Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№03-04 2018

Данный обзор подготовлен по материалам 30-го Конгресса Европейского колледжа нейропсихофармакологии (2–5 сентября 2017 г., Франция, Париж) участником проекта «Восточно-Европейская академия Всемирной психиатрической ассоциации и компании "Сервье" специально для психиатрических журналов Зоны 10 ВПА (East European Educational WPA-Servier Academy – EEE WPA-Servier Academy)».

Настоящая публикация представляет собой обзор материалов 30-го Конгресса Европейского колледжа нейропсихофармакологии (2–5 сентября 2017 г., Франция, Париж), посвященных эпидемиологии, клиническим особенностям, диагностике, дифференциальной диагностике и лечению патологического накопительства.
Ключевые слова: патологическое накопительство, обсессивно-компульсивное расстройство, эпидемиология, клинические особенности, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, когнитивно-поведенческая психотерапия, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, DSM-4, DSM-5, Международная классификация болезней 10-го пересмотра, Международная классификация болезней 11-го пересмотра, Конгресс Европейского колледжа нейропсихофармакологии – 2017.
Для цитирования: Белугина О.С. Патологическое накопительство, или Синдром Плюшкина. Психиатрия и психофармакотерапия. 2018; 20 (3–4): 47–50.

Hoarding disorders

O.S.Belugina
Belarusian State Medical University. 220116, Republic of Belarus, Minsk, pr. Dzerzhinskogo, d. 83
theolgabelugina@gmail.com

This publication provides a symposium overview of the 30 th ECNP congress (2–5 September 2017, France, Paris) that covers epidemiology, clinical features, diagnostics, differential diagnosis and treatment aspects of hoarding disorders.
Key words: hoarding disorders, obsessive-compulsive disorder, epidemiology, clinical features, diagnostics, differential diagnostics, treatment, cognitive-behavioral psychotherapy, selective serotonin reuptake inhibitors, DSM-4, DSM-5, ICD-10, ICD-11, ECNP Congress 2017.
For citation: Belugina O.S. Hoarding disorders. Psychiatry and Psychopharmacotherapy. 2018; 20 (3–4): 47–50.

Введение

Одной из обсуждаемых тем прошедшего Конгресса Европейского колледжа нейропсихофармакологии – European College of Neuropsychopharmacology, ECNP (2–5 сентября, Париж, Франция) стало такое психическое расстройство, как патологическое накопительство. В рамках одноименного симпозиума, председателем которого была профессор N.Fineberg (Великобритания), проводилась обучающая интерактивная сессия с представленными на ней клиническими случаями и обзором имеющейся литературы по этому вопросу. В представленных докладах на данную тему освещалась информация в области эпидемиологии, диагностики, дифференциальной диагностики и лечения. Докладчиками являлись: D.Mataix-Cols (Швеция) и D.Cath (Нидерланды).
Патологическое накопительство (hoarging disorder), или хординг, синдром Плюшкина и пр., является психическим расстройством, которое характеризуется собиранием часто бесполезных вещей, в том числе мусора, из-за предполагаемой необходимости сохранять эти предметы и эмоциональных переживаний, связанных с ними, независимо от их фактической значимости или ценности. Это, в свою очередь, приводит к чрезмерному накоплению имущества (в квартире, сарае, на чердаках и даже во дворе дома), которое загромождает жилые помещения, существенно нарушает их предполагаемое использование, мешает повседневной жизни, передвижению, а иногда создает риск для жизни пациента и его окружения. Более того, для установления данного диагноза должны быть исключены общие медицинские состояния и другие психические расстройства, которые, как известно, могут тоже приводить к избыточному накоплению предметов.
В отличие от людей, которые целенаправленно занимаются тематическим коллекционированием и упорядочивают у себя дома имеющуюся коллекцию, пациенты с патологическим накопительством собирают множество предметов домашнего обихода: старую одежду, журналы, диски, письма, ручки, старые записи, чеки, газеты, рецепты, картонные коробки, кровати, ткань, булавки, коврики, старые лекарства. Все эти предметы (большинство из них непригодные для эксплуатации) сваливаются в кучу, без разбора и сортировки, а также сохраняются пациентом, даже если маловероятно их дальнейшее использование.
Кроме того, следует отметить, что если идет речь о накопительстве продуктов человеческого тела (ногти, волосы, испражнения), использованные носовые платки, испорченная еда, мертвые животные, то в данном случае следует заподозрить у пациента более тяжелые психическое расстройство, нежели патологическое накопительство. К данным состояниям следует отнести тяжелую форму обсессивно-компульсивного расстройства, органическое повреждение головного мозга, деменцию, шизофрению или проблемы с алкоголем.
Причинами патологического накопительства могут быть: эмоциональная привязанность (например, человек чувствует себя в безопасности, когда владеет вещью), отождествление себя с предметом и ощущение того, что однажды эта вещь понадобится [1].
Нужно отметить, что данная группа пациентов представляет собой тяжелое экономическое бремя как для семьи, так и для общества. Они нуждаются в крупных денежных затратах на лечение (из-за неспособности позаботиться о самих себе, склонности к различным физическим недугам и коморбидным состояниям) и в привлечении коммунальных служб для утилизации накопленного ими имущества (D.Tolin и соавт., 2008, a; Drury и соавт., 2014). По данным имеющихся исследований, пациенты с патологическим накопительством в большинстве случаев оказываются социально изолированными из-за своего болезненного состояния, являются безработными, проживают в одиночестве, разведены (G.Steketee, R.Frost, 2003) и имеют низкий уровень качества жизни (S.Saxena и соавт., 2001; Drury и соавт., 2014). Помимо этого, 8–12% пациентов находятся под угрозой выселения или ранее выселялись из жилого помещения (D.Tolin и соавт., 2008, b). Более того, данная группа пациентов, часто из-за антисанитарных условий, подвержены высокому риску инфицирования, а также могут пострадать от обвалов и пожаров в доме вследствие накопленного ими хлама (G.Steketee, R.Frost, 2003).
Распространенность патологического накопительства среди взрослого населения по результатам некоторых исследований колеблется в пределах от 2 до 6% [2], а среди подростков – в пределах 2% [3]. В рамках другого эпидемиологического исследования распространенность данного заболевания составила примерно 1,5% в равной степени как среди мужчин, так и женщин [4].
Течение заболевания обычно хроническое и прогрессирующее [5]. Симптомы, как правило, могут начинать проявляться в подростковые годы, а ухудшение наблюдается постепенно с возрастом, вызывая нарушения функционирования человека в повседневной жизни [6].

Патологическое накопительство: новый диагноз для DSM-5 и Международной классификации болезней 11-го пересмотра

Патологическое накопительство как симптом еще ранее было описано при различных психических расстройствах, таких как: деменция (при поражении лобных долей), поражения головного мозга, аутизм, при некоторых редких генетических нарушениях (синдром Прадера–Вилли) и расстройствах пищевого поведения (сбор и накопительство продуктов). Но наиболее часто патологическое накопительство являлось ассоциированным с обсессивно-компульсивным расстройством личности и обсессивно-компульсивным расстройством.
В 4-м издании Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders – DSM) патологическое накопительство упоминалось как один из восьми критериев для диагностики обсессивно-компульсивного расстройства личности. К обсессивно-компульсивному расстройству данное состояние начинало иметь отношение только в том случае, если оно было выражено в крайней степени. А вот в Международной классификации болезней (МКБ) 10-го пересмотра патологическое накопительство вообще не было упомянуто.
Однако по результатам исследований, проведенных на эту тему, большинство людей, которые страдают от патологического накопительства, не отвечают критериям обсессивно-компульсивного расстройства или другой более тяжелой психопатологии. Так, в ходе работы R.Frost и соавт. в 2011 г. среди 217 обследованных с патологическим накопительством были выявлены следующие коморбидные состояния: большое депрессивное расстройство – у 51%, генерализованное тревожное расстройство – 24,4%, социальная фобия – 23,5%, дефицит внимания и гиперактивность – 28% и только у 18% – обсессивно-компульсивное расстройство.
Таким образом, коморбидность в виде тревоги и расстройств настроения является нормой для патологического накопительства, но в большинстве случаев симптомы патологического накопительства не могут быть отнесены к упомянутым коморбидностям [1].
В связи с низкой эффективностью существующих подходов к лечению патологического накопительства как к обсессивно-компульсивному расстройству (когнитивно-поведенческая терапия, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина), наличию существенного дистресса и нарушению качества жизни пациентов и их окружения, а также распространенностью в популяции данной патологии от 2 до 5% появилась потребность в новом диагнозе (D.Mataix-Cos и соавт., 2010, 2012).
Патологическое накопительство как отдельное заболевание относительно недавно было включено в главу обсессивно-компульсивных и связанных с ними расстройств в 5-е издание DSM. Данное психическое расстройство также планируется включить в 11-й выпуск МКБ, что, в свою очередь, поможет в последующем упростить диагностику данного не до конца изученного состояния.
К основными диагностическим критериям патологического накопительства относятся:
1. Постоянная трудность расстаться с имеющимися вещами.
2. Данная трудность обусловлена ощутимой потребностью сохранять предметы и терзаниями при мысли о расставании с вещами.
3. Трудность расстаться с предметами обихода приводит к накоплению имущества, которое загромождает помещения и существенно затрудняет их использование. Уборка помещения инициируется членами семьи, специальными службами или органами власти.
4. Патологическое накопительство вызывает клинически значимый дистресс или ухудшения в социальной, профессиональной и других сферах функционирования пациента (включая нарушение безопасности в жилом помещении для себя и окружающих).
5. Проявления патологического накопительства не вызваны другими медицинскими состояниями (например, черепно-мозговой травмой, цереброваскулярным заболеванием и т.д.).
6. Проявления патологического накопительства невозможно объяснить другими психическими расстройствами (обсессивно-компульсивное, снижение энергии при большом депрессивном расстройстве, бредовые идеи при шизофрении и другом психотическом расстройстве, когнитивный дефицит при нейрокогнитивных расстройствах или ограниченные интересы при расстройствах аутистического спектра).
К спецификаторам данного расстройства следует отнести:
1. Трудность расстаться с вещами сочетается с потребностью в чрезмерном приобретении предметов, которые не понадобятся или для которых нет свободного места в помещении.
2. Степень инсайта (понимание и осознание степени тяжести собственного состояния):
• достаточный инсайт: пациент признает, что связанные с хранением вещей убеждения и поведение (связанное с трудностями расставания с предметами, беспорядок или чрезмерное приобретение) доставляют множество проблем;
• недостаточный инсайт: пациент в основном уверен, что убеждения и поведение, связанные с хранением предметов, не являются проблематичными, несмотря на доказательства обратного;
• отсутствие инсайта или бредовые убеждения: пациент полностью уверен в том, что его убеждения и поведение, связанные с хранением предметов, не являются проблематичными, несмотря на доказательства обратного. Зачастую именно данный тип инсайта наиболее часто встречается среди пациентов с патологическим накопительством [7].

Дифференциальная диагностика

В свою очередь, дифференциальную диагностику патологического накопительства следует проводить с психотическим расстройством, органическим поражением головного мозга, нейрокогнитивными нарушениями, расстройствами аутистического спектра, большим депрессивным расстройством и обсессивно-компульсивным расстройством (нужно отметить, что патологическое накопительство может быть симптомом данного состояния) [1].
Наиболее пристального внимания требует дифференциальная диагностика патологического накопительства и обсессивно-компульсивного расстройства. Например, в случае если накопительное поведение вторично к стандартному поведению при обсессивно-компульсивном расстройстве (например, страх заражения) или если накопительство является следствием избегания обременительных компульсий (пациент не выбрасывает мусор, чтоб потом избегать мытья рук), то это не может быть расценено как патологическое накопительство. Более того, если при обсессивно-компульсивном расстройстве ритуалы вызывают значительный дистресс, являются обременительными, накопленные вещи не вызывают интереса и не имеют ценности, то при патологическом накопительстве, напротив, пациент получает удовольствие от того, что приобретает и складирует в помещении. И, наконец, при обсессивно-компульсивном расстройстве чрезмерного приобретения предметов по сути не наблюдается, а вещи могут приобретаться только исключительно из-за специфической обсессии, а не из-за желания ими обладать (например, покупка определенного числа вещей или покупка вещи, которой пациент коснулся, чтоб избежать загрязнения других покупок или заражения покупателей) [А.Pertusa и соавт., 2010].
Помимо этого, не менее важно также проводить дифференциальную диагностику между патологическим накопительством и тематическим коллекционированием (см. таблицу).

Обследование и лечение

Следует отметить, что при выявлении и обследовании пациентов с патологическим накопительством нужно помнить о том, что данная группа людей представляет собой серьезную терапевтическую проблему. Они не мотивированы на изменения, и у них отсутствует понимание существующих проблем, с которыми они сталкиваются в результате болезненного состояния. Более того, люди с данным диагнозом не ищут помощи у специалистов, а если и оказываются на приеме у врача, то консультируются по иным причинам, например, по поводу депрессивного состояния, тревоги или обсессивно-компульсивного расстройства. Нужно помнить, что пациент сам никогда не расскажет о том, что он склонен к патологическому накопительству, это то, о чем врач должен сам спрашивать, если вдруг заподозрил данное психическое расстройство. Во время сбора анамнеза возможно задавать такие вопросы, как: «Испытываете ли вы сложности или затруднения, когда вам нужно расстаться с вещами повседневного обихода или выбросить их?», «Имеется ли большое количество вещей/предметов в вашем жилом помещении, которые загромождают пространство и захламляют комнаты, в которых вы проживаете?» Из-за недостаточного инсайта или его отсутствия следует собирать также дополнительные сведения у родственников, просить фото жилого помещения и осуществлять визиты на дом для того, чтобы оценить имеющийся риск [8].
Поскольку патологическое накопительство как диагноз было выделено относительно недавно, то на сегодняшний день еще не было проведено широкомасштабных клинических исследований для создания руководства по лечению данного состояния. Однако, несмотря на это, в настоящее время терапевтическим вмешательством, которое имеет самую большую доказательную базу в лечении патологического накопительства, является многокомпонентное психологическое лечение, основанное на когнитивно-поведенческой модели [9]. Данный вид терапии включает в себя образовательные программы по вопросам самого заболевания; формирование целей и мотивации; обучение принятию решений, навыкам сортировки и избавлению от лишних предметов обихода, противодействию бессмысленному приобретению вещей, а также когнитивные методы, предназначенные изменить дисфункциональные убеждения о важности имеющегося ненужного имущества. Что касается преимуществ когнитивно-поведенческой терапии при данном расстройстве, то первоначально они были описаны в небольшой серии клинических случаев [10].
Более того, другие данные исследований в области этой патологии показали, что проведение когнитивно-поведенческой терапии среди пожилых людей (старше 65 лет) являлось менее эффективным по сравнению с группой молодых людей. Объяснением этому может быть то, что пожилые люди с этим расстройством сложнее поддаются терапевтическому участию и самому лечению. Тем не менее одно неконтролируемое пилотное исследование с участием лиц пожилой возрастной группы показало большую пользу от когнитивно-поведенческой терапии, когда она была направлена на улучшение памяти и исполнительской функции, при фокусировании терапии на избавлении от вещей и отказе от их приобретения [11].
Что же касается фармакотерапии, то ранее селективные ингибиторы обратного захвата серотонина были предложены в качестве метода лечения упомянутой психической патологии. Однако данные об использовании этого лечения ограниченны и были получены в основном из небольшого неконтролируемого исследования [12]. Некоторые результаты исследования указывают на то, что ингибиторы обратного захвата серотонина продемонстрировали свою эффективность лишь у пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством без симптомов патологического накопительства [2].

Заключение

Патологическое накопительство является психическим расстройством, которое лишь недавно было включено в 5-е издание DSM. В последнее время интерес к исследованиям в области диагностики и лечения этой патологии значительно увеличился. Данное психическое расстройство также планируется включить в 11-й выпуск МКБ. Применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и когнитивно-поведенческой терапии для лечения описанного состояния в настоящее время не показало достаточной эффективности. Таким образом, требуется дальнейшее изучение этого психического расстройства для разработки новых подходов и методов терапии.

Сведения об авторе
Белугина Ольга Сергеевна – ассистент каф. психиатрии и медицинской психологии УО БГМУ. E-mail: theolgabelugina@gmail.com