные свойства отца, относительный недостаток эго-интеграции, бедность объективных взаимоотношений и интерперсональных связей, депрессивное настроение ассоциировались с депрессивным настроением у сына. Более того, отцы подростков с частыми депрессивными колебаниями настроения обнаруживали склонность к маскулинности по типу «мачо», большему бунтарству и меньшей ответственности. Что касается техник социализации, отцы подростков добивались контроля над ними через чувство вины и силой насаждаемую дисциплину, не поощряя независимое поведение сыновей. Нечувствительность отцов к эмоциональным нуждам их сыновей в сочетании с плохой приспособляемостью подростков или негативистичным и враждебным поведением способствовали усилению у них депрессивного настроения. Авторы полагают, что предиспозиция к более частым спадам настроения развивается у ряда подростков вследствие взаимодействия личностных характеристик отца, его практик социализации и личности подростка.
L.Allchin и соавт. [21] (Франция) исследовали зависимость между социальными взаимосвязями родителей и развившейся в молодом возрасте (22–35 лет) депрессией у их потомков, подвергнув анализу социальные сети родителей, количество родительских контактов и взаимность социальной поддержки. Родители дочерей считали, что оказывали больше поддержки окружающим, чем получали от них, и были неудовлетворены своими социальными взаимосвязями. В отношении потомков мужского пола такой зависимости не отмечалось. Напрашивается вывод о том, что родительские связи в период среднего детства имеют долгосрочные ассоциации с развитием депрессии у их потомков, на психическом здоровье которых положительно сказывается улучшение социальной поддержки их родителям.
По данным M.Laukkanen и соавт. (2016 г.) у 508 пациентов (13–17 лет), находившихся в психиатрическом стационаре, депрессии значимо чаще коррелировали с принадлежностью к женскому полу, проживанием в семье с одним родителем (58%) и значимо реже – с коморбидными психотическими и поведенческими расстройствами [30]. Ранний скрининг, позволяющий осуществить психиатрическое вмешательства в «семьях риска», важен для повышения семейного благополучия и улучшения копинг-стратегий.
Взаимозависимость между депрессией у родителей и их потомков хорошо известна [31–33]. Однако доказательства значимости гендерных, социоэкономических условий и родительских симптомов в трансмиссии депрессии внутри генераций остаются недостаточными. P.Ramchandani и соавт. (2008 г.) исследовали влияние депрессии отцов на психологическое функционирование их детей. Случаи, когда родители находились в депрессии в пре- и постнатальном периодах их детей, характеризовались наибольшим риском возникновения в последующем в 3- и 7-летнем возрастах психической патологии (в частности, поведенческих и эмоциональных расстройств) [31].
Экспозиция депрессивных симптомов матери создает одинаковый риск для мальчиков и девочек, тогда как негативный эффект отцовской депрессии слабее выражен у девочек. Социоэкономический статус родителей не углубляет и не сглаживает эти эффекты. Демонстрация депрессивных симптомов у обоих родителей создает больший риск, чем только у одного из них. Дети, подвергавшиеся повторной экспозиции родительской депрессии в возрасте 0–5 и 9–14 лет, сталкивались с большим риском, чем пережившие ее единожды [32].
L.Yang и соавт. (2016 г.) нашли подтверждение своей убежденности в разрушающем влиянии ранних стрессорных воздействий на нейрональное развитие в опытах на лабораторных крысах. Сепарация животных с матерью на 2–15-й день после рождения значимо редуцировала GABRA6-экспрессию в гиппокампе и провоцировала их депрессивное поведение (ангедонию) [34].
Особый интерес представляют данные M.Weissman и соавт. (2016 г.), обобщающие 30-летний период исследования 3 поколений с высоким и низким риском большой депрессии [35]. Лонгитудинальное ретроспективное когортное семейное прослеживание охватило 91 семью и 251 внука (III поколение, средний возраст 18 лет). Биологические потомки с двумя предшествующими поколениями, пораженными большой депрессией, находились в высоком риске возникновения большой депрессии, предполагая потенциальную значимость семейного депрессивного анамнеза для детей и подростков и по прошествии 2 поколений.
H.Maharajh и соавт. (2006 г.) установили, что индивидуумы с алкоголизмом в семейном анамнезе в 1,8 раза больше подвержены депрессии, чем не имеющие такой наследственности. Подростки из непрестижных школ более склонны к депрессии в сравнении с обучающимися в престижном заведении [7]. Авторы не выявили влияния этнической принадлежности на подверженность депрессии. Не найдено значимых достоверных взаимосвязей демографических вариабельных и депрессивных симптомов [36].
J.Gledhill и M.Garralda рассматривают негативные события жизни наряду с семейным отягощением депрессиями в качестве устойчивых предикторов развития и персистирования депрессивного расстройства [9]. У подростков с психологическими проблемами в анамнезе вероятность развития депрессии в 3 раза выше, чем у не имевших их ранее [12]. Считается, что предрасположенность к депрессивным расстройствам в значительной степени определяется личностными характеристиками подростка, в частности низкой самооценкой и повышенной самокритичностью [37], а также неудовлетворенностью социальными связями.
Негативные события жизни могут играть роль преципитирующего, стрессорного фактора в развитии депрессии [2]. События-утраты (смерть близкого, члена семьи, разрыв романтических отношений) ассоциируются у детей с началом большой депрессии. Смерть близких от суицида создает не только повышенный риск большого депрессивного расстройства, но и появления суицидальных мыслей. События неуспеха, такие как невозможность достичь академических и социальных целей, взаимодействуя с предиспозиционными дисфункциональными когнитивными схемами, способны инициировать или поддерживать дисфорическое состояние. Насилие в детстве также соотносится с повышенным риском развития депрессии. Формирование негетерогенной сексуальной идентичности чревато возникновением множественных проблем психического здоровья, включая депрессию и суицидальные мысли.
Нидерландские ученые H.Teunissen и соавт. (2011 г.) получили информацию о пубертатном статусе, наличии депрессивных симптомов и социальной позиции, в частности, популярности в среде сверстников, от 319 девочек и 294 мальчиков (возраст 11–14 лет) [38]. Авторы ссылаются на полученные ранее G.Patton и соавт. (2008 г.) данные о том, что опережающая пубертатная фаза у девочек предсказывает начало депрессивных симптомов и более чем в 2 раза увеличивает риск их сохранения в среднем и позднем пубертате. Раннее пубертатное развитие у девочек в связи с изменениями в их фигуре, утратой идеальной стройности ассоциируется с неодобрительными проявлениями, издевательством со стороны сверстников, чреватыми социальной изоляцией. Вызванный таким образом биологически социальный стресс может стать особо значимым фактором риска депрессии у девочек. Известно, что в сравнении с мужчинами лица женского пола более склонны основывать самооценку на своих интерперсональных отношениях. Согласно полученным H.Teunissen и соавт. результатам, высокая социальная репутация и признание в среде сверстников оказывают выраженный смягчающий и протективный эффект в отношении развития депрессивных расстройств при раннем созревании у подростков обоего пола.
По данным многовариантного анализа, включившего 105 беременных подростков в возрасте 17 лет и контрольную группу из 105 беременных старше 18 лет, Z.Kamalak и соавт. (2016 г.) установили, что наиболее важным фактором, сопряженным с развитием депрессии во время вынашивания ребенка, явился период адолесценции [39].
G.Lewis, P.Jones и I.Goodyer [28], проанализировав публикаций по ROOTS-исследованию вплоть до июля 2015 г., выделили основные результаты. Так, ретроспективная оценка ранних факторов предрасположения выявила наименьший риск появления какого бы то ни было психиатрического диагноза в 14–17 лет у подростков с низкой вероятностью неблагоприятных событий в детстве. Наибольший – при наличии дисфункциональных отношений в семье, повышенном уровне семейных потерь, финансовых трудностях, психической болезни у матери, а также при высокой вероятности физического и/или эмоционального насилия в семье. Два последних варианта ассоциировались с возникновением депрессивных симптомов у подростков обоего пола, а вот нарушенное родительское отношение к ребенку оказалось значимо только для девочек. Однако далеко не все подростки, перенесшие несчастья в детстве, заболели депрессией. Неблагоприятные события в возрасте до 6 лет ассоциировались с депрессивными симптомами в 14 лет лишь у лиц с коротким аллелем гена транспортера серотонина, что соотносится с классическими, хотя и спорными данными о генно-средовом взаимодействии. Имеются определенные свидетельства того, что ген – транспортер серотонина может повышать восприимчивость к стрессам окружающей обстановки, воздействуя на мозговую функцию. E.Corrales и соавт. (2016 г.) ставят вопрос о возможной вовлеченности деформации в моноаминергической трансмиттерной системе в этиологию нейропсихических болезней, включая депрессию [40].
Другой аспект – уровень кортизола при депрессии. Согласно ROOTS-исследованию уровни утреннего кортизола, превышающие нормативные, вряд ли являлись премаркерами развития депрессии у здоровых индивидуумов, но они могли быть предикативно значимы у мальчиков (но не у девочек), подтверждая гипотезу о большей чувствительности мужского пола к потенциальным нейротоксическим эффектам повышенного уровня кортизола. Несколько позже M.Dennison (2016 г.) в рамках того же
ROOTS-исследования отмечает повышенный утренний уровень кортизола в сочетании с подпороговыми симптомами депрессии уже в 14-летнем возрасте, предсказывающий клинически выраженную депрессию в 17 лет [41].
Высказывается мнение, что фенотипически смыкающиеся болезни имеют схожую нейрональную основу. Генетические и использующие нейровизуализацию исследования позволяют предполагать единый биологический базис для многих психиатрических диагнозов, трансдиагностический общий фактор (называемый авторами общим дистрессом – general distress), лежащий в основе восприимчивости к психическим болезням вообще. Предметом обсуждения становится возможная зависимость между депрессивными симптомами и изменениями иммунологического статуса у больных депрессией. K.Hestad и соавт. (2009 г.) со ссылкой на других исследователей указывают на сопряженность депрессии с выраженными нарушениями в нейротрансмиттерной системе [42]. Поскольку повышенный уровень кортизола отмечается у 30–50% депрессивных больных, высказывается предположение, что эндокринные нарушения, в частности гиперкортизолемия, могут предрасполагать к возникновению депрессии. Имеются данные о взаимозависимости остроты депрессии и когнитивной несостоятельности с inflammation (воспалением). K.Hestad и соавт. (2009 г.) отмечают в сыворотке крови больных депрессией наряду с повышенными уровнями провоспалительных цитокинов интерлейкин-1, 6, фактор некроза клеток опухолей a, интерферон g, простагландин Е2, повышенные титры антител к серотонину, а также нарушения со стороны гипоталамо-гипофизарной-адреналовой оси. Последняя регулирует как аффективную, так и иммунную системы, участвуя, предположительно, в механизме их взаимодействия. Однако являются ли изменения в иммунной системе первичными или же они следуют за аффективными расстройствами, остается проблемой, требующей уточнения, так же как и возможность экстраполяции указанных иммунологических особенностей на подростковый контингент.
M.Dennison [41] отмечает, что наряду с гонадархе время наступления адренархе (ранней фазы сексуального созревания) является также серьезным фактором риска текущих и последующих проблем с психическим здоровьем. Автор допускает вариабельность этиологии депрессии в зависимости от времени, к которому приурочено ее начало, и половой принадлежности подростка.
Ch.Vrijen и соавт. (2016 г.) проверили гипотезу о предикативной значимости для последующего развития депрессивной болезни скорости идентификации по выражению лица детьми в возрасте 11 лет таких эмоций, как счастье, печаль, гнев и страх [43]. В обследованном контингенте в интервале 11–19 лет у 19% развился первый депрессивный эпизод, 35% испытали симптомы ангедонии и 42% – симптомы печали. Как оказалось, скорость идентификации каждой отдельной эмоции не имела прогностической ценности. Развитие депрессии предсказывало сочетание удлиненного периода распознавания эмоции счастья при укорочении времени идентификации эмоции печали. Это же сочетание было значимо для последующего на протяжении 8-летнего катамнестического периода появления симптомов ангедонии. А вот в отношении симптома печали более быстрое распознавание эмоции печали в 11 лет не было предикативно. По мнению авторов, лежащий в основе такой восприимчивости механизм связан с системой вознаграждения (reward system). Возможность идентифицировать эмоции счастья намного быстрее, чем печали, может указывать на более способную к реагированию систему вознаграждения. Тогда как индивидуумы, не подверженные депрессии, устремляются к вознаграждающим стимулам (каким является созерцание счастливого лица), чувствительные к депрессии и ангедонии не проявляют такой склонности. Притупленная реакция на вознаграждающие стимулы ведет к потере интереса к окружению и вносит вклад в развитие депрессии. Авторы относят изменения в скорости идентификации лицевых эмоций к trait- маркерам депрессии и депрессивных симптомов, которые могут быть использованы при лечении и превенции. В соответствии с современной когнитивной нейропсихологической моделью депрессии смещение эмоциональных процессов имеет место еще до начала спада настроения и только утяжеляется под влиянием видоизменения этих эмоциональных сдвигов.
Находки, полученные несколько ранее с помощью affective go-no-go task, вполне согласуются с когнитивной нейропсихологической теорией депрессии, которая позиционирует происходящее вследствие ранних переживаний автоматическое смещение к негативному стимулу в ущерб позитивному, играющее каузальную роль в развитии депрессии [44].
Недавно разработанные нейронауками методологические подходы, ориентированные на клинические популяции, привели к значительному улучшению в понимании нейробиологических механизмов эмоциональной жизни. A.Guyer, J.Silk и E.Nelson (2016 г.) обсудили 3 положения, характеризующие взаимосвязь между нейробиологическим и аффективным развитием в период адолесценции:
1) адолесценция характеризуется высокой эмоциональной напряженностью и значительным повышением психопатологического уровня дисфункционального аффекта;
2) овладение управлением собственными эмоциями является основной задачей подросткового возраста в контексте социально-когнитивного взросления, процесс которого поддерживается изменениями во взаимосвязях внутри мозговых структур, вовлеченных в такие функции, как ментализация, самооценка, социальное научение и эмоциональное регулирование;
3) помимо созревания мозга, аффективное поведение адолесцентов определяется множеством других психологических факторов, модифицирующих эмоциональное переживание [45].
Адолесценты обнаруживают эмоции более частые, интенсивные и непостоянные в сравнении со взрослыми, проявляющиеся иначе, чем в детстве. Подростки более эйфоричны и депрессивны в ответ на события (например, контакт с друзьями), их позитивные чувства кратковременнее, чем у взрослых, но они обычно реагируют более эмоционально. Многие аффективные переживания в подростковом возрасте возникают в новом контексте, особенно те, которые связаны с новым опытом, приобретенным в социуме (интимная жизнь, романтическая влюбленность, ревность, отвержение или признание в среде сверстников и родных). Паттерны взаимодействия со сверстниками и сексуального поведения, выработанные в период ранней адолесценции, имеют тенденцию сохраняться и во взрослой жизни. Высказывается предположение, что адолесценты (особенно девочки) обнаруживают при отвержении их сверстниками возрастозависимые подъемы нейронального ответа в областях мозга, вовлеченных в формирование аффекта, включая стриатум, инсулу и вентромедиальный префронтальный кортекс. При этом допускается, что повышенный нейрональный ответ на непринятие сверстниками может быть функцией пубертатного развития (J.Silk и соавт., 2013 [45]).
У многих подростков способности модулировать или направлять в нужное русло свою эмоциональную жизнь недостаточно развиты, что приводит к нарастанию дисфункции и несоответствию эмоций социальному контексту, неконгруентности степени их выраженности ситуационным требованиям. Провокативному влиянию таких эмоциональных переживаний, как страх, тревога и печаль, приписывают частые дебюты психических расстройств именно в период адолесценции. Высокая распространенность депрессии и социальной тревоги у подростков может быть по крайней мере частично обоснована повышением нейрональной чувствительности к социально наказуемым стимулам. Хотя повышенная восприимчивость к ответной реакции сверстников – нормальное явление для адолесцентов, она представляется особенно усиленной у молодых людей, испытывающих тревогу и депрессию.
Представляется важной предикция повторных госпитализаций и их профилактика у подростков. Согласно данным последних лет (D.Barker и соавт., 2010; C.Fontanella и соавт., 2008; S.James и соавт., 2010 [46]), несмотря на эффективное внутригоспитальное лечение, 1/3 подростков возвращаются в стационар на протяжении 1 года, большинство – в первые 3 мес после выписки. Надежные предикторы повторных поступлений отсутствуют, но, предположительно, к ним предрасполагают более молодой возраст, мужской пол, низкий социально-экономический статус, насилие в детстве и диагноз униполярной депрессии. Основываясь на исследовании 165 подростков 13–19 лет, госпитализированных с диагнозом большого депрессивного расстройства и/или дистимии и прослеженных в течение 6 мес после выписки, по N.Van Alphen и соавт. (2015 г.) приводят показатель регоспитализаций 12,1% [46]. Авторы считают наиболее значимыми, если не исключительными, предикторами регоспитализации сохраняющееся после выписки чувство безнадежности (безвыходности) и наличие в течение 1 мес, предшествующего госпитализации, несмертельных суицидальных попыток.

Протективные факторы и превенция депрессий
Как и применительно к любым психическим болезням, в отношении депрессий выявлено множество, хотя и малоспецифичных, факторов риска и предрасположения, тогда как протективные факторы еще требуют своего изучения. H.Eisenbarth и соавт. (2016 г.) среди 2023 кипрских подростков 15–18 лет выделили группу с высокой выраженностью черт эмоциональной черствости и бесчувствия (callous-unemotional traits), но при том, несмотря на сниженную эмпатию, отсутствием склонности к поведенческим нарушениям и асоциальной активности [47]. Последнее обстоятельство авторы связывают с малой восприимчивостью этих лиц к давлению со стороны сверстников и медиавоздействиям, пониженным стремлением к популярности и поиску ярких ощущений. Стабильность указанных личностных качеств в отсутствии расстройств поведения соотносилась также с низким риском развития тревоги и депрессии.
На основе исследования ассоциаций между нарушениями исполнительных функций, стратегий эмоционального регулирования и депрессивных симптомов у 579 подростков (средний возраст 12,06 года) L.Wante и соавт. (2016 г.) предлагают с целью превенции и лечения депрессии у подростков использовать клинические вмешательства, нацеленные на улучшение исполнительных функций [48].
B.Treutiger и L.Lindberg [10] также высказываются в пользу всеобъемлющих превентивных вмешательств, включающих когнитивно-бихевиоральные методы, которые можно осуществлять непосредственно в учебных заведениях применительно к группам риска, в частности, девочкам, нередко обнаруживающим субклинические депрессивные расстройства. K.Kindt и соавт. (2016 г.) пытались использовать когнитивно-бихевиоральную терапию в рамках программы по превенции депрессии для коррекции негативного когнитивного стиля у подростков, но не добились позитивного результата [49]. Y.Lee и соавт. (2016 г.) проанализировали стоимостные аспекты программ по превенции депрессии, проводимых непосредственно в австралийских школах в популяции 11–17-летних (как универсальных, так и мишень-направленных на школьников с субклиническими депрессивными симптомами), и нашли их высокоэффективными в стоимостном отношении [50].
Во многих исследованиях отмечают ассоциированность социальной поддержки с превенцией депрессий. G.Gariepy и соавт. (2016 г.) провели анализ 100 исследований на эту тему и убедились в вариабельности источников социальной поддержки в зависимости от возраста [51]. Наиболее важной для детей и подростков оказалась поддержка со стороны родителей. I.Jacobson и соавт. (2012 г.) пришли к заключению, что позитивная привязанность «родители– ребенок» в период адолесценции может выступать в качестве компенсаторного фактора, который приглушает адверсивные эффекты тревоги и отчуждения, испытываемые в детстве, снижая риск развития тревоги и депрессии в последующем [52]. С учетом того, что дети отцов с хронической депрессией испытывают повышенный риск появления эмоциональных и поведенческих расстройств, P.Ramchandani и соавт. [31] выступают за адресные интервенции, снижающие риск развития депрессии у детей из соответствующих семей [53].
Согласно наблюдениям H.Maharajh и соавт. [7], к снижению частоты депрессий у подростков приводят посещение религиозных институтов и молитвы с семьей.
H.Al-Khattab и соавт. (2016 г.) сообщают о том, что американские подростки африканского происхождения справляются со своими депрессивными симптомами посредством общения с другими людьми (Being With Others typology) [53].
Данные ROOTS-исследования предполагают, что у подростков уровень физической активности не имеет каузальной связи с будущей депрессией, и физическая активность вряд ли может быть мишенью превентивных вмешательств при депрессии [28]. Тем не менее, проведя кросс-групповое исследование 11 110 подростков из 10 европейских стран, E.McMahon c большим коллективом исследователей (2016 г.) установили, что частота физической активности позитивно коррелирует с благополучием подростков и негативно – как с тревогой, так и депрессивными симптомами [54]. При этом положительный вклад частой физической активности и занятий спортом в более благополучное существование и снижение уровня тревоги и депрессивных расстройств отмечен у подростков обоего пола. Авторы находят профилактически значимым вовлечение детей в занятия физической культурой.

Дискутабельные аспекты терапии депрессий у подростков
Наиболее распространенным методом лечения депрессий у подростков, так же как и у взрослых, остается фармакотерапия антидепрессантами, при этом на протяжении десятилетий не утихает дискуссия по поводу их суицидогенной активности. Еще 40 лет назад S.Montgomery и R.Pinder [55] указывали на высокую частоту фатальных исходов, особенно у детей, вследствие преднамеренной или непредумышленной передозировки антидепрессантов.
В 1977–1984 гг. в Англии и Уэльсе на долю смертей, сопряженных с приемом антидепрессантов, приходилось 14–15%. Но имелись и отдельные сообщения о способности некоторых антидепрессантов, в частности миансерина и флувоксамина, редуцировать суицидальные мысли. Трициклические антидепрессанты считались более токсичными при передозировке в сравнении с только что появившимися антидепрессантами II поколения, а их назначение больным депрессией с повышенным риском суицида – проблематичным. Несмотря на некоторую противоречивость результатов, точка зрения о неэффективности применения трициклических антидепрессантов при депрессиях в детско-подростковом возрасте остается преобладающей [56, 57].
Имеются указания на высокую частоту начала биполярного течения и трансформации в маниакальное состояние при лечении трициклическими антидепрессантами препубертатных депрессий [15]. У подростков с коротким гипоманиакальным эпизодом в дебюте БР антидепрессанты могут провоцировать быструю цикличность [58].
D.Kaplin и соавт. (2015 г.), обобщив 65 публикаций, пришли к выводу, что при фармакотерапии педиатрических БР наиболее часто используются в качестве монотерапии стабилизаторы настроения (литий), антиконвульсанты и антипсихотики. При лечении депрессивных фаз БР предпочтение отдают оланзапину/флуоксетину [59].
В американском «Review of Psychiatry» 2002 г. в разделе по фармакотерапии депрессий у детей и подростков [57] отмечен более благоприятный профиль побочных эффектов ингибиторов обратного захвата серотонина в сравнении с трициклическими антидепрессантами, который проявляется, в частности, в значительно меньшем риске фатальности при передозировке. Побочные эффекты селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) дозозависимы. Наиболее часто наблюдаются гастроинтестинальные симптомы (тошнота, диарея), снижение аппетита и массы тела, беспокойство, головные боли, инсомния и гиперсомния, потливость, яркие сновидения, сексуальные дисфункции. Могут развиться гипомания или мания, иногда экстрапирамидные симптомы, гипонатриемия. Быстрое прерывание лечения СИОЗС (пароксетин, флувоксамин) с коротким периодом полужизни чревато развитием синдрома отмены и рецидивом депрессивного эпизода. Отмена этих препаратов должна длиться не менее 2 нед. У детей и подростков постоянный устойчивый период полужизни антидепрессантов, таких как пароксетин, сертралин и циталопрам, используемых в средних терапевтических дозах, составляет 14–16 ч, что значимо короче, чем у взрослых, и предполагает их 2-кратное назначение в день, по крайней мере, в низких дозах. В противном случае у детей и подростков могут появляться к вечеру элементы синдрома отмены, создаваться впечатление о недостаточной эффективности проводимой терапии или наличии побочных явлений. По мнению авторов, у юных пациентов указанные медикаменты метаболизируются быстрее в сравнении со взрослыми, что требует модификации частоты их приема.
Упоминается, что у детей и подростков с сезонным аффективным расстройством может быть эффективной светотерапия (но данных мало). Ее побочные эффекты – головная боль и напряжение в глазах, также возможен переход состояния в гипоманиакальное.
В датском Руководстве по лечению депрессий у молодых людей рекомендуется начинать антидепрессивную терапию с флуоксетина, поскольку его эффективность выше, а суицидальный риск ниже, чем при использовании других антидепрессантов [60]. При этом медикаментозное лечение следует прописывать только при выраженных депрессиях. В случае недостаточной эффективности флуоксетина показано назначение сертралина или циталопрама. Другие антидепрессанты, такие как миртазапин, венлафаксин и трициклические антидепрессанты, не рекомендуются.
Y.de Vries и соавт. (2016 г.) проанализировали частоту первичного назначения 2942 подросткам (средний возраст 14,2 года) в период 1994–2014 гг. антидепрессантов, в том числе трициклических и ингибиторов обратного захвата серотонина [60]. Ингибиторы моноаминоксидазы не рассматривались, так как их не следует назначать в качестве первого антидепрессанта. Оказалось, что в Нидерландах наиболее часто прописываемым молодым людям антидепрессантом в 1994–2003 гг. являлся пароксетин, а позднее – циталопрам, вопреки официальным руководствам. При этом начальные дозы у 60% подростков соответствовали рекомендуемым для взрослых. Приводятся ссылки на некоторых авторов, которые считают, что, в отличие от взрослых контингентов, у подростков циталопрам неэффективен. Указывается также, что прием циталопрама устойчиво ассоциируется с удлинением интервала QT (особенно в высоких дозах) и, как следствие, повышает риск torsade de pointes и неожиданной сердечной смерти. Эти данные привлекаются для обоснования предпочтительности применения флуоксетина, лишенного подобных нежелательных эффектов. Авторы также отмечают, что рекомендуемые дозы препаратов зависят от формы их выпуска (жидкая или таблетированная), возможности титрования.
В последние годы появились данные об эффективности и оправданности использования при депрессии психотерапевтических методов лечения [12, 37, 61, 62], но они еще не получили широкого распространения в детско-подростковой практике.
Обзор зарубежных публикаций показывает сохраняющийся стойкий интерес к проблеме подростковых депрессий, который поддерживается не только высокой распространенностью этой патологии, но и появлением новых нейропсихологических и биосоциальных подходов, позволяющих раскрыть сложные нейробиологические механизмы эмоциональной жизни подростков. Тем не менее природа депрессивных расстройств, дебютирующих в подростковом возрасте, по-прежнему не ясна, да и рассмотрение детско-подростковых депрессий и депрессий взрослого возраста в рамках единого заболевания нуждается, по-видимому, в дополнительных обоснованиях. В ряде публикаций отмечаются, наряду со сходством клинических картин в разных возрастных группах, и существенные различия в нейробиологических коррелятах и ответах на терапию. Это касается уровня базальной секреции кортизола, выброса кортикотропин-рилизинг-гормона, результатов серотониновых проб, эффективности при применении тех или других антидепрессантов [56]. В то же время авторы указывают на основные факторы, обусловливающие клинические отличия: особенности развития (незавершенность созревания нейробиологических систем у подростков), стадия болезни (более продвинутая у взрослых), гетерогенность клинических исходов и нейробиологических коррелятов депрессии на протяжении жизненного цикла. Пока мы не располагаем достаточными данными для вынесения однозначного решения. В конце концов, трудно оспаривать тот факт, что рано и поздно начавшиеся формы болезни могут представлять собой патологию с разными нейробиологическими механизмами, несмотря на клиническое сходство.

Сведения об авторе
Мазаева Наталия Александровна – д-р мед. наук, проф., зав. отд. по изучению проблем подростковой психиатрии ФГБНУ НЦПЗ. E-mail: nmazaeva@yandex.ru