Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№05 2017

Статья посвящена проблеме нехимической (компьютерной) зависимости, дифференциальной диагностике сочетания расстройства с иными психическими заболеваниями.
Методы исследования: клинический, математический. Авторы пришли к выводам о том, что клиника компьютерной зависимости определяется синдромом психофизической зависимости, измененной реактивности и последствий. Эти синдромы не имеют принципиальных отличий в группах сравнения. В то же время выявлен ряд отличий в клинической картине первичной и сочетанной форм компьютерной зависимости, установлена сравнительно большая прогредиентность сочетанной формы. Это, как и клинические особенности, вероятно, обусловлено влиянием сочетанного (коморбидного) психического расстройства.
Ключевые слова: компьютерная зависимость, интернет-зависимость, коморбидность.
Для цитирования: Солдаткин В.А., Мавани Д.Ч. Клинико-динамические особенности компьютерной зависимости, сочетающейся с другим психическим расстройством. Психиатрия и психофармакотерапия. 2017; 19 (5): 61–66.

Clinical and dynamic features of computer addiction combined with other psychic disorder

V.A.Soldatkin1, D.Ch.Mavani1,2
1Rostov State Medical University. 344022, Russian Federation, Rostov-on-Don, per. Nakhichevanskii, d. 29;
2Treatment and Rehabilitation Scientific Center "Phoenix". 344010, Russian Federation, Rostov-on-Don,
Voroshilovskii pr-t, d. 40/128
Sva-rostov@mail.ru

The article is dedicated to the problem of non-chemical (computer) addiction, differential diagnostics of its comorbidity with other psychic disorders.
The methods used are clinical and mathematical. The authors concluded that clinical picture of computer addiction is defined by the syndrome of psycophysical addiction, changed reactivity syndrome and syndrome of consequences. These syndromes don’t have any principle differences in comparison groups. At the same time, a number of differences are found between the clinical picture of primary and combined forms of computer addiction. A comparatively high progrediency of the combined form is established. As like clinical features, this is probably due to the influence of the combined (comorbid) mental disorder.
Key words: computer addiction, internet addiction, comorbidity.
For citation: Soldatkin V.A., Mavani D.Ch. Clinical and dynamic features of computer addiction combined with other psychic disorder. Psychiatry and Psychopharmacotherapy. 2017; 19 (5): 61–66.

Введение

Проблема коморбидности психических расстройств не только не утрачивает с годами своей остроты, но, напротив, приобретает характер принципиально значимой. Как иллюстрация этого постулата – расписание пленарных лекций крупнейшей за последние годы конференции «Современная наркология: достижения, проблемы, перспективы развития» (июнь 2017 г., Москва): из 5 лекций 3 (профессоров Г.П.Костюка, А.Г.Гофмана, Н.А.Должанской) были посвящены проблемам сочетания зависимости и другого заболевания.
Проблема коморбидности находит особое преломление в аспекте новых вызовов аддиктологии – в частности, интернет-зависимости [1]. Едва ли сейчас может вызвать жаркий спор постулат о том, что у части предрасположенных лиц компьютерная деятельность (КД) выходит из-под контроля, приобретая характер фетиша с формированием новой, патологической потребности. Изучение проблемы интернет-зависимости (авторам статьи ближе обозначение «компьютерная зависимость» – КЗ, этот термин подчеркивает «цифровое начало» проблемы, а не узкую привязанность к Сети) может быть только комплексным, с взаимодополнением различных разделов науки.
Понятно, что проблема КЗ объемна и комплексна. Совершенно справедливыми представляются выводы А.Ю.Егорова (2015 г.) [2] в отношении того, что зависимость от Интернета представляет собой сборную группу разных поведенческих зависимостей с различающимися клиническими характеристиками. Также понятно, что весьма значимый колорит может привносить сопутствующее психическое расстройство (I.Bakken и соавт., 2009; А.М.Старченкова и соавт., 2017) [3, 4].
Сказанное обосновывает актуальность продолжения исследований КЗ с развитием дифференциального подхода.
Цель исследования – изучить клинико-динамические особенности КЗ, сочетающейся с другим психическим расстроством.

Материалы и методы

За последние 5 лет на кафедру психиатрии и наркологии Ростовского государственного медицинского университета и в Лечебно-реабилитационный научный центр «Феникс» обратились 152 пациента за консультативной помощью по поводу чрезмерной КД. Диагноз КЗ (F63.8 «Другие расстройства привычек и влечений») устанавливался при выявлении синдромов психофизической зависимости и измененной реактивности (по И.Н.Пятницкой, 1975) и верифицировался проверкой соответствия критериям Брауна–Гриффитса (1993, 1996) [5, 6]. После проведения первичной диагностики 107 из числа обратившихся было предложено благотворительное комплексное обследование (у 45 отсутствовал критерий включения в исследовательскую программу – диагноз КЗ не был подтвержден, т.к. увлечение компьютерными играми и Интернетом не достигало степени болезни). 14 из 107 участников исследования отказались от прохождения дальнейшего обследования. Таким образом, 93 участника выразили добровольное информированное согласие на прохождение комплексного амбулаторного обследования.
При проведении диагностики у 49 (52,7%) пациентов было выявлено еще одно психическое расстройство помимо КЗ: шизотипическое расстройство – у 30 (61,3%) человек, шизоаффективное расстройство – 2 (4,1%), параноидная шизофрения – 2 (4,1%), депрессивное расстройство – 5 (10,0%), биполярное аффективное расстройство – 4 (8,2%), обсессивно-компульсивное расстройство – 3 (6,1%), эпилепсия – 1 (2,1%), синдром дефицита внимания с гиперактивностью – у 2 (4,1%) больных. По результатам диагностики больные были распределены в 2 группы: с первичной КЗ – ПКЗ (44 пациента) и сочетанной КЗ – СКЗ (49 пациентов).
Характеристика группы с ПКЗ. Из 44 (43 мужчины, 1 женщина) пациентов подавляющее большинство 
(41; 93,2%) оказались зависимыми от компьютерных игр (ролевые игры – role-playing game, шутеры, стратегии, онлайн-игры); у 3 (6,8%) человек выявлена зависимость от иных видов деятельности в Интернете (социальные сети, браузинг, тотализаторы, азартные игры). Средний возраст обследуемых составил 16 (размах варьирования 14–18) лет. Все пациенты имели неоконченное среднее образование. В полной семье проживали 28 (63,6%) человек, в неполной семье – 16 (36,4%).
Характеристика группы с СКЗ. Гендерные отличия в группе с СКЗ оказались значительными: на 47 (95,9%) мужчин пришлись 2 (4,1%) женщины. Средний возраст обследуемых был 17 (размах варьирования 16–18) лет. Все пациенты были школьниками. При этом в средних классах учились 9 (45,0%) человек, в старших классах – 11 (55,0%). Все пациенты проживали с родителями. При этом в полной семье – 29 (59,2%) человек, в неполной – 20 (40,8%).
Характеристика контрольной группы. В контрольную группу вошли 50 практически здоровых волонтеров. Средний возраст составил 16 (размах варьирования 15–17) лет. Гендерные характеристики группы: на 
45 (90,0%) мужчин пришлись 5 (10,0%) женщин. Все обследуемые учились в средних учебных заведениях: в средних классах – 20 (40,0%) человек, остальные 30 (60,0%) обследуемых были старшеклассниками. Контрольная группа сопоставима с группами ПКЗ и СКЗ по полу, возрасту, образованию и социальному положению. В работе использовались клинический и математический методы.

Результаты и их обсуждение

Семиотика и синдромология компьютерной зависимости
Для клинического анализа нами описаны составляющие феномена расстройства с присущими им специфическими психопатологическими различиями: эпизод КД и внеэпизодный период.
Эпизод КД. Под эпизодом КД подразумевались ограниченные во времени действия (деятельность на компьютере от ее начала до завершения), которые имели единый стереотип развития и сопровождались затрудненным контролем над КД.
Нами проанализированы 3 последних эпизода КД у каждого пациента, таким образом, анализу подверглись 
279 эпизодов. Частота эпизодов в течение суток составляла от 1 (однократный эпизод) до 5 (повторные эпизоды). 
В случае повторных эпизодов прекращение КД было связано с каким-либо техническим препятствием (отключение электроэнергии, временное отсутствие доступа к Интернету, необходимость выполнения бытовой работы или учебной деятельности по просьбе родителей). Вынужденно прекратив деятельность, пациенты сохраняли желание продолжать КД, для чего с их стороны предпринимались неоднократные попытки устранения технического препятствия.
Проведенный структурно-динамический анализ эпизода КД выявил несколько этапов его развития: начальный этап (этап возникновения), который сменяется этапом развития, доходящего до апогея. Завершается эпизод КД, как правило, этапом редукции с последующим выходом.
На этапе возникновения эпизода КД у всех пациентов имели место довольно сильное эмоциональное напряжение, нарастающее желание «сесть за компьютер», «зайти в чат», «поиграть с виртуальными соперниками» и т.д. У небольшого числа пациентов (6; 6,4%) отмечались кратковременные ощущения в виде вегетативных проявлений (ощущение жара, учащенное сердцебиение), у 3 (3,2%) – сенсорные ощущения в виде покалываний в затылочной области, носящих приятный, «волнующий» характер. 
85 (91,4%) пациентов заранее планировали КД; так, например, они представляли, как будут играть на компьютере, до какого уровня дойдут в игре. Чаще всего подобное планирование отмечалось во время монотонной, «скучной» деятельности (например, на уроках). При этом подобные размышления положительно сказывались на эмоциональном фоне, зачастую повышая его, пациенты испытывали так называемое «предвкушение праздника», «нетерпение», мысли об объекте виртуальной деятельности носили доминирующий характер в сознании, обусловливая усиление психотропного эффекта во время эпизода. Относительно борьбы мотивов можно сказать следующее: у пациентов с ПКЗ ее практически не отмечалось – она описана у 4 (9,1%) пациентов, но проявлялась в той или иной степени у многих больных СКЗ – 34 (69,4%) пациента. Обсессивное влечение становилось заметным и хорошо описываемым всеми больными после преодоления у них анозогнозии и принятия внутреннего, искреннего (не декларативного) решения о прекращении КД. Именно тогда становилась заметной борьба мотивов, сопровождающаяся отчетливым психическим дискомфортом.
Нами выявлено, что большинство эпизодов КД – 236 (84,6%) – развивались в результате провокации (как специфической, так и неспецифической). Из специфических стимулов чаще других встречались: общение с друзьями на тему КД, нахождение рядом с компьютерным залом или домашним компьютером, подарок от близкого человека (например, диск с компьютерной игрой), получение денежной суммы, достаточной, по их мнению, для покупки «доспехов» в компьютерной игре, оплаты времени за Интернет или для улучшения качественных характеристик компьютера. Среди неспецифических раздражителей можно выделить следующие: резерв свободного времени, психогения (конфликт с близкими или присутствие во время конфликта между родителями, неудача в учебе или работе), усталость в конце учебного или рабочего дня (КД использовалась с целью расслабления). Точкой приложения провокаций являлось качественное изменение внутреннего состояния пациента, в частности, менялась эмоциональная сфера с возникновением особого внутреннего напряжения с последующей актуализацией влечения к КД, что приводило в конечном счете к принятию окончательного решения о начале КД и затем к соответствующему изменению поведения. В остальных случаях – 42 (45,2%) – имело место аутохтонное начало КД, когда отсутствовала какая-либо внешняя причина.
На этапе развития эпизода КД эмоциональный фон характеризовался неустойчивостью со склонностью к позитивным переживаниям. Если деятельность на компьютере не нарушалась техническими препятствиями, то фон настроения был приподнятым, беспечным, с ощущением радости и удовольствия деятельностью. Но как только появлялось какое-либо препятствие, настроение резко менялось в сторону гипотимии, часто с проявлением раздражительности, вспыльчивости, недовольства окружающими, с элементами агрессии к окружающим, в том числе и физической, угрозами аутоповреждений. Каждый больной переживал по-своему так называемое расставание с компьютером. Один пациент говорил, что когда у него сломался компьютер, то возникло ощущение, «будто близкий друг заболел». Другой пациент отметил: «Я приревновал компьютер, когда друг сел за ним».
В период развития эпизода желание продолжать КД являлось доминирующим, «все остальное как бы не существовало в этот момент», оно было неподвластно воле, борьбы мотивов практически не было у больных ПКЗ, у пациентов с СКЗ она была слабо выражена на этом этапе. Желание играть могло несколько ослабеть при неудаче, вспоминались возможные семейные и социальные последствия своей деятельности. На фоне этих переживаний могла появляться борьба мотивов, но чаще она носила кратковременный характер.
В подавляющем большинстве случаев – 87 (93,5%) – во время эпизода весь внутренний мир больных был посвящен КД. Происходящее вокруг, не относящееся к КД, «переставало восприниматься». Пациенты отмечали повышение внутренней мобилизации, «напряжение всех чувств» в процессе КД, обострение восприятия раздражителей, относящихся к КД. Все внимание больных во время развития эпизода отличалось повышенной интенсивностью, было полностью сконцентрировано на КД. Субъективно необычное ощущение внутренней мобилизации сопровождалось учащенным сердцебиением («слышали стук сердца»), более глубоким и учащенным дыханием, повышением артериального давления (АД). Во время развития эпизода больные практически не испытывали голода. Ощущаемое состояние внутреннего эмоционального напряжения, необычной мобилизации и подъема было приятно для пациентов.
На этапе апогея эпизода борьбы мотивов не отмечалось. Большинство больных как ПКЗ – 41 (93,2%) человек, так и СКЗ – 43 (87,7%) на этом этапе ощущали усиление отстраненности от окружающего мира, «полный уход в компьютер, единение с ним». В подавляющем большинстве случаев развивалось нарушение ощущения течения времени. Пациенты испытывали полное «погружение» в виртуальный мир – «строили крепости, руководили кланами и армиями, выращивали овощи на фермах, заводили виртуальные отношения с противоположным полом».
Этап редукции эпизода различался у больных ПКЗ и СКЗ. У всех пациентов с ПКЗ он наступал вынужденно, в связи с возникновением технического препятствия (отключение электроэнергии, Интернета, повторные настойчивые требования близких выключить компьютер и заняться другими делами, отсутствие денежных средств, необходимых для покупки «достижений» в игре и ее продолжения). Это сопровождалось гипотимией, ощущением внутреннего напряжения, раздражительностью, тревогой, дисфорическими реакциями. У пациентов с СКЗ чаще на этом этапе появлялась борьба мотивов, большинство – 36 (73,5%) больных СКЗ ругали себя и испытывали чувство вины за то, что «впустую провели время за компьютером», когда вместо этого можно было «заниматься чем-то полезным». При этом у пациентов с ПКЗ никогда не отмечалось переживаний о зря потраченном времени за компьютером. Даже многочасовая КД не сопровождалась у них ощущением усталости, «хотелось продолжать дальше». Эмоциональный фон в процессе редукции эпизода продолжал ухудшаться, нарастали дисфорические реакции. Эти негативные проявления с нарастающим ощущением вины, а также сниженной самооценкой носили доминирующий характер на этапе выхода. Характерным был поиск «логического объяснения» деятельности на компьютере, который пациенты осуществляли с целью «оправдания своего поведения перед близкими»; это было более характерно для больных СКЗ. В тех же случаях, когда влечение продолжать КД сохранялось, что было более характерно для пациентов с ПКЗ, предпринимались попытки устранения препятствий к ее осуществлению.
Типирование перечисленных признаков как симптомов и их анализ позволили думать о наличии патогенетической взаимосвязи. У больных выявляется новая, мощная, доминирующая потребность – патологическая потребность в КД с потерей контроля над действиями, которая, с нашей точки зрения, характеризует ведущий симптом – патологическое влечение к КД. Этот симптом в процессе эпизода КД может проявляться в виде компульсивного и обсессивного влечения. К обязательным симптомам синдромального образования нами отнесены: эмоционально-аффективные нарушения (выраженное эмоциональное напряжение, эмоциональная лабильность, гипертимия, дисфории), полная фиксация деятельности на КД с вытеснением других мотивов, общая психическая мобилизация с активацией когнитивных функций, вегетативные проявления с преобладанием симпатикотонии, состояние психофизического комфорта, исчезновение «защитных знаков», потеря количественного контроля. К дополнительным симптомам отнесено изменение (фокусировка) сознания.
Внеэпизодный период. Характеризовался как ограниченный во времени период (от прекращения эпизода КД до начала следующего эпизода) с воздержанием от реализации патологической потребности в КД. Продолжительность данного периода составила 8 (размах варьирования 6–22) ч.
Большинство пациентов – 82 (88,1%) – во внеэпизодном периоде испытывали желание возобновить КД, при этом отмечались воспоминания и переживания, связанные с КД. Стоит отметить, что интенсивность данных переживаний значительно уменьшалась, если больные переключали свое внимание на что-то другое, новое, которое, по их мнению, было приятным и интересным. Усиление интенсивности воспоминаний и переживаний, связанных с КД, могло произойти как аутохтонно, так и при воздействии некоторых факторов:
А. Монотонность, «обыденность», «скука».
Б. Конфликты и стрессогенные ситуации.
В. Специфические раздражители (общение с друзьями на тему КД, нахождение рядом с компьютерным залом или домашним компьютером, подарок от близкого человека диска с компьютерной игрой, получение некоторой денежной суммы).
Во внеэпизодном периоде у большинства – 74 (79,6%) пациентов отмечался дискомфорт с преобладанием сниженного настроения в виде скуки, безрадостности, «обыденности жизни». Гипотимия часто сочеталась с раздражительностью и гневливостью при вынужденном прекращении КД. Эмоциональный фон мог меняться под действием внешних факторов, но это не носило стойкого характера.
Имелись отличия в группах ПКЗ и СКЗ в отношении внеэпизодного периода. Так, в самом ближайшем после прекращения эпизода отрезке времени преобладали скука и безрадостность в обеих группах, при этом чаще – 34 (69,4%) – у пациентов с СКЗ отмечались чувство вины и идеи малоценности по поводу «зря потраченного времени», а в группе ПКЗ больные занимали внешнеобвиняющую позицию – 21 (47,7%) шантажировали близких (в частности, нередкими были угрозы аутоповреждения при вынужденном прекращении КД вследствие запрета со стороны родителей). В дальнейшем отмечалась некоторая стабилизация эмоционального фона, но склонность к гипотимии сохранялась.
У пациентов во внеэпизодном периоде отмечались особенности в поведении, характерные для нехимической зависимости (А.О.Бухановский и соавт., 2011) [7]: доминирование тематики КД в беседах, стремление к уклонению от лечения, враждебность к лицам, препятствующим КД. Дисфорические реакции с проявлением недовольства окружающими, взрывчатостью, агрессивностью, ощущением внутреннего дискомфорта усиливались разнообразными накопившимися проблемами в социальной, семейной и профессиональной сферах. Внутреннее состояние с соответствующим поведением были продиктованы желанием продолжить КД. В этот период у пациентов отмечались чаще, чем обычно, головные боли и нарушения сна, в редких случаях могли быть колебания давления и частоты сердечных сокращений (ЧСС). У всех больных при обсуждении КД появлялись психоэмоциональное оживление, блеск в глазах.
У большинства пациентов – 79 (85%) человек – во внеэпизодном периоде появлялись признаки общего психофизического дискомфорта. Физический дискомфорт проявлялся ощущением слабости (60; 64,5%), усталости (66; 70,9%), сниженным аппетитом (37; 39,8%), нарушениями сна разной степени выраженности (41; 44,1%), головной болью (28; 30,1%), иногда колебаниями АД (9; 9,7%) и ЧСС (10; 10,7%). После неудачных попыток отвлечься от переживаний о КД происходил возврат к началу нового эпизода как самому эффективному варианту нормализации самочувствия.
У большинства пациентов возникали конфликтные ситуации в семье, которые были связаны с изменением душевного состояния больного (переход от общительного, активного, синтонного человека к замкнутому, вспыльчивому, «ненадежному», лживому).
Симптомы во внеэпизодном периоде, в нашем понимании, патогенетически взаимосвязаны. Ведущим симптомом являются патологическая потребность и влечение к КД, представленные на обсессивном уровне.
К обязательным симптомам нами отнесены следующие: фиксация на КД; психофизический дискомфорт; расстройства эмоциональной сферы в виде гипотимии, дисфории, напряжения; снижение работоспособности; соматовегетативный компонент.
По нашему мнению, симптомы эпизода и внеэпизодного периода также находятся в патогенетической взаимосвязи, дополняют друг друга, и расцениваются нами как синдром зависимости от КД. «Осевой» составляющей синдрома зависимости от КД является патологическое влечение. Оно полностью поглощало пациента, изменяя его сознание, когда развивался «полный уход в компьютер, единение с ним». Патологическое влечение определяло эмоциональное состояние пациента, его поведение, подавляя конкурирующие мотивы и потребности. На основании анализа проявлений эпизода и внеэпизодного периода можно говорить о связи патологического влечения с таким симптомом, как состояние психофизического комфорта при реализации КД и дискомфорта при невозможности этого. Нами рассматривается психофизический комфорт в большей степени как динамическая составляющая, как уход от ощущения дискомфорта. Мы полагаем, что патологическую зависимость от КД сопровождает психотропный эффект, т.е. изменение психического состояния пациента с субъективно неприятного (ощущение слабости, усталости, сниженный аппетит, нарушения сна, головная боль, колебания АД и ЧСС) на комфортный уровень (приятное состояние эмоционального напряжения, мобилизации, эмоционального подъема). Состояние психического комфорта пациентом переживается в момент осуществления КД, а при вынужденном прекращении КД сменяется ощущением дискомфорта в отличие от такового у здоровых лиц. По нашему мнению, у зависимого от КД человека происходит фиксация способа получения психического комфорта только на КД (фетишизация). 
Обращает на себя внимание особенность данного патологического образования – а именно изменение (фокусировка) сознания с ощущением «отстраненности» от окружающего мира, «единения с компьютером», нарушение ощущения течения времени, исчезновение «всего окружающего мира».

Синдромокинез
Синдром зависимости от КД имел динамический характер, подвергался трансформации. В ходе проведенного исследования нами выявлены следующие особенности этой трансформации:
1. Изменение формы психотропного эффекта КД: проявлялось в виде снижения интереса, активности, «драйва». 
У пациентов возникала необходимость в увеличении уровня азарта для достижения желаемого состояния, так как со временем сеансы КД уже не доставляли прежнего удовольствия, угасал первичный психотропный эффект. Для достижения прежнего ощущения психофизического комфорта во время КД больным требовалась трансформация деятельности – в том числе повышение уровня сложности компьютерной игры, наличие дополнительных опций, апгрейд компьютера, использование 3D-эффектов. Симптом угасания первичного психотропного эффекта схож с описанным в наркологии симптомом измененных форм опьянения, но имеет и ряд отличий в динамике развития. Симптом выявлен у 90 (96,8%) пациентов.
2. Изменение формы осуществления КД: отмечались систематизация КД, увеличение частоты эпизодов КД. 
В процессе развития КЗ снижалась роль провоцирующих факторов для возобновления КД. Все это позволяет остановиться на формировании симптома измененных форм КД по аналогии с симптомом измененных форм потребления психоактивных веществ (И.Н.Пятницкая, 1975) [8]. Симптом выявлен у 89 (95,7%) пациентов.
3. Изменение толерантности: проявлялось в ее неуклонном росте. Эпизод КД отличался увеличением максимальной продолжительности нахождения за компьютером. Симптом выявлен у 91 (97,8%) больного.
4. Исчезновение «защитных знаков»: у пациентов даже при продолжающейся многочасовой КД самочувствие сохранялось хорошим. Во время КД у них не отмечалось головной боли, усталости глаз, болей или дискомфорта в спине и признаков астении. Симптом выявлен у 92 (98,9%) больных.

Структурно-динамический анализ развития КЗ

Знакомство с КД. В подавляющем большинстве случаев (около 60% пациентов групп ПКЗ и СКЗ) компьютер стал доступен после покупки его родителями пациента. В 30% случаев приобщение к компьютеру происходило в компании (основной вид деятельности на компьютере – развлечение) в интернет-кафе или дома у друзей. Около 90% больных первый опыт КД приобретали в компьютерных играх, а в остальных 10% случаев – в других видах деятельности на компьютере (рисование, просмотр фильмов, чаты и т.д.).
У пациентов имел место ряд условий, способствующих развитию КЗ. Так, в группе ПКЗ преимущественным условием являлось наличие свободного времени (в большинстве случаев нахождение дома во время каникул или ввиду наличия соматической болезни). В группе пациентов с СКЗ к таким условиям можно также отнести: сниженное настроение, ощущение неуверенности в себе, социофобические проявления.
В дальнейшем у заболевших имел место инициальный этап развития расстройства. Эпизоды КД учащались, формировалась их регулярность. Однако больные могли легко отказаться от КД, если этого требовали обстоятельства: по просьбе родителей, по своей инициативе при возникновении усталости и пресыщения. На этом этапе не отмечалось утраты количественного и ситуационного контроля, пациенты спокойно могли делать перерывы в КД. Эпизоды КД характеризовались непродолжительностью у пациентов обеих групп (ПКЗ – 1,7 ч; СКЗ – 2,4 ч) с сохранением «защитных знаков».
Во внеэпизодном периоде практически полностью сохранялся интерес к прежним увлечениям (помимо компьютера). Посещение учебных заведений носило регулярный характер, успеваемость сохранялась на прежнем уровне. После занятий в школе выполняли домашние задания в полном объеме. Довольно часто со стороны родителей отмечалось поощрение пациентов путем покупки им диска с новой компьютерной игрой (семья на этом этапе не оценивала КД как проблему).
Продолжительность инициального этапа составила 0,75 года (0,5; 1). В группе ПКЗ она составила 1 год (0,5; 2), а в группе СКЗ – 0,5 года (0,5; 1). Различия между группами ПКЗ и СКЗ статистически значимы (U=215, р=0,001).
Этап развернутой клинической картины. Основной характеристикой перехода расстройства к этапу развернутой клинической картины являлось формирование синдромов зависимости от КД и измененной реактивности. Характеристики такого перехода отличалась у пациентов с ПКЗ и СКЗ. Так, у подавляющего большинства пациентов в группе ПКЗ переход на этап развернутой клинической картины носил постепенный характер – 37 (84,1%), в то время, как в группе СКЗ преобладал острый переход – 44 (89,8%) больных. Клинически в обеих группах переход в первую очередь знаменовался потерей количественного контроля. Cледует заметить, что у больных ПКЗ основным мотивом к продолжению КД на этом этапе служили потребность в развлечении, хобби, «бегство» от скуки и «обыденности жизни». Пациенты получали удовольствие от самой компьютерной игры, при этом изначально эутимное настроение менялось на гипертимное как в предвкушении самой КД, так и во время эпизода КД, когда больные не могли «пресытиться» КД, что влекло за собой удлинение продолжительности времени, проводимого за компьютером. В отличие от них настроение у пациентов с СКЗ изначально характеризовалось гипотимией (в силу имеющегося у них сочетанного расстройства психической сферы) и повышалось до уровня гипертимии только во время самой КД. У пациентов с СКЗ сохранялись субъективно значимые поводы для начала КД (в их основе лежала потребность в улучшении своего психоэмоционального состояния, что влекло за собой удлинение эпизодов патологической КД). Общая психическая мобилизация в виде активации когнитивных функций (внимание, восприятие) также отмечалась у них только на протяжении времени КД, вне КД больные ощущали рассеянность внимания, ухудшение восприятия и памяти, что подтверждалось объективными данными. В отличие от них пациенты с ПКЗ субъективно не отмечали ухудшения восприятия и внимания после завершения эпизода КД, о некотором временном снижении этих когнитивных функций вне эпизода КД говорили только родственники пациентов.
Пациенты с СКЗ свое влечение продолжать КД часто объясняли нежеланием возвращаться в «серый мир», потребностью получать удовольствие, которое они испытывали лишь в виртуальной реальности, стремились продлить ощущение психофизического комфорта, ощущали себя «уже в компьютерной игре, вместо персонажа». Основным мотивом к продолжению КД у них зачастую были потребность в расслаблении, уходе от душевных переживаний и психологических проблем, «самоутверждении», анонимность при виртуальном общении, «во время компьютерной игры ощущали себя в своей тарелке». Так, пациенты с СКЗ получали удовольствие от представления «наказания своих обидчиков» (людей, которые в реальной жизни могли подшучивать над ними, обижать) во время компьютерной игры, представляли их вместо персонажей «врагов», с удовольствием «стреляли» в них и издевались в компьютерной игре, пытаясь таким образом «самоутвердиться», «отомстить».
Характер завершения эпизода КД отличался у пациентов в двух группах. Так, в группе ПКЗ преобладало (88,6%) вынужденное завершение эпизода. В группе СКЗ чаще имел место аутохтонный выход (69,3%), а не вынужденное завершение (30,7%). Следует отметить, что у пациентов в группе ПКЗ в результате вынужденного завершения КД отмечался долее выраженный, но менее продолжительный психофизический дискомфорт, они быстрее искали пути к продолжению КД либо же, в силу невозможности этого, переключались на другой вид деятельности. Пациенты с СКЗ, напротив, при вынужденном отказе от КД ощущали менее выраженный, но более продолжительный психофизический дискомфорт, зачастую не могли переключиться на другой вид деятельности, не искали альтернативных путей к возобновлению КД (компьютерные классы, интернет-кафе), кроме как продолжение КД в домашней обстановке.
Нами выделен ряд последствий, возникающих у пациентов с КЗ. В большинстве случаев имело место прогрессирующее снижение успеваемости (74; 79,6%). В группе пациентов с ПКЗ обращает на себя внимание явное сокращение реального общения – оно «перемещалось» в виртуальный мир (38; 86,36%). Возникали и нарастали равнодушие к близким, учебе, работе; исчезали ответственность и чувство долга, появлялись необязательность в поступках, недоброжелательность к окружающим, снижение круга интересов. В группе СКЗ отмечалось значительное удлинение времени на виртуальное общение в Сети (46; 93,9%) при изначально характерном для них отсутствии реального общения или же минимальной его выраженности, что родителями пациента изначально воспринималось положительно, так как ранее эти больные не проявляли никакого интереса к общению; однако общение офлайн у этих пациентов по-прежнему страдало. Как у пациентов с ПКЗ, так и с СКЗ (40; 90,9% и 47; 95,9% соответственно) отмечалась нарастающая тенденция снижения интереса к прежним увлечениям (хобби, занятия спортом), они замещались КД.
Нами отмечено появление или усиление имеющихся нарушений внутрисемейных отношений как у представителей ПКЗ (37; 84,1%), так и СКЗ (42; 85,7%). В 7 (15,9%) случаях в группе ПКЗ и 5 (10,2%) случаях в группе СКЗ отмечались кражи денежных средств у членов семьи с целью траты их на КД (продление лимита пользования Интернетом, покупка доспехов в игре). Однако склонность к делинквентному поведению была больше свойственна для пациентов с ПКЗ (приходили поздно домой или вовсе не ночевали дома, продолжая КД у друзей, употребляли алкоголь). Также следует отметить, что в группе ПКЗ родители, опасаясь возможного употребления психоактивных веществ пациентами в делинквентных компаниях, зачастую шли им на уступки и разрешали продолжать КД дома, справляясь таким образом со своими опасениями. Пациенты из группы ПКЗ часто выступали инициаторами при выборе своего дальнейшего места обучения и работы, напрямую связывая его со сферой компьютерных технологий, однако их деятельность в этой области была непродуктивной, «радужные» бизнес-планы, которые изначально строили больные, быстро угасали, уступая место патологической КД. В группе с СКЗ инициаторами учебы и работы в области компьютерных систем являлись не сами больные, а их родственники, опираясь при этом на чрезмерную увлеченность пациентов компьютерными играми; сами же пациенты особых планов в этой области не строили.
Из биологических изменений, возникающих в результате патологической КД в обеих рассматриваемых группах, следует выделить следующие: ухудшение функции зрения, нарушение осанки, развитие раннего остеохондроза, тендовагинит кисти, головные боли.
Итак, этап развернутой клинической картины характеризовался наличием всех синдромально завершенных психопатологических проявлений КЗ и включал в себя синдромы зависимости от КД, измененной реактивности, последствий. Развитие КД носило прогрессирующий характер, что проявлялось в утяжелении проявлений синдрома психофизической зависимости, а также приводило к усложнению клинической картины расстройства – появлению синдрома измененной реактивности. Синдром последствий и тенденция к формированию или же заострению имеющихся неустойчивых черт характера, нарастанию возбудимости вносили свою специфику в клинические проявления расстройства.
Согласно общепринятому в отечественной наркологии описанию стадийности химических зависимостей (И.Н.Пятницкая, 1994) [8] выделяют 3 стадии заболевания. Анализируя прогрессирующий характер КЗ, нам не удалось выявить четких смен стадий КЗ. Однако следует отметить, что по своим клиническим характеристикам этап развернутой клинической картины КЗ был ближе ко II стадии химических зависимости, но имел свои специфические особенности. Так, толерантность характеризовалась тенденцией к нарастанию, не отмечалось «плато».
Для объективной количественной оценки прогрессирования КЗ мы разработали (патент №2486866) [9] и применили 2 коэффициента:
К1: коэффициент показывает отношение общей суммы баллов проявлений зависимости ко времени от момента инициации (т.е. скорость развития зависимости).
К2: коэффициент обратно пропорционален продолжительности инициального периода болезни (от начала до 
I стадии) – 1/t1.
Результаты изучения коэффициентов приведены в таблице.

Полученные данные свидетельствуют о том, что СКЗ характеризуется более прогредиентным течением, чем ПКЗ. Это, на наш взгляд, может быть связано с катализирующим взаимовлиянием двух расстройств.

Выводы

1. При обследовании по поводу КЗ у 1/2 (52,7%) обратившихся пациентов впервые выявлено еще одно психическое расстройство.
2. Клиника КЗ определяется синдромом психофизической зависимости, измененной реактивности и последствий. Эти синдромы не имеют принципиальных отличий в группах сравнения (первичной и симптоматической форм КЗ).
3. При принципиальном сходстве клиника ПКЗ и СКЗ имеет различия. Так, мотивационную сферу в группе ПКЗ характеризует стремление к развлечению, а в группе СКЗ – преимущественно к уходу от проблем и переживаний. В группе ПКЗ преобладает компульсивное влечение в отличие от СКЗ, где прослеживался больший удельный вес нарушений обсессивного уровня. Вынужденное завершение эпизода КД преобладает в группе ПКЗ, а аутохтонный выход больше характерен для пациентов с СКЗ. При невозможности продолжения КД в группе ПКЗ у пациентов отмечается более выраженный, но менее продолжительный дискомфорт, чем в группе СКЗ, где он характеризовался меньшей выраженностью, но большей продолжительностью. Обе группы при развитии расстройства демонстрировали общую тенденцию к сокращению времени реального общения, что в группе ПКЗ явилось более показательным (ввиду высокого уровня коммуникации у этих пациентов до начала формирования КЗ).
4. Условия, способствующие развитию КЗ, различались в двух группах. Так, в группе ПКЗ это было преимущественно наличие свободного времени, а в группе СКЗ – субъективные ощущения гипотимического уровня, социофобические нарушения.
5. Клинический подход позволил выявить прогрессирующее развитие КЗ, при этом СКЗ отличается сравнительно большей прогредиентностью. Это, как и клинические особенности, вероятно, обусловлено влиянием сочетанного (коморбидного) психического расстройства.
В проведенном исследовании отсутствует конфликт интересов.

Сведения об авторах

Солдаткин Виктор Александрович – д-р мед. наук, доц., зав. каф. психиатрии и наркологии ФГБОУ ВО РостГМУ. E-mail: Sva-rostov@mail.ru
Мавани Дхавал Чандракант – врач-психиатр ООО ЛРНЦ «Феникс», аспирант каф. психиатрии и наркологии ФГБОУ ВО РостГМУ. 
E-mail: Mavani_dhaval@yahoo.com