Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№05 2017

Введение. Состояние острой спутанности составляет частую причину возникновения трудностей при организации ухода и лечения пожилых больных, особенно – страдающих деменцией. Несмотря на многолетнее изучение проблемы, все еще недостаточно разработанными остаются вопросы эффективной терапии подобных состояний. Причем внедрение все более широко используемых в практике атипичных антипсихотиков также не оказалось в этой связи оптимальным решением. Настоящая работа посвящена анализу результатов применения современного антипсихотика Тиапридала при деменции с явлениями острой психической спутанности.
Материалы и методы. Изучены 27 больных геронтопсихиатрических отделений Санкт-Петербургской психиатрической больницы №1 им. П.П.Кащенко и Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М.Бехтерева, страдающих указанным расстройством и получавших Тиапридал в дозе 50–200 мг/сут на фоне антидементивной и вазоактивной терапии. Результаты лечения оценивались по прошествии 2 нед терапии по шкале CGI.
Результаты и их обсуждение. Существенное улучшение состояния установлено в 48,1%, незначительное улучшение – в 29,6%, и лишь в 22,3% терапевтических изменений не наблюдалось. Побочное действие проявилось лишь в 3 наблюдениях умеренной экстрапирамидной симптоматикой, причем оно носило дозозависимый и транзиторный характер. Установлена сопоставимость эффективности препарата при состояниях спутанности с эталонным антипсихотиком галоперидолом при меньшем риске побочных эффектов, что нашло соответствие с данными литературы.
Выводы. По своей эффективности при состояниях острой спутанности у больных деменцией Тиапридал не уступает галоперидолу, отличаясь достаточно благоприятным профилем переносимости и безопасности. Более высокая осторожность в подборе дозировок требуется в отношении пациентов старше 75 лет с дополнительными экзогенно-органическими вредностями в анамнезе.
Ключевые слова: острая спутанность, деменция, поздний возраст, Тиапридал.
Для цитирования: Лиманкин О.В., Круглов Л.С., Будза Д.А., Крючкова Л.Ю. Опыт применения Тиапридала в отделениях позднего возраста психиатрического стационара. Психиатрия и психофармакотерапия. 2017; 19 (5): 53–56.

Experience in the use of Tiapridal in the gerontological departments of the psychiatric hospital

O.V.Limankin1,2, L.S.Kruglov3,4, D.A.Budza1, L.Yu.Kryuchkova1
1P.P.Kaschenko St. Petersburg City Psychiatric Hospital №1. 188357, Russian Federation, Leningradskaia obl., Gatchinskii r-on, s. Nikolskoe, ul. Menkovskaia, d. 10;
2I.I.Mechnikov North-West State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 
191015, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. Kirochnaia, d. 41;
3V.M.Bekhterev Saint Petersburg Research Institute. 192019, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. Bekhtereva, d. 3
4Saint Petersburg State University. 199034, Russian Federation, Saint Petersburg, Universitetskaia nab., d. 7/9
levsavkrug@gmail.com

Introduction. An acute confusional state is a frequent cause of difficulties in the organization of care and treatment of elderly patients, especially among patients suffering from dementia. Despite the long-term study of this problem, questions of effective therapy of such conditions remain insufficiently developed. And the introduction of more and more widely used in practice atypical antipsychotics also did not become an optimal solution. This work is devoted to the analysis of the results of the application of the modern antipsychotic Tiapridal in dementia with manifestations of acute mental confusion.
Material and methods. 27 patients who suffer from this disorder and received Tiapridal in a dose of 50–200 mg/day on the background of antidementive and vasoactive therapy were studied. All patients were treated in gerontopsychiatric departments at the P.P.Kaschenko St. Petersburg City Psychiatric Hospital №1 and V.M.Bekhterev Saint Petersburg Research Institute. The results of treatment were evaluated after 2 weeks of therapy on the CGI scale.
Results and discussion. A significant improvement was found in 48.1%, a slight improvement in 29.6%, and only in 22.3% there was no change in the condition. The side effect was manifested only in 3 cases and included moderate extrapyramidal symptoms which had dose-dependent and transient nature. The comparability of the effectiveness of the drug in acute confusional states with the reference antipsychotic haloperidol was established with a lower risk of side effects. These data are consistent with the data of the medical literature.
Сonclusions. By its effectiveness in acute confusional states in patients with dementia, Tiapridal is not inferior to haloperidol and has a favorable safety and tolerability profile. Dose selection for people older than 75 years with additional complications in the anamnesis should be cautious.
Key words: acute confusion, dementia, late age, Tiapridal.
For citation: Limankin O.V., Kruglov L.S., Budza D.A., Kryuchkova L.Yu. Experience in the use of Tiapridal in the gerontological departments of the psychiatric hospital. Psychiatry and Psychopharmacotherapy. 2017; 19 (5): 53–56.

Введение

Оптимальный выбор психофармакотерапии пациентов позднего возраста неизменно составляет достаточно сложную и не в полной мере разрешенную проблему. С одной стороны это определяется общей ситуацией с лечением психических заболеваний. В частности, известно, что создание многочисленных препаратов (как антипсихотиков, так и антидепрессантов) новых поколений, характеризующихся меньшим риском побочного действия, не позволило в полной мере заменить ими более старые медикаментозные средства. Данное обстоятельство во многом определяется нередко более низкими возможностями эффективного купирования острых психопатологических проявлений только с помощью наиболее современных препаратов. Более того, несмотря на то, что создание последних главным образом идет по пути повышения безопасности психофармакотерапии, некоторые побочные эффекты, например, метаболического характера, остаются значимыми и в контексте применения значительной части атипичных антипсихотиков и антидепрессантов последних поколений.
Рациональное проведение психофармакотерапии пациентов позднего возраста представляет еще более сложную задачу. В этом плане прежде всего очевидно значение соблюдения общих принципов применения медикаментозных средств в гериатрии. К ним относится существенное ограничение дозировок, максимально возможное избегание комбинаций препаратов и снижение общей медикаментозной нагрузки, учет возможности кумуляции лекарственного средства в условиях возрастного снижения функции почек и печени, а также за счет самих его фармакокинетических свойств.
При проведении психофармакотерапии пожилых больных возникают дополнительные сложные аспекты, связанные и с особенностями воздействия на психику, и с повышенным риском побочных эффектов неврологического и соматического характера. Несомненно, что расширение круга препаратов нового поколения во многом решает проблему безопасного проведения психофармакотерапии больных старших возрастных групп. В связи с этим известная избирательность нейрохимических механизмов их действия позволяет избежать негативных последствий воздействия психотропных средств, разработанных в прошлые годы, на разные стороны функционирования организма пожилых пациентов. Однако полностью исключить применение таких психотропных средств, как, в частности, традиционные нейролептики, на сегодняшний день оказывается невозможно.
Рассматривая эту проблему, следует, однако, отметить, что разделение тех же антипсихотиков на традиционные и атипичные все же бывает, по крайней мере с клинической точки зрения, в известной мере условным. В данном плане еще на раннем этапе внедрения психофармакотерапии всегда признавалось некоторое несоответствие классификации соответствующих препаратов по химической структуре и специфике механизмов действия с одной стороны, и спектру психотропной активности с другой. В результате отнесение медикаментозных средств к разным группам в фармакохимическом отношении не обязательно означало отсутствие сходства в характере клинического эффекта и наоборот. Фактически еще в эпоху преобладания «традиционных» психотропных препаратов среди их разных классов присутствовали и лекарственные средства с благоприятным профилем переносимости и безопасности.
Подобная ситуация в текущий период характеризует и место тиаприда (Тиапридала) среди других антипсихотиков. В связи с этим нельзя не отметить, что и вся химическая группа, к которой он принадлежит, включает как препараты традиционного ряда, например сульпирид, так и атипичный антипсихотик амисульприд.
Значительное место в описаниях и инструкциях к рассматриваемому препарату занимают показания, связанные со спецификой психопатологии у пожилых. Двигательное беспокойство, тревога и ажитация, повышенная раздражительность, нарушение сна, протекающие на фоне соматической ослабленности, не позволяющей прибегать к использованию большинства традиционных нейролептиков, составляют основной круг подобных показаний [1].
Одним из распространенных в позднем возрасте синдромальных феноменов, для которых особенно характерна указанная симптоматика, является психическая спутанность [2]. Значимость данного расстройства определяется прежде всего возникновением в связи с ней целого ряда медико-социальных проблем, а именно: трудностей терапевтической коррекции в домашних условиях и частой необходимости институционализации, снижения возможностей организации надлежащего ухода вследствие психического состояния, нарушения привычного контакта с близкими, дополнительной психологической и социально-бытовой нагрузки на них.
Вопрос о разработке стратегий терапии состояний психической спутанности, особенно в случаях острых ее проявлений в виде элементов психомоторного возбуждения, остается остроактуальным. Общепринятой в связи с этим является необходимость коррекции соматических нарушений и в целом устранение соответствующих провоцирующих воздействий. А вот выбор оптимальных вариантов применения психотропных средств для купирования подобных психотических проявлений остается предметом дискуссий [3–7]. При этом имеющиеся к настоящему времени данные литературы позволяют предполагать определенные преимущества в процессе использования с указанной целью оригинальной и генерических форм тиаприда, в частности – Тиапридала [8]. 
Цель настоящей работы заключалась в анализе терапевтических возможностей при применении Тиапридала у пожилых пациентов с психическими нарушениями, соответствующими описанным показаниям для данного препарата.

Материалы и методы

В специализированном отделении для пожилых больных Санкт-Петербургской городской психиатрической больницы №1 им. П.П.Кащенко и отделении гериатрической психиатрии Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М.Бехтерева изучены 27 пациентов, страдавших деменцией (преимущественно сосудистой этиологии) с явлениями острой психической спутанности и получавших в процессе терапии Тиапридал (суточная доза – 50–200 мг). Средний возраст этих пациентов составил 77,3±2,9 года. Включение в исследование проводилось сплошным методом на протяжении полугода. Во всех наблюдениях терапия Тиапридалом проводилась на фоне применения антидементивного препарата мемантин и вазоактивных средств винпоцетин, пентоксифиллин. Оценка психического состояния больных и его динамики по прошествии 2 нед лечения осуществлена с использованием шкалы CGI (Clinical Global Impression Scale). Статистическая обработка полученных данных включала вычисление относительных показателей, а также сравнительный анализ выявленных абсолютных величин с использованием критерия c2.

  Результаты и их обсуждение

На момент начала лечения состояние изученных больных соответствовало градации «значительно выраженные психические нарушения» шкалы CGI. Постоянно отмечалась дезориентировка во времени, в месте и окружающих лицах пациенты были ориентированы только приблизительно и лишь на протяжении дневного времени суток. Ориентировка в собственной личности включала знание своих имени, отчества и фамилии, а также года рождения, однако определить собственный возраст больным не удавалось. Кроме того, они не могли определить длительность своего пребывания в стационаре, не помнили основную часть событий, имевших место в течение всего периода нарушенного сознания. 
В вечернее и ночное время усиливалось двигательное беспокойство, сон был значительно сокращен по продолжительности и характеризовался прерывистостью и неустойчивостью. Отмечались фрагментарные зрительные галлюцинации, связанные с образами посторонних людей, а также домашних животных, которых на самом деле у пациентов не было.
В процессе лечения установлены два основных варианта динамики состояния.
При первом из них (48,1% – 13 человек) было отмечено существенное улучшение состояния по шкале CGI, при котором проявления двигательного беспокойства были полностью устранены, дезориентировка затрагивала только показатели времени и носила дисмнестический характер. Еще в 29,6% (8 человек) улучшение было незначительным и характеризовалось главным образом урежением эпизодов острой спутанности, прекращением в основном явлений двигательного беспокойства при сохранении отдельных его элементов, возникавших лишь периодически. В остальных наблюдениях (22,3% – 6 человек) по прошествии анализируемого периода динамика состояния не выявлялась.
Эти данные вполне согласуются с ранее полученными результатами терапии аналогичных состояний с использованием оригинальной и генерических форм тиаприда [9, 10]. Причем следует отметить, что эффективность препарата в этих исследованиях сравнивалась с терапевтической динамикой при использовании эталонного антипсихотика галоперидола и оказалась не уступающей последнему. В то же время частота побочных эффектов в процессе применения тиаприда была статистически значимо ниже.
Аналогичное сравнение результатов проведенной терапии с ранее полученными одним из авторов настоящей статьи данными при применении галоперидола [9] представлено в таблице. Как следует из нее, использование Тиапридала привело к статистически значимо не отличающимся результатам (хи-квадрат=0,01, p>0,05). 

В последнем плане следует отметить, что и среди изученных в настоящей работе больных элементы побочной экстрапирамидной симптоматики с явлениями миорелаксации были обнаружены только у 3 (11,1%) пациентов. При этом данные явления носили транзиторный характер, были быстро устранены в результате снижения дозы и не потребовали назначения препарата-корректора. Все пациенты, у которых наблюдались побочные явления, были старше 75 лет, имели в анамнезе дополнительные экзогенно-органические вредности (черепно-мозговые травмы, токсические воздействия) и получали Тиапридал в дозе 100–200 мг/сут.
В анализе побочных эффектов проводившейся терапии необходимо также отметить, что последняя не сопровождалась какими-либо проявлениями сердечно-сосудистой декомпенсации, хотя изученные больные относились к старшей возрастной группе и в прошлом у всех из них были установлены определенные признаки церебрально-сосудистых и кардиологических отклонений разной степени выраженности. Кроме того, не были выявлены и случаи активизации двигательного беспокойства, до известной степени парадоксальным образом встречающиеся в процессе использования антипсихотических и анксиолитических средств при состояниях острой спутанности. Характерно в этой связи, что подобное побочное действие во многом связывают с холинолитическими эффектами, не свойственными тиаприду (Тиапридалу). То же касается и дизурических явлений, не установленных в настоящей работе.

Выводы

Применение препарата Тиапридал сопровождается позитивной терапевтической динамикой разной степени выраженности у большинства больных позднего возраста с проявлениями острой спутанности на фоне деменции. По своей эффективности препарат может рассматриваться как не уступающий эталонному антипсихотику галоперидолу, при этом характеризуясь относительно низким риском побочного действия при соблюдении особой осторожности в процессе лечения пациентов старческого возраста (старше 75 лет) и имевших дополнительные экзогенно-органические вредности в анамнезе, с началом подбора доз у таких пациентов строго ниже 100 мг/сут.

Сведения об авторах

Лиманкин Олег Васильевич – д-р мед. наук, доц. ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И.Мечникова», глав. врач ФГБУЗ «Больница им. П.П.Кащенко»
Круглов Лев Саввич – д-р мед. наук, проф., вед. научный сотр. отд-ния гериатрической психиатрии ФГБУ СПб «НИПНИ им. В.М.Бехтерев»а, проф. каф. психиатрии ФГБОУ ВО СПбГУ. E-mail: levsavkrug@gmail.com
Будза Дарья Андреевна – зав. геронтопсихиатрическим отд-нием ФГБУЗ «Больница им. П.П.Кащенко»
Крючкова Любовь Юрьевна – врач геронтопсихиатрического отд-ния ФГБУЗ «Больница им. П.П.Кащенко»