Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№04 2017

Данное сообщение является первой частью исследования типологии депрессии, развившейся на постприступном этапе первого психотического эпизода шизофрении. Авторы представляют реализуемую в Оренбургской областной клинической психиатрической больнице №1 на протяжении 15 лет относительно новую модель оказания помощи пациентам с первыми приступами шизофрении. Показаны отличия от заимствованной базовой модели канадских коллег, приводятся данные собственных методов диагностики и лечения больных шизофренией с первым эпизодом. Предлагается типология выделенной авторами диссоциированной постприступной депрессии в рамках первого эпизода шизофрении, которая может определять как прогноз течения болезни, так и дифференцированные подходы к ее терапии.
Ключевые слова: первый психотический эпизод, постприступная депрессия, шизофрения.
Для цитирования: Антохин Е.Ю., Будза В.Г., Крюкова Е.М., Паляева Р.И. Психопатология депрессий на постприступном этапе течения первого эпизода шизофрении: организация помощи пациентам в отделении первого психотического эпизода, понятие диссоциированной постприступной депрессии. Психиатрия и психофармакотерапия. 2017; 19 (4): 4–11.

Psychopathology of depressions at the post-phase stage of the first episode 
of schizophrenia: organization of assistance to patients in the department of the first psychotic episode, the concept of dissociated post-attack depression

E.Yu.Antokhin1, V.G.Budza1, E.M.Kriukova2, R.I.Paliaeva1
1Orenburg State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 460000, Russian Federation, Orenburg, ul. Sovetskaia, d. 6;
2Orenburg Regional Clinical Psychiatric Hospital №1. 460006, Russian Federation, Orenburg, ul. Tsvillinga, d. 5
antioh73@yandex.ru

This is the first part of the study of the typology of depression that developed in the post-attack phase of the first psychotic episode of schizophrenia. The authors present, in the Orenburg Regional Clinical Psychiatric Hospital №1 for 15 years, a relatively new model of assisting patients with the first episodes of schizophrenia. Differences from the borrowed base model of Canadian colleagues are shown, data of own methods of diagnostics and therapy of patients with schizophrenia with the first episode are given. A typology of the dissociated post-attack depression identified by the authors is proposed in the framework of the first episode of schizophrenia, which can determine both the prognosis of the course of the disease and the differentiated approaches to its therapy.
Key words: first psychotic episode, post-attack depression, schizophrenia.
For citation: Antokhin E.Yu., Budza V.G., Kriukova E.M., Paliaeva R.I. Psychopathology of depressions at the post-phase stage of the first episode of schizophrenia: organization of assistance to patients in the department of the first psychotic episode, the concept of dissociated post-attack depression. Psychiatry and Psychopharmacotherapy. 2017; 19 (4): 4–11.



Симптомы депрессии при шизофрении, по мнению P.Plasky [62], упускаются из вида или неправильно диагностируются. Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра – МКБ-10 (1994 г.), выделенная в самостоятельную группу постшизофреническая депрессия – ПШД (F20.4) кластера F2 (шизофрения и бредовые расстройства) представляет собой легкий или умеренный депрессивный эпизод длительностью от 2 нед до 2 лет, развившийся после редукции параноидной симптоматики. В клинике должны присутствовать «некоторые» шизофренические симптомы – как позитивные, так и негативные.
Депрессивные расстройства в постпсихотическом периоде при шизофрении (становлении ремиссии или ее стабильном состоянии) констатировались еще со времен Е.Кraepelin [51, 56], который свидетельствовал об аффективных неглубоких расстройствах, возникающих после нивелирования психотического приступа. Монотонное эмоциональное снижение с раздражительностью и/или аффективные колебания описывал C.С.Корсаков [25–27] в период «поправления душевной болезни». В.П.Сербский [36] констатировал после острого приступа болезни период подавленности настроения с меланхолией. Тем не менее только в 1970–90-е годы психиатры стали уделять им более пристальное внимание. Появились сообщения об атипичных дисгармоничных депрессивных расстройствах с разными по тяжести проявлениями депрессивного аффекта, нередком сочетании его с тревогой и апатией [49, 50, 59, 60, 63]. Некоторые исследователи свидетельствовали о наличии «большого депрессивного эпизода», характеризующего ПШД с тоскливым аффектом, идеаторной заторможенностью, идеями малоценности, самообвинениями, суицидальными мыслями, инсомнией, ангедонией [18, 20, 28–31, 34, 49, 57–61]. Согласно большинству советских и российских исследований [10, 17, 37–41, 45] ПШД включает основные проявления депрессивных расстройств, свойственных этому эндогенному процессу – проявления атипичных депрессий: симптоматическая сложность, слабая экспрессия собственно аффективных расстройств при стертости витальных проявлений и нарушений циркадного ритма [7, 40–42]. Обобщая ряд исследований, А.Б.Смулевич и соавт. [40–42] дифференцируют постприступные депрессии в контексте коморбидных соотношений депрессий и шизофрении, соответственно выделяя их 2 варианта: постпсихотические депрессии (ППД) по T.McGlashan и W.Carpenter [60], перекрывающиеся с манифестными проявлениями эндогенного процесса по типу единого психоза (1-й вариант), и ПШД по МКБ-10 по типу нажитой циклотимии. ППД возникают в период становления ремиссии после психотического приступа, определяются стереотипом развития шизофрении (редукция психоза в период обратного развития приступа с минимальным вкладом преципитирующих факторов), достигают тяжести большого депрессивного эпизода, полиморфны с симптомокомплексами позитивной аффективности, имеет место усложнение синдрома за счет редуцированной симптоматики предыдущего приступа. Длительное лечение ППД антипсихотиками сопровождается «расслоением» синдрома или переходом течения шизофрении на уровень аффективных расстройств, а прекращение поддерживающей фармакотерапии приводит к экзацербации психоза. Прогноз при ППД, по мнению А.Б.Смулевича [40], неблагоприятный, так как имеют место высокий риск рецидива психотического приступа, суицида, низкое качество ремиссии, социальная дезадаптация. Напротив, ПШД [40] возникает в период стабилизации шизофренического процесса (длительные поздние ремиссии, резидуальные псевдопсихопатические состояния), формирование депрессии в значительной степени связано с ситуационными, психогенными, сезонными и другими преципитирующими факторами. Тяжесть ограничивается циклотимическим уровнем: клиническая картина с преобладанием явлений негативной аффективности (апатические, астенические депрессии, тревожно-апатические депрессии с картиной реакций отказа), усложнение синдрома не характерно. Сама ПШД ремитирует вне непосредственной связи с психофармакотерапией, а обратная динамика клинических проявлений обеспечивается не перманентной поддерживающей терапией, а лечением, купирующим актуальную фазу. Прогноз благоприятный: клинические проявления неизменны, исчерпываются аффективными фазами, отсутствуют признаки усложнения за счет других психопатологических расстройств [40].
Наш подробный обзор, посвященный типологии ПШД, установил разноплановость взглядов на этиопатогенез депрессий при шизофрении, в частности развивающихся в постприступный период. Это указывает на то, что вопрос еще далек от окончательного решения (как, впрочем, и этиопатогенез всех других психотических состояний) и требует дальнейшего пристального изучения [14–16]. Кроме того, практически отсутствуют исследования типологии депрессивного синдрома на постприступном этапе первого психотического эпизода (ППЭ) шизофрении.
Для лучшего понимания диагностики и клиники депрессии на постприступном этапе первого эпизода шизофрении необходимо, с нашей точки зрения, учитывать особенности помощи больным в условиях совершенно новой ее организации в отделении первого эпизода болезни Оренбургской областной клинической психиатрической больницы №1. Эти условия прежде всего определяют эффективноcть применения психотерапии и психосоциальной работы, реализуя современную концепцию биопсихосоциальной модели психических заболеваний.
Важность психологического сопровождения больных шизофренией, особенно в случае ППЭ, на сегодняшний момент не подвергается сомнению. Разнообразные методы психотерапии психозов и психосоциальная работа с данным контингентом пациентов, как известно, включаются в комплексную терапию (психофармакотерапия, психотерапия, психосоциотерапия), которая является стандартом оказания помощи душевнобольным во многих странах мира, в том числе и в России [9, 19, 32, 33]. В отличие от зарубежных стран, где в стандартах оказания помощи в психиатрии существуют более четкие критерии показаний и противопоказаний к определенным методам психологической помощи больным шизофренией, российская психиатрия находится только на пути ее унификации (стандартизации) [21, 32, 33, 53, 64]. Если психофармакотерапия, имеющая более широкую доказательную базу в сравнении с психотерапией, нашла отражение в вводимых стандартах оказания помощи душевнобольным с конкретным указанием фармагентов, их курсовых дозировок и так далее, то в отношении психотерапии и психосоциотерапии в большинстве своем все сводится к общим рекомендациям, а из конкретных методов применяются только единичные (например, арт-терапия, терапия средой, трудовая терапия) [32, 33]. Данный факт, по-видимому, связан, с одной стороны, с тем, что оказание психотерапевтической помощи больным психозами – относительно новое направление в России, с другой (что также связано и с предыдущим) – с недостатком, а нередко и отсутствием специалистов в этой области. Не умаляя значимости работы психотерапевтов, психологов и социальных работников в направлении психологической помощи больным психозами, следует отметить, что в большинстве своем проводимые ими интервенции редко носят четко понимаемый и системный характер на протяжении всего сопровождения этого тяжелого контингента больных. Данная проблема вполне преодолима с помощью широкого внедрения и адаптации к специфике организации психиатрической помощи в России зарекомендовавших себя эффективных зарубежных моделей, и в частности постепенной активной переориентацией психиатрической службы на внебольничные формы помощи [1, 3, 4, 8, 9, 11, 21]. Указанный подход уже показал свою эффективность в ряде регионов, в особенности при активном сотрудничестве в рамках совместных программ с коллегами из Канады, Германии, Норвегии и др. [9, 44, 48, 52]. Наиболее распространенный опыт зарубежных моделей помощи больным шизофренией реализуется в сети клиник первого эпизода, в их числе в наиболее динамично развивающейся в Оренбурге в течение последних 15 лет. Именно такое отделение позволяет эффективно реализовывать направления полипрофессиональной (бригадной) помощи данному контингенту больных с возможностью не только ранней и дифференциальной диагностики болезненных расстройств и рационального купирования продуктивной симптоматики, но и биопсихосоциальной коррекции на относительно ранних этапах болезни (особенно первых лет) нейрокогнитивного дефицита, который, согласно современным исследованиям, играет ведущую роль в снижении социального функционирования больных с этим преимущественно прогредиентным процессом. Последнее достигается как применением в лечении современных атипичных антипсихотиков, так и с помощью различных программ психосоциального и психотерапевтического воздействия [11, 19, 44].
Первые дни пребывания в стационаре тяжелые пациенты госпитализируются в наблюдательную палату; им проводится интенсивная антипсихотическая терапия. По мере купирования психотической симптоматики больные переводятся из палат интенсивного наблюдения в обычные. Пациенты разного пола (отделение смешанного типа по половому признаку) свободно общаются друг с другом в холле отделения, играют в настольные игры, обсуждают волнующие их проблемы, в том числе проблемы терапии, длительности лечения, побочных эффектов, делятся собственным психиатрическим опытом, вместе посещают групповую терапию. Смешанный гендерный состав отделения в определенной мере также является фактором, способствующим адаптации пациентов уже на остром этапе болезни, так как относительно сохраняет привычную социальную среду, тем самым способствуя дестигматизации и поддержке эмоционального контакта.
С первых дней пребывания в отделении больные курируются многопрофильной бригадой специалистов, состоящей из психиатра, психотерапевта, психолога и социального работника. На заседаниях бригады, которые проводятся 2 раза в неделю, обсуждаются как психическое, так и психологическое состояние больных, выявляются ближайшие цели терапии и намечаются пути их решения. При первой возможности пациенты включаются в досуговые группы, проводимые социальным работником при помощи студентов-волонтеров, где они рисуют, выполняют поделки из подручных материалов, собирают пазлы, играют в настольные игры, занимаются на спортивной площадке в соседствующем с больницей парке, где имеются баскетбольная, волейбольная и мини-футбольная площадки. Следующим этапом является психообразовательная группа, где в доступной форме даются основные представления о причинах психических расстройств, проявлениях заболевания, их течении, предвестниках обострения и провоцирующих их факторах, принципах психофармакотерапии, группах психотропных средств. Одной из новых моделей психообразования, внедряемой в отделении, явилось привлечение к ведению занятий с вновь поступившими, а также их родственниками наиболее сохранных пациентов, прошедших весь курс реабилитации. Данные пациенты преимущественно имеют высшее образование, предпочтительно медицинское либо психологическое, и с ними предварительно проводится дополнительная индивидуальная и групповая психологическая и образовательная работа.
Продолжением психообразовательной работы в отделении является тренинговое психологическое сопровождение больных, включающее как четко структурированные программы закрытых групп, так и разработанные нами разнообразные тренинги для открытых групп на стационарном и амбулаторном этапах.
Закрытая группа проводится по программе тренинга когнитивных и социальных навыков, разработанного сотрудниками Московского НИИ психиатрии. Организована пользующаяся значительной популярностью открытая группа тренинга навыков совладания с остаточными проявлениями болезни, проводится семейная психотерапия. Начиная со стационарного этапа больные охотно посещают реабилитационный клуб «Радуга», активную роль в работе которого играют волонтеры – студенты 2–5 курсов Оренбургского медицинского университета, прошедшие специальную подготовку в Школе молодого волонтера [3, 4]. Близкие пациента активно привлекаются на психообразовательные занятия для родственников.
Вскоре после редукции психопродуктивной симптоматики больные отпускаются на выходные дни в лечебный отпуск к семье или родственникам. После возвращения пациентов на основании клинико-психопатологических данных, сведений, полученных от близких, об их поведении в прошедшие дни выносится решение о возможности перевода пациента на режим дневного стационара, осуществляющегося также на базе отделения. Дневной стационар максимально приближен к амбулаторному этапу лечения: находясь в отделении лишь часть дня, необходимого для контроля их состояния врачом, групповой психотерапии, больные большую часть суток проводят с семьей, постепенно возвращаясь к прежнему, доболезненному образу жизни, восстанавливают связь с социальным окружением, выполняют домашнюю работу, пытаются трудоустроиться, учатся самостоятельно следить за приемом лекарственных препаратов. В тех случаях, когда после перевода на дневной стационар состояние больного ухудшается (чаще всего это связано с неаккуратным приемом лекарственных средств, алкоголизацией, нарушением режима дня), пациент остается в стационаре и с ним повторно проводятся как групповая, так и индивидуальная психологическая работа. Постепенность перехода от практически полного внешнего обеспечения и постоянного контроля со стороны медперсонала к самостоятельности как в рутинных повседневных делах, так и более долгосрочных, возможность быстрой коррекции возникающих нарушений посредством медикаментозного лечения, психотерапевтического воздействия делают такой метод ведения больных близким к оптимальному.
На амбулаторном этапе ведения пациентов внедряются новые для России методы психосоциальной реабилитации, в частности апробирован один из них, основанный на голландской модели – «организованная дружба» [3, 4, 52]. Многие пациенты за время пребывания в психиатрической клинике теряют контакты с друзьями и знакомыми. Выйдя из нее, они нередко оказываются в изоляции от широкого круга социального взаимодействия, ограничиваясь только членами семьи. В этом случае может быть полезна служба содействия образованию дружеских союзов, которая предоставляет таким людям возможность сформировать новые отношения.
Амбулаторное наблюдение и лечение профильных больных после выписки из стационара осуществляется также на базе отделения ППЭ (ОППЭ), что, с нашей точки зрения, имеет ряд положительных моментов. Пациенты намного охотнее, чем психоневрологический диспансер, посещают отделение, в котором им оказывалась стационарная помощь, где есть возможность обратиться к лечившему их стационарно врачу, с которым уже установились доверительные отношения, знающим в подробностях особенности проявления болезни, их повседневной жизни, что способствует большему комплаенсу. При изменении состояния больного для его оценки и коррекции фармакотерапии привлекается врач, лечивший пациента стационарно, хорошо ориентирующийся как в особенностях проявлений психопатологических расстройств у конкретного пациента, так и в эффективности и переносимости ранее применявшихся средств. Таким образом, врачу амбулаторного приема нет необходимости в длительном анализе медицинской документации для выяснения этих данных.
На основе разработанных нами методик психологической диагностики индекса психологического благополучия [5] и модифицированной методики диагностики копинг-структур нами апробирована краткосрочная программа поведенческого тренинга – копингориентированный тренинг – КОТ [2, 6, 12, 13, 23, 54]. Указанные методики диагностики являются критериальными методами оценки эффективности КОТ. КОТ с некоторыми модификациями в зависимости от контингента личностей, к которым он применим, может проводиться как самостоятельная программа терапии, так и интегрироваться в другие психотерапевтические программы профилактической, реабилитационной и психогигиенической направленности.
В основе тренинга – концепция совладания со стрессом, определяющая копинг как одну из основных «мишеней» психологической коррекции для улучшения адаптационной функции личности. Базовой психологической методикой КОТ является методика Хейма, позволяющая диагностировать 26 вариантов копинга в 3 сферах (эмоциональной, когнитивной и поведенческой) с различной степенью конструктивности/деструктивности – адаптивные, неадаптивные и относительно адаптивные варианты.
Таким образом, представленная модель психосоциального ведения пациентов на стационарном и амбулаторном этапах в рамках ОППЭ, реализуемая в Оренбурге, имеет некоторые отличия от канадской и других моделей. Преимуществом данной формы организации отделения является совмещение в одной структуре стационарной и амбулаторной службы (сформированная концепция клиники первого эпизода), что позволяет более оптимально планировать ведение пациентов и распределять имеющиеся в наличии ресурсы, в том числе экономические, а также разрабатывать и апробировать новые методы психосоциальной терапии, которые в дальнейшем можно внедрять в опыт работы других отделений.
Цель нашего исследования: изучение типологии депрессий, развившихся в постприступном периоде ППЭ шизофрении.

Обследованы 245 больных шизофренией с синдромом депрессии, развившимся при первом эпизоде шизофрении на постприступном этапе течения. В числе обследованных 162 (66,1%) женщины и 83 (33,9%) мужчины.
Депрессивная симптоматика развивалась на этапе купирования основных психотических симптомов с параллельным формированием критики к перенесенному состоянию (ППД) либо в период стабилизации состояния и ремиссии (ПШД). С учетом формализованной оценки по МКБ-10 уровень аффективных расстройств отвечал критериям депрессивного эпизода различной тяжести в сочетании с резидуальной симптоматикой перенесенного шизофренического приступа – F20.4 (ПШД). Помимо клинико-психопатологической оценки депрессивного синдрома его верификация дополнена проводимой врачом оценкой депрессии по шкале Калгари (Calgary depression shizophrenia scale – CDSS), разработанной специалистами отдела психиатрии Футхиллского госпиталя (Калгари, Канада) – D.Addington и соавт. [24, 47]. Основной задачей исследователей являлась дифференциация собственно депрессивных расстройств от негативной симптоматики и проявлений экстрапирамидного синдрома. Русскоязычная версия шкалы предложена самими разработчиками и содержит инструкцию об обязательном соответствии первого вопроса в каждом пункте тексту перевода. Средний балл по шкале CDSS в исследуемых группах больных при квантифицированной оценке составил 7,6±1,6, что соответствует наличию депрессивного эпизода. Кроме того, проведено исследование психопатологии наблюдаемой депрессии с помощью симптоматической шкалы самоотчета SCL-90-R [43].
Общей особенностью депрессивного синдрома, сформированного после психотического приступа шизофрении, являлся его атипизм. В отличие от классического депрессивного синдрома у больных шизофренией «выпадали» те или иные симптомы типичной депрессивной триады. Гипотимный аффект отличался меньшей субъективной насыщенностью переживаний, большей формализованностью субъективной оценки отношения к изменению настроения. В эмоционально-мимической составляющей депрессии отмечались сниженная эмотивность, признаки эмоциональной амбивалентности и диссоциация мимики, не всегда синтонные эмоциональному отреагированию с инверсией последнего, проявляющегося отсутствием проявлений сопереживания на беды близких. Атипизм депрессии проявлялся и несоответствием идеаторной и моторной симптоматики. Так, в части случаев депрессивного аффекта с выраженной идеаторной заторможенностью наблюдалось моторное возбуждение с невозможностью долгое время находиться на одном месте. При внешне демонстрируемой пациентом позой, мимикой, жестами попытке вступить в вербальный контакт (это наблюдалось на психообразовательных группах) проявлялись выраженные трудности организации экспрессивной речи, скорее всего в силу сохраняющихся диссоциативных нарушений мышления. На фоне умеренного моторного возбуждения данные попытки вербализации с произнесением иногда первых слов каких-либо суждений наблюдались неоднократно в течение одного группового занятия, что напоминало феномен «обрыва мыслей». У других больных выявлялось сочетание при выраженном депрессивном аффекте моторной (телесной) заторможенности с несколько ускоренной или нормальной идеаторной речевой деятельностью; это выражалось продолжительным речевым монологом независимо от наличия или отсутствия собеседников. Речь при этом была эмоционально слабо модулирована, монотонна, нередко приобретала характер резонерского «рассуждения» с явной бессодержательностью высказываний и аморфностью формулировок. Тем не менее в этих высказываниях можно было уловить депрессивный смысл, приобретающий отвлеченно-философский характер. Описанные феномены атипии депрессии у больных шизофренией, перенесших ППЭ, можно квалифицировать, с нашей точки зрения, как «дисгармоничность» депрессивной триады, а синдром определить как диссоциированную депрессию. В МКБ-10 термины «диссоциативное расстройство» и «конверсионное расстройство» (КР) отождествляются, в то время как в Руководстве по диагностике и статистике психических расстройств (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) их значение дифференцируется. Конверсия предполагает замещение тревоги соматическими симптомами, которые часто напоминают соматическое или неврологическое заболевание (например, психогенный паралич). В связи с этим понятие КР используется для определения тех психологически детерминированных состояний, которые проявляются соматическими симптомами. Конверсия (конверсионные симптомы) – выражение эмоционального конфликта, что приводит чаще всего к тому, что болезненные проявления развиваются в тесной связи с психологическим стрессом и проявляются внезапно. В основе конверсии, согласно А.Якубик [46] и В.Я.Семке [35], всегда лежат бессознательные и непреднамеренные психические механизмы, в результате которых больные не осознают, какая психологическая основа обусловливает их нарушения, и не могут управлять ими произвольно.
По мнению Б.Д.Карвасарского [22], КР чаще появляется в молодом возрасте, преимущественно у женщин, для которых характерны эмоциональная неустойчивость, повышенная демонстративность, стремление быть в центре внимания (пусть даже с помощью болезни), и диагноз КР устанавливается только при отсутствии физических или неврологических нарушений или при отсутствии этиологической связи конверсии с имеющейся у больного физической или соматической патологией (исключение органического фактора в качестве этиологического для данного КР).
Диссоциация (от лат. dissociatio – разделение, разъединение) означает происхождение симптомов от недостаточного взаимодействия между разными психическими функциями и проявляется такими психопатологическими состояниями как, например, психогенная амнезия, множественная личность, либо психотической дезинтеграцией мышления и эмоционально-волевых процессов при шизофрении.
Следовательно, диссоциация не является синонимом «конверсии» в строгом смысле слова и ассоциируется с распадом личности вследствие нарушения связности психических процессов, в то время как конверсия – изменение, превращение, замена одного другим, и в этом случае именно термин «диссоциация» наиболее полно характеризует содержание психопатологии постприступной депрессии при шизофрении.
Предположительно это связано, с одной стороны, с сохранностью части незатронутых болезненным процессом мозговых структур, отвечающих за когнитивное функционирование и эмоциональность, а с другой – с сохраняющейся патологической активностью мозговой деятельности. Кроме того, не исключается и влияние проводимой терапии, как биологической (фармакотерапия), так и психосоциальной (психотерапия, социотерапия).
Атипизм депрессии сказывался и в других симптомах, свойственных этому синдрому, в частности, в витальных нарушениях (сон, аппетит, либидо) и нарушениях циркадных ритмов. Нарушения сна имели довольно разнообразный характер – от упорной продолжительной бессонницы, которая нередко не находила «напористого» страдальческого отражения в переживаниях («сплю… плохо» без активных попыток обратить на данную проблему внимание врача), до повышенной сонливости с инверсией ритма сон–бодрствование: днем сонливость, ночью отсутствие сна с некоторой активностью – частые пробуждения с переменой положения (ворочаньем) в постели и хождением в пределах палаты. Несмотря на депрессивный аффект, у большинства пациентов оставался сохранным аппетит, при этом страдало преимущественно чувство насыщения пищей. Больные предпочитали богатую жирами и углеводами пищу, что могло быть обусловлено влиянием принятых в семье и социуме стереотипов в пищевых предпочтениях в случаях соматически ослабленных пациентов («больной должен питаться усиленно с большим количеством жиров и сладостей»). Следствием этих установок являлось переедание с последующим быстрым набором пациентами массы тела. В этих случаях на психообразовательных занятиях не только с больными, но и с их родственниками рассматривались вопросы организации правильного питания пациентов с учетом наличия у ряда принимаемых препаратов побочных эффектов, ведущих к набору массы тела. В отношении изменений либидо особенно актуализировались переживания на полустационарных этапах (длительные лечебные отпуска) с пребыванием дома, когда предпринимались попытки возобновления сексуальных контактов. Многие пациенты сообщали об изменении ощущений, мотивации, влечения: «Пришел домой, лег с женой спать, понимаю, что надо, но чего-то боюсь… и ничего не получается, если честно, ничего не предпринял, отвернулся и сделал вид, что уснул».
Нередко довольно противоречивым являлся собственный взгляд пациентов на ближайший социальный прогноз после выписки из стационара: с одной стороны, сохранялась формальная декларация «сохранных» возможностей социального статуса с некоторой уверенностью возвращения к прежней деятельности, с другой, особенно по мере формирования все большей критичности в отношении перенесенного приступа с осознанием и обретением нового опыта социальной коммуникации в условиях измененной личности, – формировался более стойкий депрессивный аффект. В этом случае несомненное значение имели реактивные механизмы, которые при взаимодействии с личностно измененными структурами могли приводить к формированию расстройств, близких к механизмам посттравматического стресса. Именно на этом этапе исследуемая группа пациентов более четко распределялась на различные по ведущему в клинической картине аффекты, определяя разновидность депрессивного типа реакции на перенесенный психоз.
С учетом ведущего аффекта, в том числе признаков позитивной и негативной симптоматики аффективного состояния по А.Б.Смулевичу [39], а также наличия различной сопутствующей аффекту симптоматики нами установлены следующие депрессивные синдромы диссоциированной постприступной депрессии (ДПД) при первом эпизоде шизофрении:
а) с признаками позитивной аффективности – тревожный, сензитивно-психастенический, деперсонализационно-ипохондрический, тоскливо-анергический;
б) с признаками негативной аффективности – ангедонический, дистимно-апатический, дисфорический;
в) формирующиеся за счет психопатологических проявлений неаффективного регистра – обсессивно-руминативный, агорафобоподобный, паранойяльно-символический (см. таблицу).

Общей особенностью клиники ДПД с позитивной аффективностью являлось их развитие в период становления ремиссии после психотического приступа с достижением уровня тяжести аффекта, соответствующего большому депрессивному эпизоду. Эти данные созвучны с выделенными T.McGlashan и W.Carpenter [60] ППД, перекрывающимися с манифестными проявлениями эндогенного процесса по типу единого психоза или «вскрывающимися» депрессиями по A.Knights и S.Hirch [55], когда депрессии определяют клиническую картину на этапах минимальной генерализации процесса и выступают на первый план в период обратного развития приступа по мере редукции продуктивной симптоматики. А.Б.Смулевич [40] соотносит данные депрессии к 1-му типу на постприступном этапе течения шизофрении, обозначая их как ППД, дифференцируя от ПШД (2-й тип) по типу нажитой циклотимии. С точки зрения А.Б.Смулевича [40], данная дифференциация имеет свои отличительные признаки и позволяет не только определить характер манифестации депрессий в постпроцессуальном периоде шизофрении, но и возможность их течения на амбулаторном уровне 
(постгоспитальное течение).
В отличие от ДПД с позитивной аффективностью при преобладании в депрессии негативной аффективности ее формирование соотносилось с периодом стабилизации процесса («амбулаторные» ПШД), депрессивный синдром редко достигал глубины психотического уровня, соотносясь чаще с циклотимическим или дистимным аффектом и нередко имея временную связь с триггерами (психогения, соматогения и др.). Депрессия манифестировала вне связи с активной психофармакотерапией, чаще у лиц, принимающих нерегулярно психофармакотерапию при отсутствии хорошей приверженности психосоциальной и психотерапии – так называемых низкокомплаентных пациентов. Этому способствовали не только преобладание в клинике негативной симптоматики (как негативной аффективности, так и процессуальной с нейрокогнитивными симптомами снижения), но и недоступность полноценной помощи, прежде всего продолжительных психосоциальных мероприятий. Большинство пациентов со 2-м типом ДПД проживали в сельских районах области, что осложняло возможности их регулярного наблюдения в ОППЭ и, соответственно, снижало интенсивность психосоциальной терапии не только с больными, но и членами их семьи.
ДПД, формирующиеся за счет психопатологии неаффективного регистра (3-я разновидность ДПД), так же как и ДПД 2-й разновидности, развивались в период стабилизации процесса на позднем этапе ремиссии и были более тесно связаны, чем предыдущие 2 варианта ДПД, с резидуальными псевдопсихопатическими/неврозоподобными состояниями. Так же как и при ДПД с негативной аффективностью, уровень расстройств 3-й разновидности ДПД достигал субпсихотического либо невротического.
Таким образом, предлагаемая типология квалифицированной нами ДПД при ППЭ шизофрении позволяет более четко систематизировать ее синдромальные разновидности, а также выстроить как диагностическую, так и терапевтическую тактику ведения контингента больных с данным диагнозом. Последующие сообщения будут посвящены феноменологии каждого варианта ДПД с клиническими иллюстрациями и примерами терапевтического сопровождения конкретного пациента.

Сведения об авторах

Антохин Евгений Юрьевич – канд. мед. наук, доц., зав. каф. клинической психологии и психотерапии ФГБОУ ВО ОрГМУ, гл. детский специалист-психотерапевт Минздрава Оренбургской области. E-mail: antioh73@yandex.ru
Будза Владимир Георгиевич – д-р мед. наук, проф., зав. каф. психиатрии, медицинской психологии ФГБОУ ВО ОрГМУ, засл. врач РФ. E-mail: k_budda@orgma.ru
Крюкова Елена Михайловна – глав. врач ГБУЗ ООКПБ №1, отличник здравоохранения РФ
Паляева Розалия Ильдаровна – ассистент каф. клин. психологии и психотерапии ФГБОУ ВО ОрГМУ