Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№01 2019

Современная наркологическая ситуация, связанная с увеличением числа пациентов, нуждающихся в адекватной помощи, требует создания новых подходов в реабилитации, основанных на применении психокоррекционных методов, ориентируясь на гендерные особенности у лиц с алкогольной зависимостью, их эмоционально-личностные и когнитивные нарушения.
Ключевые слова: алкоголизм, гендерные особенности, психотерапия.
Для цитирования: Ашуров З.Ш., Ким Д.П. Исследование гендерных особенностей у лиц с алкогольной зависимостью, эмоционально-личностные и когнитивные нарушения и их коррекция. Психиатрия и психофармакотерапия. 2019; 21 (1): 43–46.

Study of gender characteristics in persons with alcohol dependence, emotional-personal and cognitive impairment and their correction

Z.Sh.Ashurov, D.P.Kim
Tashkent Medical Academy. 100169, Uzbekistan, Tashkent, ul. Farobi, 2 zardil78@mail.ru

The current narcological situation associated with an increase in the number patients who need adequate assistance requires the creation of new approaches in rehabilitation based on the use of psycho-corrective methods, focusing on gender-specific features in people with alcohol dependence, their emotional-personal and cognitive impairments.
Key words: alcoholism, gender features, psychotherapy.
For citation: Ashurov Z.Sh., Kim D.P. Study of gender characteristics in persons with alcohol dependence, emotional-personal and cognitive impairment and their correction. Psychiatry and Psychopharmacotherapy. 2019; 21 (1): 43–46.

Термин «алкоголизм» вошел в литературу для обозначения совокупности патологических изменений, возникающих в организме под влиянием длительного, неумеренного употребления алкоголя, по аналогии с термином «алкоголизм хронический», введенным в 1849 г. шведским врачом и общественным деятелем Гуссом [1, 2]. Изучение социальных аспектов неумеренного потребления алкоголя населением привело к тому, что понятие «алкоголизм» получило более широкое толкование; социологи, социал-гигиенисты, экономисты и юристы включают в понятие «алкоголизм» также вредные его последствия для общества. Алкогольная зависимость нередко характеризуется быстрым формированием основных клинических симптомов и синдромов болезни, а также ранним появлением и ускоренным нарастанием когнитивных нарушений, алкогольных изменений личности и социальной дезадаптации. В связи с относительно быстрым развитием заболевания, молодым возрастом начала заболевания, резистентностью к терапии, а также достаточно широкой распространенностью, лечение алкоголизма представляет собой важную и актуальную проблему в наркологии [3, 4]. Алкоголизм – комплексная проблема, включающая изучение исторических и социально-психологических корней алкоголизма, характера и механизма действия алкоголя на организм человека и возникающих при этом патологических процессов, социальных последствий алкоголизма, а также разработку мероприятий по борьбе с алкоголизмом как массовым явлением [5].
Известно, что алкогольная зависимость приводит к развитию комплекса заболеваний, затрагивающих различные органы и системы организма, а кроме того включает в себя широкий спектр социальных и психопатологических проблем. Длительное злоупотребление алкоголем вызывает поражение центральной и периферической нервной системы, включающее в себя специфические неврологические, когнитивные и аффективные расстройства. У пациентов, длительно употребляющих алкоголь, развивается индивидуальная картина поражения нервной системы с определенным набором синдромов и симптомов заболевания, которая также характеризуется различной степенью выраженности тех или иных нарушений [6, 7]. В современных исследованиях пытаются не только глубже понять патогенетические механизмы этих различий, но и выделить связи и факторы, обусловливающие их.
Необходимым и достаточным условием диагностики алкогольной зависимости как основы алкоголизма мы считаем констатацию следующих основных феноменов: 1) алкоголь занимает неподобающе высокое место в иерархии ценностей индивида; 2) употребляемые количества спиртных напитков всегда или в большинстве случаев превосходят предполагаемые или планируемые величины (утрата контроля дозы алкоголя); 3) употребление алкоголя продолжается вопреки возникающим препятствиям, противодействию со стороны окружения, профессиональным и социальным интересам индивида; 4) употребление алкоголя сопровождается развитием синдрома отмены.
Алкоголизм у женщин развивается в 3–5 раз реже, чем у мужчин [8, 9]. Вместе с тем в соответствии с некоторыми данными в последние годы отмечается тенденция к уменьшению различия в мужской и женской заболеваемости. 
В частности, указывается на то, что если в прежние годы в среде учащихся и студентов злоупотребление алкоголем чаще встречалось у юношей, чем у девушек, то в настоящее время эти показатели уравниваются, а в отдельных молодежных субпопуляциях пьющие девушки количественно превосходят пьющих юношей [10].
В немедицинской среде существует устойчивое представление, разделяемое некоторыми специалистами, о злокачественной природе и практической неизлечимости женского алкоголизма. Другие специалисты критически оценивают данное представление, относя мнение о злокачественном течении женского алкоголизма за счет стигматизации пьющих женщин [1, 2]. По нашему мнению, представление о злокачественном характере и неизлечимости женского алкоголизма относится к разряду клинических мифов, но вместе с тем нельзя не признать, что у женщин это заболевание во многом протекает иначе, чем у мужчин. Алкогольная зависимость развивается у женщин позже, чем у мужчин, но характеризуется более быстрым прогрессированием [8]. Женщины раньше обращаются за врачебной помощью и демонстрируют более высокую приверженность лечению при несколько худших его результатах.
В соответствии с нашими собственными наблюдениями в основе злоупотребления алкоголем и алкогольной зависимости у женщин значительно чаще лежат очевидные психологические проблемы, чем у мужчин. Наконец, преморбидные пограничные психические расстройства у пьющих женщин выявляются вдвое чаще (60–70%), чем у пьющих мужчин (30%) [11].
Важный момент в создании продуктивной системы связан с актуальностью дифференциации подходов к лечению мужчин и женщин с алкогольной зависимостью. Существующий опыт лечения женщин с алкогольной зависимостью говорит о необходимости применения специфических методов и приемов психокоррекции при работе с ними [12]. Подбор системы психотерапевтических вмешательств достаточно сложен и не гарантирует абсолютного выздоровления. Это обусловлено различиями в быстроте возникновения и особенностях изменений личности у женщин и мужчин в результате алкогольной зависимости.
Среди биологических особенностей развития алкогольной зависимости у женщин важную роль играют особенности телосложения и гормональные различия, существенно влияющие на фармакокинетику алкоголя. В целом у женщин ниже активность печеночных ферментов, участвующих в метаболизме алкоголя. Следствие меньшей массы тела и более высокого соотношения жировой ткани по отношению к мышечной – более высокая концентрация алкоголя в крови у женщин по сравнению с мужчинами при приеме одинаковых доз [13]. Действие алкоголя на центральную нервную систему также существенно зависит от половой принадлежности человека, это связано с центральными механизмами нейротрансмиссии мезокортиколимбической системы у женщин, ведущих к более высокой концентрации дофамина [13].
Рассматривая литературные данные, касающиеся факторов, приводящих к формированию алкогольной зависимости у женщин, мы выявили две тенденции: «мягкую», «социализированную» систему предрасполагающих факторов и «жесткую», «десоциализирующую» систему. Первая формируется в зрелом возрасте, соответствует 1-му (женскому) типу алкогольной зависимости по T.Babor и ассоциирована с аффективными и тревожными расстройствами. Вторая формируется в детском и подростковом возрасте, соответствует 2-му (мужскому) типу алкогольной зависимости и ассоциирована с расстройствами личности, влечений и поведения [14].
Так, в соответствии с первой тенденцией K.Brady и C.Randall (1999 г.) утверждают, что женщины начинают употреблять алкоголь позже мужчин, вовлекаются в злоупотребление супругами или близкими мужчинами, приходят к осознанию необходимости терапии на более ранних стадиях болезни, чем мужчины. Причинами, способствующими увеличению частоты алкоголизма у женщин, является изменившееся их социальное положение. В настоящее время женщины участвуют во всех сферах социальной деятельности. Произошли перемены в проблематике жизни. Нередкими «спутниками» женской участи стали одиночество, особое эмоциональное реагирование на динамические профессиональные перемены, изменения социальной микросреды. По некоторым литературным данным, женщины, работающие на производстве, страдают алкоголизмом реже, чем домохозяйки [5, 15]. Таким образом, женский хронический алкоголизм, как и мужской, имеет разное течение. В возникновении «мягких» форм решающую роль играют неблагоприятные факторы микросоциального окружения, психические травмы. При этом женщины длительное время сохраняют социальный статус. Хотя большинство из них одиноки, в этих случаях можно говорить о хроническом алкоголизме как плате за эмансипацию и независимость женщин [16]. Злокачественное течение характеризуется наследственной отягощенностью хроническим алкоголизмом, наличием в преморбиде характерологических девиаций, доходящих до уровня психопатии, началом алкоголизации в подростковом возрасте. Низкий образовательный уровень, выраженная социальная и личностная дезадаптация являются скорее следствием, а не причиной злокачественного течения.
Важным дополнением звучит сообщение R.Rawson (2002 г.). Автор изучал гендерные различия в сексуальных паттернах лиц, страдающих различными фармакологическими аддикциями. Так, женщины, зависимые от алкоголя, увязывают интимные желания с определенной дозой алкоголя; легче реализуют плюралистические тенденции и не испытывают потребности в моногамии [17]. Таким образом, в данной группе наблюдений речь идет о патоформирующем раннем травматическом опыте, который приводит к пренебрежению (плюрализм и промискуитет) или отказу (гомосексуальность) от социальных проявлений женского гендера (женственности) по протестным или супрессивным механизмам. Алкоголь первоначально выполняет функцию средства, поддерживающего выбранную защитную стратегию, что приводит на последующих стадиях алкогольной болезни к асоциальности (бездомное существование).
В заключение хочется обратить внимание на некоторые параклиничекие исследования, подчеркивающие патогенетическую разнородность мужского и женского алкоголизма. Тайваньские исследователи H.Hwu и C.Chen (2000 г.) выявили генетическую разнородность мужского и женского алкоголизма, сочетающегося с нарушениями поведения. Также и R.Ward и C.Coutelle (2003 г.) выявили у страдающих хроническим алкоголизмом женщин особый генотип, способствующий формированию значимо большего количества ацетальдегида в крови. Этот метаболит способствует появлению выраженных полиорганных повреждений у лиц, злоупотребляющих алкоголем. Кроме того, в контрольной группе, состоявшей из жительниц европеоидной расы, авторы обнаружили неизвестный ферментный фактор, обеспечивающий пресистемный метаболизм этанола и сокращающий его количество в период первого прохождения через печень. Тем самым резко снижался уровень ацетальдегида в крови, что становилось особенно заметным на фоне женщин основной группы. L.Devaud (2003 г.) в опытах на животных пришел к выводу, что особи женского пола испытывают синдром отмены более легко и менее продолжительный период времени, что авторы объясняют характером влияния половых гормонов и особенностями строения ГАМК-рецепторов. Также F.Lancaster (1994 г.) обнаруживает гендерные различия алкогольной зависимости в характере структурных и регулирующих отличий мужского и женского головного мозга. Так, автором показана роль нейростероидов в модуляции эффекта основных нейротрансмиттеров; а также прямое влияние гормонального фона эстрогенов и прогестерона на характер центральных нейрональных процессов. B.Schweinsburg (2003 г.) провел ЯМР-исследование обменных процессов фронтальной коры у страдающих хроническим алкоголизмом лиц. Было выявлено, что у женщин, в отличие от мужчин, страдает метаболизм серого вещества лобной коры и выявлены в целом более тяжелые метаболические сдвиги. У мужчин же выявлялись нарушения метаболизма белого вещества этой зоны мозга, а общие метаболические сдвиги были не столь выраженными [6, 18].
Таким образом, показана этиологическая, патогенетическая и, отчасти, клиническая неоднородность мужского и женского типов алкогольной болезни, а также намечены варианты алкогольной зависимости у женщин, выявленные по литературным данным. Показано, что исследования различных аспектов алкогольной зависимости у женщин являются одной из самых актуальных проблем современной наркологии.
Согласно данным эпидемиологических исследований, частота хронического употребления алкоголя среди населения старше 18 лет составляет от 3 до 10% [19]. Исследование двигательных, когнитивных и эмоционально-личностных нарушений у больных с алкогольной энцефалопатией приобрело особую медико-социальную значимость ввиду роста числа пациентов, страдающих данным заболеванием, а также нарушения их психосоциальной адаптации и снижения трудоспособности [12, 20].
Результаты исследования Н.Г.Идрисовой (2003 г.), изучавшей личностные изменения при формировании психической зависимости от алкоголя, говорят о том, что при употреблении у больного нарастают импульсивные тенденции в поведении, склонность к асоциальным поступкам, которые маскируются или проявляются социально приемлемыми путями. При употреблении алкоголя теряется контроль над поведением, появляется склонность к самобичеванию, снижается самооценка, наблюдаются затруднения в социальной адаптации, сужаются интересы, возникает безразличие, состояние подавленности, снижается активность. Пациенты характеризуются нарушением способности к самоконтролю, у них значительно выражены эгоистические тенденции, усиливается импульсивность и лабильность [7]. Так, в эмоциональной сфере определяется богатая эмоциональность, если наркозависимый находится в употреблении. Если же он находится в «чистом периоде», то эмоциональное реагирование затруднено. Человек напряжен, демонстрирует неприязнь, раздражительность, что говорит о несоответствии внутреннего патологического личностного статуса тому образу жизни, который ему приходится вести. У химически зависимых людей также отмечается селективность восприятия, т.е. их интересуют преимущественно стимулы, связанные с алкоголем или наркотиками и употреблением. Это касается и выбора партнеров для общения – они легко распознают других пациентов, находящихся в аналогичном личностном статусе.
А.А.Козлов и Т.С.Бузина указывают, что пациенты с алкогольной зависимостью находятся в постоянном эмоциональном стрессе и напряжении из-за фрустрированности потребностей в покое, расслабленности, чувственном удовольствии и участливом отношении окружающих. А.С.Кулаков (1998 г.) выделяет следующие паттерны эмоциональной лабильности у больных алкоголизмом: низкая фрустрационная толерантность и быстрое возникновение тревоги и депрессии; сниженная или нестабильная самооценка; преувеличение негативных событий, минимизация позитивных, и, как следствие, еще большее снижение самооценки, неприятие обратной связи, способствующие закрытию личности [4].
Изменения, происходящие в когнитивной сфере личности больных с алкогольной зависимостью, во многом затрудняют их способность к обучению и усвоению новых социальных навыков в ходе социально-психологических реабилитационных мероприятий.
В исследовании А.А.Козлова и Т.С.Бузиной говорится, что хронический алкоголизм приводит к снижению интеллектуальных способностей. Длительный отказ от употребления  алкоголя приводит к определенному улучшению интеллектуально-мнестических функций. По данным А.А.Козлова и М.Л.Рохлиной, снижение интеллекта проявляется в виде обедненности воображения, нарушения непосредственного и опосредованного запоминания, мотивационного компонента памяти и динамики мнестической деятельности [12, 17].
Нарушение социальной адаптации больных алкоголизмом вследствие агрессивного поведения включает в себя потерю социально направленных чувств, недоверие к ближайшему окружению, негативное отношение к требованиям общепризнанных норм, конфликтность, неадекватность оценки собственных возможностей. У больных алкоголизмом выраженные нарушения приспособления напрямую связаны с имеющимися психическими нарушениями и в большей степени представлены у лиц, обнаруживающих психопатические черты характера или психопатоподобные проявления в рамках иной психической патологии [5]. Таким образом, возникающий при прогрессировании алкогольной зависимости агрессивный вектор поведения значительно утяжеляет ситуацию, приводя к многим негативным социально-значимым последствиям.
Больным алкоголизмом, свойственна, как правило, низкая мотивация на лечение и формальное отношение к нему. Их госпитализация в наркологический стационар часто была обусловлена настоянием родственников, реже – начальства, либо нахождением в судебно-следственной ситуации. Прогноз лечения ухудшался также в связи с тем, что у таких пациентов обнаруживались эмоциональные расстройства, преимущественно дисфорического или тревожного спектра [9]. Эффективность лечения достигалась лишь при непрерывности и согласованности комплексного психофармакологического и психотерапевтического воздействия в условиях постоянного взаимодействия психиатра-нарколога и психотерапевта, а также внимательной и кропотливой работы специально подготовленного среднего и младшего медицинского персонала отделения.
Базовыми целями психотерапевтического вмешательства у больных алкоголизмом являлись: понимание пациентом своих индивидуальных личностных особенностей; осознание пациентом дезадаптивных, возникших в процессе прогрессирования алкогольной зависимости, отношений и обусловленных ими нарушенных эмоциональных и поведенческих стереотипов; изменение больным своих патологических эмоциональных и поведенческих паттернов, возможно полное восстановление адекватного и адаптивного всестороннего функционирования личности; помощь пациенту в постановке позитивных целей на этапе трезвой жизни [6, 7].
Таким образом, психотерапия была обращена к целостной личности пациента, и указанные цели реализовывались в ходе психотерапии с использованием трех «инструментов» воздействия – когнитивного (познавательного), эмоционального и поведенческого. Соответственно и планируемые психотерапевтом изменения, связанные с психотерапевтической динамикой, лежали в данных плоскостях – когнитивной, эмоциональной и поведенческой.
Основными мишенями для психотерапевтической работы в рамках лечения больных алкоголизмом с агрессивным поведением являлись: поведенческие стереотипы агрессивного поведения, нарушение контакта с социальным окружением и присущие большинству пациентов аффективные расстройства. Психотерапевтическая коррекция агрессивного поведения в случаях превалирования аффективных нарушений подразумевала первоочередное решение следующих задач: снижение эмоционального напряжения, десенситизация негативного опыта; обучение адекватным, социально приемлемым способам реагирования в состоянии фрустрации; повышение способности к самоконтролю; формирование ценностной, а не аффективной регуляции поведения.
Анализ современных тенденций наркоситуации показывает необходимость разработки системы медико-психолого-социальных реабилитационных мероприятий для людей, употребляющих наркотики. Применение этих мер не может быть эффективным без учета личностных изменений человека, зависящих от ряда факторов, среди которых наиболее значимые: гендерные особенности у лиц с алкогольной зависимостью, их эмоционально-личностные и когнитивные нарушения.
Важный момент в создании продуктивной системы социально-психологической реабилитации связан с актуальностью дифференциации подходов к лечению наркозависимых мужчин и женщин. Существующий опыт лечения женщин с алкогольной зависимостью говорит о необходимости применения специфических методов и приемов психокоррекции при работе с ними. Подбор системы психотерапевтических вмешательств достаточно сложен и не гарантирует абсолютного выздоровления. Это обусловлено различиями в быстроте возникновения и особенностях изменений личности у женщин и мужчин при алкогольной зависимости [14].
Таким образом, современная наркологическая ситуация, связанная с увеличением числа пациентов, нуждающихся в адекватной помощи, требует создания новых подходов в реабилитации, основанных на применении психокоррекционных методов, ориентируясь на гендерные особенности у лиц с алкогольной зависимостью, их эмоционально-личностные и когнитивные нарушения.
Теоретическая значимость исследования заключается в том, что результаты углубляют представления о структуре личности мужчин и женщин с алкогольной зависимостью, что является вкладом в развитие наркологии. Получены данные, характеризующие систему психологической защиты наркозависимых. Определено, что в структуре личностных изменений женщин доминирует эмоциональный дискомфорт, а у мужчин – социально-психологическая дезадаптация.

Сведения об авторах
Ашуров Зарифжон Шарифович – д-р мед. наук, зав. каф. психиатрии и наркологии ТМА. E-mail: zardil78@mail.ru
Ким Денис Петрович – ассистент каф. психиатрии и наркологии ТМА