Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№01 2018

Данный обзор подготовлен по материалам 25-го конгресса Европейской психиатрической ассоциации (апрель 2017 г., Флоренция) участником проекта «Восточноевропейская академия Всемирной психиатрической ассоциации и компании “Сервье”» специально для психиатрических журналов Зоны 10 ВПА (East European Educational WPA-Servier Academy – EEE WPA-Servier Academy).

Травма стала определенной символической категорией, которая вторгается в повседневную жизнь, и эта проблема достигла размеров эпидемии. Травма объясняет не только происхождение проблем со здоровьем, но и последствия всеохватывающей жестокости. Растущее число вынужденно перемещенных людей представляет серьезное испытание для психиатрии в наше время.
Ключевые слова: Европейский психиатрический конгресс, вынужденное перемещение, беженцы, дискриминация, психическое здоровье переселенцев.
Для цитирования: Франкова И.А. Психическое здоровье переселенцев – вызов для психиатрии ХХI века (обзор материалов 25-го Европейского психиатрического конгресса). Психиатрия и психофармакотерапия. 2018; 20 (1): 44–50.

Refugee mental health – the psychiatric challenge of the 21st century (25th European Congress of Psychiatry materials review)

I.A.Frankova
Department of psychosomatic medicine and psychotherapy, Bogomolets National Medical University. 01601, Ukraine, Kiev, b-r T.Shevchenko d. 13 iryna.frankova@gmail.com

Trauma has become a symbolical category that is invasive in everyday life and has reached epidemic proportions. Trauma explain not only the origins of course of health-related problems, but also the consequence of exposure to violence. The growing number of forcibly displaced people constitute a great challenge for psychiatry nowadays.
Key words: European congress of Psychiatry, forced displacement, migrants, discrimination, mental health of refugees.
For citation: Frankova I.A. Refugee mental health – the psychiatric challenge of the 21st century (25th European Congress of Psychiatry materials review). Psychiatry and Psychopharmacotherapy. 2018; 20 (1): 44–50.

Актуальность

В своем вступительном слове, посвященном открытию конгресса, S.Galderisi, президент Европейской психиатрической ассоциации, обратила внимание общественности на то, что психические расстройства:
• имеют низкий уровень первичной диагностики, следовательно, лечения;
• широко распространены среди общей популяции (каждый третий на протяжении жизни минимум один раз сталкивается с психическим расстройством);
• могут быть временными, но часто становятся хроническими в связи с низкой выявляемостью, препятствуют полному развитию потенциала человека и способны сокращать продолжительность жизни: жизнь людей, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, на 15–20 лет короче (S.Galderisi, 2017).
Другой известный итальянский психиатр M.Maj, возглавлявший Всемирную ассоциацию психиатров (2008–2011 гг.), в пленарной лекции сказал: «Психические расстройства – это не просто болезнь головного мозга, они на самом деле возникают на стыке между этим сложным органом, головным мозгом, и еще более сложным миром межличностных отношений, в который мы все настолько погружены» (M.Maj, 2017).
Европейский миграционный кризис является одной из самых больших проблем XXI в. Вынужденное переселение затрагивает миллионы человеческих жизней с обеих сторон – одних вынуждает бежать, других – предоставлять убежище и защиту. Психическое здоровье беженцев – это вызов для современной психиатрии. Потребность в психиатрической помощи среди людей, спасающихся от войны и преследований, будет только расти (I.Graef-Calliess, 2017).
Огромное число травмированных беженцев нуждаются в помощи не только в Европе, но и на Ближнем Востоке, и в Африке, с небольшим количеством психиатров или в районах, слишком опасных для работников, оказывающих помощь (D.Wasserman, 2017). Специалисты в области психического здоровья по всему миру испытывают серьезные сложности в попытках помочь данной категории пациентов в связи со стигматизацией психических расстройств, языковыми барьерами, дискриминацией и недостатком транскультуральных компетенций.

Статистика

На 25-м конгрессе Европейской психиатрической ассоциации теме миграции и вынужденного переселения было уделено много внимания со стороны докладчиков и слушателей. В одном из симпозиумов («Вызов для Европы: психическое здоровье беженцев») поделился своими наблюдениями и исследованиями L.Kuey, руководитель секции транскультуральной психиатрии Всемирной ассоциации психиатров. Миграция была коллективным опытом для человечества на протяжении всей нашей истории. Существовало ли такое общество, которое не сталкивалось бы с миграцией в той или иной форме? Ответ отрицательный, и в настоящее время такого общества нет. Некоторые страны отправили много иммигрантов за границу, другие приняли и разместили их, а третьи являются транзитными зонами на пути миграции (L.Kuey, 2017). В целом миграция определяется как географическое перемещение людей из одного места в другое, но каждый ее пример уникален, существуют значимые различия между добровольной и вынужденной миграцией. Клиницисты должны учитывать эти факторы при оценке и планировании стратегий вмешательств в социальном плане.
Глобально, 1 из 122 человек был вынужден покинуть свой дом в 2014 г. (около 42 500 индивидуумов в день). 
С 2010 по 2014 г. данная цифра увеличилась в 4 раза. Текущее глобальное вынужденное перемещение достигло наибольших масштабов со времен Второй мировой войны. Только за 2015 г. вследствие преследования, военных конфликтов, нарушения прав человека, по подсчетам The United Nations High Commissioner for Refugees (UNHCR), в мире насчитывается около 60 млн вынужденных переселенцев (59,5 млн – в 2014, 51,2 млн – в 2013 г.). Предположительно на данный момент в мире около 300 млн человек, которые относятся к категории насильственно перемещенных. Если этих людей объединить в страну, она бы заняла 24-й номер в мировом списке по своей величине (UNHCR, 2015). Точная статистика варьирует в зависимости от того, как разграничить эту популяцию.
Условно выделяют следующие категории насильственно перемещенных лиц:
• беженцы (refugees) – это лица, которые находятся за пределами своей страны гражданства, не могут или не хотят вернуться на родину в связи с наличием обоснованного страха преследования по причине их расы, религии, национальности, политических убеждений или принадлежности к определенной социальной группе и не могут получить убежище в родной стране (UNHCR, 2010);
• те, кто просят убежища (asylum-seekers) – лица, которые добивались международной защиты и чья просьба о предоставлении статуса беженца еще не была одобрена независимо от того, когда она была подана (UNHCR, 2015);
• лица, перемещенные внутри страны (internaly displaced persons) – вынужденные покинуть свои дома, чтобы избежать военных конфликтов, насилия, нарушений человеческих прав, но не пересекли границ своей страны (UNHCR, 2015);
• лица без гражданства (stateless persons);
• лица, которые являются репатриантами (returnees);
• экономические мигранты.
Среди всех стран мира, согласно подсчетам, на конец 2015 г. наибольшее число беженцев приютили: Турция (2,5 млн), Пакистан (1,5 млн), Ливан (1,1 млн). С 2015 по 2016 г. более 1,4 млн человек подали заявки на получение убежища в Европе. Наибольшее количество заявок получили: Германия (641 535), Швеция (142 560), Венгрия (130 695), Италия (102 480) и Австрия (83 080) [Abbott, 2016]. Популяция беженцев в Европе возросла до 3,1 млн, в частности из-за переселенцев из Сирийской Арабской Республики (1,7 млн), Украины (234 600) и Ирака (132 200). Первый крупномасштабный вооруженный конфликт на территории Европы (Украина), с момента окончания балканских войн, стал еще одним серьезным фактором вынужденного перемещения по всему региону. В результате боевых действий на востоке Украины в 2014 г. были вынуждены покинуть свои дома и мигрировать в пределах страны более 800 тыс. человек, а общее число беженцев в Российской Федерации увеличилось до 271 200 человек (к примеру, в 2013 г. количество заявок о предоставлении статуса беженца составило 3,4 тыс.). Украинцы составили 98% всех беженцев в РФ (UNHCR, 2015).
L.Kuey в своем выдающемся докладе задал вопрос аудитории, который остался без ответа. Если на минуту представить себя на месте человека в сердце вооруженного конфликта, когда подходящее время бросить все и бежать: когда вы услышали о войне по телевизору, когда вы слышите взрывы бомб над соседним городом, может быть, когда вы видите военные действия на вашей улице либо когда умирает родной человек на ваших глазах? Люди оказываются в безвыходной ситуации под названием «беги или умри». 
А те, кто решился на побег, на чью помощь они могут рассчитывать? Насколько могут/хотят помочь чиновники, вооруженные силы, друзья, соседи, гражданское общество, общественные некоммерческие организации, торговцы людьми, контрабандисты? Возможно, рассчитывать не на кого?
К примеру, вследствие сирийского конфликта, который по праву считается наихудшим миграционным кризисом нашего поколения, 7 600 000 людей были вынуждены покинуть свои дома и мигрировать в пределах своей станы, сотни тысяч находятся в лагерях для переселенцев, более 200 тыс. умерли, 4 млн сирийцев бежали из страны. В 2015 г. из этой страны по Средиземному морю бежали 219 тыс. человек, в результате чего более 2800 мигрантов умерли или пропали без вести.

Стресс-факторы, риск-факторы

В последнее время в изучение темы психического здоровья переселенцев вовлечены многие ведущие психиатры, президент Всемирной психиатрической ассоциации D.Bhugra не стал исключением. На протяжении конгресса он представил несколько докладов. В докладе «Транскультуральная адаптация после миграции», в том числе, делился личным опытом, так как является иммигрантом второго поколения. Миграция – это риск-фактор возникновения психических расстройств. D.Bhugra в своих исследованиях сообщает о множественных и очень сложных стрессорах, с которыми часто сталкиваются беженцы. Стресс-факторы не только подвергают психическое здоровье серьезному риску, но и продолжительно воздействуют на него (D.Bhugra, 2017). Это может быть опыт травматизации до, во время и после фактического перемещения (миграции). Если беженцам удалось покинуть зону конфликта, то поиск безопасности часто становится длинным и изнуряющим, в дороге их могут поджидать и другие травматические события (голод, физическое, сексуальное насилие, смерть, похищение документов, торговля людьми); табл. 1.
Не все переселенцы имеют одинаковый риск психических заболеваний. В большей степени подвержены риску:
• женщины, особенно в семьях с матриархальным укладом;
• подростки;
• пожилые люди;
• те, кто потерял свои документы личности;
• лица с инвалидностью или ранее диагностированными проблемами в сфере психического здоровья;
• жертвы насилия;
• те, кто находится в крайней нищете.
В результате миграции многие теряют или вынуждены покинуть мужей, жен, партнеров, теряют друзей и отношения, что приводит к нарушению возможности в дальнейшем строить длительные, близкие и интимные отношения. Травма зависит не только от природы травматического события, но также от личностного отношения и социальной интерпретации, включая реакции жертв, их семей, сообществ и общества в целом.
Существуют риски, но в противовес им выделяют определенные факторы устойчивости (рис. 1). Когда у беженцев проявляется психическое расстройство, факторы пост-миграции имеют решающее значение в том, станет ли заболевание (в частности, депрессивное расстройство) хроническим и насколько легко пройдет процесс интеграции в новое общество (М.Bogic и соавт., 2015).
Что же происходит с человеком после того, как он попал в новое общество? D.Bhugra выделил следующие возможные реакции на вынужденное переселение (рис. 2).
Давайте рассмотрим их более детально. Культурная утрата происходит в связи с потерей социальных структур, культурных ценностей, культурной самобытности и характеризуется почти неестественной привязанностью к прошлому (идеализация прошлого). В борьбе с культурными утратами многое зависит от личности индивидуума, независимо от того, будет ли он мигрировать в одиночку либо с семьей. Выражение горя играет важную роль в преодолении культурной утраты.
Культурный шок – эмоциональный или физический дискомфорт, дезориентация индивида, вызванная попаданием в иную культурную среду, столкновением с другой культурой, незнакомым местом. Этот термин используется для объяснения шока, пережитого мигрантами после перехода к новой культуре (Oberg, 1960). Шок затрагивает различные аспекты функционирования человека, связан с утратой и последующим стрессом, вызывает отчуждение от новой культуры, приводя к тревоге, чувству беспомощности и бессилия. Новая культура не только удивительно отличается, но также нелюбима и чужда. Такое отчуждение приводит к серьезным сложностям в дальнейшей адаптации.
Культурный конфликт – это аффективный и когнитивный диссонанс в результате попытки ассимилировать ценности новой культуры (более широкую культуру) и отражает дилеммы, которые испытывают люди в попытке интегрировать два противоположных взгляда. Процесс ассимиляции в новой среде и культуре возможен благодаря изучению нового языка, ритуалов, особых паттернов поведения и отношений, а также возможности пережить утрату прошлой культурной среды и, в некоторой мере, отказаться от нее.
Перечисленное подтверждает, что на переселенцев воздействует множество факторов одновременно, повышая риск возникновения психических расстройств. Наряду с этим существует ограниченная возможность оказать им должную помощь. Например, в Германии беженцы могут рассчитывать на помощь лишь при острых психотических или угрожающих жизни симптомах. В большинстве стран существуют серьезные лингвистические барьеры, а культурные отличия вызывают значительные трудности в диагностике и лечении. Другими серьезными препятствиями являются дискриминация, мотивированная расизмом, с неблагоприятными последствиями для физического и, особенно, психического здоровья (L.Kuey, 2017).

К вопросу о дискриминации

«Различные человеческие социальные группы обычно рассматриваются как "иные" членами других групп. Мы, люди, должны создавать социальные связи с нашими товарищами для существования и выживания, что неизбежно создает основу для формирования социальных групп и, в свою очередь, рождает такие категории, как: "внутри группы" и "вне группы", "я" и "другие", "мы" и "они"», – этими словами начал свой доклад, посвященный вопросам растущего расизма и дискриминации в отношении переселенцев, L.Kuey. Чтобы понять травмирующий эффект стигмы и дискриминации в отношении иммигрантов, вопрос «иных» должен быть пересмотрен, так как расизм и дискриминация отрицательно влияют на психическое здоровье.
C давнего времени существуют теории так называемого «научного расизма», которые постулируют, что некоторые расы уступают другим, и поэтому дифференцированное отношение к расам оправданно. Расовые, этнические, гендерные и религиозные системы, основанные на предрассудках и дискриминации, привели к огромным страданиям по всему миру. Многие человеческие бедствия, акты массового насилия были совершены во имя таких групповых различий, во имя «национальной, этнической или религиозной идентичности» (L.Kuey, 2017).
Дискриминация определяется как негативное отношение, предвзятость, насилие, несправедливость и лишение определенных прав людей по причине принадлежности их к определенной социальной группе. Дискриминационное поведение имеет много форм, но все они связаны с какой-либо формой исключения или отвержения. Одним из факторов, усиливающих стрессовое воздействие любого биопсихосоциального фактора на психическое заболевание, является степень дискриминации. Индивидуальная и институциональная дискриминация, а также стигма неполноценности отрицательно влияют на здоровье, ограничивая социально-экономические возможности и мобильность. Отмечают, что бедность, низкие санитарно-экономические условия, дискриминация и психическое здоровье имеют сильную корреляцию. Реакции на дискриминацию представлены в трех формах, обычно люди показывают комбинацию из них (рис. 3).
Многие их тех, кто сталкиваются с дискриминацией в свой адрес, впоследствии интернализируют ее и подвергают себя самодискриминации. Примерами внутренней самодискриминации являются:
• стереотипы в отношении собственного «Я», они отражают когнитивный аспект социальной категоризации (я член дискриминируемой группы);
• самоосуждения – отражают эмоциональный аспект дифференциации (я отвергаем, следовательно, заслуживаю то, что со мной происходит);
• самодискриминация – относится к усвоенным паттернам беспомощного поведения (я не имею равных прав; не могут делать то, что делают они).
Продолжая свой доклад, L.Kuey призвал перестать описывать людей в соответствии с их корнями и идентифицировать с их родиной и национальностью, что было характерным для духа нашего времени ранее. «Корни не только кормят дерево, но одновременно фиксируют его на земле. Как следствие, невозможно одновременно принадлежать к разным землям/странам. Мы устали от этих деревьев. Мы должны отказаться от веры в деревья и корни. Они были причиной серьезных человеческих страданий. Дискриминация, от которой мы страдаем, не является ни фатальной, ни неизбежной. Будущее непредсказуемо, но полно возможностей и может быть построено» (L.Kuey, 2017).

Скринировать или не скринировать? И другие особенности посттравматического стрессового расстройства среди переселенцев

Возвращаясь к теме психических расстройств среди переселенцев, многими докладчиками были приведены примеры эпидемиологических исследований. Из данных метаанализа следует, что уровень психических заболеваний в 2 раза выше среди беженцев и тех, кто просит убежища, по сравнению с теми, кто мигрировал по экономическим причинам (40 к 21%) [J.Lindert и соавт., 2009].
Распространенность психических расстройств и проблем с физическим здоровьем увеличивается пропорционально длительности процедуры предоставления убежища, соответственно, качество жизни уменьшается. Похоже, что ресурсы переселенцев не активированы, у них нет доступа к здравоохранению, преобладает низкое качество жизни, высокий уровень стигматизации, рабочие места для них отсутствуют (С.Laban и соавт., 2004).
Как уже упоминалось выше, беженцы часто имеют опыт множественных травм, связанных с премиграцией, миграцией и при адаптации в новых условиях. Большинство людей, страдающих от психической травмы, в социально безопасной ситуации восстанавливаются самостоятельно. Чтобы идентифицировать пациентов, действительно нуждающихся в помощи, важно помнить, что симптомы посттравматического стресса могут варьировать и сочетаться с другой психической и соматической сопутствующей патологией. Травматический опыт переселенца может приводить не только к посттравматическому стрессовому расстройству (ПТСР), но и к тревоге, депрессии, соматоформным расстройствам, хроническим болям, инсомнии, соматическим синдромам (слабость, звон в ушах, жалобы со стороны нескольких систем организма, таких как: сердечно-сосудистая, дыхательная, мышечный аппарат и опорно-двигательная, иммунная, неврологическая, гастроинтестинальная, эндокринная [J.Lindert и соавт., 2009, Hansson и соавт., 2012, Gupta, 2013]). Стоит понимать, что пациент с такого рода жалобами скорее обратится к врачам общей практики, проходя многочисленные обследования и, возможно, лечение, но безуспешно. Важной задачей является информирование общесоматических врачей о существующей проблеме сложности выявления соматизированной тревоги и депрессии вследствие психической травмы.
Травматический опыт может приводить к развитию специфических фобий, расстройств личности, диссоциативных расстройств (Е.Foa и соавт., 2000). Это вызывает обеспокоенность врачей, в связи с данными состояниями психики снижаются когнитивные возможности, уровень энергии, мотивация, способность обучаться и принимать решения (М.Schouler-Ocak, 2015).
Не менее тревожным стало сообщение, что риск развития шизофрении и других неаффективных психозов среди беженцев выше. Исследование, в которое вошли 1,3 млн человек, включало три категории людей: рожденные в Швеции – 88,4% (оба родителя шведы); 24 тыс. (1,8%) переселенцев и экономические мигранты, которые не были вынуждены бежать из своей страны из-за угрозы жизни (9,8%). Риск возникновения психозов среди беженцев был выше не только в сопоставлении со шведами, но и в сравнении с экономическими мигрантами, даже если они происходили из одной и той же страны. После коррекции данных в соответствии с полом, возрастом, социально-экономическим статусом разница в присутствии повышенного риска возникновения шизофрении и неаффективных психозов среди беженцев и детей первого поколения беженцев сохранился (А.Hollander и соавт., 2016).
Разные исследования указывают на то, что частота ПТСР примерно в 10 раз выше среди беженцев и лиц, ищущих убежище, чем среди населения в стране пребывания в целом (Fazel и соавт., 2005; Crumlish и соавт., 2010).
Немаловажным является вопрос различия подходов к диагностике ПТСР в Международной классификации болезней 10-го пересмотра – МКБ-10 (Всемирная организация здравоохранения, 1992) в сравнении с критериями в Диагностическом статистическом руководстве психических расстройств 5-го пересмотра (DSM-V), опубликованного в 2013 г. Данную дискуссию на конгрессе инициировал итальянский психиатр M.Maj. Во-первых, за 20 лет (разница во времени изданий) многое в медицине изменилось начиная от расширенных диагностических возможностей до подходов в лечении, а главное – предотвращении заболеваний. МКБ-10 включает все нозологии, тогда как DSM-V – только психические расстройства, МКБ написана для врачей общей практики, соответственно, содержит упрощенную информацию, а DSM написано психиатрами для психиатров (М.Maj, 2017). ПТСР официально вошел в классификацию психических расстройств – в DSM-III в начале 1980-х, а в МКБ-10 – в 1992 г. (МКБ-9 включала «острую реакцию на стресс» и «расстройство адаптации»). МКБ-10 содержит критерий относительно времени после воздействия травматического события, в течение которого могут возникнуть симптомы ПТСР, это максимум 6 мес. Однако исследования показывают, что среди переселенцев под действием социально-экономических факторов часто наблюдается отсроченное начало первых симптомов посттравматического расстройства (чаще в условиях ассимиляции к новой среде, когда отсутствует реальная угроза жизни) [М.Bogic и соавт., 2015]. В DSM-V от этого временного ограничения отказались. В последнем издании были пересмотрены и другие диагностические критерии.
Частота и интенсивность ПТСР зависят от типа травматического воздействия. Травматические переживания вследствие изнасилования, пренебрежения в детстве, физического насилия, пыток, сексуального домогательства, войны и угрозы жизни с оружием, похищения или задержания в заложниках коррелируют с повышенным уровнем возникновения ПТСР (R.Kessler и соавт., 1995). Наиболее серьезные последствия наблюдаются из-за травм 2-го типа, нанесенных другими людьми (табл. 2).


При исследовании вопроса коморбидности при ПТСР было обнаружено, что лица с предмиграционной травмой будут страдать более чем одним психическим расстройством. Об этом сообщает исследование, посвященное изучению выраженности и коморбидности ПТСР среди переселенцев, которые прибыли в Германию. В центре приема беженцев в период с 2012 по 2015 г. социальными работниками при помощи скрининговой шкалы PROTECT было опрошено 22 942 человека. В результате скрининга 182 переселенца были направлены в клинический центр экспертизы, а 85 – включены в исследование. Далее их психическое состояние оценивалось при помощи следующих диагностических методик: опросника выявления ранней травмы (Early trauma inventory, ETI) самоопросника психопатологических симптомов (Screening checklist-90-revised, SCL-90-R) и шкалы депрессии Бэка (Beck depression inventory II, BDI II). В результате у 93,3% респондентов было выявлено психическое расстройство; 88,2% имеют диагноз большого или рекуррентного депрессивного расстройства; 81,2% – ПТСР; 96,5% респондентов сталкивались с травматическими событиями, среди них 91,5% – c множественными травмами, все нанесенные человеком. Вероятность коморбидности ПТСР с депрессивным эпизодом составила 78,8% случаев (Belz и соавт., 2017).

Если после миграции и всех ее перипетий человек попадает в безопасные и поддерживающие условия, высок шанс того, что последствия травматических событий уйдут бесследно, произойдет «естественное самоисцеление». В своем докладе I.Graef-Calliess представила рекомендации от канадского объединения здоровья иммигрантов и беженцев, которые призывают не подталкивать к обсуждению деталей травматического события людей, которые функционируют и справляются хорошо (I.Graef-Calliess, 2017). Рекомендована особая бдительность в отношении следующих симптомов: неожиданные соматические симптомы, нарушение сна, депрессия, панические атаки; проводить клиническую оценку выраженности симптомов стоит в соответствии с нарушением функционирования (в профессиональной сфере, выполнении домашних обязанностей и качестве общения с близкими и друзьями), к которому данные симптомы приводят. Короткие скрининговые инструменты переоценивают уровень выраженности болезни, так как фокусируются исключительно на симптомах. Активный расспрос, просьба припомнить детали травматических событий, раскрытие сложных для переживания воспоминаний могут серьезно навредить, вызывая переход травматической памяти из краткосрочной в долгосрочную и повышая риск возникновения ПТСР. Не существует клинических исследований, демонстрирующих пользу от использования рутинного скрининга ПТСР. Рекомендации придают больше значения предотвращению возможного вреда от использования рутинных скрининговых процедур при отсутствии четких доказательств их пользы (K.Pottie и соавт., 2011).
D.Wasserman отдельное внимание в своем докладе уделила теме исследования уровня суицидальности среди переселенцев (D.Wasserman, 2017). Многие исследователи выявили высокий уровень суицидальности (91,7%) среди данной категории лиц (U.Altunoz и соавт., 2016). Количество обращений за психиатрической помощью при этом находится на очень низком уровне. Например, время, которое необходимо, чтобы получить доступ к психиатрической помощи в Германии после того, как первые симптомы психического заболевания возникли, составляет в среднем 15,2 мес (±11,7). Такие задержки связаны с серьезными затруднениями в организации специализированной помощи данной категории пациентов.
Смертность вследствие суицида выше среди переселенцев в сравнении с населением страны, куда они вынуждены были бежать, и даже выше в сравнении с населением страны, из которой они бежали. Наблюдается закономерное повышение и уровня попыток суицида. D.Wasserman подчеркнула, что количество исследований в направлении суицидологии среди беженцев ограниченно, в то же время в них существует высокая потребность.
C.Laban, эксперт в теме превенции суицидов, в своем докладе о суицидальном поведении среди переселенцев (на примере Нидерландов) отдельное значение уделил риск-факторам суицидальности (С.Laban, 2017). Условно их можно разделить на биопсихологические, социокультурные и факторы, связанные с окружающей средой (табл. 3).
Беженцы сталкиваются с большим количеством рискфакторов и часто имеют слишком мало защитных факторов в своем арсенале (рис. 4).
Доклад носил практический характер, и C.Laban тут же представил возможные пути решения и рекомендации по предотвращению суицидального поведения (рис. 5).
Программа предотвращения суицидального поведения должна учитывать наличие в команде хорошо подготовленных специалистов (которые могут предложить эффективные терапевтические программы и стратегии), сотрудничество с общесоматическими и психиатрическими больницами, атмосферу коллегиальности, активной поддержки и текущей интервизии или супервизии.
Доступ к системе здравоохранения для переселенцев сильно различается между странами. Давление и стресс, с которыми сталкиваются беженцы, вызывают трудности и замедляют выздоровление. Ограничение доступа к здравоохранению способствует дальнейшему ухудшению общего состояния здоровья и, особенно, нарушению психического здоровья среди беженцев. В вопросе организации помощи до сих пор не найдено единого решения.

Предотвращение – лучшее лечение

Переселенец – это человек, который потерял свое прошлое и имеет неопределенное будущее. Следовательно, лечение должно начинаться с установления доверия. Прошлый опыт стал для беженцев серьезным испытанием всех их базовых принципов и убеждений, в том числе что «людям можно доверять». Ключевыми клиническими элементами процесса выздоровления являются: эмпатия, утешение, активная поддержка (I.Graef-Calliess 2017).
I.Callies в докладе, посвященном работе с иммигрантами, страдающими ПТСР, говорила о высокой эффективности травма-фокусированных психотерапевтических подходов, что было доказано многими исследователями (Paliс, Elkfit, 2011; Nickerson и соавт., 2011) и описано в систематических метаанализах (F.Heide и соавт., 2016). Спикер отметила особую эффективность нарративной экспозиционной терапии (NET) и культурально-адаптированной когнитивно-поведенческой психотерапии (CA-CBT). Всем переселенцам наряду с другими рекомендациями лечения ПТСР следует пройти курс травма-фокусированной психотерапии. В ходе лечения стоит обратить внимание на выявление сопутствующих симптомов депрессии, жестокого обращения в детстве, насилия со стороны партнера. Эти диагностические интервенции усилят терапевтический альянс, приверженность терапии и ее исход.
Фармакотерапевтические рекомендации в соответствии с руководством Национального института здоровья и совершенствования помощи Объединенного Королевства (NICE) представлены на рис. 6.
Общие рекомендации по организации помощи переселенцам содержат несколько важных пунктов. Во-первых, поддержание социальной интеграции при помощи предоставления жилья, образования, трудоустройства. Во-вторых, необходимы дополнительные сервисы, которые бы оказывали помощь переселенцам, координация работы различных служб в этом секторе, интеграция получения соматических и психиатрических консультаций. Остро стоит вопрос отсутствия или ограниченного количества информации о службах и сервисах, оказывающих квалифицированную помощь как для тех, кто в ней нуждается, так и для профессионалов других специальностей. В-третьих, необходим тренинг специалистов в области психического здоровья. Речь не только о теоретических знаниях в лечении и предотвращении психической травмы, но и приобретении навыков преодоления языковых и транскультуральных барьеров.

Выводы

В данном обзоре приведены данные о высокой заболеваемости психическими расстройствами и повышенном уровне суицидальности среди переселенцев. Доступ к специализированной помощи ограничен, в связи с этим возникают хронификация процесса, сложности интеграции в новом обществе, возрастает преступность. Таким образом, мы видим неминуемые последствия непрекращающихся войн и неудачи в попытках разрешить или предотвратить конфликты. В это тяжелое время мы испытываем кризис сострадания и солидарности. Перед психиатрией стоит сложная задача – усовершенствовать систему охраны психического здоровья для данной категории пациентов и в то же время не фармаколизировать социальный феномен, а развивать культуральную чувствительность, исследовать различия, желание узнать и понять уникальность другого.

Сведения об авторе
Франкова Ирина Александровна – ассистент каф. психосоматической медицины и психотерапии НМУ им. А.А.Богомольца. E-mail: iryna.frankova@gmail.com