Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№03-04 2018

Заключительная часть исследования феноменологии диссоциированной постприступной депрессии (ДПД) при первом эпизоде шизофрении посвящена синдромам, формирующимся за счет психопатологических проявлений неаффективного регистра: обсессивно-руминативный, агорафобоподобный, паранойяльно-символический. Третья разновидность вариантов ДПД развивалась в период стабилизации процесса на позднем этапе ремиссии шизофрении, развитие депрессивных синдромов более тесно связано с резидуальными псевдопсихопатическими/неврозоподобными состояниями. Уровень расстройств третьей разновидности ДПД достигал субпсихотического либо невротического. Представлены клинические иллюстрации обозначенных вариантов депрессивного синдрома с подходами дифференциального диагноза и комплексной терапии.
Ключевые слова: постприступная депрессия, первый эпизод шизофрении, постшизофреническая депрессия.
Для цитирования: Антохин Е.Ю., Будза В.Г., Крюкова Е.М., Палаева Р.И. Психопатология депрессий на постприступном этапе течения первого эпизода шизофрении: синдромы, формирующиеся за счет психопатологических проявлений неаффективного регистра. Часть IV. Психиатрия и психофармакотерапия. 2018; 20 (3–4): 19–25.

Psychopathology of depressions at the post-phase stage of the first episode of schizophrenia: syndromes forming for the account of psychopathological manifestations of the non-affective register. Part IV

E.Yu.Antokhin1, V.G.Budza1, E.M.Kryukova2, R.I.Palaeva1 
1Orenburg State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 460000, Russian Federation, Orenburg, ul. Sovetskaia, d. 6;
2Orenburg Regional Clinical Psychiatric Hospital №1. 460006, Russian Federation, Orenburg, ul. Tsvillinga, d. 5antioh73@yandex.ru

The final part of the study of the phenomenology of dissociated post-attack depression (DPAD) in the first episode of schizophrenia is devoted to syndromes formed due to psychopathological manifestations of the non-affective register: obsessive-ruminant, agoraphobic, paranoia-symbolic. The third variety of variants of DPAD developed during the stabilization of the process at a late stage of the remission of schizophrenia, the development of depressive syndromes is more closely associated with residual pseudopsychopathic/neurosis-like conditions. The level of disorders of the third variety of DPAD was subpsychotic or neurotic. Clinical illustrations of indicated variants of depressive syndrome with approaches of differential diagnosis and complex therapy are presented.
Key words: post-attack depression, the first episode of schizophrenia, post-schizophrenic depression.
For citation: Antokhin E.Yu., Budza V.G., Kryukova E.M., Palaeva R.I. Psychopathology of depressions at the post-phase stage of the first episode of schizophrenia: syndromes forming for the account of psychopathological manifestations of the non-affective register. Part IV. Psychiatry and Psychopharmacotherapy. 2018; 20 (3–4): 19–25.

Как мы уже указывали в предыдущих сообщениях [1, 2], с учетом ведущего аффекта, в том числе признаков позитивной и негативной симптоматики аффективного состояния по А.Б.Смулевичу [3], а также наличия разной сопутствующей аффекту симптоматики нами были установлены следующие депрессивные синдромы диссоциированной постприступной депрессии (ДПД) при первом эпизоде шизофрении: 
а) с признаками позитивной аффективности – тревожный, сензитивно-психастенический, деперсонализационно-ипохондрический, тоскливо-анергический; 
б) с признаками негативной аффективности – ангедонический, дистимно-апатический, дисфорический; 
в) формирующиеся за счет психопатологических проявлений неаффективного регистра – обсессивно-руминативный, агорафобоподобный, паранойяльно-символический.
ДПД, формирующиеся за счет психопатологии неаффективного регистра (третья разновидность ДПД), также как и ДПД второй разновидности, развивались в период стабилизации процесса на позднем этапе ремиссии шизофрении и были более тесно связаны, чем предыдущие два варианта ДПД, с резидуальными псевдопсихопатическими/неврозоподобными состояниями. Так же как и при ДПД с негативной аффективностью, уровень расстройств третьей разновидности ДПД достигал субпсихотического либо невротического.
Из 245 пациентов с ДПД данная ее разновидность установлена у 59 (24,1%) человек (см. таблицу), в их числе 20 мужчин и 39 женщин.

Обсессивно-руминативный вариант ДПД

В этой группе ДПД ведущим синдромом, выявленным у 25 пациентов (6 мужчин и 19 женщин), являлся обсессивно-руминативный (руминации – неподконтрольные сознанию, субъективно тягостные, повторяющиеся опасения, сомнения, представления и воспоминания; облигатными признаками руминаций являются непроизвольность возникновения и конгруэнтость доминирующему аффекту) [4]. В синдромальном профиле можно отметить два ведущих «плато»: 
а) аффективного регистра – сочетание депрессии и тревоги;
б) обсессивности и межличностной сензитивности (рис. 1).

В случае развития данного варианта ДПД преморбидная личность всех больных сочетала в себе, помимо сензитивно-шизоидных черт, и черты ананкастной личности. Навязчивые сомнения и неуверенность с одной стороны, характеризующие личность этих пациентов на протяжении пубертата до момента болезни, сочетались с педантизмом, склонностью к сверхценным моральным образованиям, проявляющимися либо религиозностью, либо жесткими, ригидными концепциями во взглядах о «правильности» мироустройства только благодаря соблюдению морально-этических норм и неприятием их нарушающих новых веяний.
Перенесенный приступ чаще всего заострял указанные черты личности и привносил бόльшую интровертированность ее направленности. Практически у всех пациентов в структуре психотического приступа присутствовали депрессивные переживания, нередко выраженной тяжести с суицидальными намерениями и/или попытками. В то же время в силу изначальной узости социальных контактов с ведением довольно предсказуемого образа жизни, в котором «расписаны» все основные его составляющие, выход из приступа приводил к довольно полноценной ремиссии. Развитие постшизофренической депрессии происходило в среднем через 2 года после приступа и в большинстве своем этому способствовали психосоциальные триггеры морального и/или этического содержания: смерть близких, особенно родителей, внезапное изменение жизненного стереотипа в своей семье, например, развод либо измена супруга. Клиническая картина ДПД обладала признаками психогенной депрессии – имелись непосредственная временная связь со значимой ситуацией, звучание ее в переживаниях и динамике аффекта. В то же время обсессии и руминации, которые являлись главной клинической характеристикой депрессии, часто носили отвлеченный от ситуации и даже нелепый характер. Одну из пациенток наиболее тяготили стереотипно повторяющиеся навязчивые мысли о прошлых проступках, которые возникали именно в момент депрессии. Например, пациентка сообщила, что ежедневно ближе к вечеру, наблюдая за заходом солнца, постоянно представляла себя идущей на первую дискотеку в сопровождении парня, к которому впервые возникло чувство любви. Поскольку эта связь не одобрялась отцом, вслед за этим представлением возникали угнетающие пациентку мысли виновности и греховности, несмотря на то, что каких-либо явных нарушений моральных запретов в тот период она не допускала.
У мужчин в основном обсессивно-руминативный вариант ДПД также возникал в течение 1,5–2 лет после психотического приступа, но в отличие от женщин в клинике преобладали проявления «навязчивого» мудрствования, напоминающие «метафизическую» интоксикацию, порою болезненно воспринимаемую самим пациентом. «Мысли лезут бесполезные о смысле жизни, о прошлом и будущем, о миропорядке и неправильном устройстве быта. Их невозможно остановить, но я от них устаю так сильно, что начинается гул в голове, и из-за этого появляется раздражение и чувство безысходности…», – такую запись сделал пациент в дневнике с размышлениями о смысле жизни, в первые дни обострения состояния помогающем снизить интенсивность обсессий.
Приводим историю болезни пациентки с обсессивно-руминативным типом ДПД.

Больная, 37 лет Анамнез

Наследственность психопатологически не отягощена. Родилась в сельской местности, в Оренбургской области. Отец по характеру был общительный, но все «принимал близко к сердцу», умер в возрасте 56 лет скоропостижно от инфаркта. Матери 62 года, проживает одна, по характеру несколько замкнутая, «домоседка». Обследуемая младшая из двух детей, старший брат проживает с семьей в Израиле. Отношения с ним несколько натянутые, так как часто обижал в детстве, общение с ним кратковременное и формальное. Развитие в раннем детстве без особенностей. Воспитывалась в строгости, особенно отцом и бабушкой со стороны матери, которая была религиозная, пыталась привить христианскую веру пациентке в раннем детстве (до 6 лет – помнит, как с ней молилась Богу). В школу пошла с 7 лет. Училась удовлетворительно, точные науки давались с трудом. По характеру была малообщительная, тихая, нерешительная, ранимая, избегала конфликтов, однако при невозможности этого могла постоять за себя. Закончила 11 классов, затем по настоянию матери училась 1 год в Оренбургском училище связи. Жила в Оренбурге на квартире у родственницы, с учебой справлялась, проблем в адаптации к городской жизни не было. Закончив училище, вернулась в село, работала на почте оператором. В 1995 г. вышла замуж. От брака четверо детей: 1997, 2000, 2001, 2004 г. р. Все роды путем кесарева сечения. Первые двое родов под общим наркозом, последние под местной анестезией. В настоящее время не работает, ведет домашнее хозяйство. Какими-либо тяжелыми хроническими заболеваниями не страдает.
Впервые отмечала изменение настроения перед четвертыми родами весной 2004 г., когда узнала об очередном кесаревом сечении. В это время была тревожна, плохо спала ночью, постоянно думала об осложнениях, так как якобы слышала, что может «развалиться» матка. Именно с этого времени стала часто задумываться о Боге, начала посещать службы в местной баптистской церкви, читать Библию. Во время кесарева сечения и родов было проведено удаление матки. Врач сообщил, что якобы ей повезло со своевременным оперативным вмешательством, так как матка была очень напряжена и могла в любой момент разорваться. Сразу же поняла, что ей «помог Бог». После родов стала регулярно посещать церковные службы, соблюдать религиозные обряды, изучать Библию. В частности, считая, что телевидение ведет к «растлению», настояла на удалении его из дома. Пыталась вовлечь в веру мужа, который хотя и разделял ее убеждения, но церковь не посещал и не препятствовал ее служению. В течение последних 8 лет изменилась по характеру: стала более замкнутой, вся жизнь полностью сконцентрировалась на воспитании детей и домашнем хозяйстве, оставила работу. Последние 2 года постоянно носит платок, так как прочитала в Библии, что замужняя женщина должна ходить с «покрытой головой». С конца июля 2012 г. появилось постоянное чувство вины, просила прощения у близких по малейшему с ее точки зрения проступку («Хочу отвлечь мужа от дел, что-то спросить и чувствую вину» и т.п.). В течение 1 мес отмечала нарастание слабости, потерю энергии, стала замечать «путаницу» мыслей в голове. С начала сентября появился периодически возникающий в голове «мужской голос», который сначала осуждал ее, а затем стал часто повторять одну и ту же фразу: «Сойдешь с ума». Рассказала об этом мужу, вместе с ним обратилась к местному священнику, который назначил травяные отвары, покаяние и соблюдение поста. Думала о том, что голос принадлежит дьяволу и что Бог наказывает ее за прегрешения, совершенные ранее: например, вспомнила, что в Оренбурге во время учебы ходила на дискотеку и однажды целовалась с малознакомым юношей. Продолжала поститься и читать молитвы, «голос дьявола» присутствовал постоянно. С 19 сентября 2012 г. якобы утратила контроль над своим телом и «поняла, что дьявол полностью овладел телом». 
В ночной рубашке металась по комнате и билась головой о стену (долгое время, со слов мужа, были «синяки под глазами»), затем испытывала эйфорию, пела песни и смеялась, пританцовывая, выкрикивала: «Бог со мной, я раба Божья». Муж и его брат в течение 1 сут удерживали ее, привязав к кровати. Вечер и ночь помнила плохо, сообщала о том, что были какие-то «сны наяву»: была в комнате и в то же время летала в раю, видела в голове ангелов, которые несли ее на руках, красивые пейзажи, плакала и смеялась. Со слов мужа, состояние с возбуждением длилось около 1 сут. Затем стала спокойной, большую часть времени проводила в постели, испытывала слабость и безразличие к происходящему вокруг. Через 1 нед начала выходить из комнаты, просила прощения за грехи. Все это время беседовала со священником, который ее навещал ежедневно. В течение последующих 3 мес была пассивной, сохранялись чувство вины, сниженный аппетит, похудела на 10 кг, при этом нарушений сна не отмечалось. К врачам муж не обращался, так как решили на семейном совете, что «болезнь отступила». Состояния возбуждения более не повторялись. Голос стал менее активным, при этом уже думала, что это не голос дьявола, а «голос совести», который ей помогает. В феврале 2013 г. стала несколько активнее, несмотря на сохраняющееся чувство вины, охотно выполняла работу по хозяйству, продолжала посещать церковные службы. В марте 2013 г. перенесла пневмонию с высокой температурой, лечилась в стационаре. После выписки испытывала слабость, «голос совести» стал активнее, часто «говорил» о прегрешениях и виновности, призывал к покаянию. Несмотря на соблюдение поста и посещение церкви, состояние ухудшалось. Возобновилось чувство вины, утратила аппетит, потеряла в течение 1 мес около 10 кг массы тела. Перестала с кем-либо общаться. За день до госпитализации ближе к вечеру «увидела, как в небо поднялся белый ангел», решила, что Бог ее окончательно покинул. К утру «голос дьявола» стал интенсивнее, приказал найти веревку и повеситься. Очень испугалась этого, разбудила мужа и рассказала ему о своих переживаниях и голосе дьявола. После обращения к священнику по его совету обратилась к врачу-психиатру. Была госпитализирована в ООКПБ №1.

Психический статус

Сознание ясное, ориентирована полностью. Вначале спокойно беседует, рассказывает несколько обстоятельно о своей жизни. Жалуется на тревогу с постоянно присутствующим чувством вины, ощущениями тяжести за грудиной, бессонницу, сниженный аппетит. Довольно четко говорит о большей выраженности тоски в первой половине дня. Отмечает, что настоящее состояние, по сравнению с осенним, было менее тяжелым: «Тогда вообще еле двигалась». Затем сообщила о постоянном присутствии «голоса дьявола», который накануне «приказал повеситься». Подробно описывает эпизод видения белого ангела: «Его лик не разглядела, видела как бы со спины в белой мантии и с золотыми волосами… Он мне ясно дал понять, что Бог меня покинул, так как махал крыльями, словно отталкивая». Убеждена в своей «греховности», считает, что много согрешила за свою жизнь, но при просьбе рассказать о каком-либо грехе заявляет, что о нем может рассказать только священнику. При этом заявляет, хотя и несколько неуверенно, об улучшении состояния в результате лечения. Мышление несколько замедленного темпа, с легкими затруднениями категоризации, с элементами непоследовательности и паралогичности суждений.
Соматический и неврологический статусы без патологии.
Психологическое исследование выявляет преобладание в клинической картине депрессивных расстройств с паранойяльностью. В мыслительной сфере наряду с формально сохранным категориальным уровнем имеет место актуализация слабых ассоциативных связей с элементами разноплановости и рассуждательства. Психические процессы равномерно замедленны. Мнестические показатели снижены вторично за счет нарушений внимания и волевых процессов – целенаправленной деятельности на положительный результат. В системе личности: эмоциональное обеднение с нарастанием интроверсии, ограничительного поведения, личностной дисгармоничности и социальной дезадаптации.
С первых дней госпитализации назначен кветиапин ХR в дозе 600 мг. В 1-ю неделю пребывания в отделении большую часть времени проводила в палате, ни с кем не общалась. В контакт с врачом вступала формально, отмечала в своем состоянии «покой». Тем не менее «голос дьявола» присутствовал, хотя и с меньшей интенсивностью, по содержанию носил чаще всего нейтрально комментирующий характер. Часто больная выглядела погруженной в свои переживания, при этом сообщала: «Я многое из своей жизни стала понимать по-другому, все события сложились в последовательную цепь, которая привела меня к вам… Видимо, это мои испытания». К 10-му дню госпитализации доза кветиапина ХR возросла до 800 мг/сут, тем не менее, хотя и значительно слабее, но постоянно беспокоил «голос». Отмечала, что он стал менее злым и громким: «Как будто уже не дьявола, а светлых сил», при этом не исключала «маскировку дьявола», чтобы усыпить ее веру в Бога. Несмотря на присутствие «голоса» и сохранной бредовой убежденности в принадлежности его «дьяволу», отмечала исчезновение тяжести за грудиной, появление мыслей о доме, о детях, потребности в общении с близкими. К 3-й неделе терапии кветиапином ХR в дозе 800 мг/сут сообщила об исчезновении «голоса», стала более эмоциональной, подчеркивала улучшение настроения. После занятий в психообразовательной группе иногда соглашалась с болезненным происхождением «голоса» и убежденности в своей греховности. Через 1 мес такой терапии находилась 4 дня дома в лечебном отпуске, муж отметил у жены эмоциональную живость, интерес к детям и домашним делам, однако она довольно быстро уставала от общения, часто уединялась в своей комнате, заявляла о снижении «энергичности». В течение последующего месяца посещала группу тренинга когнитивных и социальных навыков (доза кветиапина ХR 600 мг/сут), после чего заявила об улучшении запоминания и более «реальном» осмыслении своего состояния. По личной просьбе повторно прошла психообразовательную группу, в результате чего более критично стала относиться к перенесенным приступам болезни. Была выписана через 2,5 мес стационарного лечения. В дальнейшем в течение 1 года регулярно посещала амбулаторно психиатра, получала поддерживающую терапию кветиапином ХR в дозе 600 мг/сут, занималась в поддерживающей группе копинг-ориентированного тренинга, благодаря чему успешно преодолевала возникающие тревожные мысли о будущем, о том, как она будет жить в дальнейшем, что будет с детьми, успокаивала себя тем, что принимает эффективный препарат и наблюдается регулярно врачом.
В течение последующих 10 мес находилась на поддерживающей терапии кветиапином XR в дозе 600 мг/сут, чувствовала себя хорошо. Со слов мужа, стала более активной в бытовых делах и в воспитании детей.
Состояние изменилось через 2 года после выписки. Этому предшествовала неожиданная госпитализация мужа по поводу инфаркта миокарда, которая была довольно продолжительной. 
В силу невозможности находиться рядом с мужем получала редкую информацию о его состоянии. Первый месяц находилась в тревожном напряжении, не спала ночью, постоянно «гнала» от себя мысли о его смерти. В этот период сама выполняла по дому и хозяйству всю, в том числе «мужскую», тяжелую работу, категорично отказываясь от помощи соседей и близких. Как говорила сама пациентка, «решила, что это испытание Божье и надо все стойко преодолеть». В этот же период самостоятельно снизила дозу кветиапина XR до 300 мг/сут и, кроме того, из-за загруженности работой нередко пропускала прием препарата. После возвращения мужа, несмотря на его относительно благополучное здоровье, стала нарастать склонность к уединению, нередко уходила в сарай, задумывалась об устройстве жизни, о невозможности ее изменения человеком. Постепенно стала малообщительной, угрюмой, ежедневно переписывала какие-либо главы из Евангелия либо делала сумбурные записи с множеством вопросов («Зачем это все?», «Что такое смерть?», «Есть ли ад и рай?»). Нарушился сон, так как навязчивые «рассуждения» мешали засыпать, снизился аппетит, потеряла около 8 кг массы тела. Накануне госпитализации в больницу сама утром настойчиво попросила мужа обратиться к врачу, так как провела бессонную ночь в постоянных мучающих ее размышлениях.

Психический статус

Выглядит подавленной, поза однообразная, мимика застывшая, голос тихий слабомодулированный, речь монотонная. Сообщает о постоянных «мучающих» навязчивых мыслях о «мироустройстве», «невозможности управлять человеком своей жизнью, так как нельзя предвидеть будущее». Нередко называет свои рассуждения богохульными – «негоже противоречить Богу…», в то же время продолжает рассуждать о несправедливом устройстве мира. В переживаниях тема болезни мужа не звучит, хотя формально пациентка проводит временную связь ухудшения состояния с его госпитализацией и выпиской из больницы. Эмоции маловыразительные. От предложенной госпитализации отказалась, обратилась с просьбой о лечении в дневном стационаре. Суицидальные мысли сначала отрицала, но затем сообщила об эпизоде размышления о смысле жизни с возможным уходом по «собственной воле». При этом категорично откомментировала данный эпизод как чуждый ей, поскольку он противоречит ее вере.
В режиме дневного стационара назначен кветиапин XR в дозе 600 мг, результатом чего явилось снижение тревожной напряженности, однако способность к контролю навязчивых мыслей по-прежнему отсутствовала. Был добавлен флувоксамин с повышением дозировки до 200 мг/сут в течение 10 дней. Данная терапия привела к снижению интенсивности навязчивых мыслей, обретению возможности их контроля либо нейтрального к ним отношения. Через 3 нед терапии отметила существенное облегчение: «Впервые смогла преодолеть желание делать записи в тетради». Наряду с групповой поведенческой терапией проводилась когнитивная интервенция с обучением техникам преодоления навязчивых мыслей. Несмотря на выполнение заданий в письменной форме, отметила возможность полного контроля над навязчивостями. Выписана в удовлетворительном состоянии с поддерживающей терапией кветиапином XR (600 мг/сут) и флувоксамином (100 мг/сут). Катамнез в течение 1 года – без ухудшения состояния, справлялась с домашним хозяйством. При колебаниях настроения (чаще в осенне-весенний период) в течение 1 мес по назначению врача на фоне дозировки кветиапина XR 400 мг/сут возобновляла прием флувоксамина в дозе 50 мг/сут.

Обсуждение

В приведенном клиническом примере у пациентки с преморбидными сензитивно-шизоидными чертами личности в силу неоднократных как психогенно, так и органически обусловленных воздействий (тяжелые роды, наркоз, оперативные вмешательства и т.п.) и сформированного жизненного уклада (определенная обособленная культура) возникают сверхценные религиозные идеи с соответствующим подкреплением в поведении на протяжении 8 лет до развития первого психотического эпизода болезни. Довольно трудно определить период «зарниц» психоза, но можно отметить, что на допсихотическом этапе имело место нарастание в структуре личности, помимо черт религиозной ригидности, некоторой замкнутости со снижением мотивационно-волевых усилий и все большего сосредоточения на религиозных убеждениях. Указанное нашло четкое отражение в переживаниях и галлюцинаторных проявлениях в дальнейших приступах, в большинстве своем депрессивно-параноидной структуры. Одной из особенностей развития психотической симптоматики является возникновение маниакального синдрома с онейроидным расстройством сознания в период первого психотического эпизода, который купировался без лечения, что в большей степени свидетельствует об аффективно-онейроидном синдроме, нежели о кататоно-онейроидном. Еще один факт относительно благоприятного течения данного заболевания с преимущественно депрессивно-бредовой симптоматикой заключается в поиске пациенткой, несмотря на отсутствие критики к болезненности переживаний и при наличии императивных галлюцинаций, поддержки со стороны значимых людей – священника и мужа, что привело к самостоятельному обращению к психиатру. В последующем мы наблюдаем вследствие терапии кветиапином XR и активной психосоциотерапии значительную редукцию сначала аффективно-напряженной составляющей сложного синдрома, а затем и галлюцинаторно-параноидной симптоматики, а также определенный регресс и негативных расстройств с улучшением в эмоциональной сфере и мотивационно-волевых ресурсов личности. Это в конечном итоге способствовало закреплению комплаенса как психофармакотерапии кветиапином XR, так и психосоциотерапии с последующей относительной стабилизацией изначально прогредиентного течения заболевания. После выписки состояние относительно длительное время на фоне приема поддерживающей терапии оставалось довольно стабильным. Ухудшение, как и в первом приступе, происходит на фоне психогении – болезни мужа с его госпитализацией и усилением, помимо психоэмоциональной, и физической нагрузки. Несмотря на относительную психогенность клиники, после нормализации ситуации у пациентки наблюдается вместо постепенного нивелирования аффективных расстройств утяжеление течения депрессии с постепенным развитием клиники постшизофренической депрессии с преобладанием обсессивно-руминативной симптоматики, т.е. обсессивно-руминативной ДПД в рамках обострения основного заболевания – шубообразной шизофрении.
Диагноз: по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) – шизофрения параноидная; эпизодический тип течения; F20.03; постшизофреническая депрессия.
Диагноз согласно отечественной классификации форм течения шизофрении [5]: шубообразная шизофрения; постшизофреническая депрессия с навязчивостями.

Агорафобоподобный вариант ДПД

Агорафобоподобный вариант ДПД наблюдался нами у 18 пациентов с преобладанием женщин над мужчинами (11 женщин, 7 мужчин). Развитие этого варианта, так же как и предыдущих, происходило в среднем через 1,5–2 года после перенесенного психотического приступа. Началу приступа нередко предшествовал длительный, порой вяло протекающий период неврозоподобной симптоматики в сочетании с заметными проявлениями негативных расстройств, прежде всего аутизации с ограничением не только межличностных контактов, но и физического передвижения – так называемого «залегания» в доме. Сам психотический эпизод протекал с недифференцированной психотической симптоматикой, сочетающей как отдельные параноидные и галлюцинаторные включения, так и нестойкие кататонические симптомы, преимущественно субступорозного характера. После выписки в этой группе пациентов наблюдались наиболее выраженные симптомы когнитивного снижения и аутизации с утратой прежних интересов, снижением активности вплоть до передвижения только в пределах квартиры с единичными выходами из дома и прогулкой около подъезда. Развитие агорафобоподобной симптоматики совпадало с невозможностью близких родственников, особенно матери, постоянно находиться с пациентом в квартире. На этом фоне у пациентов развивались атаки, напоминающие вегетативные приступы, но с меньшей их интенсивностью, чем при неврозах, и с нарушением самовосприятия, доходящего на высоте приступа до метаморфопсий. Сближало их с невротическими поведение пациентов, которые начинали в момент возникновения приступа активно искать помощи путем постоянных (стереотипных) звонков близким либо друзьям с просьбами «посидеть с ними, чтобы успокоиться». Само ожидание возможного ухода кого-либо из дома с перспективой одинокого нахождения в квартире уже приводило к возникновению приступа. Их повторение приводило к отказам выхода из квартиры даже уже в сопровождении кого-либо. Однако обосновывались отказы не страхом развития приступа и неоказания помощи, а отсутствием желания и мотивации в этом:  «Зачем мне выходить на улицу – у меня все есть дома». При этом нередко в жалобах пациентов сохранялась отчетливая подавленность, которую они связывали с ограничениями, вызванными невозможностью свободного передвижения, а также непониманием и/или неверием близких, особенно матери, в тяжесть приступов: «Она меня иногда просто бросает дома, несмотря на то что мне плохо…». 
В синдромальном профиле (рис. 2) при агорафобоподном типе ДПД наряду с выраженностью шкалы депрессии наблюдался «пик» по шкале «фобическая тревога» (напоминаем, что вопросы, входящие в эти шкалы, коррелируют с жалобами, формирующими дефиницию «агорафобия») в сочетании с «пиком» по шкале «межличностная сензитивность».

Паранойяльно-символический вариант ДПД

Данный вариант ДПД диагностирован нами у 16 пациентов с практически небольшим различием мужчин (7 человек) и женщин (9 человек). Он развивался у личностей, имеющих в преморбиде черты ригидности, подозрительности. Первый психотический приступ наблюдался в довольно зрелом возрасте (после 35 лет) и протекал преимущественно с паранойяльной симптоматикой. Аффективная составляющая приступа если и носила заметный характер, то главным образом отражала переживания пациентом возможного соматического неблагополучия с тенденциями к бредовой ипохондризации. Несмотря на купирование активной бредовой продукции и последующую поддерживающую антипсихотическую терапию, у пациентов сохранялись эпизодические сверхценные высказывания о возможной реальности отдельных их убеждений, присутствующих в бредовом приступе. Развитие постприступной депрессии наблюдалось в среднем через 1,5 года после перенесенного психотического эпизода, так же как и при описанных вариантах депрессий с негативной аффективностью и относительной психогенностью ситуаций, связанных чаще с бытовой деятельностью. Большинство пациентов после перенесенного приступа при поддерживающей терапии, чаще всего оланзапином, оставались на относительно хорошем социальном уровне функционирования: они вели мелкий торговый бизнес, оставаясь компаньонами, продолжали выполнение офисной работы, не требующей какой-либо выраженной эмоциональной отдачи.
В синдромальном профиле, по данным шкалы самоотчета SCL-90R выявлен «пик» по шкале «паранойяльность» (рис. 3).
Приводим историю болезни пациентки с паранойяльно-символическим типом ДПД.

Больная Ел-ва, 48 летАнамнез

Наследственность психопатологически отягощена шизофренией у старшей сестры, которая в настоящее время находится в психинтернате. Родилась 3-й из 4 детей. Раннее развитие в соответствии с возрастом. В школу пошла с 7 лет, училась хорошо, росла активной, подвижной, занималась спортом. По характеру ответственная, педантичная, тревожная. Закончив 10 классов, работала рабочей на фабрике. Вышла замуж в 18 лет и в 1983 г. родила сына. Работая в детском саду, заочно окончила педучилище и получила специальность воспитателя дошкольного учреждения. В 1990 г. родила дочь; с 1992 г. работает в частной фирме заместителем директора. С 2007 г. в разводе, в настоящее время проживает с дочерью и мамой.
В 1999 г. после гибели сына впервые наблюдались подавленность, бессонница около 6 мес, к врачам не обращалась, самостоятельно принимала валериану. В последующем на фоне ухудшений взаимоотношений с мужем якобы из-за его измен стали возникать «вспышки агрессии», сменяющиеся 2–3-дневными состояниями угнетенности. Летом 2007 г. после ухода мужа из семьи испытывала подавленное настроение, в это время около 1 мес наблюдался неукротимый кашель. Обращалась к терапевту, лечилась по поводу бронхита, но после тщательного обследования диагноз бронхита был снят, была направлена к психотерапевту. Получала лечение амитриптилином до 75 мг/сут, иглорефлексотерапию, состояние улучшилось, однако сохранялось постоянное ощущение слабости, появилось безразличие к происходящему, стала замкнутой, менее активной в работе. Амитриптилин принимала нерегулярно, только при выраженной инсомнии. В августе 2008 г. обратилась за помощью к знахарке. После первого сеанса «заговора» состояние улучшилось, на протяжении 2 дней отмечалось повышение активности в деятельности, но после второго сеанса состояние вновь ухудшилось: появились ощущения постороннего проникновения в голову, стягивания в области лба, снизились настроение, аппетит, возобновилась упорная бессонница, в течение последующего месяца потеряла 5 кг массы тела. Обратилась к священнику, так как решила, что на нее навели «порчу». Во время сеанса «снятия порчи» священником стала чувствовать перемещения «комка, сгустка в голове, выхода энергии в землю». После возвращения в Оренбург по настоянию дочери обратилась к психотерапевту и была направлена в отделение психиатрической больницы.

Психический статус

В кабинет вошла с некоторой настороженностью, сразу же задала вопрос по поводу стажа врача, его квалификации, при этом заметила, что «сумасшедшей» себя не считает и пришла по настоянию дочери. Тем не менее спокойно дала согласие на лечение. Жалоб активно не предъявляет, отмечает постоянное присутствие в голове сгустка «чужеродной энергии», «нечисти», которое связывает с наведением порчи. Также отмечает снижение настроения, больше в утренние часы с чувством жжения в области груди, упорную бессонницу, периодическое мелькание точек перед глазами, которое связывает с выходом частиц «сгустка нечисти». Предъявляет жалобы на «стягивание» в руках, ногах, перемещение его по телу. Считает это проявлением «порчи», которую якобы навели завистники. Довольно подробно пытается доказать это обстоятельство, которое подтвердилось якобы чувством воздействия со стороны окружающих: «Глазами вытягивают из меня жизненную энергию». Показывает снимки томографического исследования, на которых, по ее мнению, «четко вырисован облик дьявола», который вселился в нее. Заметны монотонность эмоциональных реакций, бедность мимики. Мышление в замедленном темпе, с признаками легкой инертности, фиксации на второстепенных деталях. Несмотря на формальную констатацию своего психического здоровья, соглашается на лечение в психиатрическом стационаре: «Может, вы порчу снимете». 
Обследование: соматоневрологически без патологии.
В результате лечения рисперидоном до 6 мг/сут, венлафаксином до 187,5 мг/сут, группового когнитивно-поведенческого тренинга, индивидуальной когнитивной психотерапии нормализовалось настроение, восстановились сон, аппетит, активность, дезактуализировались бредовые идеи. Была выписана через 2 мес терапии.
После выписки около 6 мес принимала рисперидон в дозе 3 мг/сут, вернулась к работе в частной фирме, с работой справлялась, психиатром не наблюдалась. Затем вновь стало «стягивать и жечь» внизу живота. При самостоятельном осмотре этой области определила усиление сосудистого рисунка, который «был похож на голову черта с рогами». Вновь возникли мысли о вселении в нее «нечистой силы». После беседы с прихожанкой в церкви узнала о некоем старце в Саратовской области, который занимается «изгнанием бесов», поехала к нему. Накануне встречи с ним практически не спала, отмечала беспокойство, которое всю ночь сопровождалось ощущениями «передвижения чего-то» в животе. Решила, что это «нечистая сила мечется в ожидании своего изгнания». С большой надеждой пошла к «старцу». Во время сеанса присутствовали, со слов пациентки, «очень много людей», она пробралась ближе к выходу из «какой-то кельи» и увидела немощного пожилого мужчину с бородой в окружении женщин в черных платьях, который держал в руках палку и «тыкал ей в сторону людей», произнося молитвы. После того как палка повернулась в ее сторону, пациентка ощутила слабость во всем теле – «как будто всю энергию выкачали». Вечером после встречи со старцем «без сил» лежала в гостинице. На обратном пути «была в забытьи», плохо помнила, как приехала в Оренбург, домой. В течение последующих 10 дней большую часть времени лежала в постели, ничего не ела, соблюдая рекомендацию «строжайшего поста». Сохранялись ощущения «вытягивания энергии из области пупка». Продолжала читать церковную литературу, в которой стала замечать «особые символы»: «Ряд цифр из молитвенника складывался в число дьявола – 666», что «подтверждало» ее веру в одержимость. Стала отмечать подавленность и безысходность, решила, что «изгнание» было недостаточным. Продолжала ежедневно молиться по 10–12 ч, при этом отсутствовал аппетит, заставляла себя пить только «святую» воду и «перекусывать коркой хлеба». По настоянию дочери обратилась к психиатру.

Психический статус

Сидит молча в согбенной позе, в руках держит молитвенник, на голове повязан черный платок. В беседу вступает неохотно, сразу же предупреждает, что пришла по просьбе дочери и ей психиатр не нужен. Соглашается с тем, что в настоящий момент «сильно исхудала» (потеряла около 10 кг массы тела). Отмечает плохое настроение, которое связывает с присутствием «нечисти в теле». Сообщает, что ежедневная молитва ослабляет «передвижение нечисти» в теле. Кроме того, за последние 5 дней в цифрах молитвенника якобы все чаще появляется «число надежды – 3», что свидетельствует о поддержке ее со стороны Святой Троицы. Соглашается на лечение в режиме дневного стационара. Назначен оланзапин в дозе 10 мг/сут. Спустя 3 нед появился аппетит, набрала 4 кг, улучшилось настроение, меньше времени стала проводить за молитвой, стала интересоваться повседневными делами и своей внешностью – сняла платок, стала надевать любимые платья, однако переубеждению в болезненном происхождении ее страдания не поддавалась, улучшение связывала «с изгнанием беса старцем», строгим постом и молитвами.

Обсуждение

Клиническая картина представлена тревожно-депрессивным атипичным синдромом, развившимся по данным анамнеза повторно, но в отличие от предыдущих эпизодов возникших вне какой-либо внешней вредности, в том числе психогении. Атипизм симптоматики проявился сенестопатиями и развитием паранойяльного синдрома с относительно систематизированным бредом воздействия. Данное состояние имеет эндогенную природу и в силу суточной, сезонной динамики, а также витальных нарушений. В структуре сформированного паранойяльного синдрома постепенно возникают депрессивные симптомы, относительно конгруэнтные аффекту, которые сопровождаются витальными нарушениями, частично связанными и с бредовым поведением (соблюдение строгой диеты для изгнания «нечистой силы»). Сенестопатии, близкие по проявлениям в ряде случаев к псевдогаллюцинациям, не были стойкими, довольно быстро дезактуализировались с помощью фармакотерапии, к которой систематизированные бредовые идеи с символическим мышлением оказались более устойчивыми и не дезактуализировались даже при улучшении поведенческого и эмоционального статусов. В данном случае идеи о «нечистой силе», являясь культуральным убеждением личности, имеют изначально сверхценный характер, поддерживая резидуальную бредовую симптоматику. В психологическом исследовании и в психическом статусе присутствуют диссоциативные нарушения мышления, а также признаки эмоционально-волевого снижения, что свидетельствует в пользу шизофренического процесса, который может подтверждаться и наследственной отягощенностью шизофренией.
Диагноз по МКБ-10 – шизофрения параноидная; эпизодический ремиттирующий тип течения; постшизофреническая депрессия.
Диагноз согласно отечественной классификации форм течения шизофрении [5]: рекуррентная шизофрения; паранойяльный синдром с депрессивно-сенестопатической симптоматикой.

Таким образом, приведенная систематика депрессии, развивающейся на постприступном этапе течения первого эпизода шизофрении, позволила выделить нам атипизм депрессивного синдрома с общими чертами диссоциативных проявлений – ДПД. Определены следующие разновидности ДПД:
• с признаками позитивной аффективности – тревожный, сензитивно-психастенический, деперсонализационно-ипохондрический, тоскливо-анергический варианты, которые преимущественно развиваются непосредственно после психотического приступа – постпсихотические депрессии;
• с признаками негативной аффективности – ангедонический, дистимно-апатический, дисфорический варианты и формирующиеся за счет психопатологических проявлений неаффективного регистра – обсессивно-руминативный, агорафобоподобный, паранойяльно-символический, которые развиваются преимущественно на этапе ремиссии шизофренического процесса – постшизофренические депрессии. В подавляющем большинстве случаев у больных с постприступными, постшизофреническими депрессиями в преморбиде наблюдались черты личности, предрасполагающие к депрессивным переживаниям. Психические расстройства дебютировали депрессивным расстройством, и на манифестном этапе также диагностировалась аффективная составляющая сложных синдромов.

Сведения об авторах
Антохин Евгений Юрьевич – канд. мед. наук, доц., зав. каф. клинической психологии и психотерапии ФГБОУ ВО ОрГМУ. E-mail:antioh73@yandex.ru
Будза Владимир Георгиевич – д-р мед. наук, проф., зав. каф. психиатрии, медицинской психологии ФГБОУ ВО ОрГМУ. E-mail: k_budda@orgma.ru
Крюкова Елена Михайловна – глав. врач ГБУЗ ООКПБ №1
Палаева Розалия Ильдаровна – ассистент каф. клинической психологии и психотерапии ФГБОУ ВО ОрГМУ