Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№06 2017

Вторая часть нашего сообщения посвящена диссоциированной постприступной депрессии с позитивной аффективностью. В представленных клинических иллюстрациях представлена как общая, так и индивидуальная феноменология данной разновидности депрессивного синдрома. Помимо этого показана тактика постановки диагноза на разных этапах наблюдения пациентов с анализом не только диагностических ошибок, но и стационарного и амбулаторного ведения пациента с предпочтительной терапией, не только биологической, но и психосоциальной.
Ключевые слова: первый эпизод шизофрении, постприступная депрессия.
Для цитирования: Антохин Е.Ю., Будза В.Г., Крюкова Е.М., Палaева Р.И. Психопатология депрессий на постприступном этапе течения первого эпизода шизофрении: диссоциированная постприступная депрессия с позитивной аффективностью. Часть II. Психиатрия и психофармакотерапия. 2017; 19 (6): 10–17.

Psychopathology of depressions at the post-phase stage of the first episode of schizophrenia: dissotated post-attack depression with positive affectivity. Part II

E.Yu.Antokhin1, V.G.Budza1, E.M.Kryukova2, R.I.Palayeva1
1Orenburg State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 460000, Russian Federation, Orenburg, ul. Sovetskaia, d. 6;
2Orenburg Regional Clinical Psychiatric Hospital №1.460006,Russian Federation,Orenburg,ul.Tsvillinga,d.5antioh73@yandex.ru

The second part of our report is devoted to dissociated post-attack depression with positive affectivity. In the presented clinical illustrations, both general and individual phenomenology of this type of depressive syndrome are presented. In addition, the tactics of diagnosing patients at different stages of monitoring patients with an analysis of the errors of not only diagnostic, but also inpatient and outpatient management of a patient with a preferred therapy, not only biological, but also psychosocial, is shown.
Key words: the first episode of schizophrenia, post-attack depression.
For citation: Antokhin E.Yu., Budza V.G., Kryukova E.M., Palayeva R.I. Psychopathology of depressions at the post-phase stage of the first episode of schizophrenia: dissotated post-attack depression with positive affectivity. Part II. Psychiatry and Psychopharmacotherapy. 2017; 19 (6): 10–17.

Представленное исследование является продолжением описания типологии постприступной депрессии при первом эпизоде шизофрении [5]. 
В исследовании приняли участие 245 пациентов с синдромом депрессии, развившимся при первом эпизоде шизофрении на постприступном этапе течения. В числе обследованных 162 (66,1%) женщины и 83 (33,9%) мужчины.
С учетом ведущего аффекта, в том числе признаков позитивной и негативной симптоматики аффективного состояния по А.Б.Смулевичу [17, 18], а также наличия разной сопутствующей аффекту симптоматики нами были установлены следующие депрессивные синдромы диссоциированной постприступной депрессии (ДПД) при первом эпизоде шизофрении: с признаками позитивной аффективности – тревожный, сензитивно-психастенический, деперсонализационно-ипохондрический, тоскливо-анергический; с признаками негативной аффективности – ангедонический, дистимно-апатический, дисфорический; формирующиеся за счет психопатологических проявлений неаффективного регистра – обсессивно-руминативный, агорафобоподобный, пара-нойяльно-символический.
Данное сообщение посвящено клиническому описанию первой разновидности ДПД с признаками позитивной аффективности (см. таблицу). Из 245 пациентов ДПД с признаками позитивной аффективности диагностирована у 114 пациентов (46,5% от всех исследуемых больных), преимущественно у женщин (68,4%).
Клинико-психопатологическая оценка депрессивного синдрома дополнялась его верификацией, проводимой врачом по шкале Калгари (CDSS), разработанной специалистами отдела психиатрии Футхиллского госпиталя (г. Калгари, Канада) – D. и J.Addington [13, 21, 22]. Также проведено исследование психопатологии наблюдаемой депрессии с помощью симптоматической шкалы самоотчета SCL-90-R [19]. 

Тревожный вариант ДПД с признаками позитивной аффективности 

Тревожный вариант ДПД выявлен у 35 больных шизофренией, в их числе 10 мужчин и 25 женщин (см. таблицу, рис. 1).

Ведущим аффектом ДПД в данной группе пациентов являлась тревога (см. рис. 1), которая имела определенные динамические характеристики и присутствовала на протяжении не только постпсихотического этапа болезни, но и практически с первых проявлений («зарниц») психоза. Именно динамическое присутствие симптома тревоги уже на инициальной стадии шизофрении с ее дальнейшим «мерцанием», проявляющимся то ведущим аффектом, определяющим не только эмоциональный статус пациента, но и его когнитивные и поведенческие проявления, то «латентным» ее состоянием, не выявляемым клинически в «чистом» виде, но придающим «тонус» (напряжение) продуктивной психотической симптоматики, являлось главной характеристикой выделения тревожного типа ДПД. По мере купирования продуктивной, преимущественно галлюцинаторно-параноидной симптоматики, с формированием критики к перенесенному приступу с наступающим «осознанием» последствий болезни, особенно ее стигматизирующего влияния на социальный статус, у данных пациентов развивалась тревожная депрессивная симптоматика со средней и тяжелой степенью выраженности. Все пациенты до начала болезни имели работу либо довольно успешно обучались, для них были характерны гиперответственность, исполнительность, педантичность. Инициальный этап нередко имел признаки относительной психогенной привязанности, отражая как особенности преморбидной перфекционистской личности, так и нозоспецифичность надвигающейся продуктивной симптоматики по типу «латентной» либо сверхценной интерпретации реальных событий. К примеру, рядовой конфликт на производстве у одной из пациенток привел к фиксации ее на негативном отношении к родителям, после того как они обесценили в глазах пациентки указанную ситуацию. В дальнейшем у больной развивается выраженная тревога о возможной болезни матери с последующим развитием бредовых идей «чужих родителей». В момент психотического приступа с ведущим галлюцинаторно-параноидным синдромом тревога у подобных пациентов переходит в «латентное» состояние («спящая тревога»), которая, с нашей точки зрения, является своеобразным «скрытым катализатором» активности продуктивной симптоматики. Купирование галлюцинаторно-бредовых симптомов с обрывом психоза обусловливает «обнажение» тревожного аффекта, который занимает в психопатологии ведущее значение. Такое течение шизофренического процесса с выходом из психоза через тревожный вариант ДПД у большинства исследованных больных этой выборки было предопределено как преморбидным ядром перфекционистской личности, так и привнесенными приступом изменениями личности. На данном этапе (постпсихотическом) формирующееся осознание предстоящих сложностей в адаптации после выписки с неуверенностью в стабильности «завтрашнего дня» и мыслями о предстоящих проблемах повседневной жизни в сочетании с нейрокогнитивными симптомами (нарушения концентрации и произвольности внимания, трудности усвоения текущей информации, сложности в общении и формулировании суждений из-за присущих процессу расстройств мышления) у преморбидно перфекционистской личности обусловливало стрессогенность фактора самостигматизации. Таким образом, стрессогенное действие самостигматизации дополнительно реализовалось актуализацией тревожных опасений с негативными сценариями предстоящей жизни в структуре ведущей продуктивной симптоматики постпсихотической диссоциированной депрессии. В ряде случаев это приводило к экзацербации параноидного психоза, что могло формировать резистентность в терапии. Однако наиболее раннее подключение психосоциальных мероприятий и активного психологического сопровождения в сочетании с психофармакотерапией атипичными нейролептиками, имеющими в своем спектре антидепрессивное и анксиолитическое действие (к примеру, кветиапин XR), способствовало относительно быстрому купированию аффективных расстройств.
В качестве клинической иллюстрации тревожного типа ДПД приводим следующую историю болезни.

Пациентка М., 20 лет

Анамнез: поступает в отделение первого эпизода впервые. Родилась в сельской семье старшей из двух детей. Мать по характеру с выраженной тревожностью, которая скомпенсировалась жесткими установками на педантичность и скрупулезность в исполнении обязанностей. Отец занимал пассивную позицию, злоупотреблял алкоголем, был малообщительным в трезвости и нередко агрессивным в состоянии опьянения. Пациентка с детства помнит о постоянных ссорах родителей, их «частых стычках», в том числе и с применением насилия со стороны отца: «гонял по двору мать с топором, потом ничего не помнил». Раннее развитие с речевой задержкой (до 1,5 лет не говорила), но затем формирование речевых навыков шло даже с некоторым опережением возрастной нормы. С 7 лет посещала сельскую школу, училась на «4» и «5», больший интерес проявляла к математическим дисциплинам. Окончила 9 классов «без троек», затем переехала в город, где поступила в экономический колледж, получила образование бухгалтера. По характеру была в меру общительной, педантичной, тревожной: «Пока не сделаю домашнее задание сразу после школы, иногда даже есть не садилась». Обучаясь в колледже на втором году, стала относиться к учебе менее ответственно. К моменту окончания колледжа познакомилась с молодым человеком, который, как позже выяснилось, был наркозависимым. Успешно сдала экзамены, на выпускном вечере была с этим молодым человеком, после выпускного осталась у него дома, где произошла первая интимная близость. Утром в ванной увидела использованный шприц и следы от инъекций на руках у спящего парня. «Устроила ему допрос с пристрастием, во время которого он признался, что колется» и сказал, что пациентка для него «очередная девушка для развлечений», при этом тут же предложил попробовать «уколоться». Пациентка в страхе сбежала из квартиры, оставив свои личные вещи, в том числе и телефон. На протяжении суток лежала у родственников дома и рыдала, при этом не рассказывала о причине своего состояния. На следующий день уехала домой к родителям. В течение последующих 2 мес (июль, август) проживала с родителями, попыток поиска работы не предпринимала. Практически ни с кем, кроме родителей, не общалась, помогала по хозяйству, занималась огородом, переживаниями по поводу описанных событий не делилась. В конце августа 
отец в алкогольном опьянении начал упрекать пациентку в том, что она в «жизни не устроена: нет работы, молодого человека». После этого разговора в течение последующей недели возникла тревога по поводу своего будущего, вырисовывалась нерадостная перспектива, в это же время произошла задержка очередных месячных. Возникла мысль о возможном заражении во время полового акта, пыталась найти соответствующую литературу, прочитала о сифилисе в Интернете. Во время собственного осмотра «нащупала шишку» во влагалище, «решила, что заразилась сифилисом». Возникло чувство безысходности, стыда со страхом, что «об этом все узнают». Рано утром предприняла попытку самоубийства через повешение в сарае, однако в момент удушения была обнаружена матерью. Была снята с петли, по скорой помощи госпитализирована в районную больницу. В районной больнице освидетельствована психиатром, причиной суицидальной попытки назвала ссору с пьяным отцом. После недельного обследования, во время которого была планово осмотрена гинекологом (анализы на сифилис и гепатиты оказались отрицательными), была выписана. В течение 1 мес прежние переживания и страхи до некоторой степени дезактуализировались, однако периодически возобновлялись мысли о возможном заражении, и к середине октября вновь возобновилась тревога, стала беспокойной, нарушились сон, аппетит, родители отмечали ее двигательную «безудержность», с «метаниями по комнате», со стереотипными фразами: «должно случиться плохое», «спрячьте меня», «меня хотят убить». Родители вызвали скорую помощь, была госпитализирована в отделение первого психотического эпизода.
Психический статус при поступлении: продуктивному контакту труднодоступна, не удерживается на месте, постоянно оглядывается по сторонам, периодически повторяет: «спрячьте меня», «меня хотят убить», «зачем вы меня забрали». Шепотом сообщила врачу, что за ней следят продавцы наркотиков, которые по телефону читают ее мысли, затем отказалась говорить, так как была убеждена, что ее слышат преступники и ее убьют, если она что-либо еще скажет. Сама просит поместить ее кровать «рядом с санитарами, чтобы ее охраняли».
Была назначена терапия галоперидолом в дозе 15 мг/сут, ночь провела спокойно. На следующий день сообщила, что в течение последнего года стала замечать за собой «слежку» в селе из окон соседнего дома, где якобы проживали наркоманы, затем стала чувствовать из мобильного телефона «жаркие волны», которые «воровали» ее мысли. Убеждена, что это делает ее прежний парень, который завладел ее телефоном и пытается ее убить, чтобы она не рассказала о нем. Считает, что ее мысли могут слышать окружающие, периодически чувствует, как ее мыслями и телом «управляют радиоволны из мобильного телефона», она не может этому сопротивляться и вынуждена двигаться вопреки своему желанию. Слышала в голове голос, похожий на голос ее парня, который обещал ее убить. Настроение было подавленным, выражение лица тревожным, с однообразной мимикой, иногда застывала на несколько секунд в одной позе, после чего сообщала, что «не могла двигаться – радиоволны прошли сквозь тело и выключили его». 

Обследование

Соматоневрологически без патологии.
Экспериментально-психологическое исследование выявляет нарушения мыслительной деятельности по диссоциативному типу с актуализацией решений по латентным признакам, с непоследовательностью и расстройством логики суждений. В системе личности сочетание тревожного темперамента с высоким уровнем самостигматизации и перфекционизма, дезадаптивными вариантами копинга преимущественно в когнитивной и эмоциональной сферах.

Динамика состояния в процессе терапии

На фоне лечения галоперидолом в течение 3 нед редуцировалась галлюцинаторно-параноидная симптоматика, стала критичнее, сообщала врачу, что «была не в себе», «как будто не я, а другой человек». Во время работы с психотерапевтом на 5-й неделе лечения часто говорила о «проблемах в личной жизни», о своей неустроенности, отсутствии перспектив. Отмечала «пустоту в голове, отсутствие мыслей», трудности осмысления информации на психообразовательных занятиях, отсутствие чувств к близким, при этом стала нарастать тревога, которая проявлялась и на двигательном уровне. Жаловалась на плохой сон, постоянные тревожные мысли о жизни после возвращения в село, «где будут знать, что я сначала хотела повеситься, а потом попала в дурку… Никому не буду нужна, никто не возьмет замуж». Привела пример «сельского сумасшедшего, который все время дурачится, и над ним все смеются». Также сообщила, что на фоне тревоги и переживаний «за дальнейшую судьбу» стали вновь возникать мысли о нежелании жить. Была назначена терапия кветиапином XR в дозе 600 мг/сут, с отменой галоперидола и переводом в последующие сутки на дозу 800 мг/сут. На фоне этой терапии нормализовался сон, ко 2-му дню снизилась тревожность. Несмотря на некоторую седацию, была довольна этим, так как «устала от бесконечного напряжения и беготни по отделению». Через 1 нед терапии кветиапином XR возобновила посещение групповых занятий с психотерапевтом, на которых стала отмечать улучшение сообразительности, усвоение информации. Была выписана из отделения на 58-е сутки госпитализации с поддерживающим лечением кветиапином XR в дозе 600 мг/сут. В течение 1 года наблюдалась амбулаторно врачом-психиатром отделения, раз в 2 нед продолжала психотерапию в формате открытой группы.
Катамнез через 2 года – продолжает прием кветиапина XR в дозе 400 мг/сут, состояние стабильное, работает 1,5 года бухгалтером-экономистом у местного фермера, с работой справляется. Встречается с одноклассником, который вернулся из армии, планирует замужество.

Обсуждение

В приведенном клиническом примере можно констатировать преморбидно тревожную личность с перфекционистскими установками, некоторой сензитивностью. Манифестации галлюцинаторно-параноидного психоза предшествовал инициальный период с неврозоподобной тревожной симптоматикой, спровоцированной психогенией и развитием в последующем паранойяльных идей персекуторного содержания. Еще до развития галлюцинаторно-параноидного синдрома отмечалось появление негативных симптомов с нарастанием замкнутости, отгороженности и последующим присоединением депрессивно-бредовых идей с суицидальной попыткой. Первый психотический приступ манифестирует синдромом Кандинского–Клерамбо, который купируется активной антипсихотической терапией. С начала 5-й недели госпитализации по мере редукции психотической симптоматики и формирования относительной критики к перенесенному психозу отмечается развитие тревожной депрессии с нарушениями мышления по диссоциативному типу, идеями самообвинения, тревожными ожиданиями негативного развития жизни после выписки. В данном случае нельзя полностью исключить влияние на развитие постпсихотической депрессии лечения галоперидолом, которое могло усиливать негативно воспринимаемое пациенткой нарушение когнитивной функции, что может подтверждаться хорошей положительной динамикой после отмены галоперидола и терапией кветиапином XR, имеющим в своем спектре помимо антипсихотического антидепрессивный и анксиолитический эффекты.
Диагноз по Международной классификации болезней 10-го пересмотра: параноидная шизофрения; эпизодический тип течения; постпсихотическая депрессия.
Диагноз клинический: шизофрения; параноидная форма с приступообразно-прогредиентным типом течения, синдром Кандинского–Клерамбо; постпсихотическая тревожная диссоциированная депрессия.

Сензитивно-психастенический вариант ДПД

Сензитивно-психастенический вариант ДПД выделен нами у 34 пациентов, в их числе 14 мужчин и 20 женщин (см. таблицу). В синдромальном профиле у пациентов по данным формализованной оценки SCL-90R, также как и при тревожном типе ДПД, являются ведущими шкалы депрессии и тревоги, определяя клиническую близость обеих разновидностей депрессивного синдрома (сравнить профили рис. 1 и рис. 2). Тем не менее при сензитивно-психастеническом варианте ДПД «пиковым» профилем по шкале SCL-90R определяется шкала «межличностная сензитивность». Содержание жалоб по этой шкале опросника отражает чувства личностной неадекватности и неполноценности, в особенности когда человек сравнивает себя с другими. Это сочетается с самоосуждением и чувством беспокойства, что порождает заметный психологический дискомфорт с негативными ожиданиями в процессе межличностного взаимодействия.
Большинство пациентов (лиц женского пола) с наблюдаемым сензитивным типом ДПД можно отнести к сензитивно-шизоидному преморбиду с присущими ему, по выражению E.Kretschmer, с одной стороны, «сверхнежной» крайне ранимой внутренней организацией в случае даже мелкой обиды и настороженным отношением к окружению, с другой – избеганием бурных проявлений чувств наряду с болезненным самолюбием и склонностью к формированию стенического аффекта. По мнению Т.И.Юдина [20], это проявляется в своеобразной гордости: «Прощаю все другим, но не прощаю себе».
Напротив, у мужчин с данным вариантом ДПД преморбидно определялся психастенический тип акцентуации личности. Им были присущи до болезни стеснительность, гиперчувствительность в сфере интерперсональных отношений, проявляющиеся ограничением контактов, покорностью, нерешительностью, совестливостью. Как пишет П.Б.Ганнушкин [11], чувствительность окружающих они измеряют своей меркой и не хотят причинить другим то, от чего сами страдают. Им свойственны постоянный самоанализ, пониженная самооценка, преувеличение собственных недостатков. Как и при тревожном варианте ДПД, инициальная стадия развития шизофрении проявлялась неврозоподобной симптоматикой с психогенными ситуациями, которые даже при обращении за медицинской помощью к психиатру «маскировали» симптомы начала процессуального заболевания, в том числе и вследствие сокрытия истинных переживаний самими пациентами в силу не только формирующихся начальных «мягких» негативных симптомов, но и развития бредовых идей. К примеру, нарастающая замкнутость, преморбидно свойственная как сензитивным шизоидам (у женщин обследованной группы), так и психастенической конституции (у мужчин), трактовалась и близкими, и врачом при первичном обращении как личностная декомпенсация в ситуации психогении. В отличие от тревожного варианта ДПД при сензитивно-психастеническом можно отметить более тесное взаимовлияние преморбидного конституционального личностного ядра на развитие в постпсихотическом этапе шизофрении депрессивного синдрома. Атипичную «шизофреническую окраску» клинике депрессии уже придавала в большей мере диссоциированная составляющая, присущая всем типам выделенным нами вариантам ДПД. Развитие депрессии на постпсихотическом этапе у данной категории пациентов нередко проходило по типу «возврата» личностной реакции на перенесенный психоз, который расценивался пациентами как «фатум», «закономерное жизненное событие с наказанием за совершенные прегрешения». Интровертированная составляющая переживаний, присущая данным типам личности до болезни, усиленная эндогенными механизмами шизофрении, обусловливала высокий суицидальный риск в этой группе пациентов. Психотический эпизод чаще манифестировал сочетанием продуктивной галлюцинаторно-параноидной симптоматики с глубоким депрессивным аффектом и тяжелой суицидальной попыткой. Относительно быстрый выход из психоза при адекватной терапии мог создавать у врача иллюзию позитивного прогноза, что приводило к преждевременному переводу пациента на менее активное наблюдение. В то же время нивелирование психоза с формирующейся критикой и нередко негативно-тревожные опасения о ближайшей перспективе внебольничной жизни играли роль стрессора, актуализировавшего переживания, предшествующие психотическому эпизоду, с их еще большей интенсивностью в результате самостигматизации и негативными экспектациями будущего. Формирующиеся нарушения мышления с присущей данной группе пациентов паранойяльностью и порою с религиозно-философскими идеями самообвинения также являлись потенцирующими депрессию факторами. Возможным механизмом принятия решения о суициде является «отставленная» во времени реакция личности на значимую ситуацию с искаженной болезненной ее переработкой и интерпретацией в силу перенесенного шизофренического приступа.
Приводим следующую историю болезни пациента с сензитивно-психастеническим вариантом ДПД в рамках первого психотического эпизода шизофрении.

Юноша С., 19 лет

Анамнез: наследственность отягощена завершенной суицидальной попыткой отца, который злоупотреблял алкоголем, пациент обнаружил отца повешенным, когда ему было 15 лет. Отец был по профессии художник, «тонкая и чувствительная натура». Мать также по профессии художник-оформитель. Пациент единственный ребенок в семье. Раннее развитие в соответствии с возрастом, но рос болезненным «домашним» ребенком. В возрасте 3–5 лет боялся темноты, не мог спать один, постоянно требовал оставлять включенным свет в коридоре. Тяжело адаптировался к детскому саду, который посещал нерегулярно из-за частых простуд. В школу пошел с 7 лет, в начальных классах учеба давалась нелегко как из-за пропусков по болезни, так и из-за неуверенности в своих ответах учителю. Был необщительным, на переменах не выходил из класса, предпочитал общение с девочками. С 5-го класса стал подвергаться насмешкам со стороны мальчиков, получил кличку «гомик» из-за высокого «девчачьего» голоса. Пытался компенсировать неудачи в межличностных отношениях прилежным поведением на уроках и скрупулезной подготовкой домашнего задания. Своей исполнительностью и послушанием заслужил положительную репутацию у учителей. С 7-го класса по решению отца и матери был переведен в лицей для подготовки к экзаменам в художественный колледж, хотя сам выраженного интереса к рисованию не проявлял, но «задатки были». 
В лицее также оставался нелюдим, но через 1 мес завел дружбу с одним из одноклассников. Особенно с ним сблизился после смерти отца, когда друг его поддержал, приходил к нему домой, помогал с учебой. Смерть отца перенес тяжело: около 1 мес было сниженным настроение, не мог спать при отсутствии освещения, обращались с матерью к психиатру, принимал амитриптилин. Через 1 мес приступил к учебе. Постепенно перевод в лицей воспринял позитивно, так как перестал подвергаться третированию со стороны одноклассников. Закончил 9 классов, поступил вместе с другом в Оренбургский областной художественный колледж, где обучался до госпитализации.
За 1,5 года до поступления в стационар, обучаясь на 2-м курсе колледжа, стал более тесно общаться с одноклассником-другом: часто с ним проводил свободное время, выезжали с мольбертами на природу, нередко оставался у него ночевать, спали в одной комнате. Был доволен этими отношениями, так как считал, что впервые обрел настоящего друга. В одну из таких встреч, находясь вдвоем у приятеля дома, распили с ним несколько бутылок вина и в результате сомнолентного состояния пациент далее ничего не помнил. Проснулся утром без одежды, в обнимку с приятелем в одной постели. После пробуждения друг рассказал, что ближе к ночи они якобы признались друг другу в любви и поцеловались, а затем произошла интимная близость с оральным контактом. С напряжением выслушал рассказ друга, при этом вспомнил только момент поцелуя. Друг еще раз признался в любви, при этом сказал, что испытывает это чувство с 9-го класса и предложил продолжить отношения. Пациент при этом стал испытывать противоречивые чувства: с одной стороны, не хотел терять близкого человека, с другой – ощущал стыд и страх перед случившимся. По пути домой впервые обратил внимание на то, что проходящие мимо люди на него якобы смотрят «с ехидной улыбкой», возникло подозрение, что они догадываются о его гомосексуальных наклонностях, вспомнил, что его в прежней школе дразнили «гомиком». На протяжении следующей недели не выходил из дома, замкнулся, беспокоили мысли о создавшейся ситуации, не мог разобраться в своей сексуальной ориентации, не отвечал на телефонные звонки друга, матери сказал, что простудился.
В день возвращения к учебе по пути в колледж отмечал «явную слежку», особенно со стороны мужчин, в течение 1 сут нарастала тревога, в голове, с его слов, был бесконечный поток мыслей. Придя в колледж, узнал, что его друг также около недели не появлялся на занятиях. Решил, что с ним произошло что-то ужасное, после второго урока пошел к нему домой. Застал его растерянным, подавленным, друг вновь признался ему в любви и сказал, что «не сможет без него, если они расстанутся». Сказав, что он подумает, пациент убежал из его квартиры. В течение следующих нескольких часов бесцельно бродил по городу, не мог собраться с мыслями. Ночью плохо спал. Рано утром услышал четко в голове «голос», который приказал прыгнуть с балкона, испытал сильный страх. Затем возникло двигательное беспокойство, бегал по комнате и звал на помощь, мать вызвала бригаду скорой помощи, был госпитализирован в отделение первого психотического эпизода.

Психический статус при поступлении

Вступает в беседу с заметным напряжением, отвечает на вопросы после некоторой паузы, оглядывается по сторонам, как будто к чему-то прислушивается. Ориентирован в месте, времени и собственной личности. Сообщил врачу, что слышит внутри головы разные мужские голоса, которые нецензурно его ругают, называют «гомиком». Убежден, что на протяжении нескольких дней за ним следят мужчины, которые хотят вступить с ним в интимную связь. Несколько раз ощущал воздействие «взглядов, прожигающих низ живота». При бедности мимики и эмоциональных реакций проявляется полярность последних – то начинает рыдать, то усмехается над собственными рассуждениями, особенно когда сообщает о факте интимной близости: «Не могу понять, понравилось мне или нет, так как плохо помню… раз случилось – значит, понравилось». Постепенно в беседе становится спокойнее, пытается рассуждать вслух о природе гомосексуализма: «Я подумал, что это нормальное явление, ведь среди животных в природе это тоже есть, и в художественной среде таких, как я, немало».
Назначено лечение кветиапином XR в дозе 300 мг/сут с наращиванием дозировки до 800 мг/сут на 3-й день. В течение 1-й недели госпитализации практически весь день проводил в постели, отмечал сонливость, слабость, отсутствие желаний, в то же время снизилась тревожность, стал более упорядоченным, появилось нейтральное отношение к галлюцинациям. Иногда в беседе с врачом говорил о своей нетрадиционной ориентации: «Чувствую свою внутреннюю перестройку, изменение взглядов на отношение к мужчинам». 
С 3-й недели был включен в психообразовательную группу, где охотно участвовал в обсуждениях, вступал в дискуссии с ведущим группы, охотно рассказывал о занятиях в палате другим пациентам. Сам инициировал встречу со своим другом, во время которой пообещал продолжение дружбы. С воодушевлением воспринял перевод в режим дневного стационара, по своей инициативе возобновил занятия в колледже. 
С 9-й недели начала терапии доза кветиапина XR была снижена постепенно до 400 мг/сут. Через 10 дней почувствовал возобновление тревоги, в результате чего стал менее уверенным в себе, чаще возникали сомнения в своей несостоятельности при работе над заданиями в колледже. Во время работы над заданием по обнаженной женской натуре появились сомнения в выборе своей сексуальной ориентации, так как испытал возбуждение. Вечером был замкнут, необщителен, плохо спал ночью. Пытался мастурбировать, после неудачи начал рыдать в комнате, мать застала его обнаженным, лежащим на полу, пациент повторял, что не хочет жить, просил его простить, был возвращен скорой помощью в отделение. 
В течение 3 нед, несмотря на повышение дозы кветиапина XR до 600 мг/сут, оставался подавленным, по утрам наблюдалась тревожность, говорил о своих сомнениях лечащему врачу, не мог определиться в отношении своего будущего как в личной жизни, так и в социальном плане: «Я не хочу быть художником, это не для меня». При этом отмечалось повышение аппетита, особенно в ночное время, предпочитал сладкое, «ел конфеты из-под подушки». Прибавил в весе за 1 мес около 8 кг. В терапии был добавлен венлафаксин пролонгированного действия утром в дозе 150 мг/сут. В последующие 10 дней отмечено улучшение настроения, повышение активности. Аппетит нормализовался, на фоне терапии венлафаксином и кветиапином XR, вес снизился на 2 кг. Пациент отметил, что «появились положительные надежды», «уверенность в завтрашнем дне». Возобновил работу в психотерапевтической группе. На поддерживающей терапии переведен в режим дневного стационара и в стабильном улучшении выписан на амбулаторное наблюдение врача – психиатра отделения первого эпизода. Оформлен академический отпуск.
Обследование: слегка повышенного питания (вес 78 кг, рост 173 см), в остальном соматоневрологически без патологии.

Данные экспериментально-психологического исследования

Показатели мнестической деятельности в норме, в сфере мышления признаки диссоциации с «латентными» решениями заданий на абстракцию и ассоциирование, признаками аморфного резонерства и амбивалентности. В системе личности черты психастенической конституции с нарастанием интроверсии, преобладанием дезадаптивных вариантов копинга (изоляция, самообвинение).

Катамнез

В течение 1 года наблюдался психиатром, регулярно посещал психотерапевтическую группу. Отмечал стабильное настроение. Стал встречаться с девушкой, с которой познакомился в отделении. Готовится возобновить учебу. Находится на поддерживающей терапии кветиапином XR в дозе 600 мг/сут и венлафаксином в дозе 75 мг/сут. Сохраняется легкая тревожность в утренние часы, к которой «адаптировался».

Обсуждение

В приведенном клиническом примере преморбидно сформированная психастеническая личность с шизоидными чертами в старшем подростковом возрасте переносит затяжной депрессивный эпизод, якобы психогенно обусловленный. Однако вызывает сомнение выраженная значимость психической травмы, поскольку отсутствуют данные о тесных, доверительных взаимоотношениях между отцом-алкоголиком и сыном. Более того, если возникла необходимость в применении антидепрессантов для нивелирования данных аффективных расстройств, можно подозревать среднюю тяжесть аффективных нарушений. Учитывая развитие процессуальной симптоматики через относительно короткий срок (около 2 лет) со значительным удельным весом аффективных расстройств, можно предполагать единство этих эпизодов. В текущем эпизоде у больного развился острый галлюцинаторно-параноидный приступ с депрессивной симптоматикой, психогенно спровоцированный. На фоне антипсихотической терапии происходит стабилизация состояния с относительно быстрым формированием критики. В то же время обращает на себя внимание появление в статусе отдельных признаков инверсии аффекта, что настораживает в плане возможной биполярности аффективного состояния. В данном случае врач скорее недооценил часть гипоманиакальных симптомов, что привело к раннему снижению дозировки антипсихотика и быстрому переводу на режим дневного стационара с возвращением к учебе в классе, где могла сохраняться относительная актуальность преморбидной психогении. Вследствие указанного у пациента развивается постпсихотическая депрессия, приведшая к регоспитализации и возобновлению терапии с более отставленным эффектом, потребовавшим добавление антидепрессанта (появление признаков резистентности).
Диагноз: шизофрения, Параноидная форма; первый психотический эпизод; постпсихотическая депрессия после перенесенного галлюцинаторно-параноидного приступа. 

Деперсонализационно-ипохондрический вариант ДПД

Деперсонализационно-ипохондрический вариант ДПД диагностирован у 22 пациентов – 8 мужчин и 14 женщин. Как следует из названия, ведущими симптомами при данном типе ДПД помимо депрессивной триады являлись деперсонализация и/или ипохондрия. Анамнестической особенностью развития этого типа депрессии являлось присутствие деперсонализации уже на инициальной стадии болезни в структуре неврозоподобной симптоматики с жалобами на слабость, потерю энергетического потенциала с заявлениями об «откачивании жизненной энергии» и выраженным «новым и непонятным» чувством собственной измененности. Нередко предпринималась попытка объяснения этого чувства профессиональной занятостью. Например, один из пациентов с деперсонализационно-ипохондрическим типом ДПД на допсихотическом этапе пришел к заключению, что «чувство внутренней измененности» явилось следствием длительной работы с компьютерным программным обеспечением (по профессии программист). На допсихотическом этапе с развитием тревоги возникали порою мучительные переживания по «возможной перестройке мозга», который якобы становился частью глобальной информационной системы, и предположениями о нереальности окружающего мира, в том числе близких, а именно о том, не являются ли жена и дочь плодом компьютерных программ. Развитие психотического эпизода с бредовыми переживаниями воздействия, псевдогаллюцинациями, ассоциативными и моторными автоматизмами, и особенно сенестопатическими, было характерно для данной группы пациентов. Сенестопатические проявления являлись своеобразным развитием деперсонализации, создавая, по словам одной из пациенток, чувства «реальной измененности собственной телесности» с мучительным самонаблюдением за жжением, скручиванием, миграцией «ненормальной» стягивающей боли в пределах тела и трактовкой этого состояния как «попытки высших сил приблизить ее к своему генетическому строению». Данные переживания порождали ипохондрические идеи об особом неизвестном заболевании. Несмотря на постепенный регресс на фоне антипсихотической терапии бредовых и галлюцинаторных расстройств, а также сенестопатий, после психоза ведущими, наряду с депрессивными симптомами, становятся явления деперсонализации с мучительным чувством собственной измененности, особенно в самовосприятии. Это проявлялось в жалобах в первую очередь на когнитивные изменения: «мысли текут своеобразно, не так как раньше», «не могу описать свои переживания», «трудно объяснить то, что ощущаю, так как очень все нереально». Трудности в изложении своих переживаний объяснялись пациентами необычностью новых ощущений, их «инакостью», «невозможностью найти аналог в окружающей действительности», что позволяет в определенной степени констатировать своеобразную «диссоциированную алекситимию», которая проявляется не классической невозможностью выразить словами чувства, а является следствием диссоциативных (шизофренических по природе) нарушений мышления. 
Исследование с помощью диагностического опросника SCL-90R показало следующий синдромальный профиль (рис. 3).
В синдромальном профиле SCL-90R выявляется ведущий «пик» по шкале «соматизации», которая описывает жалобы с фиксацией болевых ощущений, дискомфортом мускулатуры и дополняется соматическими эквивалентами тревоги и тяжелой депрессии: «комок в горле», «ощущения слабости в различных частях тела», «тяжесть в конечностях».
Иногда этот «мучительный» процесс осмысления своего состояния сопровождался нарастанием аффективного, преимущественно тоскливого напряжения с развитием на фоне тяжелой депрессии раптоидноподобного состояния с меньшим, чем при истинном раптусе, компонентом двигательного возбуждения. Так, у одной из пациенток раптоидноподобное возбуждение ограничилось пределами постели с «бесслезными» рыдающими звуками. В части случаев проявления деперсонализации постепенно перекрывались их ипохондрическим толкованием с заявлениями о возможной соматической болезни, либо новые телесные ощущения, напоминающие то проявления «расстройства желудка», то «перебои в сердце», трактовались как побочное влияние лекарственной терапии, создавая проблему нонкомплаенса.

Тоскливо-анергический вариант ДПД

Тоскливо-анергический вариант ДПД наблюдался нами у 22 пациентов.
У больных данной группы в преморбиде преимущественно выявлялся меланхолический темперамент (12 пациентов – 54,5%), а также в анамнезе имелись указания на эпизоды «психогенной» депрессии (16 пациентов – 72,7%) по типу реакции на потерю близкого в детском или подростковом возрасте. Это сочеталось с астенической конституцией, быстрой истощаемостью в межличностных отношениях. Весь анамнез жизни пациентов был насыщен невозможностью «обычных» достижений именно в силу отсутствия «энергетического потенциала». У всех пациентов в преморбиде отмечались родовые травмы и те или иные задержки физического развития, невысокий уровень интеллекта, который, тем не менее, не достигал степени умственной отсталости. Увлечения, наблюдаемые в подростковом возрасте, протекали в виде патохарактерологических «хобби»-реакций с некоторой их вычурностью. Например, один из пациентов увлекся собиранием мумифицированных муравьев, экспериментируя с химическими веществами в качестве подбора «консерванта». Описанный темперамент мог сочетаться с эпизодами садистической агрессии, особенно в отношении животных, опять же с объяснением своего поведения как «проведение экспериментов». В частности, под маской увлечения авангардизмом будущий пациент устроил распятие живых голубей. Первый психотический приступ у этой группы больных имел меньшую остроту, чем в случаях предыдущих вариантов ДПД. Из продуктивной симптоматики в клинике психотического приступа у них часто наблюдались кататонические симптомы, преимущественно субступора, с кратковременным периодом возбуждения и довольно явной дезорганизацией мышления. На постпсихотическом этапе в аффективных расстройствах преобладала клиника тоскливой депрессии средней степени тяжести с аутоагрессией. Суицидальные действия предпринимались довольно неожиданно и стереотипно с самоповреждениями в виде неглубоких порезов области живота и/или грудной клетки. Пациенты описывали «локализацию» тоски за грудиной или внутри живота, однако без выраженного тягостного ее характера. Тем не менее заявляли о чувстве вытягивания энергии «из солнечного сплетения», «выдавливании» души из сердца, которое облегчалось после нанесения самопорезов. Один из пациентов описал следующим образом суицидальную попытку: «Возникли ощущения высасывания души из тела, как будто энергетическим каналом выкачивают душу из пупка через пуповину. И я отсек пуповину ножом, расковыряв пупок, и затем прижег это место железным прутом». Многие пациенты акцентировали внимание на выраженной слабости во всем теле, сексуальных мыслях с обвинениями себя в их греховности, которые усиливали тоскливое напряжение наряду с ощущениями «ненормальности тела», его чуждости. Телесные эквиваленты тоски сопровождались довольно выраженным когнитивным компонентом депрессии со значительным торможением ассоциативного процесса вплоть до утраты мыслей. В других случаях больные теряли контроль за мыслительным процессом, считая это приступами сумасшествия. Синдромальный профиль тоскливо-анергического варианта ДПД, по данным формализованной оценки с помощью опросника SCL-90R, выглядел следующим образом (рис. 4).
Как видно из диаграммы, в синдромальном профиле по SCL-90R при данном варианте ДПД помимо высоких показателей шкал «депрессии», «тревоги» и «межличностной сензитивности» отмечен «пик» по шкале «психотизм». 
Данная шкала свидетельствует о жалобах на «управление» мыслями больных, известности содержания их мыслей окружающим, о чуждости мыслей, навязывании им «порочных» сексуальных мыслей, а также наличии депрессивных эквивалентов в виде чувства одиночества, даже в окружении других людей, появлении мыслей о греховности, подозрении о нарушении телесной структуры, рассудка, а также утраты чувств к кому-либо. Также в структуре тоскливо-анергической ДПД нередко присутствовали витальные расстройства сна и аппетита, что отражалось в положительных ответах по дополнительным вопросам SCL-90R (Additional Items – ADD): «плохой аппетит», «переедание», «трудности засыпания», «бессонница по утрам», «беспокойный и тревожный сон».
Таким образом, в представленных клинических иллюстрациях ДПД при первом эпизоде шизофрении с позитивной аффективностью мы постарались показать как общую, так и индивидуальную феноменологию данной разновидности депрессивного синдрома. Помимо этого показана тактика постановки диагноза на разных этапах наблюдения пациентов с анализом не только диагностических ошибок, но и стационарного и амбулаторного ведения пациента с предпочтительной терапией (не только биологической, но и психосоциальной). 

Сведения об авторах
Антохин Евгений Юрьевич – канд. мед. наук, доц.,зав. каф. клинической психологии и психотерапии ФГБОУ ВО ОрГМУ. E-mail:antioh73@yandex.ru
Будза Владимир Георгиевич – д-р мед. наук, проф., зав. каф. психиатрии, медицинской психологии ФГБОУ ВО ОрГМУ. E-mail: k_budda@orgma.ru
Крюкова Елена Михайловна – глав. врач ГБУЗ ООКПБ №1, Отличник здравоохранения РФ.
Палаева Розалия Ильдаровна – ассистент каф. клинической психологии и психотерапии ФГБОУ ВО ОрГМУ