Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№01 2018

В статье рассматриваются вопросы количественной и качественной, симптоматической и синдромальной вариативности психопатологической симптоматики. Обсуждается значение диапазона вариативности для диагностики психических и поведенческих расстройств.
Ключевые слова: диапазон вариативности, симптоматическая и синдромальная вариативность, количественная и качественная вариативность.
Для цитирования: Крылов В.И. Вариативность клинических проявлений психических и поведенческих расстройств (значение для диагностики и систематики). Психиатрия и психофармакотерапия. 2018; 20 (1): 4–6.

Variability of clinical manifestations of mental and behavioral disorders (meaning for diagnosis and systematic)

V.I.Krylov
I.P.Pavlov First Saint Petersburg State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 
197022, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. L'va Tolstogo, d. 6/8
krylov2056@yandex.ru

In the article considering the questions of quantitative and qualitative, symptomatic, syndromic and nosological variability of psychopathological symptoms. Range value of variability mental and behavioral disorders is discussed.
Key words: range of variability, symptomatic and syndromic variability, quantitative and qualitative variability.
For citation: Krylov V.I. Variability of clinical manifestations of mental and behavioral disorders (meaning for diagnosis and systematic). 
Psychiatry and Psychopharmacotherapy. 2018; 20 (1): 4–6.

Изменение диагностических принципов и традиционных классификационных схем, достижения в области изучения биологических основ психических и поведенческих расстройств делают актуальным рассмотрение не только прикладных, но и теоретических аспектов клинической психопатологии. Дальнейший прогресс в области изучения природы психических заболеваний невозможен без развития общей психопатологии – учения об общих закономерностях. Непременным условием проведения исследований, направленных на изучение генетических, нейрохимических, нейрофизиологических маркеров психических расстройств является формирование гомогенных групп сравнения.
Трудности квалификации психического состояния, дифференциальной диагностики, выбора оптимальной лечебной тактики часто связаны с вариативностью клинических проявлений большинства психических и поведенческих расстройств. В настоящей публикации освещается проблема вариативности клинической картины психических и поведенческих расстройств.
В рамках традиционного подхода психопатологический синдром рассматривается в качестве патологической системы с иерархической структурой. Как известно, под системой понимается «соединение элементов, которое приводит к возникновению свойств, не присущих элементам в их разобщенности». Постулат об иерархической структуре синдрома предполагает признание неравнозначности составляющих его элементов – симптомов. Клинический анализ направлен на выделение синдромообразующих элементов синдрома (облигатных) симптомов и вторичных (факультативных и дополнительных) симптомов.
Теоретическую основу альтернативной модели составляет вероятностный принцип, предполагающий равнозначность и независимость компонентов синдрома. Вероятностный принцип реализуется в выделении дискретного набора симптомов. В структуре синдрома допускаются различные комбинации симптомов, при этом все компоненты синдрома признаются равнозначными.
Категориальная диагностика может базироваться на монотетическом либо политетическом принципах. При монотетической категоризации для постановки диагноза необходимо наличие всех основных признаков болезни. Диагностический алгоритм, основанный на монотетическом принципе категоризации, исключает вариативность основных симптомов и признаков болезни.
При политетической категоризации необходимым и достаточным условием диагностики является наличие определенного числа признаков и симптомов с учетом возможной вариативности клинической картины болезни.
На наш взгляд, достоверность диагностики может обеспечиваться выделением группы облигатных для данной диагностической категории признаков только на основе монотетического подхода. Перечень факультативных для определенной диагностической категории признаков может быть составлен уже на основе политетического принципа.
Положение о вариативности клинических проявлений психических расстройств наиболее отчетливо реализуется в рамках дименсиональной модели диагностики. Дименсиональный подход предполагает различную степень выраженности относительно автономных составляющих психического статуса – дименсий. Принцип вариативности психопатологической симптоматики лежит в основе диагностического подхода в двух основных современных классификациях психических расстройств – Международной классификации болезней 10-го пересмотра и DSM-5. Понятие вариативности (от лат. variation – изменение) предполагает видоизменение второстепенных частей системы при сохранении основных сущностных элементов. В зависимости от степени клинической значимости симптомы и признаки болезни в Международной классификации болезней 10-го пересмотра разделены на две группы: 1-ю составляют обязательные для диагностики данного расстройства признаки (симптом должен быть в наличии), 2-ю – факультативные (симптома может не быть).
Вариативность психопатологической симптоматики может проявляться в количественных и качественных различиях, реализоваться в статике и динамике, на симптоматическом и синдромальном уровнях.
Количественная вариативность на симптоматическом уровне реализуется в различной степени выраженности одного и того же признака болезни. Проявлением количественной вариативности, основанной на степени выраженности одного из признаков, являются симптоматические ряды первого типа от гипоестезии к анестезии, от гипобулии к абулии. Другими примерами количественной вариативности являются признаки симптоматического ряда, отражающие нарушение устойчивости эмоций (эмоциональная слабость – эмоциональная лабильность – слабодушие) либо свидетельствующие о дефицитарности эмоций (сужение эмоционального резонанса – эмоциональная нивелировка – эмоциональное уплощение – эмоциональное обеднение – эмоциональная тупость).
Проявлением качественной вариативности на симптоматическом уровне является наличие, отсутствие либо видоизменение отдельных факультативных признаков симптома. Примером качественной вариативности являются симптоматические ряды второго типа (расстройства гипертимного ряда – благодушие – эйфория – гипертимия – мория). Общим объединяющим признаком симптомов гипертимного ряда является наличие необоснованно болезненно приподнятого настроения. Синдромальная и нозологическая принадлежность нарушений определяет качественное своеобразие симптоматики. Выраженный подъем настроения при благодушии отсутствует. Преобладает чувство довольства, удовлетворенности с оттенком беспечности: «Все хорошо, ничего менять не надо». Обращает на себя внимание отсутствие отрицательных эмоциональных реакций на реальные жизненные проблемы и неурядицы.
Под эйфорией понимают состояние «пассивной радости», довольства, беспечности, расслабленности. Отсутствие ускорения темпа мышления и двигательной активности отличают благодушие и эйфорию от гипертимии. Благодушие и эйфория наблюдаются в структуре различной степени выраженности психоорганического синдрома.
Для гипертимии – основного компонента маниакального синдрома – характерно «лучезарное», «солнечное», радостное настроение, сопровождающееся переоценкой собственных возможностей, ускорением темпа мышления, двигательным возбуждением.
При мории болезненно приподнятое настроение наблюдается на фоне выраженного интеллектуального снижения, достигающего степени деменции с грубыми личностными изменениями и полным отсутствием критики к своему состоянию. Следствием этого является дурашливость поведения, циничный юмор.
Еще одним примером количественной и качественной вариативности симптоматики могут служить изменения в ритуальном поведении больных с навязчивостями. Ритуальное поведение больных с обсессиями и фобиями отнюдь не всегда носит неизменный, постоянный характер. Достаточно часто ритуальные действия не имеют жесткой конструкции. Клиническая практика свидетельствует о том, что многие больные допускают различные отклонения от первоначального стереотипа действий. Объем выполняемых защитных действий может варьировать в достаточно широком диапазоне. Сокращение объема выполняемых действий достигается за счет частичного или полного отказа от исполнения защитных движений, пропуска или сокращения числа произносимых звуков, слов, фраз (количественная вариативность). При сокращении объема ритуальных действий больные в первую очередь отказываются от выполнения действий и движений, заметных для окружающих. Реже сокращение и видоизменение касается ментальных ритуалов. При утяжелении состояния больные, напротив, расширяют объем выполняемых защитных действий и произносимых слов и фраз. Проявлением утяжеления состояния является усложнение структуры ритуала либо формирование так называемых ритуалов второго и третьего порядка (качественная вариативность).
На синдромальном уровне проявлением количественной вариативности является редуцированность либо, напротив, акцентированность отдельных факультативных компонентов синдрома – редуцированные либо дисгармоничные варианты депрессии.
Проявлением качественной вариативности на синдромальном уровне является формирование особых вариантов психопатологических синдромов, при которых на первый план в клинической картине выходят дополнительные факультативные симптомы, маскирующие основные симптомы (псевдодементная маска депрессии, делинквентная маска депрессии, когнитивные панические атаки).
Нозологическая специфика психопатологической симптоматики всегда находит отражение в качественном видоизменении симптомов и синдромов. Возникает вопрос, как квалифицировать психический феномен при отсутствии хотя бы одного из признаков, относимых к облигатным характеристикам симптома? Обоснованно ли отнесение к эссенциальным сенестопатиям телесных сенсаций, лишенных субъективно тягостного характера?
Примером качественного видоизменения облигатных характеристик симптома являются особенности переживания телесных сенсаций, связанных с рвотным поведением, у больных шизофренией. После окончания рвоты пациенты отмечают появление «особого чувства очищения желудка», «необычайной легкости, истомы во всем теле», заявляют, что испытывают «удовольствие», «эйфорию», «блаженство» [1]. Неопределенный характер ощущений, их субъективная новизна, трудности вербализации являются основанием для квалификации телесных сенсаций в качестве эссенциальных сенестопатий. Как известно, классическое определение предполагает неприятный, мучительный характер ощущений в качестве одного из сущностных признаков эссенциальных сенестопатий. В данном случае телесные ощущения не только не переживаются как субъективно тягостные, но и сопровождаются позитивно окрашенными эмоциями. Видоизменение облигатного признака симптома определяется нозологической принадлежностью состояния, в структуре которого наблюдается данный симптом.
Вариативность психопатологической симптоматики, с одной стороны, является следствием различной степени генерализации болезненного процесса, с другой стороны, определяется влиянием различных внутренних и внешних патопластических факторов. «Клинические проявления всегда результат взаимодействия нозоспецифического и индивидуально-вариативного, что обусловливает закономерность, необходимость возникновения клинического патоморфоза любой формы» [2].
Концепция А.В.Снежневского общепатологического и нозологического стереотипа развития болезни отражает общие вероятностные закономерности течения психических расстройств [3]. Данная концепция определяет общие закономерности смены синдромов при прогредиентном и регредиентном течении, а также предельный уровень нарушения психической деятельности для отдельных групп заболеваний. Наблюдаемые в клинической практике отклонения от общих тенденций течения психических заболеваний не означают ошибочность концепции. Вариативность динамики и исходов психических расстройств определяется суммарным влиянием множества эндогенных и экзогенных факторов. Фиксируемые отклонения от общей тенденции свидетельствуют об относительности прогностического значения клинических предикторов течения и исхода.
Диапазон вариативности симптоматики уменьшается по мере нарастания тяжести нарушений. Иллюстрацией данного положения является изменение клинической картины по мере нарастания выраженности интеллектуально-мнестических расстройств. Клинические проявления синдрома тотальной деменции в сравнении с клинической картиной астенического и эксплозивного вариантов психоорганического синдрома менее вариабельны.
Другой иллюстрацией данного положения может служить изменение клинической картины параноидного синдрома при остром чувственном бреде. Изменчивые, вариабельные не только по психопатологической структуре, но и по содержанию ложные узнавания сменяются однотипным по фабуле антагонистическим бредом противоборства сил добра и зла. Обращает на себя внимание вариабельность содержания ложных узнаваний при однотипности фабулы антагонистического бреда у разных больных.
Диагностический алгоритм должен обеспечивать однозначную квалификацию выявленных нарушений с «попыткой установления взаимосвязи с вызвавшей расстройство причиной». Разрабатываемые стандарты диагностики психических и поведенческих расстройств должны определять допустимый диапазон вариативности клинических проявлений болезни.
Внесение поправок в существующие классификационные схемы и алгоритмы диагностики приводит к изменению представлений о диапазоне вариативности клинических проявлений психических расстройств. Следствием отказа от иерархического принципа диагностики является видоизменение представлений о диапазоне вариативности клинических проявлений расстройств аффективного и шизофренического спектра. Современные подходы к диагностике допускают возможность развития при рекуррентной депрессии и биполярном аффективном расстройстве параноидной и галлюцинаторной симптоматики, гетерономной по отношению к доминирующему аффекту.

Сведения об авторе
Крылов Владимир Иванович – д-р мед. наук, проф. каф. психиатрии и наркологии ФГБОУ ВО «Первый СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова».
E-mail: krylov2056@yandex.ru