Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№05 2018
Психические расстройства при бронхиальной астме: научное обоснование механизмов возникновения (обзор литературы) №05 2018
Номера страниц в выпуске:44-51
В публикации представлен обзор литературы, отражающий научное обоснование механизмов возникновения и развития психических нарушений при бронхиальной астме (БА). Изложен краткий исторический экскурс изучения вопроса БА. Приведены данные эпидемиологических исследований БА в мире. Рассмотрены современные теории механизмов развития психических нарушений при БА. Особое внимание уделено роли перинатального поражения центральной нервной системы, обеспечивающего вегетативную дизрегуляцию при БА в детском возрасте. Психологические триггеры совместно с личностными особенностями детей с астмой относятся к дополнительным патогенным факторам. Диатезная модель стресса объясняет вклад тревоги и депрессии в формирование психических нарушений при БА.
Ключевые слова: бронхиальная астма, психические расстройства, перинатальное поражение центральной нервной системы, вегетативная нервная система.
Для цитирования: Ретюнский К.Ю., Петренко Т.С., Гурьева А.К. Психические расстройства при бронхиальной астме: научное обоснование механизмов возникновения (обзор литературы). Психиатрия и психофармакотерапия. 2018; 20 (5): 44–51.
Ключевые слова: бронхиальная астма, психические расстройства, перинатальное поражение центральной нервной системы, вегетативная нервная система.
Для цитирования: Ретюнский К.Ю., Петренко Т.С., Гурьева А.К. Психические расстройства при бронхиальной астме: научное обоснование механизмов возникновения (обзор литературы). Психиатрия и психофармакотерапия. 2018; 20 (5): 44–51.
В публикации представлен обзор литературы, отражающий научное обоснование механизмов возникновения и развития психических нарушений при бронхиальной астме (БА). Изложен краткий исторический экскурс изучения вопроса БА. Приведены данные эпидемиологических исследований БА в мире. Рассмотрены современные теории механизмов развития психических нарушений при БА. Особое внимание уделено роли перинатального поражения центральной нервной системы, обеспечивающего вегетативную дизрегуляцию при БА в детском возрасте. Психологические триггеры совместно с личностными особенностями детей с астмой относятся к дополнительным патогенным факторам. Диатезная модель стресса объясняет вклад тревоги и депрессии в формирование психических нарушений при БА.
Ключевые слова: бронхиальная астма, психические расстройства, перинатальное поражение центральной нервной системы, вегетативная нервная система.
Для цитирования: Ретюнский К.Ю., Петренко Т.С., Гурьева А.К. Психические расстройства при бронхиальной астме: научное обоснование механизмов возникновения (обзор литературы). Психиатрия и психофармакотерапия. 2018; 20 (5): 44–51.
1Ural State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 620028, Russian Federation, Yekaterinburg, ul. Repina, d. 3;
2Ural Federal University. 620002, Russian Federation, Yekaterinburg, ul. Mira, d. 19retiunsk@mail.ru
The publication presents a review of the literature, reflecting the scientific justification of mechanisms and development of mental disorders at bronchial asthma. A brief historical digression of studying asthma is described. Data of epidemiological studies of asthma in the world are presented. Modern theories of mental disorders development in asthma are considered. There has been an emphasis on the role of perinatal lesion of the central nervous system providing autonomic dysregulation in children with asthma. Psychological triggers jointly the personal characteristics of children with asthma are additional pathogenic factors. The stress-diathesis model explains the contribution of anxiety and depression in the formation of mental disorders at asthma.
Key words: bronchial asthma, mental disorders, perinatal lesion of the central nervous system, autonomic nervous system.
For citation: Retyunsky K.Yu., Petrenko T.S., Guryeva A.K. Mental disorders in bronchial asthma: scientific substantiation of the mechanisms of the initiation (science review). Psychiatry and Psychopharmacotherapy. 2018; 20 (5): 44–51.
Одним из перспективных направлений исследования БА является установление психосоматических взаимоотношений, объясняющих, каким образом конституционально-генетическая предрасположенность при непременном участии психосоциальных факторов способна привести к соматической патологии.
Другим вектором исследования БА является попытка объяснить связь БА с последствиями ранних органических поражений центральной нервной системы (ЦНС), нарушающих вегетативную регуляцию соматических функций. Уточнение указанных механизмов является ключевым в диагностике, профилактике и результативном лечении БА в детском возрасте, у истоков заболевания. Комплексная нейропсихологическая, психофизиологическая и электрофизиологическая диагностика способна внести свой значительный вклад в понимание вышеуказанных механизмов формирования психосоматической патологии.
Совершенствование методов нейропсихологической диагностики у детей с учетом возрастного фактора, синдромного анализа по А.Р.Лурия [35, 36], разработка методов нейропсихологической коррекции детей (Т.В.Ахутина, Ю.В.Микадзе, Ж.М.Глозман, Л.С.Цветкова, А.В.Семенович, М.Korkman) [3–5, 14, 15, 40, 45, 48–51, 64] вселяют надежду на создание эффективных методов восстановления когнитивного статуса детей с ранними органическими поражениями головного мозга. Подобная эволюция знаний нейропсихологической науки уже в ближайшее время позволит совершить прорыв в возрастной оценке нейрокогнитивных функций у детей с психосоматическими расстройствами, в том числе с БА. Нейропсихологическая коррекция у детей уже в настоящее время является эффективным методом восстановления психического облика, соматического состояния, повышения адаптационных возможностей ребенка. В полной мере данное утверждение относится и к детям, страдающим БА [53].
Важная роль в комплексной оценке когнитивного статуса ребенка с БА принадлежит психофизиологической диагностике. Изменение психофизиологических свойств и функций ребенка в условиях болезни требует не только выяснения степени нарушения психофизиологических функций, их отклонения от нормы, но и последующих лечебно-реабилитационных мероприятий [18].
Наконец, электрофизиологический метод (метод клинической электроэнцефалографии, позволяет изучить закономерности биоэлектрической активности головного мозга, отражая изменения функционального состояния коры и глубинных мозговых структур при психосоматической патологии [23].
По утверждению экспертов Всемирной организации здравоохранения (2015 г.) от БА страдают около 235 млн человек. Кроме того, БА относится к самой распространенной хронической болезни среди детей [71].
Последние глобальные исследования по оценке заболеваемости БА проводились Global Burden of Disease Study (GBD) в 2012 г. Так, согласно их оценке, во всем мире БА страдают 334 млн человек [71], что составляет 4,7% от всей популяции [73]. По данным GBD за 2015 г., в России у детей в возрасте 5–14 лет астма вносит 4,28% к общему ожидаемому количеству потерянных лет трудоспособности и 3,2% от общих лет жизни, скорректированных по нетрудоспособности, что на 3,8% меньше, чем в 2010 г. и на 31,6% меньше, чем в мире [70, 71].
Согласно данным агентства по охране окружающей среды, в США на 2015 г. больных астмой среди американского населения насчитывалось всего 24 633 тыс. (7,8%), из них были дети до 18 лет – 6 188 тыс. (8,4%); дети от рождения до 4 лет – 935 тыс. (4,7%), дети 5–11 лет – 2761 тыс. (9,6%), дети 12–14 лет – 1272 тыс. (10,3%), подростки 15–17 лет – 1219 тыс. (9,8%). Популяция молодежи от 11 до 21 года – 4415 тыс. (9,8%), популяция мужского пола от рождения до 18 лет – 3705 тыс. (9,9%), популяция женского пола от рождения до 18 лет – 2483 тыс. (6,9%). Число детей с приступом БА в 2015 г. – 2941 тыс. (46,9%). При этом показатель смертности детей и подростков до 18 лет составил 219 человек (3 случая на 1 млн от всего населения) [54, 71].
Эпидемиологические данные свидетельствуют об исчезновении симптомов астмы у 30% детей в пубертатном периоде, но 2/3 детей продолжают страдать этим заболеванием как в пубертатном периоде, так и во взрослом [54, 66, 76].
В 1684 г., выдающийся английский врач, анатом и физиолог Томас Уиллис (Thomas Willis, 1621–1675) выдвинул предложение о поражении нервных волокон дыхательных путей при БА. Первоначально нейрогенная гипотеза не получила большую популярность. Но уже в 1868 г. его английский коллега, врач общей практики, Генри Хайд Салтер предположил, что патофизиологическим механизмом БА является извращенная нервная реакция, в результате чего происходит спазм и сужение дыхательных путей. Г.Х.Салтер также отметил связь между БА и сенной лихорадкой, а также обратил внимание на влияние ингаляционных раздражителей, провоцирующих приступ астмы [62]. К началу XX в. был экспериментально подтвержден и задокументирован физиологический процесс бронхиального сужения из-за сокращения гладкой мускулатуры дыхательных путей (Броди и Диксон). Данная патогенетическая модель БА остается популярной до сегодняшнего дня [61].
Резко возросший интерес к нейрогенной теории патогенеза БА возник в связи с открытием влияния нервной системы на состояние дыхательных путей. Афферентные нервы реагируют на стимуляции разных агентов, из-за чего активируются возбуждающие нейропептиды, способные вызвать бронхоспазм, вазодилатацию и секрецию слизи. Провокация БА возможна в результате дисбаланса возбуждающих и тормозных нейропептидов [55].
Предположение об аллергических механизмах БА обрело научную форму лишь в начале XX в. Аллергическая теория БА объяснялась клиническим и гистологическим сходством между астмой и аллергическими состояниями, например, частыми перекрывающими друг друга проявлениями БА и аллергического ринита, анафилаксии. Справедливости ради, активная систематизация знаний по описанию реакции на антиген у ранее сенсибилизированных животных началась еще в 1839 г. [68]. Однако официально термин анафилаксии был введен в употребление лишь в 1902 г. [57–59].
IgE-зависимое высвобождение гистамина, лейкотриенов, простациклинов и цитокинов из тучных клеток и базофилов стали важным шагом в направлении установления роли клеточных медиаторов в патогенезе БА [57].
В начале 1980-х годов наибольшее развитие и поддержку получила воспалительная патогенетическая модель БА.
В основе воспалительной теории БА лежало предположение о чрезмерном воспалении дыхательных путей, запускающим бронхоспазм [62, 71]. В качестве ключевого компонента патогенеза БА рассматривалось воспаление слизистой оболочки бронхов. Различие в моделях воспаления дыхательных путей проявлялось адаптивным иммунным ответом в виде воспалительных паттернов, классифицированных как Th1 и Th2 и отличающихся друг от друга по развитию CD4+ Т-клеток [56].
Одновременно предполагалось, что БА также может возникать под влиянием врожденных аномалий иммунной системы, при которых слизистые эпителиальные клетки способны производить воспалительные медиаторы и цитокины, направляемые в ткани дыхательных путей [72]. Признание роли врожденного иммунитета в развитии БА привело к попытке согласовать некоторые несоответствия с гипотезой о Th2.
Генетическая предрасположенность к БА описывалась на протяжении последних трех столетий. В последние годы активно велось изучение конкретных локусов хромосом, специфических для БА. Так, сегодня идентифицированы, по меньшей мере, 64 человеческих гена, связанных с БА. Однако лишь небольшая часть этих генов продемонстрировала положительные ассоциации в отдельных популяциях с еще меньшими изменениями в экспрессии белка у пациентов с БА [59].
У больных БА на основании биологических маркеров и характера воспаления был выделен ряд фенотипов: с преобладанием эозинофилов, нейтрофилов, смешанный, агранулоцитарный. Кроме того, было предложено выделение эндотипов БА, учитывающих специфичность, прогностический исход, механизм действия, эффективность лечения: аспиринчувствительная астма, аллергический бронхолегочный микоз, аллергическая астма взрослых, свистящее дыхание у детей дошкольного возраста с положительным индексом предсказывания астмы, тяжелая гиперэозинофилия с ранним дебютом, астма лыжников [67]. Особое значение традиционно придавалось сенсибилизации к пыли, эпидерме и пыльце [28].
У 60–80% матерей детей, страдающих БА, наблюдаются осложнения беременности, сопровождающиеся гипоксией плода (гестозы, угроза преждевременных родов, острые инфекционные заболевания), которые относятся к безусловным патогенным факторам, приводящим к органическому поражению головного мозга на ранних этапах онтогенеза. Следствием перинатальных гипоксических поражений ЦНС является функциональная неустойчивость корково-подкорковых и спинальных структур мозга и их связей, регулирующих респираторный комплекс. У таких детей в перинатальном периоде возникают дыхательные и сердечно-сосудистые нарушения, влияющие на плод и мозг новорожденного. При недоношенности отмечается морфофункциональная незрелость мозговых структур, неспособных обеспечить адекватную автономную регуляцию кровообращения и дыхания у новорожденного. Перинатальное поражение ЦНС и недоношенность часто являются факторами слабого и несовершенного иммунного ответа новорожденного, что способствует возникновению инфекционных болезней перинатального периода, нарушающих нейрогенную регуляцию тонуса гладкой мускулатуры бронхов с повреждением мерцательного эпителия. Следствием этого является повышенная проницаемость слизистой оболочки для аллергенов, запуск механизмов сенсибилизации, резкая активация специфической и неспецифической гиперреактивности бронхов с развитием бронхоспазма [24, 25, 37].
Результатом перинатальных повреждений ЦНС являются неврологические нарушения первого года жизни, отсроченная манифестация церебральных нарушений в форме вегетативной дизрегуляции, проявлений гидроцефалии и синдрома эмоционально-волевых и поведенческих нарушений на фоне дефицита внимания, задержка речевого и сенсомоторного развития, гипервозбудимость, повышенная умственная утомляемость, связанные с ней истощаемость активного внимания, непоседливость, разбросанность, расторможенность, отсутствие самоконтроля, затруднение запоминания, отсутствие адаптационных возможностей в условиях внешнего дискомфорта, снижение критичности [27, 39, 46].
По мере взросления проявляются симптомы церебрастенического и астеновегетативного синдромов, поведенческие нарушения, трудности обучения, слабость самоконтроля, дошкольная и школьная дезадаптация [22, 31].
Отечественные исследователи считают, что наиболее чувствительными к гипоксии и механической травме являются стволовые структуры мозга, лимбическая система, диэнцефальная область [9, 33]. Формирующиеся микроструктурные изменения в указанных центрах приводят к нарушению вегетативной и гормональной регуляции, дизонтогенезу соматической и психической сфер [44, 52].
Подобные нарушения отмечаются при выраженной экстрагенитальной патологии, курении, употреблении лекарственных средств, тяжелых осложнениях беременности матери [28].
Многие исследователи отмечают значительную роль ВНС в развитии астмы у детей [7, 8, 13, 26, 32, 34, 45]. В норме вегетативные ядра ствола мозга регулируют бронхиальный тонус и его реактивность, в том числе посредством изменения чувствительности рецепторов респираторного тракта [33]. В условиях болезни (БА) характерно преобладание холинергического (парасимпатического) влияния [11, 24, 25]. Кроме того, имеются данные об уменьшении симпатической регуляции у пациентов с БА в покое, при этом в ответ на эмоциональный стресс больные астмой демонстрируют усиление парасимпатического контроля [27, 38, 44]. В условиях проведения дыхательной пробы наблюдается ослабление активности симпатического и/или повышение активности парасимпатического звена. Пробы с помощью провокации метахолином приводят к гиперреактивности дыхательных путей с повышением индекса парасимпатической модуляции [47].
Исследования вегетативной регуляции у подростков с БА в зависимости от состояния ее исходного тонуса продемонстрировала ряд особенностей. Так, при исходной симпатикотонии наблюдалась вегетативная реактивность со значительным усилением вагусного влияния с недостаточным включением симпатоадреналовой системы при нагрузке. При исходной ваготонии доминировала симпатикотоническая и гиперсимпатикотоническая регуляция при раннем возникновении бронхообструктивного синдрома с более тяжелым течением астматического приступа. У подростков с исходной симпатикотонией отмечалось изменение структуры и функции рецепторов мембран, формирование нестабильного метаболизма тучных клеток и нарушение в антиоксидантной системе организма [47].
Очевидно, что в результате гипоксических поражений ЦНС возникают диссоциативные нарушения в звеньях нейроиммуноэндокринного комплекса [2, 10, 11, 30, 33, 44]. В качестве медиаторов формирующихся патологических систем выступают регуляторные нейропептиды, которые являются связующим звеном между нервной и иммунной системами (имеют рецепторы в лимбической системе, гипоталамусе, секреторных клетках надпочечников и лимфоцитах) [13].
Особую роль при этом отводят миндалевидному комплексу (МК). Повреждения базолатеральных и центромедиальных ядер МК приводят к дискоординации важнейших вегетативных центров мозга и нарушению нормальных реакций дыхательной системы в ответ на значимые изменения в окружающей среде [37]. Лимбическая система участвует в реализации эндокринного, вегетативного и поведенческого ответа на текущую ситуацию с учетом прошлого опыта. Благодаря МК осуществляется координация деятельности важнейших вегетативных центров мозга, обеспечивающих процессы висцеральной регуляции и формируются регулирующие импульсы, определяющие необходимый уровень активности симпатических и парасимпатических преганглионарных нейронов, а также мотонейронов дыхательной системы и сфинктерных областей [37].
У детей с более глубоким поражением ЦНС отмечается дисбаланс функциональной активности Т, В-клеточного звена иммунитета, системы фагоцитоза, уровня основных стресслимитирующих гормонов, что способствует более ранней манифестации БА и ее тяжелому течению [10, 27, 38].
У детей, страдающих БА, перенесших гипоксическое поражение ЦНС, уровень субстанции Р в крови, а также значения нейропептидного диагностического коэффициента значительно выше, чем у детей группы сравнения, что свидетельствует о более выраженном нейрогенном воспалении [74]. Самые высокие значения субстанции Р и нейропептидного диагностического коэффициента отмечаются у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью [30]. Было высказано предположение, что БА и аллергические заболевания могут выступать факторами риска развития синдрома дефицита внимания с гиперактивностью [41]. Дополнительными факторами называются – неполная семья, патологически типы воспитания, повышенный уровень стресса в семье, позднее начало лечения астмы [65].
Таким образом, нейроэндокринные сдвиги вследствие перинатального поражения головного мозга уже в детском возрасте обусловливают срыв вегетативной регуляции, приводя к дезадаптации и ухудшению течения БА [53].
Психологическое перенапряжение подкорковых вегетативных центров способно вызвать истощение адаптационных процессов, в результате чего повышается чувствительность к стрессовым факторам, астенизация с последующим переходом в предболезнь и непосредственно заболевание [1, 2, 11]. Гипотеза диатез-стрессовой модели формирования БА как психострессорного заболевания предполагает активное влияние неблагоприятных социопсихологических факторов (стресс) в случае имеющейся биологической предрасположенности или уязвимости организма [17, 38, 41]. Воздействие стрессора на фоне определенных физиологических особенностей и наследственной предрасположенности к БА ведет к формированию «витального страха» и развитию психосоматических заболеваний.
Примером психотравмирующих факторов могут являться остро развивающиеся внутрисемейные конфликты [6, 41]. В условиях пребывания ребенка вне родительского окружения, обусловленных конфликтами в семье, значительное количество симптомов редуцируется [16, 74]. Подтверждением данного положения является психотерапевтический подход на основе выработки толерантности к таким стрессовым ситуациям [41].
В ситуации реальной или виртуальной угрозы автоматически формируются неспецифические реакции с общим адаптационным синдромом. Навыки сознательного контроля над поведением осознанно или неосознанно блокируют эффекторные звенья эмоциональной реакции. Исследователи полагают, что в результате таких прерываний формируется застойное напряжение систем, которое по механизмам обратных связей поддерживает соответствующие процессы в подкорковых центрах регуляции. Замыкание порочных застойных кругов постепенно приводят к перестройке и регуляции внутримозговых систем, что сопровождается изменениями структуры органов и тканей, определяющих новые формы поведения с большей приверженностью социальным нормам, неуверенностью, зависимостью от чужого мнения. Резко снижается спонтанность поведения, появляется осторожность, скованность, бедность чувственных проявлений [17].
Другие теории объясняют наступающий позитивный эффект через опосредованный механизм торможения поведенческих компонентов эмоциональных реакций, эффекторными звеньями которых являются в первую очередь мышечная, дыхательная и вегетативная системы, посредством механизмов психологического контроля. Действительно, переживая неблагоприятную ситуацию внутри себя, не давая ей психологического выхода, человек обречен на застойное напряжение указанных систем с формированием условий для развития заболевания [1, 11, 17].
Особое внимание при оценке психологических факторов, способных оказать влияние на развитие БА, исследователи уделяют взаимоотношениям мать–дитя. Так, придается значение стилю отношения матери к своей беременности и избираемому способу родовспоможения. Тревожный стиль матери повышает риск развития психосоциальных расстройств через формирование тревожного эмоционального фона у ребенка [29]. В результате нарушения отношений в диаде мать–дитя происходит неправильное становление образа тела ребенка. Результаты исследования показали, что матери подростков, страдающих БА, имели отягощенный акушерский анамнез, тяжелое течение беременности и негативную динамику эмоционального состояния в течение первого года жизни ребенка, связанную с дисгармоничными отношениями с мужем – отцом ребенка [21].
Тревожность матери и в дальнейшем определяла особенности совладающего поведения и внутренней картины болезни (ВКБ). Выявленные особенности копинг-поведения и ВКБ у детей с БА указывают на наличие проблем адаптации в связи со значительной выраженностью личностного реагирования на болезнь с преобладанием интерпсихических вариантов реагирования, сенситивного типа отношения к болезни, повышением риска нарушения приверженности терапии (комплаенса). Психологическая защита характеризуется по сравнению с общей популяцией повышением напряженности механизма «отрицание» (проблемы). Копинг-поведение матерей в значительной степени совпадает со стратегиями совладания со стрессом детей с БА, что отражает роль личностно-психологических факторов риска психосоматических расстройств, в частности, копинг-поведения в развитии болезни [28].
Дети с БА по сравнению со сверстниками и даже детьми с сопутствующей соматической патологией отличались более низким качеством жизни по таким параметрам, как удовлетворенность, способность к физическим нагрузкам, социальное функционирование, психическое здоровье, влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование. Достоверное пагубное влияние на уровень качества жизни оказывали личностные особенности детей-астматиков и психологические характеристики их матерей (ВКБ, копинг-поведение, эмоциональное состояние, уровень тревожности).
Лечебно-реабилитационные мероприятия у детей с БА должны включать формирование адаптивных стереотипов реагирования в условиях стресса, вызванного болезнью с формированием копинг-стратегий в виде проблемного анализа и сотрудничества, коррекцию интрапсихического реагирования на болезнь, профилактику нарушения комплаенса с помощью когнитивной и поведенческой психотерапии, а также снижения уровня тревожности путем личностно-ориентированной психотерапии. Выраженность тревоги обусловливает необходимость использования релаксационных методов.
Взаимосвязь личностно-психологических особенностей и психического состояния матерей и детей обусловливает целесообразность семейного консультирования и семейной психотерапии при ведении пациентов с БА [28].
Таким образом, появляется понятие «патогенного психосоматического фенотипа» как совокупность соматических признаков (внешних и внутренних), психологических, психосоциальных и ценностных (ноэтических) свойств личности, присущих ей механизмов психологической регуляции телесных функций, прямо связанных с такими психосоматическими феноменами как схема и образ тела [29].
Многие исследователи отмечают значительное повышение уровня тревоги и депрессии у больных БА. Своевременная диагностика и коррекция тревоги и депрессии с нейровегетативными нарушениями являются необходимыми условиями успешной комплексной терапии, направленной на улучшение качества жизни детей с БА. Несмотря на накопленный опыт в области изучения нейровегетативных изменений при БА психосоматические взаимоотношения остаются недостаточно исследованными. Мало изученной представляется характеристика изменений нейровегетативного статуса подростков с БА на фоне медикаментозной и немедикаментозной терапии [16, 42, 60, 69].
Эмоциональный профиль больных часто характеризуется повышенным уровнем нейротизма, ситуативной и личностной тревожности, депрессии и алекситимии, враждебности, обиды и подозрительности в сочетании с низко адаптивными механизмами психологических защит в виде регрессии и проекции, что в совокупности с вышеперечисленным формирует синдром психоэмоционального напряжения. Психологический статус этих пациентов, вне зависимости от фазы заболевания, близок к психологическому статусу пациентов с психическими расстройствами невротического уровня (тревожное или тревожно-депрессивное расстройства).
О повышении у больных БА когнитивных элементов тревоги свидетельствуют результаты анализа биоэлектрической активности мозга с асимметричным функциональным сдвигом в сторону относительно большей активности передних и задних отделов коры левого полушария по сравнению с правым [47]. Подобный стиль поведения авторы связывают с большей приверженностью социальным нормам, зависимостью от чужого мнения, неуверенностью в собственном мнении. Феноменологически это выражается меньшей спонтанностью поведения, осторожностью, скованностью, бедным проявлением чувств [17].
Больные БА имеют особенности интрапсихической переработки внутриличностных конфликтов и специфику вербального поведения (дефицит рефлексии). Неспособность личности вербально выразить свое эмоциональное состояние при высоком уровне тревожности формирует алекситимию. Возникновение алекситимии определяется реализацией высокой тревожности не в невротическую, а в психосоматическую симптоматику [43]. Предвосхищение хода событий и особенности поведения во фрустрирующих ситуациях (антиципационная несостоятельность) формирует соответствующий психосоматический профиль [35, 73].
Таким образом, патогенез БА как психосоматического заболевания связан с отсутствием психологической переработки эмоций на уровне коры головного мозга, прежде всего, расстройствами вегетативного компонента эмоционального реагирования вследствие нарушения двойственной функции гипоталамо-диэнцефальных структур, осуществляющих интеграцию вегетативно-гуморального регулирования и эмоционально-мотивационных аспектов поведения. В настоящее время возникновение психосоматической болезни в условиях неправильных межличностных отношений описывается как диатезная стрессовая модель, согласно которой неблагоприятные психологические и социально-психологические факторы (стресс) становятся болезнью при наличии физиологической предрасположенности или физиологической уязвимости организма. Мозговая организация при перинатальном поражении ЦНС у ребенка с БА на любую стрессовую ситуацию всегда определяет ответ в форме тревоги. В результате формируется порочный круг, когда последствия перинатального поражения ЦНС через усиление активности гипоталамо-диэнцефальных структур и коры мозга поддерживают высокий уровень тревожности, а дыхательные расстройства при БА вызывают гемодинамические и метаболические нарушения регуляции систем энергообеспечения мозга. В свою очередь, последнее обстоятельство влияет на поведение ребенка, вызывая формирование алекситимии и прогрессирование БА [58, 61, 73].
В отечественных исследованиях при комплексном лечении пациентов с БА и сопутствующими тревожными расстройствами была доказана эффективность анксиолитиков с вегетостабилизирующими свойствами (Грандаксин) [16].
Формирование сопутствующих пограничных психических расстройств при бронхиальной астме
При БА у детей с органической недостаточностью головного мозга вследствие влияния патогенных факторов на ранних этапах онтогенеза нередко возникают пограничные нервно-психические расстройства. Исследователи отмечают закономерность их эволюции.
Так, экзогенная форма на начальном этапе проявляется преобладанием истерических расстройств. Как правило, на последующем этапе формируются психодезадаптационные состояния (психовегетативный вариант). Третий этап соответствует формированию различных вариантов невротического развития личности: истерический, дистимический и тревожно-фобический. При смешанной форме на первом этапе доминируют астенические и висцерально-вегетативные нарушения. На втором этапе – дистимический вариант психодезадаптационного синдрома. Третий этап характеризуется становлением структурно завершенных пограничных нервно-психических расстройств, представленных астеническим, дистимическим, истерическим и тревожно-фобическим вариантами.
При эндогенной форме проявляются астено-цефалгические и астено-агрипнические расстройства с тревожными и дисфорическими симптомами. На этапе структурирования аномального склада личности формируются астенические варианты психодезадаптационного синдрома. Третий этап приводит к становлению астенического и дистимического вариантов развития личности [29, 46].
Попытка объяснить связь БА с последствиями ранних органических поражений ЦНС, нарушающих вегетативную регуляцию соматических функций с уточнением указанных механизмов, является ключевой в диагностике, профилактике и результативном лечении БА как в детском возрасте, у истоков заболевания, так и у взрослых.
Сведения об авторах
Ретюнский Константин Юрьевич – д-р мед. наук, проф., ФГБОУ ВО УГМУ. E-mail: retiunsk@mail.ru
Петренко Тимур Сергеевич – канд. мед. наук, доц. ФГБОУ ВО УГМУ, ФГБОУ ВО УрФУ
Гурьева А.К. – аспирант ФГБОУ ВО УрФУ
Ключевые слова: бронхиальная астма, психические расстройства, перинатальное поражение центральной нервной системы, вегетативная нервная система.
Для цитирования: Ретюнский К.Ю., Петренко Т.С., Гурьева А.К. Психические расстройства при бронхиальной астме: научное обоснование механизмов возникновения (обзор литературы). Психиатрия и психофармакотерапия. 2018; 20 (5): 44–51.
Mental disorders in bronchial asthma: scientific substantiation of the mechanisms of the initiation (science review)
K.Yu.Retyunsky1, T.S.Petrenko1,2, A.K.Guryeva21Ural State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 620028, Russian Federation, Yekaterinburg, ul. Repina, d. 3;
2Ural Federal University. 620002, Russian Federation, Yekaterinburg, ul. Mira, d. 19retiunsk@mail.ru
The publication presents a review of the literature, reflecting the scientific justification of mechanisms and development of mental disorders at bronchial asthma. A brief historical digression of studying asthma is described. Data of epidemiological studies of asthma in the world are presented. Modern theories of mental disorders development in asthma are considered. There has been an emphasis on the role of perinatal lesion of the central nervous system providing autonomic dysregulation in children with asthma. Psychological triggers jointly the personal characteristics of children with asthma are additional pathogenic factors. The stress-diathesis model explains the contribution of anxiety and depression in the formation of mental disorders at asthma.
Key words: bronchial asthma, mental disorders, perinatal lesion of the central nervous system, autonomic nervous system.
For citation: Retyunsky K.Yu., Petrenko T.S., Guryeva A.K. Mental disorders in bronchial asthma: scientific substantiation of the mechanisms of the initiation (science review). Psychiatry and Psychopharmacotherapy. 2018; 20 (5): 44–51.
Введение
Бронхиальная астма (БА) относится к хроническим многофакторным заболеваниям, являющимся одним из широко распространенных заболеваний в детской популяции. Актуальность проблемы определяется недостаточным пониманием механизмов возникновения болезни, и, как следствие, невысокой результативностью существующих методов ее лечения.Одним из перспективных направлений исследования БА является установление психосоматических взаимоотношений, объясняющих, каким образом конституционально-генетическая предрасположенность при непременном участии психосоциальных факторов способна привести к соматической патологии.
Другим вектором исследования БА является попытка объяснить связь БА с последствиями ранних органических поражений центральной нервной системы (ЦНС), нарушающих вегетативную регуляцию соматических функций. Уточнение указанных механизмов является ключевым в диагностике, профилактике и результативном лечении БА в детском возрасте, у истоков заболевания. Комплексная нейропсихологическая, психофизиологическая и электрофизиологическая диагностика способна внести свой значительный вклад в понимание вышеуказанных механизмов формирования психосоматической патологии.
Совершенствование методов нейропсихологической диагностики у детей с учетом возрастного фактора, синдромного анализа по А.Р.Лурия [35, 36], разработка методов нейропсихологической коррекции детей (Т.В.Ахутина, Ю.В.Микадзе, Ж.М.Глозман, Л.С.Цветкова, А.В.Семенович, М.Korkman) [3–5, 14, 15, 40, 45, 48–51, 64] вселяют надежду на создание эффективных методов восстановления когнитивного статуса детей с ранними органическими поражениями головного мозга. Подобная эволюция знаний нейропсихологической науки уже в ближайшее время позволит совершить прорыв в возрастной оценке нейрокогнитивных функций у детей с психосоматическими расстройствами, в том числе с БА. Нейропсихологическая коррекция у детей уже в настоящее время является эффективным методом восстановления психического облика, соматического состояния, повышения адаптационных возможностей ребенка. В полной мере данное утверждение относится и к детям, страдающим БА [53].
Важная роль в комплексной оценке когнитивного статуса ребенка с БА принадлежит психофизиологической диагностике. Изменение психофизиологических свойств и функций ребенка в условиях болезни требует не только выяснения степени нарушения психофизиологических функций, их отклонения от нормы, но и последующих лечебно-реабилитационных мероприятий [18].
Наконец, электрофизиологический метод (метод клинической электроэнцефалографии, позволяет изучить закономерности биоэлектрической активности головного мозга, отражая изменения функционального состояния коры и глубинных мозговых структур при психосоматической патологии [23].
Эпидемиология бронхиальной астмы
Согласно мнению ведущих зарубежных исследователей в области аллергологии и клинической иммунологии, в 2017 г. распространенность БА в общей популяции была представлена в широком диапазоне от 1 до 18% [75]. Возможно, определяющими факторами являлись различия в диагностических критериях в странах мира и/или недостаточный учет фенотипических проявлений.По утверждению экспертов Всемирной организации здравоохранения (2015 г.) от БА страдают около 235 млн человек. Кроме того, БА относится к самой распространенной хронической болезни среди детей [71].
Последние глобальные исследования по оценке заболеваемости БА проводились Global Burden of Disease Study (GBD) в 2012 г. Так, согласно их оценке, во всем мире БА страдают 334 млн человек [71], что составляет 4,7% от всей популяции [73]. По данным GBD за 2015 г., в России у детей в возрасте 5–14 лет астма вносит 4,28% к общему ожидаемому количеству потерянных лет трудоспособности и 3,2% от общих лет жизни, скорректированных по нетрудоспособности, что на 3,8% меньше, чем в 2010 г. и на 31,6% меньше, чем в мире [70, 71].
Согласно данным агентства по охране окружающей среды, в США на 2015 г. больных астмой среди американского населения насчитывалось всего 24 633 тыс. (7,8%), из них были дети до 18 лет – 6 188 тыс. (8,4%); дети от рождения до 4 лет – 935 тыс. (4,7%), дети 5–11 лет – 2761 тыс. (9,6%), дети 12–14 лет – 1272 тыс. (10,3%), подростки 15–17 лет – 1219 тыс. (9,8%). Популяция молодежи от 11 до 21 года – 4415 тыс. (9,8%), популяция мужского пола от рождения до 18 лет – 3705 тыс. (9,9%), популяция женского пола от рождения до 18 лет – 2483 тыс. (6,9%). Число детей с приступом БА в 2015 г. – 2941 тыс. (46,9%). При этом показатель смертности детей и подростков до 18 лет составил 219 человек (3 случая на 1 млн от всего населения) [54, 71].
Эпидемиологические данные свидетельствуют об исчезновении симптомов астмы у 30% детей в пубертатном периоде, но 2/3 детей продолжают страдать этим заболеванием как в пубертатном периоде, так и во взрослом [54, 66, 76].
Эволюция представлений о бронхиальной астме
Клиническое описание астмы восходит к глубокой древности. За весь длительный период многократно предлагались и пересматривались теории, объясняющие патогенез БА [75]. В основу первой бронхоконстриктивной гипотезы БА, претендующей на научный подход, был положен личный опыт больных астмой людей и многочисленные клинические наблюдения. Так, первое клиническое описание человека с предполагаемой БА регистрируется в китайском учебнике внутренней медицины от около 2600 г. до н.э. Вплоть до середины XVII в. астма рассматривалась как неспецифическое клиническое состояние, связанное с заболеванием легких и проявляющееся одышкой.В 1684 г., выдающийся английский врач, анатом и физиолог Томас Уиллис (Thomas Willis, 1621–1675) выдвинул предложение о поражении нервных волокон дыхательных путей при БА. Первоначально нейрогенная гипотеза не получила большую популярность. Но уже в 1868 г. его английский коллега, врач общей практики, Генри Хайд Салтер предположил, что патофизиологическим механизмом БА является извращенная нервная реакция, в результате чего происходит спазм и сужение дыхательных путей. Г.Х.Салтер также отметил связь между БА и сенной лихорадкой, а также обратил внимание на влияние ингаляционных раздражителей, провоцирующих приступ астмы [62]. К началу XX в. был экспериментально подтвержден и задокументирован физиологический процесс бронхиального сужения из-за сокращения гладкой мускулатуры дыхательных путей (Броди и Диксон). Данная патогенетическая модель БА остается популярной до сегодняшнего дня [61].
Резко возросший интерес к нейрогенной теории патогенеза БА возник в связи с открытием влияния нервной системы на состояние дыхательных путей. Афферентные нервы реагируют на стимуляции разных агентов, из-за чего активируются возбуждающие нейропептиды, способные вызвать бронхоспазм, вазодилатацию и секрецию слизи. Провокация БА возможна в результате дисбаланса возбуждающих и тормозных нейропептидов [55].
Предположение об аллергических механизмах БА обрело научную форму лишь в начале XX в. Аллергическая теория БА объяснялась клиническим и гистологическим сходством между астмой и аллергическими состояниями, например, частыми перекрывающими друг друга проявлениями БА и аллергического ринита, анафилаксии. Справедливости ради, активная систематизация знаний по описанию реакции на антиген у ранее сенсибилизированных животных началась еще в 1839 г. [68]. Однако официально термин анафилаксии был введен в употребление лишь в 1902 г. [57–59].
IgE-зависимое высвобождение гистамина, лейкотриенов, простациклинов и цитокинов из тучных клеток и базофилов стали важным шагом в направлении установления роли клеточных медиаторов в патогенезе БА [57].
В начале 1980-х годов наибольшее развитие и поддержку получила воспалительная патогенетическая модель БА.
В основе воспалительной теории БА лежало предположение о чрезмерном воспалении дыхательных путей, запускающим бронхоспазм [62, 71]. В качестве ключевого компонента патогенеза БА рассматривалось воспаление слизистой оболочки бронхов. Различие в моделях воспаления дыхательных путей проявлялось адаптивным иммунным ответом в виде воспалительных паттернов, классифицированных как Th1 и Th2 и отличающихся друг от друга по развитию CD4+ Т-клеток [56].
Одновременно предполагалось, что БА также может возникать под влиянием врожденных аномалий иммунной системы, при которых слизистые эпителиальные клетки способны производить воспалительные медиаторы и цитокины, направляемые в ткани дыхательных путей [72]. Признание роли врожденного иммунитета в развитии БА привело к попытке согласовать некоторые несоответствия с гипотезой о Th2.
Генетическая предрасположенность к БА описывалась на протяжении последних трех столетий. В последние годы активно велось изучение конкретных локусов хромосом, специфических для БА. Так, сегодня идентифицированы, по меньшей мере, 64 человеческих гена, связанных с БА. Однако лишь небольшая часть этих генов продемонстрировала положительные ассоциации в отдельных популяциях с еще меньшими изменениями в экспрессии белка у пациентов с БА [59].
У больных БА на основании биологических маркеров и характера воспаления был выделен ряд фенотипов: с преобладанием эозинофилов, нейтрофилов, смешанный, агранулоцитарный. Кроме того, было предложено выделение эндотипов БА, учитывающих специфичность, прогностический исход, механизм действия, эффективность лечения: аспиринчувствительная астма, аллергический бронхолегочный микоз, аллергическая астма взрослых, свистящее дыхание у детей дошкольного возраста с положительным индексом предсказывания астмы, тяжелая гиперэозинофилия с ранним дебютом, астма лыжников [67]. Особое значение традиционно придавалось сенсибилизации к пыли, эпидерме и пыльце [28].
Теории патогенеза психических нарушений при бронхиальной астме
С большой степенью вероятности можно предполагать, что понимание механизмов развития психических нарушений при БА может прояснить причины возникновения непосредственно заболевания, позволит разработать принципы профилактики и терапевтической интервенции, реабилитации. В настоящее время к наиболее перспективным направлениям установления патогенеза психических нарушений при БА следует отнести нейрогенное воспаление с участием нейропептидов [10, 30, 33, 44], дисфункцию вегетативной нервной системы (ВНС) [11, 12, 24, 44], нарушения эмоциональной сферы [17, 41] и повреждение надсегментарных структур мозга [1, 37].Роль перинатального поражения центральной нервной системы как причины вегетативной дизрегуляции при бронхиальной астме
В последние десятилетия отмечается снижение уровня здоровья детей в Российской Федерации. Ведущие специалисты связывают это со стремительным увеличением частоты пре- и перинатальной патологии ЦНС. Наиболее распространенная причина поражения головного мозга у плода и новорожденного – гипоксия, связанная с неблагополучным течением беременности и родов. В условиях гипоксии происходят гемодинамические и метаболические нарушения, нарушающие энергообеспечение. В результате современная детская популяция отличается сниженной стрессоустойчивостью и компенсаторно-приспособительными возможностями [22, 31].У 60–80% матерей детей, страдающих БА, наблюдаются осложнения беременности, сопровождающиеся гипоксией плода (гестозы, угроза преждевременных родов, острые инфекционные заболевания), которые относятся к безусловным патогенным факторам, приводящим к органическому поражению головного мозга на ранних этапах онтогенеза. Следствием перинатальных гипоксических поражений ЦНС является функциональная неустойчивость корково-подкорковых и спинальных структур мозга и их связей, регулирующих респираторный комплекс. У таких детей в перинатальном периоде возникают дыхательные и сердечно-сосудистые нарушения, влияющие на плод и мозг новорожденного. При недоношенности отмечается морфофункциональная незрелость мозговых структур, неспособных обеспечить адекватную автономную регуляцию кровообращения и дыхания у новорожденного. Перинатальное поражение ЦНС и недоношенность часто являются факторами слабого и несовершенного иммунного ответа новорожденного, что способствует возникновению инфекционных болезней перинатального периода, нарушающих нейрогенную регуляцию тонуса гладкой мускулатуры бронхов с повреждением мерцательного эпителия. Следствием этого является повышенная проницаемость слизистой оболочки для аллергенов, запуск механизмов сенсибилизации, резкая активация специфической и неспецифической гиперреактивности бронхов с развитием бронхоспазма [24, 25, 37].
Результатом перинатальных повреждений ЦНС являются неврологические нарушения первого года жизни, отсроченная манифестация церебральных нарушений в форме вегетативной дизрегуляции, проявлений гидроцефалии и синдрома эмоционально-волевых и поведенческих нарушений на фоне дефицита внимания, задержка речевого и сенсомоторного развития, гипервозбудимость, повышенная умственная утомляемость, связанные с ней истощаемость активного внимания, непоседливость, разбросанность, расторможенность, отсутствие самоконтроля, затруднение запоминания, отсутствие адаптационных возможностей в условиях внешнего дискомфорта, снижение критичности [27, 39, 46].
По мере взросления проявляются симптомы церебрастенического и астеновегетативного синдромов, поведенческие нарушения, трудности обучения, слабость самоконтроля, дошкольная и школьная дезадаптация [22, 31].
Отечественные исследователи считают, что наиболее чувствительными к гипоксии и механической травме являются стволовые структуры мозга, лимбическая система, диэнцефальная область [9, 33]. Формирующиеся микроструктурные изменения в указанных центрах приводят к нарушению вегетативной и гормональной регуляции, дизонтогенезу соматической и психической сфер [44, 52].
Подобные нарушения отмечаются при выраженной экстрагенитальной патологии, курении, употреблении лекарственных средств, тяжелых осложнениях беременности матери [28].
Многие исследователи отмечают значительную роль ВНС в развитии астмы у детей [7, 8, 13, 26, 32, 34, 45]. В норме вегетативные ядра ствола мозга регулируют бронхиальный тонус и его реактивность, в том числе посредством изменения чувствительности рецепторов респираторного тракта [33]. В условиях болезни (БА) характерно преобладание холинергического (парасимпатического) влияния [11, 24, 25]. Кроме того, имеются данные об уменьшении симпатической регуляции у пациентов с БА в покое, при этом в ответ на эмоциональный стресс больные астмой демонстрируют усиление парасимпатического контроля [27, 38, 44]. В условиях проведения дыхательной пробы наблюдается ослабление активности симпатического и/или повышение активности парасимпатического звена. Пробы с помощью провокации метахолином приводят к гиперреактивности дыхательных путей с повышением индекса парасимпатической модуляции [47].
Исследования вегетативной регуляции у подростков с БА в зависимости от состояния ее исходного тонуса продемонстрировала ряд особенностей. Так, при исходной симпатикотонии наблюдалась вегетативная реактивность со значительным усилением вагусного влияния с недостаточным включением симпатоадреналовой системы при нагрузке. При исходной ваготонии доминировала симпатикотоническая и гиперсимпатикотоническая регуляция при раннем возникновении бронхообструктивного синдрома с более тяжелым течением астматического приступа. У подростков с исходной симпатикотонией отмечалось изменение структуры и функции рецепторов мембран, формирование нестабильного метаболизма тучных клеток и нарушение в антиоксидантной системе организма [47].
Очевидно, что в результате гипоксических поражений ЦНС возникают диссоциативные нарушения в звеньях нейроиммуноэндокринного комплекса [2, 10, 11, 30, 33, 44]. В качестве медиаторов формирующихся патологических систем выступают регуляторные нейропептиды, которые являются связующим звеном между нервной и иммунной системами (имеют рецепторы в лимбической системе, гипоталамусе, секреторных клетках надпочечников и лимфоцитах) [13].
Особую роль при этом отводят миндалевидному комплексу (МК). Повреждения базолатеральных и центромедиальных ядер МК приводят к дискоординации важнейших вегетативных центров мозга и нарушению нормальных реакций дыхательной системы в ответ на значимые изменения в окружающей среде [37]. Лимбическая система участвует в реализации эндокринного, вегетативного и поведенческого ответа на текущую ситуацию с учетом прошлого опыта. Благодаря МК осуществляется координация деятельности важнейших вегетативных центров мозга, обеспечивающих процессы висцеральной регуляции и формируются регулирующие импульсы, определяющие необходимый уровень активности симпатических и парасимпатических преганглионарных нейронов, а также мотонейронов дыхательной системы и сфинктерных областей [37].
У детей с более глубоким поражением ЦНС отмечается дисбаланс функциональной активности Т, В-клеточного звена иммунитета, системы фагоцитоза, уровня основных стресслимитирующих гормонов, что способствует более ранней манифестации БА и ее тяжелому течению [10, 27, 38].
У детей, страдающих БА, перенесших гипоксическое поражение ЦНС, уровень субстанции Р в крови, а также значения нейропептидного диагностического коэффициента значительно выше, чем у детей группы сравнения, что свидетельствует о более выраженном нейрогенном воспалении [74]. Самые высокие значения субстанции Р и нейропептидного диагностического коэффициента отмечаются у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью [30]. Было высказано предположение, что БА и аллергические заболевания могут выступать факторами риска развития синдрома дефицита внимания с гиперактивностью [41]. Дополнительными факторами называются – неполная семья, патологически типы воспитания, повышенный уровень стресса в семье, позднее начало лечения астмы [65].
Таким образом, нейроэндокринные сдвиги вследствие перинатального поражения головного мозга уже в детском возрасте обусловливают срыв вегетативной регуляции, приводя к дезадаптации и ухудшению течения БА [53].
Влияние стрессовых и иных психологических триггерных факторов с учетом личностных особенностей детей с бронхиальной астмой и их матерей
Многих исследователей объединяет позиция, согласно которой развитие и течение БА связано как с влиянием факторов наследственных (отягощенность наследственности БА), так и медико-социальных, социально-гигиенических и социально-психологических факторов (особенности семейных отношений, совладающее поведение детей со склонностью к психосоматическим расстройствам, соматизация психического напряжения и личностно-психологические особенностей детей с БА и их матерей) [28].Психологическое перенапряжение подкорковых вегетативных центров способно вызвать истощение адаптационных процессов, в результате чего повышается чувствительность к стрессовым факторам, астенизация с последующим переходом в предболезнь и непосредственно заболевание [1, 2, 11]. Гипотеза диатез-стрессовой модели формирования БА как психострессорного заболевания предполагает активное влияние неблагоприятных социопсихологических факторов (стресс) в случае имеющейся биологической предрасположенности или уязвимости организма [17, 38, 41]. Воздействие стрессора на фоне определенных физиологических особенностей и наследственной предрасположенности к БА ведет к формированию «витального страха» и развитию психосоматических заболеваний.
Примером психотравмирующих факторов могут являться остро развивающиеся внутрисемейные конфликты [6, 41]. В условиях пребывания ребенка вне родительского окружения, обусловленных конфликтами в семье, значительное количество симптомов редуцируется [16, 74]. Подтверждением данного положения является психотерапевтический подход на основе выработки толерантности к таким стрессовым ситуациям [41].
В ситуации реальной или виртуальной угрозы автоматически формируются неспецифические реакции с общим адаптационным синдромом. Навыки сознательного контроля над поведением осознанно или неосознанно блокируют эффекторные звенья эмоциональной реакции. Исследователи полагают, что в результате таких прерываний формируется застойное напряжение систем, которое по механизмам обратных связей поддерживает соответствующие процессы в подкорковых центрах регуляции. Замыкание порочных застойных кругов постепенно приводят к перестройке и регуляции внутримозговых систем, что сопровождается изменениями структуры органов и тканей, определяющих новые формы поведения с большей приверженностью социальным нормам, неуверенностью, зависимостью от чужого мнения. Резко снижается спонтанность поведения, появляется осторожность, скованность, бедность чувственных проявлений [17].
Другие теории объясняют наступающий позитивный эффект через опосредованный механизм торможения поведенческих компонентов эмоциональных реакций, эффекторными звеньями которых являются в первую очередь мышечная, дыхательная и вегетативная системы, посредством механизмов психологического контроля. Действительно, переживая неблагоприятную ситуацию внутри себя, не давая ей психологического выхода, человек обречен на застойное напряжение указанных систем с формированием условий для развития заболевания [1, 11, 17].
Особое внимание при оценке психологических факторов, способных оказать влияние на развитие БА, исследователи уделяют взаимоотношениям мать–дитя. Так, придается значение стилю отношения матери к своей беременности и избираемому способу родовспоможения. Тревожный стиль матери повышает риск развития психосоциальных расстройств через формирование тревожного эмоционального фона у ребенка [29]. В результате нарушения отношений в диаде мать–дитя происходит неправильное становление образа тела ребенка. Результаты исследования показали, что матери подростков, страдающих БА, имели отягощенный акушерский анамнез, тяжелое течение беременности и негативную динамику эмоционального состояния в течение первого года жизни ребенка, связанную с дисгармоничными отношениями с мужем – отцом ребенка [21].
Тревожность матери и в дальнейшем определяла особенности совладающего поведения и внутренней картины болезни (ВКБ). Выявленные особенности копинг-поведения и ВКБ у детей с БА указывают на наличие проблем адаптации в связи со значительной выраженностью личностного реагирования на болезнь с преобладанием интерпсихических вариантов реагирования, сенситивного типа отношения к болезни, повышением риска нарушения приверженности терапии (комплаенса). Психологическая защита характеризуется по сравнению с общей популяцией повышением напряженности механизма «отрицание» (проблемы). Копинг-поведение матерей в значительной степени совпадает со стратегиями совладания со стрессом детей с БА, что отражает роль личностно-психологических факторов риска психосоматических расстройств, в частности, копинг-поведения в развитии болезни [28].
Дети с БА по сравнению со сверстниками и даже детьми с сопутствующей соматической патологией отличались более низким качеством жизни по таким параметрам, как удовлетворенность, способность к физическим нагрузкам, социальное функционирование, психическое здоровье, влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование. Достоверное пагубное влияние на уровень качества жизни оказывали личностные особенности детей-астматиков и психологические характеристики их матерей (ВКБ, копинг-поведение, эмоциональное состояние, уровень тревожности).
Лечебно-реабилитационные мероприятия у детей с БА должны включать формирование адаптивных стереотипов реагирования в условиях стресса, вызванного болезнью с формированием копинг-стратегий в виде проблемного анализа и сотрудничества, коррекцию интрапсихического реагирования на болезнь, профилактику нарушения комплаенса с помощью когнитивной и поведенческой психотерапии, а также снижения уровня тревожности путем личностно-ориентированной психотерапии. Выраженность тревоги обусловливает необходимость использования релаксационных методов.
Взаимосвязь личностно-психологических особенностей и психического состояния матерей и детей обусловливает целесообразность семейного консультирования и семейной психотерапии при ведении пациентов с БА [28].
Таким образом, появляется понятие «патогенного психосоматического фенотипа» как совокупность соматических признаков (внешних и внутренних), психологических, психосоциальных и ценностных (ноэтических) свойств личности, присущих ей механизмов психологической регуляции телесных функций, прямо связанных с такими психосоматическими феноменами как схема и образ тела [29].
Значение тревоги и депрессии при бронхиальной астме
БА традиционно относится к кругу психосоматических заболеваний, в патогенезе которых тревоге принадлежит одна из ведущих ролей [19, 20, 25]. Уже упоминалось значение доминирующей тревожной симптоматики в сочетании с клинически выраженными проявлениями депрессивного спектра, ипохондрической фиксацией у матерей детей с БА [28].Многие исследователи отмечают значительное повышение уровня тревоги и депрессии у больных БА. Своевременная диагностика и коррекция тревоги и депрессии с нейровегетативными нарушениями являются необходимыми условиями успешной комплексной терапии, направленной на улучшение качества жизни детей с БА. Несмотря на накопленный опыт в области изучения нейровегетативных изменений при БА психосоматические взаимоотношения остаются недостаточно исследованными. Мало изученной представляется характеристика изменений нейровегетативного статуса подростков с БА на фоне медикаментозной и немедикаментозной терапии [16, 42, 60, 69].
Эмоциональный профиль больных часто характеризуется повышенным уровнем нейротизма, ситуативной и личностной тревожности, депрессии и алекситимии, враждебности, обиды и подозрительности в сочетании с низко адаптивными механизмами психологических защит в виде регрессии и проекции, что в совокупности с вышеперечисленным формирует синдром психоэмоционального напряжения. Психологический статус этих пациентов, вне зависимости от фазы заболевания, близок к психологическому статусу пациентов с психическими расстройствами невротического уровня (тревожное или тревожно-депрессивное расстройства).
О повышении у больных БА когнитивных элементов тревоги свидетельствуют результаты анализа биоэлектрической активности мозга с асимметричным функциональным сдвигом в сторону относительно большей активности передних и задних отделов коры левого полушария по сравнению с правым [47]. Подобный стиль поведения авторы связывают с большей приверженностью социальным нормам, зависимостью от чужого мнения, неуверенностью в собственном мнении. Феноменологически это выражается меньшей спонтанностью поведения, осторожностью, скованностью, бедным проявлением чувств [17].
Больные БА имеют особенности интрапсихической переработки внутриличностных конфликтов и специфику вербального поведения (дефицит рефлексии). Неспособность личности вербально выразить свое эмоциональное состояние при высоком уровне тревожности формирует алекситимию. Возникновение алекситимии определяется реализацией высокой тревожности не в невротическую, а в психосоматическую симптоматику [43]. Предвосхищение хода событий и особенности поведения во фрустрирующих ситуациях (антиципационная несостоятельность) формирует соответствующий психосоматический профиль [35, 73].
Таким образом, патогенез БА как психосоматического заболевания связан с отсутствием психологической переработки эмоций на уровне коры головного мозга, прежде всего, расстройствами вегетативного компонента эмоционального реагирования вследствие нарушения двойственной функции гипоталамо-диэнцефальных структур, осуществляющих интеграцию вегетативно-гуморального регулирования и эмоционально-мотивационных аспектов поведения. В настоящее время возникновение психосоматической болезни в условиях неправильных межличностных отношений описывается как диатезная стрессовая модель, согласно которой неблагоприятные психологические и социально-психологические факторы (стресс) становятся болезнью при наличии физиологической предрасположенности или физиологической уязвимости организма. Мозговая организация при перинатальном поражении ЦНС у ребенка с БА на любую стрессовую ситуацию всегда определяет ответ в форме тревоги. В результате формируется порочный круг, когда последствия перинатального поражения ЦНС через усиление активности гипоталамо-диэнцефальных структур и коры мозга поддерживают высокий уровень тревожности, а дыхательные расстройства при БА вызывают гемодинамические и метаболические нарушения регуляции систем энергообеспечения мозга. В свою очередь, последнее обстоятельство влияет на поведение ребенка, вызывая формирование алекситимии и прогрессирование БА [58, 61, 73].
В отечественных исследованиях при комплексном лечении пациентов с БА и сопутствующими тревожными расстройствами была доказана эффективность анксиолитиков с вегетостабилизирующими свойствами (Грандаксин) [16].
Формирование сопутствующих пограничных психических расстройств при бронхиальной астме
При БА у детей с органической недостаточностью головного мозга вследствие влияния патогенных факторов на ранних этапах онтогенеза нередко возникают пограничные нервно-психические расстройства. Исследователи отмечают закономерность их эволюции.
Так, экзогенная форма на начальном этапе проявляется преобладанием истерических расстройств. Как правило, на последующем этапе формируются психодезадаптационные состояния (психовегетативный вариант). Третий этап соответствует формированию различных вариантов невротического развития личности: истерический, дистимический и тревожно-фобический. При смешанной форме на первом этапе доминируют астенические и висцерально-вегетативные нарушения. На втором этапе – дистимический вариант психодезадаптационного синдрома. Третий этап характеризуется становлением структурно завершенных пограничных нервно-психических расстройств, представленных астеническим, дистимическим, истерическим и тревожно-фобическим вариантами.
При эндогенной форме проявляются астено-цефалгические и астено-агрипнические расстройства с тревожными и дисфорическими симптомами. На этапе структурирования аномального склада личности формируются астенические варианты психодезадаптационного синдрома. Третий этап приводит к становлению астенического и дистимического вариантов развития личности [29, 46].
Заключение
Таким образом, психические нарушения у детей с БА относятся к психоорганическому кругу с явлениями психического дизонтогенеза и вторичными пограничными психическими расстройствами. Авторов объединяет позиция, согласно которой манифестация БА с персистирующим течением обусловлена перинатальным повреждением ЦНС с функциональными расстройствами субкортикальных отделов мозга, дисфункцией лимбических структур, функциональной недостаточностью диэнцефальных отделов мозга, нарушением межполушарного взаимодействия.Попытка объяснить связь БА с последствиями ранних органических поражений ЦНС, нарушающих вегетативную регуляцию соматических функций с уточнением указанных механизмов, является ключевой в диагностике, профилактике и результативном лечении БА как в детском возрасте, у истоков заболевания, так и у взрослых.
Сведения об авторах
Ретюнский Константин Юрьевич – д-р мед. наук, проф., ФГБОУ ВО УГМУ. E-mail: retiunsk@mail.ru
Петренко Тимур Сергеевич – канд. мед. наук, доц. ФГБОУ ВО УГМУ, ФГБОУ ВО УрФУ
Гурьева А.К. – аспирант ФГБОУ ВО УрФУ
Список исп. литературыСкрыть список1. Атлас Е.Е. Системный анализ минимальных дисфункций мозга и управляющие возможности кинезотерапии. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Воронеж, 2005. / Atlas E.E. Sistemnyj analiz minimalnyh disfunkcij mozga i upravlyayushie vozmozhnosti kinezoterapii. Avtoref.
dis. ... d-ra med. nauk. Voronezh, 2005. [in Russian]
2. Ахметгалеева И.Р. Бронхиальная астма у детей г. Читы: распространенность и роль вегетативной дизрегуляции в ее формировании. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Чита, 2006. / Ahmetgaleeva I.R. Bronhialnaya astma u detej g. Chity: rasprostranennost i rol vegetativnoj dizregulyacii v ee formirovanii. Avtoref. dis. ... kand. med. nauk. Chita, 2006. [in Russian]
3. Ахутина Т.В., Иншакова О.Б. Нейропсихологическая диагностика, обследование письма и чтения младших школьников. М.: В.Секачев, 2008. / Ahutina T.V., Inshakova O.B. Nejropsihologicheskaya diagnostika, obsledovanie pisma i chteniya mladshih shkolnikov. M.: V.Sekachev, 2008. [in Russian]
4. Ахутина Т.В. Нейропсихология индивидуальных различий детей как основа использования нейропсихологических методов в школе. В кн.: I Международная конференция памяти А.Р.Лурия. Сборник докладов под ред. Е.Д.Хомской, Т.В.Ахутиной. М., 1998; с. 201–8. / Ahutina T.V. Nejropsihologiya individualnyh razlichij detej kak osnova ispolzovaniya nejropsihologicheskih metodov v shkole. V kn.: I Mezhdunarodnaya konferenciya pamyati A.R.Luriya. Sbornik dokladov pod red. E.D.Homskoj, T.V.Ahutinoj. M., 1998; s. 201–8. [in Russian]
5. Ахутина T.В., Меликян З.А. Нейропсихологическое тестирование: обзор современных тенденций (К 110-летию со дня рождения А.Р.Лурия). Клин. и специальная психология. 2012; 2. URL: http://psyjournals.ru/psyclin/2012/n2/52599.shtml / Ahutina T.V., Melikyan Z.A. Nejropsihologicheskoe testirovanie: obzor sovremennyh tendencij (K 110-letiyu so dnya rozhdeniya A.R.Luriya). Klin. i specialnaya psihologiya. 2012; 2. URL: http://psyjournals.ru/psyclin/2012/n2/52599.shtml [in Russian]
6. Байкова Е.С. Пограничные нервно-психические расстройства у больных бронхиальной астмой (клиника, динамика, превенция). Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Томск, 2005. / Bajkova E.S. Pogranichnye nervno-psihicheskie rasstrojstva u bolnyh bronhialnoj astmoj (klinika, dinamika, prevenciya). Avtoref. dis. ... kand. med. nauk. Tomsk, 2005. [in Russian]
7. Балаболкин И.И. Аллергические болезни у детей. Под ред. М.Я.Студеникина, И.И.Балаболкина. М.: Медицина, 1998. / Balabolkin I.I. Allergicheskie bolezni u detej. Pod red. M.Ya.Studenikina, I.I.Balabolkina. M.: Medicina, 1998. [in Russian]
8. Балаболкин И.И., Лукина О.Ф., Гончарова Н.В. и др. Клинико-функциональные критерии тяжести бронхиальной астмы у детей и эффективность базисной терапии. Педиатрия. 2001; 5: 4–9. / Balabolkin I.I., Lukina O.F., Goncharova N.V. i dr. Kliniko-funkcionalnye kriterii tyazhesti bronhialnoj astmy u detej i effektivnost bazisnoj terapii. Pediatrics. 2001; 5: 4–9. [in Russian]
9. Боговин Л.В. Взаимосвязь психологических и клинико-функциональных особенностей холодовой гиперреактивности дыхательных путей у больных бронхиальной астмой. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Благовещенск, 2007. / Bogovin L.V. Vzaimosvyaz psihologicheskih i kliniko-funkcionalnyh osobennostej holodovoj giperreaktivnosti dyhatelnyh putej u bolnyh bronhialnoj astmoj. Avtoref. dis. ... kand. med. nauk. Blagoveshensk, 2007. [in Russian]
10. Васильева И.А. Влияние неблагоприятных анте- и постнатальных факторов на формирование и течение бронхиальной астмы у детей дошкольного возраста. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2005. / Vasileva I.A. Vliyanie neblagopriyatnyh ante- i postnatalnyh faktorov na formirovanie i techenie bronhialnoj astmy u detej doshkolnogo vozrasta. Avtoref. dis. ... kand. med. nauk. M., 2005. [in Russian]
11. Гамбердова Р.У. Динамика клинико-инструментальных показателей и прогнозирование терапевтического ответа при комбинированной терапии вегетативной дисфункции у детей и подростков. Саратов, 2007. / Gamberdova R.U. Dinamika kliniko-instrumentalnyh pokazatelej i prognozirovanie terapevticheskogo otveta pri kombinirovannoj terapii vegetativnoj disfunkcii u detej i podrostkov. Saratov, 2007. [in Russian]
12. Гамбердова Р.У. Динамика клинико-инструментальных показателей и прогнозирование терапевтического ответа при комбинированной терапии вегетативной дисфункции у детей и подростков. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Саратов, 2007. / Gamberdova R.U. Dinamika kliniko-instrumentalnyh pokazatelej i prognozirovanie terapevticheskogo otveta pri kombinirovannoj terapii vegetativnoj disfunkcii u detej i podrostkov. Avtoref. dis. ... kand. med. nauk. Saratov, 2007. [in Russian]
13. Геппе Н.А., Даирова Р.А., Урбах В.А. Немедикаментозная реабилитация при бронхиальной астме у детей. Педиатрия. 1994; 1: 73–8. / Geppe N.A., Dairova R.A., Urbah V.A. Nemedikamentoznaya reabilitaciya pri bronhialnoj astme u detej. Pediatriya. 1994; 1: 73–8. [in Russian]
14. Глозман Ж.М. Количественная оценка данных нейропсихологического обследования. М.: Центр лечебной педагогики, 1999. / Glozman Zh.M. Kolichestvennaya ocenka dannyh nejropsihologicheskogo obsledovaniya. M.: Centr lechebnoj pedagogiki, 1999. [in Russian]
15. Глозман Ж.М. Нейропсихология детского возраста. М.: Академия, 2009. / Glozman Zh.M. Nejropsihologiya detskogo vozrasta. M.: Akademiya, 2009. [in Russian]
16. Гольдин Б.Г., Савицкая И.В. Грандаксин в лечении тревожных расстройств у больных бронхиальной астмой. Журн. невропатологии и психиатрии. 2003; 85 (1): 32–5. / Goldin B.G., Savickaya I.V. Grandaksin v lechenii trevozhnyh rasstrojstv u bolnyh bronhialnoj astmoj. Zhurn. nevropatologii i psihiatrii. 2003; 85 (1): 32–5. [in Russian]
17. Горская Е.А. Психологические особенности детей и подростков, больных бронхиальной астмой. Автореф. дис. ... канд. психол. наук. СПб., 2005. / Gorskaya E.A. Psihologicheskie osobennosti detej i podrostkov, bolnyh bronhialnoj astmoj. Avtoref. dis. ... kand. psihol. nauk. SPb., 2005. [in Russian]
18. Гуревич К.М. Проблемы современной психологической диагностики. В кн.: Психологическая диагностика. Проблемы и исследования. Под ред. К.М.Гуревича. М.: Педагогика, 1981. / Gurevich K.M. Problemy sovremennoj psihologicheskoj diagnostiki. V kn.: Psihologicheskaya diagnostika. Problemy i issledovaniya. Pod red. K.M.Gurevicha. M.: Pedagogika, 1981. [in Russian]
19. Жбанкова Н.Ю. Психовегетативный синдром у детей с бронхиальной астмой. Н.Ю.Жбанкова. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1989. / Zhbankova N.Yu. Psihovegetativnyj sindrom u detej s bronhialnoj astmoj. N.Yu.Zhbankova. Avtoref. dis. ... kand. med. nauk. M., 1989. [in Russian]
20. Исаев Д.Н. Психосоматические расстройства у детей: руководство для врачей. СПб.: Питер, 2000. / Isaev D.N. Psihosomaticheskie rasstrojstva u detej: rukovodstvo dlya vrachej. SPb.: Piter, 2000. [in Russian]
21. Залесская О.В. Особенности образа тела у подростков с психосоматической патологией на примере бронхиальной астмы. Автореф. дис. ... канд. психол. наук. М., 2007. / Zalesskaya O.V. Osobennosti obraza tela u podrostkov s psihosomaticheskoj patologiej na primere bronhialnoj astmy. Avtoref. dis. ... kand. psihol. nauk. M., 2007. [in Russian]
22. Заболотских Т.В. Система активного выявления хронической бронхолегочной патологии у детей и лечебно-реабилитационных мероприятий с учетом социально-медицинских и психологических факторов. Автореф. дис. … канд. мед. наук. Воронеж, 2004. / Zabolotskih T.V. Sistema aktivnogo vyyavleniya hronicheskoj bronholegochnoj patologii u detej i lechebno-reabilitacionnyh meropriyatij s uchetom socialno-medicinskih i psihologicheskih faktorov. Avtoref. dis. … kand. med. nauk. Voronezh, 2004. [in Russian]
23. Зенков Л.Р. Клиническая электроэнцефалография (с элементами эпилептологии). Таганрог: ТРТУ, 1996. / Zenkov L.R. Klinicheskaya elektroencefalografiya (s elementami epileptologii). Taganrog: TRTU, 1996. [in Russian]
24. Егорова И.А. Соматические дисфункции у детей раннего возраста (диагностика и восстановительное лечение). Дис. ... канд. мед. наук. СПб, 2008. / Egorova I.A. Somaticheskie disfunkcii u detej rannego vozrasta (diagnostika i vosstanovitelnoe lechenie). Dis. ... kand. med. nauk. SPb, 2008. [in Russian]
25. Иванова О.Е. Психосоматические и психопатологические аспекты бронхиальной астмы. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1998. / Ivanova O.E. Psihosomaticheskie i psihopatologicheskie aspekty bronhialnoj astmy. Avtoref. dis. … kand. med. nauk. M., 1998. [in Russian]
26. Ильин М.П., Крякунов К.И., Минеев В.Н. Синдромная диагностика внутренних болезней. Ч. 1. Т. 3. Под ред. Г.Б.Федосеева. СПб., 1996. / Ilin M.P., Kryakunov K.I., Mineev V.N. Sindromnaya diagnostika vnutrennih boleznej. Ch. 1. T. 3. Pod red. G.B.Fedoseeva. SPb., 1996. [in Russian]
27. Исраелян Ю.А. Особенности формирования и клинического течения бронхообструктивного синдрома у детей раннего возраста с перинатальным повреждением нервной системы. Дис. ... канд. мед. наук. Нижний Новгород, 2005. / Israelyan Yu.A. Osobennosti formirovaniya i klinicheskogo techeniya bronhoobstruktivnogo sindroma u detej rannego vozrasta s perinatalnym povrezhdeniem nervnoj sistemy. Dis. ... kand. med. nauk. Nizhnij Novgorod, 2005. [in Russian]
28. Кохан Е.Д. Бронхиальная астма у детей. Психическое состояние детей и их матерей. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб., 2008. / Kohan E.D. Bronhialnaya astma u detej. Psihicheskoe sostoyanie detej i ih materej. Avtoref. dis. ... kand. med. nauk. SPb., 2008. [in Russian]
29. Кравцова Н.А. Психологическое содержание организационных форм и методов оказания помощи детям и подросткам с психосоматическими расстройствами. Дис. ... д-ра психол. наук. Томск, 2009. / Kravcova N.A. Psihologicheskoe soderzhanie organizacionnyh form i metodov okazaniya pomoshi detyam i podrostkam s psihosomaticheskimi rasstrojstvami. Dis. ... d-ra psihol. nauk. Tomsk, 2009. [in Russian]
30. Кривоносова Г.М., Легонькова Т.И., Косенкова Т.В. Особенности нейропептидного статуса детей с бронхиальной астмой и последствиями перинатального поражения центральной нервной системы. Соврем. проблемы науки и образования. 2015; 4: 291–7. / Krivonosova G.M., Legonkova T.I., Kosenkova T.V. Osobennosti nejropeptidnogo statusa detej s bronhialnoj astmoj i posledstviyami perinatalnogo porazheniya centralnoj nervnoj sistemy. Sovrem. problemy nauki i obrazovaniya. 2015; 4: 291–7. [in Russian]
31. Кулаков С.А. Основы психосоматики. СПб.: Речь, 2005. / Kulakov S.A. Osnovy psihosomatiki. SPb.: Rech, 2005. [in Russian]
32. Кутин В.А. Диагностика и лечение неврологических нарушений у детей, страдающих бронхиальной астмой: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Иваново, 1990. / Kutin V.A. Diagnostika i lechenie nevrologicheskih narushenij u detej, stradayushih bronhialnoj astmoj: Avtoref. dis. ... kand. med. nauk. Ivanovo, 1990. [in Russian]
33. Лев Н.С. Нейропептиды и другие нейрогуморальные регуляторы в патогенезе бронхиальной астмы у детей. Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. 2000; 2: 19–22. / Lev N.S. Nejropeptidy i drugie nejrogumoralnye regulyatory v patogeneze bronhialnoj astmy u detej. Ros. vestn. perinatologii i pediatrii. 2000; 2: 19–22. [in Russian]
34. Ловицкий С.В., Марченко В.Н., Лотоцкий А.Ю. Роль изменений нервной системы в патогенезе обструкции бронхов у больных бронхиальной астмой. В кн.: Бронхиальная астма. СПб.: Мед. информ. агентство, 1996; с. 78–83. / Lovickij S.V., Marchenko V.N., Lotockij A.Yu. Rol izmenenij nervnoj sistemy v patogeneze obstrukcii bronhov u bolnyh bronhialnoj astmoj. V kn.: Bronhialnaya astma. SPb.: Med. inform. agentstvo, 1996; s. 78–83. [in Russian]
35. Лурия А.Р. К проблеме психологически ориентированной физиологии. В кн.: Проблемы нейропсихологии. М.: Наука, 1977; с. 9–28. / Luriya A.R. K probleme psihologicheski orientirovannoj fiziologii. V kn.: Problemy nejropsihologii. M.: Nauka, 1977; s. 9–28. [in Russian]
36. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. М.: Академия, 2003. / Luriya A.R. Osnovy nejropsihologii. M.: Akademiya, 2003. [in Russian]
37. Любашина О.А. Миндалевидный комплекс мозга в системе центральной регуляции висцеральных функций. Автореф. дис. ... д-ра биол. наук. СПб, 2007. / Lyubashina O.A. Mindalevidnyj kompleks mozga v sisteme centralnoj regulyacii visceralnyh funkcij. Avtoref. dis. ... d-ra biol. nauk. SPb, 2007. [in Russian]
38. Маринич В.В., Елисеева И.Н. Нейропсихологические механизмы формирования бронхиальной астмы у детей с последствиями перинатального повреждения центральной нервной системы. Тихоокеанский мед. журн. 2011; 2: 69–73. / Marinich V.V., Eliseeva I.N. Nejropsihologicheskie mehanizmy formirovaniya bronhialnoj astmy u detej s posledstviyami perinatalnogo povrezhdeniya centralnoj nervnoj sistemy. Tihookeanskij med. zhurn. 2011; 2: 69–73. [in Russian]
39. Мизерницкий Ю.Л. Бронхиальная астма у детей раннего возраста. В кн.: Бронхиальная астма у детей. Под ред. С.Ю.Каганова.
М.: Медицина, 1999; с. 199–211. / Mizernickij Yu.L. Bronhialnaya astma u detej rannego vozrasta. V kn.: Bronhialnaya astma u detej. Pod red. S.Yu.Kaganova. M.: Medicina, 1999; s. 199–211. [in Russian]
40. Микадзе Ю.В. Нейропсихология детского возраста. СПб.: Питер, 2013. / Mikadze Yu.V. Nejropsihologiya detskogo vozrasta. SPb.: Piter, 2013. [in Russian]
41. Новикова И.А. Психофизиологические аспекты формирования психосоматических заболеваний. Дис. ... д-ра мед. наук. Архангельск, 2005. / Novikova I.A. Psihofiziologicheskie aspekty formirovaniya psihosomaticheskih zabolevanij. Dis. ... d-ra med. nauk. Arhangelsk, 2005. [in Russian]
42. Палеев Н.Р., Краснов В.Н., Подрезова Л.А. Диагностика и лечение психопатологических расстройств у больных с бронхиальной астмой. Клин. медицина. 1997; 9: 16–9. / Paleev N.R., Krasnov V.N., Podrezova L.A. Diagnostika i lechenie psihopatologicheskih rasstrojstv u bolnyh s bronhialnoj astmoj. Klin. medicina. 1997; 9: 16–9. [in Russian]
43. Проворотов В.М., Крутько В.Н., Будневский А.В. Особенности психологического статуса больных бронхиальной астмой с алекситимией. Пульмонология. 2000; 3: 30–5. / Provorotov V.M., Krutko V.N., Budnevskij A.V. Osobennosti psihologicheskogo statusa bolnyh bronhialnoj astmoj s aleksitimiej. Pulmonologiya. 2000; 3: 30–5. [in Russian]
44. Резник И.Б., Святкина О.Б., Чернова О.И. и др. Механизмы развития бронхиальной астмы у детей. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». Под ред. Ю.Л.Мизерницкого. М., 1997. URL: http://www.komkon.org/~napoleon/consensus/4.htm / Reznik I.B., Svyatkina O.B., Chernova O.I. i dr. Mehanizmy razvitiya bronhialnoj astmy u detej. Nacionalnaya programma “Bronhialnaya astma u detej. Strategiya lecheniya i profilaktika”. Pod red. Yu.L.Mizernickogo. M., 1997. URL: http://www.komkon.org/~napoleon/ consensus/4.htm / [in Russian]
45. Семенович А.В. Нейропсихологическая диагностика и коррекция в детском возрасте. М.: Академия, 2002. / Semenovich A.V. Nejropsihologicheskaya diagnostika i korrekciya v detskom vozraste. M.: Akademiya, 2002. [in Russian]
46. Смоленов И.В., Машукова Н.Г. Первичная профилактика бронхиальной астмы. Consilium Medicum. 2001; 3 (9): 17–21. / Smolenov I.V., Mashukova N.G. Pervichnaya profilaktika bronhialnoj astmy. Consilium Medicum. 2001; 3 (9): 17–21. [in Russian]
47. Труфакин С.В., Валеев Р.Г., Афтанас Л.И. и др. Особенности механизмов вегетативной регуляции при психосоматических заболеваниях: бронхиальная астма и ревматоидный артрит. Бюллетень СО РАМН. 2005; 4: 53–8. / Trufakin S.V., Valeev R.G., Aftanas L.I.
i dr. Osobennosti mehanizmov vegetativnoj regulyacii pri psihosomaticheskih zabolevaniyah: bronhialnaya astma i revmatoidnyj artrit. Byulleten SO RAMN. 2005; 4: 53–8. [in Russian]
48. Хомская Е.Д. Нейропсихология. Изд. 4-е. СПб.: Питер, 2005. / Homskaya E.D. Nejropsihologiya. Izd. 4-e. SPb.: Piter, 2005. [in Russian]
49. Цветкова Л.С. Введение в нейропсихологию и восстановительное обучение. М.: Московский психолого-социальный институт, 2000. / Cvetkova L.S. Vvedenie v nejropsihologiyu i vosstanovitelnoe obuchenie. M.: Moskovskij psihologo-socialnyj institut, 2000. [in Russian]
50. Цветкова Л.С., Цветков А.В. Проблема синдрома в нейропсихологии детского возраста. Вопр. психологии. 2009; 2: 164–70. / Cvetkova L.S., Cvetkov A.V. Problema sindroma v nejropsihologii detskogo vozrasta. Vopr. psihologii. 2009; 2: 164–70. [in Russian]
51. Цветкова Л.С., Цветков А.В. Проблема фактора в нейропсихологии детского возраста. Вопр. психологии. 2008; 6: 57–65. / Cvetkova L.S., Cvetkov A.V. Problema faktora v nejropsihologii detskogo vozrasta. Vopr. psihologii. 2008; 6: 57–65. [in Russian]
52. Чупак Э.Л. Вегетативно-психологические особенности подростков с бронхиальной астмой. Дис. ... канд. мед. наук. Владивосток, 2004. / Chupak E.L. Vegetativno-psihologicheskie osobennosti podrostkov s bronhialnoj astmoj. Dis. ... kand. med. nauk. Vladivostok, 2004. [in Russian]
53. Чучалин А.Г. Хронические обструктивные болезни легких. М.: Бином, 2000. / Chuchalin A.G. Hronicheskie obstruktivnye bolezni legkih. M.: Binom, 2000. [in Russian]
54. Becker AB, Abrams EM. Asthma guidelines: the Global Initiative for Asthma in relation to national guidelines. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2017; 17 (2): 99–103.
55. Busse W, Lemanske RF. Asthma. N Engl J Med 2001; 344: 350–62.
56. Casale TB, Baraniuk JN. Functional activity of lower airway nerves. In: WW Busse, ST Holgate, ed.. Asthma and rhinitis. Cambridge, MA: Blackwell Science, 2000; p. 866–90.
57. Castro M, Bloch SR, Jenkerson MV et al. Asthma exacerbations after glucocorticoid withdrawal reflects T cell recruitment to the airway. Am J Respir Crit Care Med 2004: 842–9.
58. Emanuel MB. Histamine and the antiallergic antihistamines: a history of their discoveries. Clin Exp Allergy 1999; 4 (Suppl. 3): 1–11.
59. Grayson MH, Holtzman MJ. Asthma. ACP Medicine, NY: WebMD Publishing, 2005.
60. Haida М, Ito K, Miyamoto T. Psychological profiles of patients with bronchial asthma. First report: analysis according to the difference in severity of asthma. Arerugi 1995; 44 (1): 16–25.
61. Holtzman MJ, Kim EY, Morton JD, Totowa NJ. Genetic and genomic approaches to complex lung diseases using mouse models. Computational genetics and genomics: tools for understanding disease. Ed. G Peltz, Humana Press Inc, 2005.
62. Jartti T. Asthma, asthma medication and autonomic nervous system dysfunction. Clin Physiol 2001; 21 (2): 260–9.
63. Katon W, Lozano P, Russo J et al. The Prevalence of DSM-IV Anxiety and Depressive Disorders in Youth with Asthma Compared with Controls.
J Adolescent Health 2007; 41 (5): 455–63.
64. Korkman M, Lahti-Nuuttila P, Laasonen M et al. Neurocognitive development in 5- to 16-year-old North American children: A cross-sectional study. Child Neuropsychology 2013; 19 (5): 516–39.
65. Kwon HJ, Lee M, Ha M et al. The associations between ADHD and asthma in Korean children. BMC Psychiatry 2014; 14: 70–7.
66. Lange P. Prognosis of adult asthma. Monaldi Arch Chest Dis 1999; 54: 350–2.
67. Lötvall J. Asthma endotypes: a new approach to classification of disease entities within the asthma syndrome. J Allergy Clin Immunol 2011; 127 (2): 355–60.
68. Magendie F. Lectures on blood and on the changes which it undergoes during disease. Philadelphia, Harrington, Barrington, and Haswell, 1839.
69. Mary DA, Klinnert MD, McQuaid EL et al. Multimethod Assessment of Behavioral and Emotional Adjustment in Children With Asthma. J Pediatr Psychol 2000; 25 (1): 35–46.
70. Murray CJL, Barber RM, Foreman KJ et al. Global, regional and national disability-adjusted life years (DALYs) for 306 diseases and injuries and healthy life expectancy (HALE) for 188 countries, 1990–2013: quantifying the epidemiological transition. Lancet 2015; 386 (1009): 2145–91.
71. Network GA. Global asthma report 2014; p. 17–20.
72. Panettieri RAJr. Airway smooth muscle: immunomodulatory cells. Allergy Asthma Proc 2004; 25: 381–6.
73. Population total. The World Bank Group, 2016.
74. Schmidt SM, Balike EH, Nuske F et al. Effect of ambulatory sports therapy on bronchial asthma inchildren. Pneumologie 1997; 51 (8): 835–41.
75. Walter MJ, Holtzman MJ. A centennial history of research on asthma pathogenesis. Am J Respir Cell Mol Biol 2005; 32 (6): 483–9.
76. Weiner P, Magadle R, Waizman J et al. Characteristics of asthma in the eldery. Eur Respir J 1998; 12: 564–8.