Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№01 2019

Введение. В связи с растущей в мире заболеваемостью депрессивными состояниями имеется насущная потребность в высокоэффективных и одновременно безопасных антидепрессантах. Препараты группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина хотя и были лишены многих побочных действий, характерных для трициклических антидепрессантов, не превосходили их по эффективности и комплексности воздействия на симптоматику депрессий. В связи с этим особую значимость приобретают исследования, посвященные анализу эффективности антидепрессантов двойного действия (группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина) и, в частности, препарата Дулоксента® (дулоксетин).
Материалы и методы. Обследованы 38 больных, находившихся на лечении в отделе по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний ФГБНУ НЦПЗ, страдающие депрессивными состояниями легкой или умеренной тяжести, получавших препарат Дулоксента® (дулоксетин) в дозировке от 60 до 120 мг/сут. Результаты исследования оценивались на протяжении 42 дней по шкалам HDRS-21, CGI, UKU.
Результаты и их обсуждение. Все пациенты ответили на терапию, значительный терапевтический эффект наблюдался у 71,1% больных, при этом у 15 пациентов депрессия полностью купировалась и наблюдался выход в ремиссию (6 баллов по шкале Гамильтона и ниже). Данная группа, с наиболее высокой эффективностью терапии, характеризовалась преобладанием тревоги, сочетавшейся с неврозоподобной и соматоформной симптоматикой. Отмечалось быстрое (через неделю после начала терапии) развитие антидепрессивного действия при редкости и незначительности побочных эффектов, в том числе отсутствии феномена гиперстимуляции в инициальной фазе лечения.
Выводы. Препарат Дулоксента® (дулоксетин) в дозе 60–120 мг/сут является высокоэффективным и быстро развивающим действие антидепрессантом с благоприятным профилем переносимости и безопасности.
Ключевые слова: эндогенная депрессия, лечение антидепрессантами, дулоксетин, эффективность терапии, переносимость терапии.
Для цитирования: Олейчик И.В., Баранов П.А. Место дулоксетина (Дулоксента®) в современной терапии депрессий: оценка эффективности и переносимости. Психиатрия и психофармакотерапия. 2019; 21 (1): 37–42.

The place of duloxetine (Duloksentа®) in modern therapy of depression: evaluation of efficacy and tolerability

I.V.Oleichik1, P.A.Baranov2
1Mental Health Research Center. 115522, Russian Federation, Moscow, Kashirskoe sh., d. 34;
2Russian Medical Academy of Continuous Professional Education of the Ministry of Health of the Russian Federation. 125993, Russian Federation, Moscow, ul. Barrikadnaia, d. 2/1 i.oleichik@mail.ru

Introduction. Growing prevalence of depressive conditions leads to a need in highly effective and safe antidepressant drugs. Though SSRIs lack many side effects, usual for tricyclic antidepressants, their effectivity and integrative action against depression symptoms are lower. So of higher significance is the research considering effectivity and safety of double-action antidepressant drugs of the SSNRI group.
Materials and methods. 38 patients receiving 60 to 120 mg of Duloxenta® (Duloxetine) for mild or moderate depressive episode in the department of endogenous mental disorders and affective conditions of Mental Health Research Center were studied. Results were estimated during 42 days using the following scales HDRS-21, CGI, UKU.
Results and their discussion. Major therapeutic effect was obtained in 71.1% of patients, of them in 15 patients the depressive episode resolved completely to a remission state (6 points and lower of Hamilton scale). The highest effectiveness of the treatment was observed on the group of patients with anxiety, neurosis-like and somatoform symptoms. Antidepressive effect developed quickly (after a week of treatment), while side effects, like hyperstimulation in initial phases of treatment, were rare and insignificant.
Conclusion. Duloxenta® (Duloxetine) in a dosage of 60–120 mg is a highly effective and rapidly acting antidepressant with a favorable profile of effectiveness and safety.
Key words: endogenous depression, antidepressant treatment, duloxetine, efficacy of therapy, tolerability of therapy.
For citation: Oleichik I.V., Baranov P.A. The place of duloxetine (Duloksentа®) in modern therapy of depression: evaluation of efficacy and tolerability. Psychiatry and Psychopharmacotherapy. 2019; 21 (1): 37–42.

Введение

В настоящее время во всем мире происходит существенный рост заболеваемости депрессивными состояниями, что влечет за собой повышение частоты применения антидепрессантов, особенно в экономически развитых странах [1]. Анализ тенденций назначения психиатрических препаратов в Англии показывает, что число назначений гипнотиков, анксиолитиков, стабилизаторов настроения из года в год остается на одном и том же уровне, отмечается незначительный рост применения антипсихотиков. В то же время назначение антидепрессантов становится все более и более частым (за период с 1998–2010 гг. выросло в 3 раза) [2].
Очень часто больные, страдающие депрессивными состояниями, впервые обращаются со своими жалобами к врачам общей практики или терапевтам, а не психиатрам или неврологам. Это связано с доминированием в клинической картине значительного числа депрессий соматических симптомов. Жалобы при этом часто предъявляются на различные алгии (головную боль, боль в спине, животе, области сердца, невралгии), а также на иные соматические симптомы депрессии [3].
Следует отметить, что болевые синдромы часто являются не только маской депрессивного состояния, но и с высокой частотой (69%) выступают в качестве резидуальных симптомов депрессии, т.е. тех ее проявлений, которые остаются и в ремиссии, после перенесенного депрессивного эпизода [4]. Реже среди резидуальных симптомов встречаются тревога, астения, бессонница, когнитивные нарушения.
При назначении антидепрессивной терапии в первую очередь обычно оцениваются тяжесть депрессии, ее психопатологическая структура и нозология, в рамках которой она наблюдается. Следует также учитывать особые возрастные категории больных (юношеский, инволюционный) [5, 6] – периоды, существенно влияющие на дозировки антидепрессантов, а также их предпочтительный клинический спектр. Большое значение имеет соматическое состояние пациента, наличие соответствующей коморбидной патологии, особенности комплаенса, эффективность антидепрессанта при прошлых эпизодах болезни.
Исходя из сказанного можно создать образ гипотетического идеального антидепрессанта. Это должен быть препарат, который будет эффективен для широкого круга депрессивных симптомов, иметь быстрое развитие лечебного эффекта, снижать риск суицида с первых дней приема. Такой антидепрессант не должен приводить к инверсии аффективной фазы, провоцировать такие симптомы, как тревога, расстройства сна, инициировать дебют скрытой психотической симптоматики, т.е. не индуцировать феномен гиперстимуляции в первые недели после назначения [7]. Также крайне важным является отсутствие значимых взаимодействий с другими психотропными и соматотропными препаратами, удобная форма приема, безопасность при передозировке (так как всегда возможно использование препарата с целью суицида). Важным фактором для предотвращения самовольного прекращения терапии считается отсутствие влияния приема препарата на массу тела (особенно для женщин), интимную жизнь, когнитивные функции (особенно для учащихся и молодежи).
Определенное движение в сторону выполнения перечисленных пунктов началось в 1980-х годах с появления антидепрессантов группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), которые переносились значительно лучше трициклических, что обеспечивало массовое назначение тимоаналептической терапии [1].
К сожалению, СИОЗС были менее эффективны, чем трициклические антидепрессанты, что во многом объяснялось их «однобоким» влиянием на спектр снижения уровня моноаминов при депрессии. В связи с этим в конце 1990-х годов и в начале XXI в. появилось IV поколение тимоаналептиков – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН), из которых в настоящее время в Российской Федерации зарегистрировано 3 препарата: милнаципран, венлафаксин и дулоксетин. Несмотря на общность механизма действия, эти лекарственные средства имеют существенные различия, которые касаются соотношения степени ингибирования обратного захвата двух медиаторов. Если милнаципран примерно в равной степени ингибирует обратный захват как серотонина, так и норадреналина, то у дулоксетина это соотношение выглядит как 10:1, венлафаксина – 30:1 в пользу серотонинергического влияния [8]. Поэтому венлафаксин в дозировке до 100 мг/сут и дулоксетин до 60 мг/сут действуют как СИОЗС. В дозе же 150–300 мг/сут венлафаксин, а 60–90 мг/сут дулоксетин становятся уже «истинными» СИОЗСН. При повышении дозировки дулоксетина до 120 мг/сут он начинает оказывать и определенное дофаминергическое влияние. Таким образом, в максимальной дозе этот препарат оказывает эффект на все 3 варианта нарушения нейротрансмиссии.
Необходимо заметить, что милнаципран, несмотря на гармоничное действие на оба медиатора, отличается умеренностью общего тимоаналептического эффекта. В то же время венлафаксин в высоких дозах, в которых он проявляет свое двойное действие, вызывает выраженную гиперстимуляцию (усиление тревоги, обострение психозов, инверсия аффекта, бессонница, повышение артериального давления).
В связи с изложенным особый интерес в плане сочетания удобства практического применения и эффективности приобретает дулоксетин. За счет совместного действия как на дефицит серотонина, так и норадреналина дулоксетин способен влиять на весь спектр депрессивных симптомов (на тревогу и болевой синдром – за счет серотонинергического эффекта, когнитивные нарушения, заторможенность, утомляемость и также болевой синдром – за счет норадренергического и дофаминергического). Следует отметить, что, согласно многочисленным исследованиям [7, 9–11], уже в дозе 60 мг/сут дулоксетин эффективно и быстро (в течение недели) снижает выраженность проявлений как депрессивного синдрома в целом, так и симптомов тревоги (в том числе в рамках генерализованного тревожного расстройства) [12–14]. При этом целый ряд исследований свидетельствует о преимуществе данного препарата по эффективности и переносимости перед антидепрессантами группы СИОЗС и некоторых других групп [15–17].
Особое значение имеет влияние дулоксетина на болевые синдромы (как связанные с депрессией, так и нет). Применение антидепрессантов при купировании болевых ощущений обусловлено близостью патогенеза депрессии и боли. При болевых синдромах имеет место недостаточная антиноцептивная иннервация из центральной нервной системы и, соответственно, болевой импульс приобретает значительную генерализацию. При назначении антидепрессанта двойного действия и восстановлении активности медиаторов болевой импульс достаточно быстро подавляется [3, 18]. К настоящему времени дулоксетин оценивается как препарат с наиболее выраженным эффектом в отношении купирования болевого синдрома среди всех современных антидепрессантов. Он официально рекомендован и активно используется для купирования болей как у больных, страдающих депрессией, так и у пациентов с болевой формой диабетической нейропатии, хроническим болевым синдромом скелетно-мышечной системы (боль в нижней части спины, остеоартроз коленного сустава), фибромиалгии [1, 13, 18, 19]. Кроме того, имеются данные об эффективности дулоксетина при мигрени [20], болевых ощущениях в рамках синдрома раздраженного кишечника [21, 22], а также при недержании мочи [23].
Помимо перечисленных особенностей клинического спектра действия дулоксетина следует отметить редкость и незначительную выраженность побочных эффектов при его применении [1, 9, 10, 13, 24], а также безопасность препарата для сердечно-сосудистой системы [1, 9, 12, 25]. Важным фактом является незначительное влияние дулоксетина на массу тела, даже при длительном назначении [1, 26]. Эти особенности препарата подтверждаются отдельными исследованиями, выявившими хорошую переносимость данного антидепрессанта даже у таких трудных в плане психофармакотерапии категорий больных, как дети и подростки [27, 28] и пациенты пожилого возраста [19]. Важным фактором для достижения комплаенса, особенно у больных молодого возраста, остается незначительность или отсутствие влияния дулоксетина на сексуальную функцию [29]. Кроме того, при приеме дулоксетина в составе комбинированной психофармакотерапии не выявлялись значимые межлекарственные взаимодействия [30].
В последнее время на российском фармацевтическом рынке появился генерик дулоксетина – препарат Дулоксента®, который производится известной компанией КРКА (Словения). Следует отметить, что до появления препарата в РФ было проведено международное неинтервенционное клиническое исследование, которое показало высокий процент пациентов, ответивших на терапию (82%) [31].
Препарат Дулоксента® показал эффективность как при депрессии, так и при генерализованном тревожном расстройстве и болевом синдроме в структуре диабетической полинейропатии, была подтверждена его хорошая переносимость и безопасность (85,5% пациентов не испытывали побочных эффектов, 56% пациентов с нежелательными явлениями продолжали лечение без принятия каких-либо мер в отношении нежелательных явлений). К этому следует добавить тот факт, что большинство нежелательных явлений купировалось в процессе терапии (к 8-й неделе лечения число больных, испытывающих побочные эффекты, сократилось в 3 раза). Эпидемиологическое исследование показало важный и интересный факт: в 44% дулоксетин назначался в связи с неэффективностью предыдущего лечения, что говорит о не всегда оптимальном выборе антидепрессантов для 1-й линии терапии [32].
В связи с появлением препарата Дулоксента® в РФ возникла необходимость его исследования в отечественных клиниках в условиях реальной клинической практики.
Цель исследования – изучить терапевтическую эффективность и переносимость препарата Дулоксента® (дулоксетин) при терапии легких и умеренно выраженных депрессивных состояний.

Материал и методы

Обследованы 38 больных (все – женщины) эндогенной депрессией, проходивших стационарное и амбулаторное лечение в клиническом отделении отдела по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний ФГБНУ НЦПЗ (директор – профессор, доктор медицинских наук Т.П.Клюшник). Исследование осуществлялось методом открытого наблюдения. Возраст больных к моменту исследования составил от 18 до 46 лет (средний возраст – 28,65 года). Средняя длительность заболевания от его первой манифестации равнялась 5,2 года, среднее число перенесенных до исследования депрессивных состояний – 2,4. Продолжительность текущего депрессивного эпизода до начала приема препарата Дулоксента® в среднем составляла 3,7 мес.
Критерии включения: соответствие клинической картины наблюдаемого расстройства диагностическим критериям Международной классификации болезней 10-го пересмотра для легкого и умеренно выраженного депрессивного эпизода (F32.0, F32.1), рекуррентного депрессивного расстройства, текущего эпизода легкой или умеренной тяжести (F33.0, F33.1), биполярного аффективного расстройства, текущего эпизода умеренной или легкой депрессии (F31.3). Выраженность депрессии не менее 16 баллов по шкале депрессий Гамильтона (HDRS-21). Информированное согласие пациента на участие в исследовании. Адекватные методы контрацепции для женщин детородного возраста.
Критериями исключения являлись: наличие психотических расстройств; высокого риска суицида, сведения о злоупотреблении психоактивными веществами в течение 3 мес до момента включения в исследование; наличие признаков органического поражения центральной нервной системы и соматических заболеваний, отклонений в лабораторных тестах.
Типологически депрессивные состояния больных определялись как тоскливые у 8 (21,1%) больных, тревожные – в 18 (47,4%) случаях и апатоабулические – 12 (31,6%). В исследовании использовался дулоксетин компании КРКА (Словения), выпускаемый под торговым ниаменованием Дулоксента® в капсулах по 30 и 60 мг. Препарат назначался внутрь, начиная с 30–60 мг в день. Терапию дулоксетином (Дулоксента®) проводили по гибкой методике, предполагающей назначение схемы лечения и терапевтических доз препарата в соответствии с психопатологической структурой, тяжестью проявлений и особенностями динамики депрессивного состояния. При необходимости суточную дозу препарата увеличивали, доводя до максимальной для данного больного, но не более чем до 120 мг. В среднем наибольшая используемая средняя доза препарата Дулоксента® составила 92,1–98,2 мг в день. Прием препарата был двукратным, утром и вечером. Согласно протоколу исследования курс терапии дулоксетином (Дулоксента®) составил 42 дня (6 нед). Для оценки тяжести депрессивной симптоматики в динамике на курсовой терапии препаратом Дулоксента® и определения терапевтического эффекта препарата помимо клинического наблюдения использовалась оценочная шкала Гамильтона для депрессий, содержащая 21 признак (HDRS-21). Выраженность депрессивной симптоматики оценивали до начала курсового лечения (0-й день) и затем в конце каждой из 6 нед курсового лечения.
Эффективность антидепрессивного действия дулоксетина (Дулоксента®) оценивалась по степени редукции баллов шкалы Гамильтона в процентах по отношению к 0-му дню лечения. Определялось число больных, положительно отреагировавших на терапию снижением среднего суммарного балла шкалы Гамильтона на 50% и более (респондеры); по шкале CGI выявлялась доля больных, достигших оценок «значительное улучшение» и «существенное улучшение» состояния. Снижение суммарного балла депрессии по HDRS-21 до 6 баллов и меньше означало полный выход в ремиссию. Сохранение балльной оценки тяжести депрессии по HDRS-21 в прежнем значении или увеличение суммарного балла расценивалось как отсутствие эффекта либо «ухудшение» состояния. Для регистрации побочных эффектов использовалась шкала – интервью UKU, которая состоит из 4 подшкал, позволяющих сгруппировать побочные эффекты на психические, неврологические, автономные и так называемые другие.
Для оценки спектра антидепрессивного действия дулоксетина (Дулоксента®) определялась степень редукции среднего суммарного балла отдельных признаков шкалы Гамильтона, условно характеризующих меланхолические (тоскливые; пункты 1–3), тревожные (пункты 9, 10) и соматические проявления (пункты 11–13) в структуре депрессивного состояния.
Статистический анализ полученных данных проводился с использованием пакета Statistica 6.0 для Windows с использованием непараметрических методов (парного критерия Вилкоксона; U-теста Манна–Уитни). Интервал наибольшего воздействия препарата (по общему эффекту и по каждой из его составляющих) определялся методом кластерного анализа.

Результаты

Все пациенты полностью завершили протокол исследования. Положительный эффект терапии зарегистрирован у большинства больных: доля респондеров по шкалам HDRS-21 и CGI составила 71,1%, т.е. снижение интенсивности депрессивных расстройств на 50% и более на лечении препаратом Дулоксента® обнаруживалось в подавляющем большинстве случаев – у 27 больных. Среди группы респондеров выделялись пациенты, имевшие наилучшие результаты терапии (15 человек), у которых к моменту завершения исследования депрессия полностью купировалась и наблюдался выход в ремиссию (общий балл HDRS-21 – 6 и ниже). Данная группа пациентов имела сходные синдромальные характеристики депрессивных состояний. Это касалось преобладания тех или иных проявлений аффекта тревоги, слабой выраженности идеомоторного торможения с наличием эпизодов двигательного беспокойства. Имели место инвертированные суточные колебания симптоматики, выраженные нарушения сна, непоследовательность и скачкообразность мышления, навязчивые сомнения и опасения, а также сенестопатии, как алгического, так и неалгического характера. У части больных данной группы наблюдались пароксизмальноподобные состояния со страхом, выраженными вегетативными нарушениями, двигательным беспокойством, близкие к приступам паники, а также сверхценные ипохондрические идеи. Данное описание, по-видимому, соответствует основной синдромальной «мишени» дулоксетина (Дулоксента®) и позволяет предполагать оптимальную эффективность препарата у подобной категории пациентов.
Положительная динамика с редукцией депрессивных расстройств в процессе терапии (понедельное снижение средних суммарных показателей по шкале HDRS-21) графически представлена на рис. 1. Можно видеть, что в ходе лечения наблюдается гармоничная редукция проявлений депрессии. Тенденция к снижению суммы баллов по этой шкале отчетливо выявляется уже к 1-й неделе лечения, а к 4-й неделе более чем 50% снижение значений соответствующих показателей становится статистически значимым (p<0,01).
В результате исследования установлено, что в спектре антидепрессивного действия препарата Дулоксента® все 3 компонента его психотропной активности по конечным результатам представлены практически в одинаковой степени с некоторым перевесом в показателях противотревожного действия (рис. 2). Анксиолитический эффект на фоне терапии препаратом Дулоксента® оказывался наиболее значительным через 7 дней после начала терапии. В то же время активизирующее (тимоаналептическое) действие становится особенно отчетливым позднее, через 3–4 нед лечения. Показатели кластера соматизации обнаружили промежуточный темп положительной динамики между анксиолитическим и тимоаналептическими эффектами, при этом показатели соматической тревоги отличались наиболее быстрой редукцией.
Сопровождавшие терапию нежелательные явления, как это показано на рис. 3, выявлены у 13 (34,2%) из 38 пациентов. При этом надо учитывать, что у ряда пациентов наблюдались сочетанные побочные эффекты. Все нежелательные явления – тошнота (7 наблюдений), утомляемость (5), сонливость (4), понос (3), головокружение (3), запоры (2), сухость во рту (2), ухудшение аппетита (1), бессонница (1) – относились к числу легких, не требующих не только отмены терапии, но даже снижения дозировок в связи с их полной обратимостью в течение нескольких дней. Таким образом, к 7–14-му дню лечения нежелательных явлений терапии не отмечалось ни у одного пациента.

Обсуждение

Результаты клинического применения препарата Дулоксента® при эндогенных депрессиях показали его высокую антидепрессивную активность. У 71,1% больных имел место отчетливый положительный терапевтический эффект с уменьшением степени тяжести расстройств на 50% и больше (по HDRS-21). Из них у большинства пациентов (65,7%) достигался «значительный» терапевтический эффект с редукцией баллов HDRS-21 больше чем на 80%, а у 39,5% по окончании 6-недельного курсового лечения препаратом Дулоксента® наступала ремиссия высокого качества с полным выходом из депрессии. Весьма важно, что терапевтический эффект препарата Дулоксента® проявляется рано; уже на 2-й неделе лечения он определяется на уровне «умеренного» (до 50% редукции выраженности симптомов по HDRS-21), а к 3–4 нед терапии редукция баллов HDRS-21 достигала 50% и более. К концу курсового лечения эффективность препарата Дулоксента® при тревожных депрессиях была особенно высокой и составляла не менее 83,5% редукции баллов HDRS-21.
Установлено, что препарат Дулоксента® хорошо переносится, его редкие побочные эффекты выражены слабо или умеренно и развиваются в основном в 1-ю неделю терапии, не требуют ее отмены и не влияют на режим дозирования. Несмотря на продолжающееся лечение и повышение суточных доз препарата Дулоксента®, степень выраженности и частота нежелательных явлений явно снижаются, что может служить обоснованием факта их дозонезависимости. Важно заметить, что такие тяжелые побочные явления, как задержка мочеиспускания, снижение артериального давления, рвота, судороги, припадки, ортостатизм, свойственные обычно трициклическим антидепрессантам, при терапии препаратом Дулоксента® не встречались.

Заключение

Установлено, дулоксетин (Дулоксента®) является эффективным антидепрессантом, обладающим благоприятным профилем переносимости и безопасности, что согласуется с данными литературы.
Дулоксетин (Дулоксента®) обладает сбалансированным действием как на тревогу, так и на апатию и с учетом выраженности антидепрессивного эффекта, быстроты его наступления, а также безопасности применения может в настоящее время рассматриваться в ряду антидепрессантов первого выбора при терапии депрессии различной степени тяжести.
Малые дозировки дулоксетина (Дулоксента®; до 60 мг) обнаруживают выраженный анксиолитический эффект (серотонинергическое действие), а средневысокие (90–120 мг) – отчетливое воздействие на апатию и адинамию (норадренергическое действие); при этом анксиолитическое действие сохраняется. Следует отметить, что анксиолитический эффект способен развиваться быстрее тимоаналептического, уже на 1-й неделе терапии.
В ряду препаратов СИОЗСН дулоксетин выгодно отличается отсутствием периода гиперстимуляции в 1-е недели терапии и не требует прикрытия седативными средствами.
Помимо лечения депрессий дулоксетин (Дулоксента®) может применяться при терапии как соматогенных, так и психогенных болевых синдромов, при этом по данному показателю он является одним из самых мощных антидепрессантов. Кроме того, имеются данные об эффективности дулоксетина при связанном со стрессом недержании мочи.
К дополнительным преимуществам препарата относится его способность воздействовать на соматические симптомы депрессии, включая состояния неполной ремиссии, в которых проявления соматического компонента считаются стержневым феноменом (ларвированная субдепрессия).
Высокая безопасность дулоксетина, выраженный аналгезирующий эффект, возможность воздействия на соматовегетативные проявления могут использоваться при лечении широкого круга расстройств в общемедицинской практике (неврологическая, эндокринологическая и кардиологическая сферы).
Дулоксетин (Дулоксента®) – препарат выбора при низкой эффективности терапии СИОЗС. Отсутствие значимых лекарственных взаимодействий с большинством препаратов является преимуществом применения дулоксетина у пожилых и соматически ослабленных пациентов и в целом в общемедицинской практике.

Сведения об авторах
Олейчик Игорь Валентинович – д-р мед. наук, гл. науч. сотр. ФГБНУ НЦПЗ. E-mail: i.oleichik@mail.ru
Баранов Петр Александрович – доц. каф. психиатрии ФГБОУ ДПО РМАНПО. E-mail: pab1960@mail.ru