Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№01 2019
Есть ли основания для различий между мужской и женской депрессией? Обзор литературы №01 2019
Номера страниц в выпуске:47-60
Последнее время в психиатрии все большее внимание получает персонифицированный подход, позволяющий оказывать помощь в зависимости от индивидуальных особенностей пациента. Пол является значимым фактором в распространенности, клинической картине, прогнозе, лечении и профилактике психических расстройств. В данном обзоре рассматриваются возможные предпосылки для особенностей депрессивных расстройств в контексте биопсихосоциальной гипотезы, а также отражаются клинические особенности течения депрессивных расстройств у мужчин и женщин и гендерные аспекты их терапии.
Ключевые слова: депрессия, гендерные особенности, мужской пол.
Для цитирования: Осадший Ю.Ю., Крючкова М.Н., Барыкина И.Н., Баканов С.М. Есть ли основания для различий между мужской и женской депрессией? Обзор литературы. Психиатрия и психофармакотерапия. 2019; 21 (1): 47–60.
Ключевые слова: депрессия, гендерные особенности, мужской пол.
Для цитирования: Осадший Ю.Ю., Крючкова М.Н., Барыкина И.Н., Баканов С.М. Есть ли основания для различий между мужской и женской депрессией? Обзор литературы. Психиатрия и психофармакотерапия. 2019; 21 (1): 47–60.
Последнее время в психиатрии все большее внимание получает персонифицированный подход, позволяющий оказывать помощь в зависимости от индивидуальных особенностей пациента. Пол является значимым фактором в распространенности, клинической картине, прогнозе, лечении и профилактике психических расстройств. В данном обзоре рассматриваются возможные предпосылки для особенностей депрессивных расстройств в контексте биопсихосоциальной гипотезы, а также отражаются клинические особенности течения депрессивных расстройств у мужчин и женщин и гендерные аспекты их терапии.
Ключевые слова: депрессия, гендерные особенности, мужской пол.
Для цитирования: Осадший Ю.Ю., Крючкова М.Н., Барыкина И.Н., Баканов С.М. Есть ли основания для различий между мужской и женской депрессией? Обзор литературы. Психиатрия и психофармакотерапия. 2019; 21 (1): 47–60.
1Rostov State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 344022, Russian Federation, Rostov-on-Don, per. Nakhichevanskii, d. 29;
2Volgograd State Medical University of Ministry of Health of the Russian Federation. 400131, Russian Federation, Volgograd, pl. Pavshikh Bortsov, d. 1;
3Volgograd State Psychiatry Hospital. 400005, Russian Federation, Volgograd, ul. Chuykova, d. 51
osadshiy@mail.ru
Clinical practice in psychiatry is shifting toward personalized approach. In other words, clinicians aim to help patients based on their individual characteristics. Sex differences are a significant factor in the prevalence, symptoms, prognosis, treatment and prevention of mental disorders. In this review we are considering possible basis for the sex differences in depression in the context of biopsychosocial approach. Also, we are discussing the features of the symptoms and treatment depression depend on gender.
Key words: depression, gender differences, male.
For citation: Osadshiy Yu.Yu., Kryuchkova M.N., Barykina I.N., Bakanov S.M. Is there any basis for gender differences in depression? Literature review. Psychiatry and Psychopharmacotherapy. 2019; 21 (1): 47–60.
Тот факт, что распространенность депрессии в 2 раза выше среди женщин [1, 2, 4, 5], чем среди мужчин, привел к тому, что большинство научных исследований в этой сфере было сфокусировано на ответе на вопрос, почему женщины относятся к группе высокого риска [6]. Исследователи находили объяснения в различных теориях, так, женщины более склонны к негативной оценке событий, межперсональных отношений и восприятию своего тела, они сообщают о большем количестве сексуального насилия [7], у них отмечается эстрогениндуцированное усиление ответа на стресc [8], а генетические исследования показали, что наследование депрессии более характерно для женщин [9–11]. Были обнаружены гендерные особенности в работе системы моноаминов [12], эндокринной системы [13], а также то, что женщины более подвержены факторам, которые провоцируют воспалительные процессы, как известно, влияющие на развитие депрессии [7], и чаще обращаются за помощью врачей-психиатров [1].
Однако эта ориентированность на объяснение высокой распространенности депрессии среди женщин привела к тому, что из поля зрения выпали мужчины и особенности их физиологических и психологических процессов, которые могут изменять клиническую картину заболевания. При этом работы последних лет указывали на то, что мужчины имеют «альтернативные» симптомы депрессии, при поправке на которые разница в распространенности существенно снижается, так, F.Zierau и соавт., используя Готландскую шкалу мужской депрессии, обнаружили, что если дополнительно учитывать симптомы депрессии, характерные для мужчин, то предположительный диагноз можно было выставить в 39%, в то время как при применении стандартных опросников лишь 17% мужчин имели признаки депрессии [3].
Исследование, которое включило в себя 78 458 участников из 6 европейских стран, также подтвердило большую распространенность депрессии среди женщин, но только в рамках большого депрессивного расстройства, если же необходимое количество диагностических критериев снижалось, то эта разница сокращалась и почти полностью нивелировалась [14]. Авторы данного исследования делают вывод, что различная распространенность депрессии может зависеть от количества симптомов, которые сообщают пациенты. Так, мужчины с депрессией сообщают меньшее количество симптомов ввиду их психологических особенностей, и если диагностические инструменты требуют наличия не менее определенного количества симптомов, то это может приводить к меньшей выявляемости депрессии среди мужчин [14].
И, несмотря на то что распространенность депрессии среди женщин в 2 раза выше, мужчины совершают суицид в 4 раза чаще [15], злоупотребляют алкоголем и наркотиками в 2 раза чаще [1, 16, 17] и совершают 86% всех насильственных преступлений. Эти показатели могут отражать лежащую в основе недиагностированную мужскую депрессию, которая остается без какой-либо терапии. Все это привело к тому, что за последние годы термин «мужская депрессия» получил большое внимание в СМИ, но в то же время научных данных все еще недостаточно [18], что и привело к необходимости обзора научной литературы по проблеме мужской депрессии и ее особенностей.
Последнее время в механизмах депрессивных расстройств была обнаружена значительная роль дофаминергической системы [27], а именно снижение уровня или нарушение работы рецепторного аппарата, где также были зафиксированы гендерные различия. Методы нейровизуализации позволили выявить меньшую концентрацию дофамина в стриатуме у мужчин по сравнению с женщинами. Эти исследования также показывают, что у мужчин ниже возможность синтеза дофамина в стриатуме и что с возрастом она снижается в большей степени, чем у женщин [28]. Данный факт может в некоторой степени объяснить большую склонность мужчин к зависимому поведению, что подтверждается тем, что у женщин отмечается меньший выброс дофамина после использования амфетамина и кокаина [29, 30].
Несмотря на то что большое количество исследований демонстрируют разницу в работе системы нейромедиаторов между мужчинами и женщина, которая в какой-то мере может объяснить различие клинических проявлений, важность этих различий и их влияние на увеличение или снижение риска депрессии в зависимости от пола требует дальнейших исследований [31].
Однако гендерные различия имеются не только в объеме головного мозга, но и в отдельных его структурах, которые обнаруживают свою вовлеченность при депрессии, таких как амигдала [32], передняя поясная извилина [40], мозжечок [41]. И, хотя последний рассматривался как участок мозга, отвечающий за координацию движений, в настоящее время доказана его роль в регуляции эмоций и когниций через обширную связь с лимбической системой и корой [42]. Он принимает участие в таких процессах, как память, внимание, эмоциональный интеллект, и был назван «эмоциональным водителем ритма» [43]. Следует отметить, что у мужчин, страдающих депрессией, фиксируется снижение объема мозжечка [33], а также его гипоактивация в ответ на негативные эмоциональные стимулы [43]. X.Yang и соавт. объясняют это нарушением связей коры и мозжечка или как компенсаторный ответ на дисфункцию префронтальной коры у мужчин с депрессией, которую в последнее время определяют как одну из ведущих областей мозга, имеющих отношение к депрессии как у мужчин, так и у женщин [33]. Префронтальная кора вовлечена в такие симптомы депрессии, как нарушение внимания, исполнительных функций и замедление психических процессов [44]. Недавний метаанализ подтвердил снижение объема префронтальной коры при депрессии и у мужчин и у женщин [45]. Однако исследование X.Yang и соавт. выявило некоторые гендерные различия, а именно снижение объема вентромедиальной префронтальной коры (вмПК) у мужчин и дорсомедиальной префронтальной коры (дмПК) у женщин. Предыдущие исследования обнаружили, что именно нарушение в работе дмПК было связано с измененной самооценкой и руминациями при депрессии [46], т.е. с классическими депрессивными симптомами, которые в большей степени проявляются у женщин, чем у мужчин [47]. Учитывая, что женский мозг склонен задействовать больше областей префронтальной коры во время процесса эмоциональной регуляции, снижение объема дмПК может быть особенно важно для женщин, приводит к дисрегуляции негативного аффекта и увеличению депрессивных симптомов [33]. В подтверждение исследования пациентов с изолированным поражением дмПК и вмПК продемонстрировали, что поражение вмПК было ассоциировано с меньшим количеством депрессий, в то время как пациенты с поражением дмПК были более склонны к ним [48]. Эти данные могут в какой-то мере объяснить большую распространенность депрессии среди женщин, хотя бы с точки зрения классического симптомокомплекса.
Кроме префронтальной коры важную роль в структурных изменениях при депрессии играет гиппокамп. Так, в нейровизуализационных исследованиях объем гиппокампа у пациентов с депрессией мужского пола был меньше, чем у женщин, при этом авторы отмечают, что это касалось лишь объемов левого гиппокампа, таким образом отсылая нас к вопросу об асимметрии мужского и женского мозга [49]. T.Frodl и соавт., обследовав 30 пациентов с первым эпизодом депрессии, обнаружили снижение объема гиппокампа как у мужчин, так и у женщин по сравнению с контрольной группой, однако более выраженное снижение отмечалось у пациентов мужского пола, но авторы не обнаружили значимых различий слева и справа. При этом исследователи отмечают, что размеры гиппокампа существенно не коррелировали с возрастом начала заболевания, продолжительностью болезни или тяжестью депрессии [50]. Однако ряд исследователей обнаружили, что с возрастом у мужчин, страдающих депрессией, происходит более выраженное снижение объемов гиппокампа, чем у женщин [51], что заставляет делать вывод об ускоренном возрастном снижении объемов гиппокампа у мужчин, страдающих депрессией, в то время как в изменениях со стороны гиппокампа у женщин с депрессией лежат несколько другие механизмы [52].
Что не менее важно, так это то, что все эти структурные отличия могут изменять ответ на терапию депрессии. Например, среди женщин, имеющих больший объем гиппокампа, число респондеров больше, чем среди здоровых женщин, в то время как мужчины такой зависимости не обнаруживали [53, 54]. Более того, пациенты, которые не получали лечение, имели меньший объем гиппокампа, чем здоровые [55], что может свидетельствовать о возможно большей протективной роли антидепрессантов в отношении снижения объемов гиппокампа у женщин [56].
Кроме структурных различий головного мозга у мужчин и женщин отмечаются и функциональные особенности. Исследования, проводимые при помощи функциональной магнитно-резонансной томографии, обнаруживают функциональные различия, которые могли бы также подтвердить объяснения гендерных различий в клинической картине и течении депрессивных расстройств и послужить основой для них. Так, P.Wright и соавт. подтвердили большую активацию у женщин участков мозга, ассоциированных с негативными эмоциями после предъявления им отрицательных эмоциональных стимулов [57]. При этом в настоящее время большая роль отводится не столько эмоциям в отдельности, сколько взаимодействию когнитивного и эмоционального процессов. Так, выполнение когнитивных задач непосредственно после предъявляемого негативного эмоционального стимула приводило к гиперактивации у женщин участков мозга, связанных с эмоциональным процессом, в то время как у мужчин в большей степени активизировались участки, больше ассоциированные с когнициями и когнитивным контролем, что подтверждает тот факт, что эмоциональные стимулы неодинаково активируют участки головного мозга у мужчин и женщин [58]. Долгое время именно эмоциональные нарушения в большей степени ассоциировались с депрессией, определяя диагностические модели и классификации, однако в последнее время продемонстрировано, что нарушение когнитивных функций является неотъемлемой частью депрессивного синдрома [59, 60] и именно этот симптомокомплекс может вносить существенный вклад в клиническую картину мужских депрессий, учитывая структурные и функциональные особенности их головного мозга.
Так, большое количество исследований обнаружили изменения в гормональном уровне, связанном с депрессивными симптомами, которые происходят в пубертате, при менструации и в менопаузе [63, 64]. В подтверждение этой теории некоторые исследователи приводят данные об отсутствии разницы в количестве депрессивных симптомов между мужчинами и женщинами в периоде постменопаузы [65]. Однако четкого понимания, связано ли это с изменением женского эндокринного статуса или же вызвано снижением выработки тестостерона у мужчин, нет.
Известно, что гонадотропные гормоны и тестостерон в частности влияют на регуляцию эмоциональных реакций и настроения, что может быть объяснением половых различий в эмоциональном статусе мужчин и женщин. J.Van Honk и соавт. показали положительные корреляции и у мужчин, и у женщин между уровнем тестостерона и восприимчивостью к изображениям лиц с выражением агрессии [66], а также то, что тестостерон является предиктором агрессивного и доминирующего поведения [67].
Имеющиеся исследования показывают значимую взаимосвязь депрессии и уровня тестостерона. Так, большинство данных говорят об увеличении риска развития депрессии у пациентов со сниженным уровнем тестостерона [68, 69], но в них остается некоторая неопределенность. Например, ряд авторов указывают на взаимосвязь низкого уровня тестостерона только с отдельными подтипами депрессий. Так, пациенты с атипичной депрессией продемонстрировали более низкие показатели тестостерона по сравнению с пациентами, страдающими меланхолической депрессией [70]. Не существует и единого мнения относительно того, какие именно показатели тестостерона следует оценивать, например, A.Ford и соавт. обнаружили, что низкий уровень общего тестостерона был связан с более высоким риском развития депрессии, причем эти различия сохранялись после поправок на возраст и коморбидную патологию, а увеличение риска депрессии сохранялось в течение 9,4 года, однако уровень дигидротестостерона или количество свободного тестостерона такой взаимосвязи не показали [71], в то время как другие авторы сообщают об изменениях при депрессии уровня как раз свободного тестостерона [72].
Несмотря на то что влияние тестостерона на различные аспекты настроения достоверно подтверждено, механизм их действия до конца не изучен. Не может быть исключено, что некоторые симптомы депрессии (например, уменьшение сексуальной и физической активности) могут приводить к снижению тестостерона [73], но в большей степени оно может быть связано с изменениями активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы в результате депрессии [74]. Однако известно, что сами стероидные гормоны оказывают модулирующее влияние на нейротрансмиттеры и ассоциированные рецепторы, вовлеченные в патофизиологию депрессивного расстройства. Так, тестостерон оказывает влияние на дофамин, увеличивая его выброс в мезолимбической системе, полосатом теле и прилежащем ядре [74], также назначение тестостерона увеличивает плотность доступных для связывания серотониновых рецепторов [75]. При этом пациенты, принимающие антидепрессанты из группы селективных обратных ингибиторов серотонина для терапии депрессии, имели в слюне выше уровень тестостерона в сравнении с пациентами, не принимающими препараты этой группы [76]. Тестостерон также обладает анксиолитическим воздействием через систему g-аминомасляной кислоты (ГАМК), назначение антагонистов ГАМКА блокирует анксиолитический эффект тестостерона, указывая на его схожее с бензодиазепинами влияние на эту систему. Кроме этого, антидепрессивный и противотревожный эффект тестостерона и его активного метаболита эстрадиола
объясняется их действиями в области зубчатой извилины и изменением экспрессии генов и синаптической пластичности в гиппокампальной области, которая демонстрирует одно из ключевых значений при тревоге, депрессии и стрессиндуцированных расстройствах [77]. Таким образом, тестостерон может служить естественной защитой мужчин от депрессивных расстройств, однако при его снижении эта защита теряется, что может приводить к увеличению риска развития депрессии у мужчин, которая может потребовать заместительной терапии тестостероном. Эффективность подобного лечения доказана как в виде монотерапии тестостероном, так и в виде аугментации антидепрессантов у пациентов со сниженным уровнем тестостерона [78].
Что же касается женщин, то у них есть свои нейропептиды, которые играют важное значение в модулировании сложного социального поведения и социальных когниций и эмоций – окситоцин и вазопрессин [79], которые представлены в гипоталамических ядрах, лимбической области и амигдале, т.е. в отделах мозга, принимающих активное участие в регуляции эмоционального процесса [80].
Окситоцин вызывает чувство релаксации и седации, а также снижает тревожность и чувствительность к боли [81]. Взаимосвязь между уровнем окситоцина и депрессивными симптомами или депрессивным расстройством была доказана в различных исследованиях. Так, M.Skrundz и соавт. продемонстрировали, что низкий уровень окситоцина в III триместре беременности является предиктором развития депрессивных симптомов [82]. Похожие результаты были обнаружены и в исследовании E.Cox и соавт., который продемонстрировал, что кормящие матери со сниженным уровнем тестостерона чаще испытывали симптомы депрессии [83].
Данные исследований на животных указывают на потенциальную роль окситоцина в лечении послеродовой депрессии [84]. Антидепрессивный и анксиолитический эффект окситоцина теоретически может быть объяснен взаимодействием системы окситоцина с серотонониновой системой и кортикотропин-рилизинг-гормоном [85]. Возрастные изменения в работе эндокринной системы женщин, так же как и у мужчин, приводят к увеличению риска развития депрессии [86, 87].
Однако не все исследования так однозначны и всегда обнаруживают влияние половых гормонов на депрессивные симптомы [88, 89]. В некоторых исследованиях половые различия распространенности депрессии были обнаружены в более молодом возрасте, т.е. до начала выраженных различий в уровне половых гормонов.
Таким образом, на настоящее время существует достаточно убедительных данных о возможном влиянии уровня основных половых гормонов у мужчин и женщин на развитие депрессии, однако до конца нет четкого понимания этого влияния и возможного использования дополнительной гормональной терапии в лечении депрессий.
Но одинаково ли это справедливо и для мужчин и женщин? Исследования, проведенные как с использованием самоопросников, так и с помощью диагностических интервью, показывают, что смертность среди мужчин, страдающих депрессией, значительно выше, чем среди женщин с данным заболеванием [94, 95]. Однако лонгитудинальное исследование, проведенное S.Gilman и соавт. с 1952 по 2011 гг., показало, что увеличение смертности среди мужчин с депрессией отмечалось в первых десятилетиях исследования, в то время как начиная с 1990-х произошло увеличение смертности среди женщин. К концу исследования смертность, ассоциированная с депрессией, была одинакова для обоих полов (отношение рисков 1,5) [96]. Такие показатели могут отражать кумулятивное влияние депрессии, неравномерно распределенное среди мужчин и женщин за счет влияния на различные факторы, связанные со здоровьем. Например, курение и злоупотребление алкоголем более распространено среди мужчин, в том числе страдающих депрессией, как и риск суицида, что может приводить к более раннему увеличению смертности. И, несмотря на то что распространенность курения существенно снизилась за последние годы в общей популяции, гендерная разница в смертности могла сократиться за счет увеличения курения среди женщин [97].
Тем не менее на данный момент не существует достаточно убедительных данных о связи какого-то конкретного фактора с увеличением смертности при депрессии. Пациенты с нарушением настроения и без него имеют примерно одинаковые причины смерти [93]. Мы знаем о связи депрессии с более низким качеством диеты, недостаточной физической активностью, курением, злоупотреблением алкоголем [98–101], а также с возможными изменениями со стороны кардиоваскулярной системы, что увеличивает риск кардиоваскулярной патологии [102]. Зачастую именно эти факторы более выражены у мужчин, что помещает их в группу риска, если у них дополнительно диагностирована депрессия.
Хотя суицид не является основным фактором, приводящим к увеличению смертности у пациентов с депрессией, в вопросе гендерных различий, на нем хотелось бы остановиться чуть подробнее. Суицид занимает второе место в списке причин смерти в возрастной группе от 10 до 34 лет и входит в 4 ведущие причины смерти от 35 до 54 лет, сохраняя значительную гендерную неравномерность (3,4) в пользу мужчин [103, 104]. При этом количество суицидов среди мужчин за последние несколько лет увеличилось от 17,7 в 2000 г. до 21,4 на 100 тыс. населения в 2016 г. [104].
И хотя риск суицида выше для мужчин, чем для женщин, в любой отрезок времени и по всему миру, существуют исключения для некоторых стран. Так, например, в Китае и Бангладеше риск суицида выше для женщин, чем для мужчин, что объясняется комбинацией уникальных для этих стран социокультуральных факторов [105]. И если риск суицида у мужчин преобладает над таковым у женщин во всех возрастах, то внутри самой группы отмечается некоторая возрастная неоднородность с резким скачком в возрастной группе мужчин старше 65 лет, составляя 48,7 на 100 тыс. населения, что в несколько раз выше, чем в общей популяции без поправки на возраст [106]. Это в какой-то мере можно объяснить возрастным снижением уровня тестостерона у мужчин, который рассматривается многими авторами как гормон, обеспечивающий стресслимитирующие свойства, и его снижение способно увеличивать вероятность депрессии [68]. Также возможным объяснением может быть большая уязвимость мужчин к ситуациям, сопровождающимся угрозой социального статуса, таким как безработица и пенсионный возраст [107].
Исследования демонстрируют достоверную взаимосвязь расстройств настроения и суицида, указывая на то, что примерно у 60% совершивших суицид было диагностировано расстройство настроения [108]. При этом следует обратить внимание на исследование D.Stone и соавт., в котором они обнаружили, что мужчины, погибшие от суицида, существенно реже обращались за помощью по поводу какого-либо психического расстройства [109]. Эти данные стали лишь подтверждением предыдущих работ. Так, например, J.Angst, C.Ernst (1990 г.) обнаружили, что 75% тех, кто обратился за помощью в службы по предотвращению суицида, были женщины, в то время как 75% тех, кто совершил суицид в этот же самый год, были мужчины, что подтолкнуло авторов к устрашающему выводу: женщины ищут помощь, мужчины умирают [110]. Учитывая, что вероятность успешной попытки у мужчин в 2–4 раза выше, чем у женщин, что можно объяснить зачастую выбором более летальных способов, таких как повешение, отравление угарным газом или использование огнестрельного оружия [108, 111], следует еще раз обратить внимание на необходимость пересмотра моделей оказания помощи мужчинам с депрессивными расстройствами.
Основное объяснение такой разницы в смертности от суицида большинство авторов находят в низкой выявляемости депрессий среди мужчин за счет «неклассической» картины течения, избегания обращения за психиатрической помощью, высоком уровне стигмы психических расстройств как угрозы традиционных представлений о маскулинности [112, 113].
В дополнение к восприятию самого термина «депрессия» как угрожающего у мужчин не всегда верно сформировано представление о самом заболевании, и его симптомы не распознаются или принимаются за симптомы других расстройств. Например, 2/3 мужчин считают, что признаками депрессии может быть «существование нескольких отдельных личностей», и «люди с депрессией часто говорят бессвязно», а больше 1/2 мужчин считают, что пациенты с депрессией «слышат голоса, которых нет». Следует отметить, что женщины имели более высокую грамотность в отношении депрессий, чем мужчины [119].
Растущее число исследований указывает на то, что мужчины реже, чем женщины, обращаются за помощью в медицинскую службу, как по поводу физических, так и по поводу психических расстройств [120, 121]. Низкая вовлеченность мужчин в процесс поиска помощи влечет за собой ряд проблем, так как оказание медицинской помощи на ранних этапах заболевания увеличивает выживаемость и снижает бремя прямых и непрямых расходов [121]. При этом особенностью при депрессии является то, что эмоциональные барьеры заставляют мужчин оставаться сильными и действовать независимым и социально активным способом, что менее достижимо в контексте этой патологии и может ухудшать прогноз [122]. Их стремление к контролю и независимости приводит к замалчиванию симптомов депрессии, однако трудности появляются, когда поддержание гендерных установок из-за депрессии становится невозможным, что рождает порочный круг, еще больше ограничивая мужчин в поиске помощи и приводя в дальнейшем к саморазрушительному поведению, включая суицид [123]. Отказ говорить о депрессии и обращаться за помощью зачастую используется как демонстрация мужественности и попытка избежать понижение статуса относительно женщин и других мужчин [124], а ощущение счастья, которое можно рассматривать как обратное состояние депрессии, мужчинами не рассматривается как естественное и логичное проявление их маскулинности, что может отражать пассивное принятие сниженного настроения некоторыми мужчинами, которые не рассматривают его как атипичное или немужественное и неассоциированное с необходимостью обращения за помощью [125]. Таким образом, мужчины, которые больше всего нуждаются в помощи, меньше всего ищут этой помощи [126].
Если они все-таки обращаются к специалисту, то реже высказывают жалобы на нарушение настроения, грусть, тревогу, иными словами, те симптомы, которые считаются внутренне ориентированными. Однако у них чаще диагностируются заболевания, характеризующиеся нарушением импульсивного контроля [127, 128]. Зачастую это может приводить к нарастанию негативных эмоций, увеличению рискованного поведения, агрессии (в том числе аутоагрессии и суицида) или преступлений с целью попытки компенсировать позиции своей гендерной роли, которые подвергаются угрозе при депрессии [129].
Интересно, что изменение восприятия понятия «маскулинность» может повлиять на отношение к помощи. Так, в исследовании S.Hernandez (2014 г.) были опрошены мужчины с диагностированной депрессией. Факторами, которые вызывали особое беспокойство у мужчин при поиске помощи, были потеря контроля и автономности [122], а сам разговор о депрессии мужчины рассматривают как неудобный, трудный и угрожающий [125]. Респонденты воспринимали мужскую депрессию как частую проблему, однако они полагали, что другие мужчины в их окружении не разделяют такого мнения. Участники объясняли это склонностью мужчин отрицать заболевания и отсутствием в обществе понимания понятия «мужская депрессия». Несмотря на то что мужчины признавали выраженное влияние депрессии на маскулинность, фундаментальную для идентичности мужчин, те люди, которые обращались за помощью по поводу депрессии, адаптировали свое понятие маскулинности, что позволяло им обращаться за помощью без ущерба восприятия их мужской самоидентификации. Это позволило авторам сделать вывод, что конфликт между заученными гендерными ролями и обращением за помощью может быть решен только после того, как мужчины смогут изменить восприятие социальных и психологических последствий [122]. Следует подчеркнуть, что мужчины, которые придерживаются традиционных понятий маскулинности, более склонны к негативному отношению к поиску помощи [130].
На процесс поиска помощи существенное влияние могут оказывать и такие факторы, как культуральные и национальные особенности. Так, чернокожие американцы более склонны по сравнению с европеоидами отрицать серьезность депрессивных симптомов и реже обращаются за медицинской помощью по их поводу, что во многом может быть связано со страхом госпитализации и ущемления прав, а также дискриминаций на работе из-за факта наличия психического расстройства [131, 132]. В некоторых исследованиях было обнаружено, что студенты из Азии испытывали депрессивные симптомы чаще, чем представители других этнических групп, и реже других обращались за психиатрической помощью [133], что объясняется культуральными особенностями, а именно централизацией роли родителей и более тесными связями с ними в азиатской культуре, в то время как в европейской культуре поступление в вуз является показателем успешного взросления и развития автономии и не оказывает выраженного дистресса [134]. Низкий процент обращаемости можно объяснить тем, что в азиатской культуре поощряется ограничение эмоционального выражения и страхом «осрамить» семью фактом обращения за психиатрической помощью [135], подобные поправки, скорее всего, возможно сделать и на представителей отдельных культур в России.
В то же время некоторые исследования обнаруживают, что мужчины могут использовать эффективные стратегии для преодоления депрессии, такие как незапланированный отдых, переосмысление негативных событий, физическая активность, усиление социальных контактов [136]. Однако дезадаптивный ответ более распространен среди мужчин, страдающих депрессией. И если они и прибегают к использованию эффективных стратегий, то только после значительного ухудшения симптомов, отказа от обращения за помощью или неэффективности стратегий, которые приносили лишь временное облегчение [136, 137], что делает необходимым более внимательную и раннюю диагностику депрессий у мужчин.
Депрессия у мужчин может маскироваться атипичными симптомами, которые отличаются от общепринятых депрессивных симптомов и не диагностируются в рамках стандартного депрессивного синдрома [141]. На основании ряда крупных исследований, проведенных в Швеции, W.Rutz предлагает следующий дополнительный симптомокомплекс, характерный для мужской депрессии: периодическое и беспричинное снижение стрессоустойчивости, импульсивно-агрессивное или психопатическое поведение, которого до этого не отмечалось, эндорфин- или серотонинориентированное поведение, такое как злоупотребление психоактивными веществами (ПАВ) и нехимические зависимости (работоголизм, чрезмерные занятия спортом) [142]. С целью дополнительного выявления этих симптомов был разработан скрининговый инструмент для диагностики депрессий у мужчин, Gotland Scale Male Depression [142, 143], который состоит из 13 вопросов с количественной шкалой для каждого от 0 (нет симптома) до 3 (присутствует почти постоянно). Первоначально шкала была разработана единой, но чуть позже F.Zierau и соавт. предложили разделить ее на две субшкалы: шкалу дистресса (7 пунктов: ощущение стресса, агрессивность, раздражительность, чувство неудовольствия, злоупотребление ПАВ, изменения поведения, жалость к себе) и субшкалу депрессии (6 пунктов: чувство выгорания, усталость, трудности в принятии решений, нарушение сна, ощущение безнадежности, депрессия и суицид в анамнезе). Общая оценка всех 13 пунктов варьирует от 0 до 39. Оценка результатов осуществляется в соответствии со следующими показателями: 0–12 – отсутствие депрессии, 13–26 – возможная депрессия, 27–39 – отчетливая депрессия [3]. Данная шкала была валидизирована в различных популяциях [3, 144–146]. Однако некоторые исследователи говорят о несовершенстве и необходимости дальнейшего развития этой шкалы [147].
L.Martin и соавт. предложили свои шкалы: Male Symptoms Scale (MSS), которая включает в себя альтернативные мужские симптомы депрессии, и Gender Inclusive Depression Scale (GIDS), объединяющую традиционные депрессивные симптомы и симптомы MSS.
Шкала MSS состоит из 8 пунктов и направлена на внешне ориентированные симптомы: раздражительность, вспышки гнева/агрессии, нарушения сна, злоупотребление ПАВ, гиперактивность, стресс, рискованное поведение, ангедонию. GIDS включает в себя кроме указанных выше симптомов MMS 7 традиционных симптомов депрессии: сниженное настроение, потерю интересов, слабость, амбивалентность, тревогу, жалость к себе. Однако в своем исследовании авторы шкал отмечают, что, хотя мужчины чаще испытывали агрессию, прибегали к ПАВ и рискованному поведению, женщины сообщали о нарушениях сна, раздражительности, потере интересов чаще мужчин, что позволяет говорить о валидности шкалы MSS лишь для части мужчин, которые испытывают внешне ориентированные симптомы, что можно связать с их представлением о понятии маскулинности, в то время как другая часть мужчин нуждается в дополнительной диагностике классических симптомов. Именно поэтому в диагностике мужской депрессии следует ориентироваться и на общепринятые симптомы депрессии, и на симптомы, характерные для мужчин [6].
Таким образом, несмотря на попытки разработать шкалу, учитывающую клинические особенности депрессивных расстройств у мужчин, в настоящее время основой диагностики является клиническое мышление врача, которое может взвешивать индивидуальные особенности пациента, а не только апеллировать к шкалам и классификаторам. На какие же симптомы следует обратить внимание при диагностике депрессии у мужчин?
Исследование 217 пациентов (113 мужчин) обнаружили следующие гендерные различия в проявлении депрессии: мужчины чаще жаловались на снижение либидо, агрессию, импульсивное поведение и были более ипохондричны, но следует обратить внимание, что если предъявляемые жалобы зависели от пола, то тяжесть депрессии такой взаимосвязи не имела [148]. M.Magovcevic, М.Addis (2008 г.) также продемонстрировали большую экстернализацию симптомов при депрессии у мужчин и большой процент соматических жалоб, но это было характерно для мужчин, которые придерживались стандартных представлений о мужественности, чем для мужчин с менее традиционным представлением [149]. Внешнюю ориентированность симптомов у мужчин отмечают и другие авторы [143], к этому понятию относятся агрессия/раздражительность, рискованное поведение, излишняя увлеченность работой или спортом и злоупотребление ПАВ, в то время как женщины чаще испытывают грусть, тревогу, снижение самооценки и самообвинение [141].
Агрессивное поведение и раздражительность является одним из основных симптомов, отличающих проявления мужских депрессий от женских, и обнаруживается в большинстве исследований [3, 6, 150]. Однако остается неясным, является ли агрессия среди мужчин с депрессией симптомом заболевания или это попытка преодолеть болезнь в соответствии с представлениями о маскулинности [151]. Так, в анализе стратегий по преодолению угроз маскулинности было обнаружено, что мужчины склонны к гипертрофированному мужскому стилю реагирования и избеганию женского стиля [152]. Они часто используют агрессию как один из возможных сценариев снижения угрозы и восстановления маскулинности [153]. Использование подобных малоэффективных стратегий удлиняет время течения депрессии, снижает ее выявляемость и откладывает начало лечения [129, 154].
Однако индивидуальные реакции достаточно разнообразны. Существует много мужчин, которые не любят спорт, и много женщин, которые любят, так же как многие мужчины могут быть более эмоциональными, чем некоторые женщины. Описываемый внешний тип реагирования сильнее соотносится с понятием маскулинности, чем с понятием мужчина, так как некоторые мужчины могут проявлять классические симптомы депрессии, в то время как некоторые женщины могут обнаруживать признаки маскулинной депрессии. Однако из-за культуральных особенностей соответствовать гендерным ожиданиям большинство испытывающих маскулинную депрессию все-таки мужчины [141]. Этим можно объяснить и тот факт, что они в 2 раза реже сообщают о желании плакать/слезливости, чем женщины [14], а о сниженном настроении и переживании депрессии мужчины чаще сообщали в группе, которая собирается только один раз, а если группа собирается несколько раз, то мужчины, в отличие от женщин, склонны занижать количество депрессивных симптомов, что можно объяснить восприятием мужчинами отсутствия дальнейшего контакта с группой как менее опасной ситуацией для их статуса [155].
И если в большинстве исследований основной акцент в клинических различиях делался на особенности психологии, то в одном из самых крупных исследований депрессии за последние годы STAR*D эти акценты были смещены.
В этом исследовании женщины чаще обнаруживали увеличение аппетита и массы тела, межличностную сензитивность и ощущение тяжести в руках и ногах [156]. У мужчин чаще встречалось позднее начало первого депрессивного эпизода и более короткая его продолжительность [157]. Такое позднее начало может быть связано с более ранним пубертатом у женщин. Исследования, сфокусированные на взаимосвязи пубертата и депрессивных расстройств, предполагают, что более раннее прохождение стадий Таннера и гормональные изменения ассоциированы с более ранним началом депрессий у женщин. Данные о более раннем начале проявления депрессивных симптомов у женщин обнаруживают и отечественные авторы [158]. Внешним фактором, способствующим более раннему началу депрессивных расстройств у некоторых женщин, может быть более высокий уровень сексуального насилия [159].
Другими симптомами, которые чаще сопровождают депрессию у женщин, являются тревога и страх [158, 160].
И именно увеличением риска сочетания депрессии и тревоги некоторые авторы объясняют большую распространенность депрессии среди женщин [160].
Мужская депрессия чаще сочеталась со злоупотреблением ПАВ. Мужчины испытывают большую необходимость потреблять алкоголь в период депрессии [14], а в исследовании коморбидности употребления ПАВ и депрессии было обнаружено, что в общесоматическом звене среди пациентов с депрессией 8,3% женщин и 19% мужчин сообщали о злоупотреблении алкоголем [161], и именно злоупотребление ПАВ может стать поводом для обращения к специалисту.
В исследовании Н.Н.Иванца и соавт. были обнаружены следующие различия клинических проявлений: для женщин более характерно снижение аппетита, наличие суточных колебаний настроения с ухудшением в большинстве случаев в утренние часы, суицидальных мыслей, отсутствие сил, энергии, постоянное чувство усталости по сравнению с мужчинами. Для мужчин же было характерно изменение двигательной активности в виде заторможенности и снижение мотивации. Женщины достоверно чаще жаловались на нарушение засыпания и отсутствие чувства сна. Среди психических симптомов у женщин достоверно чаще встречались идеи самообвинения и самоуничижения, избегание контактов с окружающими людьми [158].
Немаловажными аспектами клинической картины депрессивных расстройств являются стресс и реагирование на него [162]. В крупном европейском исследовании, которое ставило целью определить гендерные различия депрессии, практически 90% участников говорили о различных стрессовых факторах, которые предшествовали депрессии. Наиболее частыми из них были соматические болезни, особенно среди мужчин, они также чаще, чем женщины, связывали начало депрессии с проблемами на работе и безработицей. В то же время женщины чаще реагировали на проблемы в семейных отношениях и болезнь или смерть родственников [14]. Эти же данные подтверждает K.Kendler, в исследовании которого женщины в качестве жалоб чаще сообщали о домашних проблемах, потере уверенности, нарушении взаимодействия с окружающими и болезнях их ближнего окружения. Мужчины же чаще говорили о проблемах на работе или ее потере и проблемах с законом. Таким образом, женщины имели больше межличностных стрессовых факторов, в то время как у мужчин были факторы, в основном связанные с работой или законом [163].
Результаты популяционного исследования в Дании указывают на то, что у женщин ранние симптомы расстройства адаптации переходят непосредственно в депрессию, в то время как у мужчин – в депрессию через агрессию, злоупотребление ПАВ и снижение стрессоустойчивости [164], а Z.Walinder и W.Rutz говорят о следующей последовательности депрессия–алкоголизм–суицид, что отражает концепцию гендерных различий в стратегиях преодоления используемых мужчинами и женщинами, а именно внешнюю ориентированность симптомов у мужчин и внутреннюю у женщин [143]. Хотя до конца непонятны причинно-следственные связи, что именно, стресс или депрессия, является первичным, некоторые авторы указывают на большую значимость стресса в мужских депрессиях и рекомендуют использовать в качестве дополнительных диагностических критериев у мужчин снижение стрессоустойчивости [165].
Следует отметить, что депрессивные симптомы у мужчин могут отличаться в зависимости и от культуральных особенностей. Так, в исследовании 329 мужчин, 58% из которых были австралийцы, а 42% англичане, было обнаружено, что у первых депрессия чаще протекала с изменениями в соматическом и эмоциональном статусе, но не отмечалась таким симптомом, как сниженное настроение, в то время как у выборки мужчин из Англии ощущение грусти и сниженное настроение было ведущим симптомом [166]. Австралийские исследования показывают, что у мужчин были выше показатели аффективной ригидности и притупленного аффекта, также они чаще испытывали вспышки агрессии [148], а исследование, проведенное в Германии, более характерными симптомами мужской депрессии обнаружило агрессивность, раздражительность и антисоциальное поведение, в то время как тяжесть депрессивных симптомов не коррелировала с полом [164].
Один из вопросов, которые задают исследователи относительно специфичности мужских симптомов депрессии: является ли это отдельным типом депрессии или это коморбидное расстройство к таким состояниям, как расстройство личности, зависимость от ПАВ, проявления биполярного аффективного расстройства или синдром дефицита внимания с гиперактивностью [167]. Z.Rihmer настаивает, что, поскольку нарушение стрессоустойчивости, в том числе раздражительность, чаще всего рассматривается как наиболее частый симптом мужской депрессии, следует обратить внимание, что этот же симптом в 2 раза чаще встречается при биполярном аффективном расстройстве [150]. Вполне вероятно, что мужская депрессия больше связана с биполярным расстройством, чем с униполярной депрессией. При этом биполярная депрессия чаще ассоциирована с нарушением поведения в подростковом возрасте, и риск суицида в группе пациентов с биполярным аффективным расстройством намного выше, чем при униполярной депрессии [168]. И если эти данные подтвердятся, то в терапии мужских депрессий необходимо использовать алгоритмы терапии биполярного аффективного расстройства.
Таким образом, большинство исследователей сходятся на том, что диагностика депрессий у мужчин требует оценки дополнительных симптомов и разработки новых алгоритмов. Объединяя различные данные, С.Kilmartin предлагает при диагностике депрессии у мужчин к базовым депрессивным симптомам добавить агрессию, злоупотребление ПАВ, физическое и сексуальное рискованное поведение, эмоциональную холодность, излишнюю вовлеченность в спорт и/или работу и снижение дружеских контактов [141], однако требуются дальнейшие исследования с целью определения взаимосвязи этих симптомов и депрессивных расстройств у мужчин.
На основании этого подхода разными авторами дается различная типология депрессивных расстройств в зависимости от ведущего синдрома. Несмотря на то что единой общепринятой классификации депрессии в зависимости от ведущего синдрома до сих пор нет, большинство авторов выделяют следующие подтипы: тревожная, тоскливая (меланхолическая), адинамическая, ларвированная, атипичная, дерелезационно-деперсонализационная, анестетическая и др. [172].
В открытом доступе не удалось найти большого объема исследований, касающихся преобладания той или иной типологии депрессии в зависимости от пола, ряд авторов указывают на подобные различия. Так, в исследованиях, проведенных И.Л.Степановым и Е.К.Горячевой, у женщин преобладают тоскливые депрессии, что, по мнению авторов, отчетливо соотносится со снижением волевых характеристик, определяя их «аффективную зависимость», а также влияет на снижение уровня социального функционирования в целом. Авторы обращают внимание, что у женщин депрессивное состояние с доминированием тоскливого аффекта проявляет себя как генерализованный фактор, нарушающий как социально-психическое функционирование, так и усилия по поддержанию и сохранению его прежнего уровня [173].
Учитывая, что симптоматика тоскливой депрессии является более «типичной» и легче диагностируется специалистами как депрессивное расстройство, преобладание тоскливого варианта депрессии у женщин также может быть одним из факторов большей распространенности и выявляемости депрессивных расстройств в этой группе.
Что касается атипичных депрессий, то тут следует несколько остановиться на определении самого понятия «атипичная депрессия». Так, ряд авторов под данным понятием подразумевают состояния, в клинической картине которых возможно появление любой симптоматики, несвойственной типичному депрессивному аффекту, к этой симптоматике относятся: явления деперсонализации, дереализации, сенесто-ипохондрических расстройств, параноидных образований, чувственного бреда, элементов нарушенного сознания (например, делириозных включений), выраженный тревожный аффект и преобладание соматических жалоб и т.д. При этом типичные аффекты (тоска, тревога или апатия) психопатологически модифицируются (искажаются), отодвигаются на второй план или полностью маскируются [174]. Другие авторы, дополняя, рассматривают атипичные депрессии как депрессивные расстройства, которые вытекают из личностных девиаций истерического, избегающего и зависимого типов с чертами аффективной лабильности, тревожности, сенситивности в интерперсональных отношениях. И исходя из синдромологической классификации они делятся на апатическую, адинамическую, астеническую, тревожную, ипохондрическую депрессии [171]. В то время как в зарубежной литературе под понятием «атипичная депрессия» чаще подразумеваются депрессивные расстройства c такими симптомами, как повышение аппетита, сонливость, свинцовый паралич (чувство тяжести в ногах и руках, медлительности) и патологическая чувствительность к межличностным изменениям [175, 176]. Атипичные депрессии, как в западной трактовке, так и некоторые подтипы депрессий, опирающиеся на синдромологическую классификацию, такие как тревожная и адинамическая депрессии [158, 160], чаще встречаются среди женщин [176, 177].
В то же время ряд авторов указывают на атипичность симптомов мужской депрессии в целом [3], что несколько размывает понятие мужской депрессии. Однако атипичные симптомы, характерные для мужчин, возможно систематизировать в трактовках имеющихся подтипов депрессий, предлагаемых отечественной психиатрией, например дисфорические депрессии, включающие устойчивые проявления раздражительности, вспыльчивости, враждебности, гневливости и ипохондрические депрессии, в которых преобладают соматические жалобы. И те и другие являются более характерными вариантами депрессивного синдрома у мужчин [148, 149, 173].
Если же говорить о фармакологической помощи, то в терапии депрессий к ней прибегают чаще женщины, чем мужчины. При этом они чаще, чем мужчины, хотят использовать лекарства как способ преодоления стресса, что существенно противоречит психологическим концепциям, которые утверждают, что женщины хотят говорить о своих чувствах, а мужчины ищут наиболее быстрое решение [178]. Несмотря на то что женщины получают чаще мужчин все виды психотропных препаратов, наибольшая разница касается транквилизаторов, а не антидепрессантов, т.е. тех препаратов, которые дают наиболее быстрый результат в отношении отдельных симптомов [14]. Если же все-таки мужчины начинают терапию депрессии, то они могут быть более склонны прервать прием медикаментов преждевременно, что может требовать с ними большей психообразовательной работы и объяснения важности приема поддерживающей терапии, даже при отсутствии симптомов депрессии [141]. Однако данные о большем количестве drop out у мужчин неоднозначны. Так, в недавнем исследовании O’Keeffe и соавт. анализировали различные факторы, которые влияли на досрочное прекращение лечения, и обнаружили, что более старший возраст, низкий уровень комплаенса, антисоциальное поведение, более низкий уровень некоторых показателей интеллекта существенно чаще ассоциировались с досрочным выходом из исследования. В то время как пол, раса, тяжесть симптомов не имели такой ассоциации [179].
Несмотря на десятилетия исследований гендерных различий терапии антидепрессантами, четких выводов о том, существует ли такая разница, до сих пор нет. Если же она обнаруживается, то может зависеть от класса антидепрессанта, индекса массы тела, менопаузы и др. Например, некоторые исследования обнаружили больший терапевтический ответ среди мужчин на терапию трициклическим антидепрессантом (ТЦА) имипрамином [180, 181]. Другие же исследования продемонстрировали данные, что женщины лучше отвечали на терапию селективными ингибиторами обратного захвата серотонина – СИОЗС (сертралин), чем на ТЦА (имипрамин), однако в этом исследовании имипрамин не имел преимущества перед сертралином в терапии симптомов депрессии у мужчин, и оба препарата показали одинаковый результат [182].
Напротив, существует большое количество работ, которые не обнаружили гендерных различий в эффективности антидепрессантов, даже когда исследовались те же самые препараты, которые использовались в исследованиях с положительным результатом.
Например, исследование А.Entsuah и соавт. (2001 г.) не показало разницы в эффективности между селективными ингибиторами обратного захвата серотонина и норадреналина и СИОЗС, и ответ был равнозначным у мужчин и женщин [183]. Крупное ретроспективное исследование ТЦА, ингибиторов моноаминоксидазы и СИОЗС также не обнаружило различий в эффективности в зависимости от пола или менопаузы [184]. Различные исследования не смогли подтвердить больший ответ среди женщин на терапию СИОЗС [185] или среди мужчин на ТЦА [186]. Метаанализ 30 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований имипрамина и амитриптилина также не обнаружил различий в эффективности в зависимости от пола [187]. М.Hildebrandt и соавт. в своем исследовании подытожили сравнение различных групп антидепрессантов и не обнаружили влияния пола на терапевтический эффект у пациентов, получающих ТЦА (кломипрамин), СИОЗС (пароксетин и циталопрам), ингибиторы моноаминоксидазы (моклобемид) [188].
Таким образом, существует множество противоречивых данных, которые можно объяснить различными методологическими нюансами. Например, не все исследования используют одинаковые критерии ремиссии и ответа на терапию. Возрастные особенности пациентов также могут играть роль, например, женщины и мужчины с возрастом испытывают существенные гормональные изменения, которые могут влиять на эффективность антидепрессантов и их метаболизм [31], а сами исследования имеют различный дизайн. Само же понятие мужской депрессии не имеет четкого понимания, что также может приводить к неверному смещению акцентов в симптом-мишенях мужской депрессии.
Влияние пола на эффективность психотерапии также до конца не изучены. И хотя, некоторые исследования указывают на то, что мужчины отвечают на психотерапию хуже женщин [189], подчеркивается неравнозначная эффективность различных методов. Так, мужчины имели более положительную динамику при интерпретативной терапии, а женщины в поддерживающей терапии [190]. Некоторые авторы объясняют такую разницу тем, что мужчины более склонны использовать стратегии преодоления, которые подавляют или отрицают их эмоции, таким образом, психотерапия, позволяющая оценивать и интерпретировать их эмоции может быть более перспективна в терапии мужчин [191]. Что же касается наиболее доказательного метода в психотерапии, то исследования эффективности когнитивно-поведенческой терапии не обнаружили каких-либо половых различий в ее предпочтении или эффективности в зависимости от пола [192]. Метаанализ 2008 г., включивший 84 клинических исследования психотерапии при депрессии, не обнаружил значимых различий в зависимости от пола, за исключением того, что женщины с послеродовой депрессией, отвечали на психотерапию лучше, чем другие женщины.
Из 84 исследований 67 были посвящены когнитивно-поведенческой терапии. Авторы обратили внимание, что большинство участниц исследований были женщины, а некоторые исследования включали только женщин, что снова поднимает вопрос о вовлеченности мужчин в терапевтический процесс и статистической силе исследований терапии и распространенности депрессии [193].
Некоторое влияние может оказывать и пол психотерапевта, в частности мужчины и женщины могут иметь различные предпочтения [194]. Например, исследования показывают, что женщины больше предпочитают психотерапевта женщину, а большинство мужчин не отдают какого-либо предпочтения психотерапевту в зависимости от пола, однако, те мужчины для которых пол психотерапевта оказывается важен, предпочитают работу с женщинами [195]. Эти данные также не всегда подтверждаются в других исследованиях, которые не обнаруживают разницы в предпочтениях или эффективности психотерапии в зависимости от пола пациента [196, 197].
Таким образом, проблема мужских депрессий требует более пристального внимания и дальнейшей разработки алгоритмов диагностики и лечения, основанной на нейрофизиологических, психологических, эндокринологических и клинических особенностях депрессий у мужчин.
Работа выполнена в рамках государственного задания Минздрава России по теме «Клинико-психопатологическая оценка урологического варианта синдрома хронической тазовой боли у мужчин».
Сведения об авторах
Осадший Юрий Юрьевич – мл. науч. сотр., работающий по государственному заданию в рамках исследования по теме «Клинико-психопатологическая оценка урологического варианта cиндрома хронической тазовой боли у мужчин», ФГБОУ ВО РостГМУ. E-mail: osadshiy@mail.ru
Крючкова Марина Николаевна – канд. мед. наук, ассистент каф. психиатрии и наркологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО РостГМУ. E-mail: marina.gemchugina@yandex.ru
Барыкина Ирина Николаевна – канд. мед. наук, доц. каф. терапии и эндокринологии ФУВ ФГБОУ ВО ВолгГМУ. E-mail: irinbarykin@yandex.ru
Баканов Станислав Михайлович – зав. 2-м отд-нием ГБУЗ ВОКПБ №2. E-mail: lbakanovl@gmail.com
Ключевые слова: депрессия, гендерные особенности, мужской пол.
Для цитирования: Осадший Ю.Ю., Крючкова М.Н., Барыкина И.Н., Баканов С.М. Есть ли основания для различий между мужской и женской депрессией? Обзор литературы. Психиатрия и психофармакотерапия. 2019; 21 (1): 47–60.
Is there any basis for gender differences in depression? Literature review
Yu.Yu.Osadshiy1, M.N.Kryuchkova1, I.N.Barykina2, S.M.Bakanov31Rostov State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 344022, Russian Federation, Rostov-on-Don, per. Nakhichevanskii, d. 29;
2Volgograd State Medical University of Ministry of Health of the Russian Federation. 400131, Russian Federation, Volgograd, pl. Pavshikh Bortsov, d. 1;
3Volgograd State Psychiatry Hospital. 400005, Russian Federation, Volgograd, ul. Chuykova, d. 51
osadshiy@mail.ru
Clinical practice in psychiatry is shifting toward personalized approach. In other words, clinicians aim to help patients based on their individual characteristics. Sex differences are a significant factor in the prevalence, symptoms, prognosis, treatment and prevention of mental disorders. In this review we are considering possible basis for the sex differences in depression in the context of biopsychosocial approach. Also, we are discussing the features of the symptoms and treatment depression depend on gender.
Key words: depression, gender differences, male.
For citation: Osadshiy Yu.Yu., Kryuchkova M.N., Barykina I.N., Bakanov S.M. Is there any basis for gender differences in depression? Literature review. Psychiatry and Psychopharmacotherapy. 2019; 21 (1): 47–60.
Введение
Изучение депрессии в течение последних лет позволило обнаружить множество особенностей и различий течения заболевания в зависимости от разнообразных факторов. Одним из факторов, который может повлиять на клиническую картину, лечение и профилактику депрессии, бесспорно, является пол [1, 2]. Так, депрессия у мужчин клинически может существенно отличаться от депрессии у женщин, что зачастую снижает уровень ее выявляемости, приводя к увеличению различных рисков в этой гендерной группе. И, хотя большое количество научных работ указывает на необходимость учитывать гендерный фактор при диагностике депрессии [3], международные классификаторы болезней (DSM, Международная классификация болезней 10-го пересмотра) в основе диагностических критериев не имеют гендерных специфических симптомов.Тот факт, что распространенность депрессии в 2 раза выше среди женщин [1, 2, 4, 5], чем среди мужчин, привел к тому, что большинство научных исследований в этой сфере было сфокусировано на ответе на вопрос, почему женщины относятся к группе высокого риска [6]. Исследователи находили объяснения в различных теориях, так, женщины более склонны к негативной оценке событий, межперсональных отношений и восприятию своего тела, они сообщают о большем количестве сексуального насилия [7], у них отмечается эстрогениндуцированное усиление ответа на стресc [8], а генетические исследования показали, что наследование депрессии более характерно для женщин [9–11]. Были обнаружены гендерные особенности в работе системы моноаминов [12], эндокринной системы [13], а также то, что женщины более подвержены факторам, которые провоцируют воспалительные процессы, как известно, влияющие на развитие депрессии [7], и чаще обращаются за помощью врачей-психиатров [1].
Однако эта ориентированность на объяснение высокой распространенности депрессии среди женщин привела к тому, что из поля зрения выпали мужчины и особенности их физиологических и психологических процессов, которые могут изменять клиническую картину заболевания. При этом работы последних лет указывали на то, что мужчины имеют «альтернативные» симптомы депрессии, при поправке на которые разница в распространенности существенно снижается, так, F.Zierau и соавт., используя Готландскую шкалу мужской депрессии, обнаружили, что если дополнительно учитывать симптомы депрессии, характерные для мужчин, то предположительный диагноз можно было выставить в 39%, в то время как при применении стандартных опросников лишь 17% мужчин имели признаки депрессии [3].
Исследование, которое включило в себя 78 458 участников из 6 европейских стран, также подтвердило большую распространенность депрессии среди женщин, но только в рамках большого депрессивного расстройства, если же необходимое количество диагностических критериев снижалось, то эта разница сокращалась и почти полностью нивелировалась [14]. Авторы данного исследования делают вывод, что различная распространенность депрессии может зависеть от количества симптомов, которые сообщают пациенты. Так, мужчины с депрессией сообщают меньшее количество симптомов ввиду их психологических особенностей, и если диагностические инструменты требуют наличия не менее определенного количества симптомов, то это может приводить к меньшей выявляемости депрессии среди мужчин [14].
И, несмотря на то что распространенность депрессии среди женщин в 2 раза выше, мужчины совершают суицид в 4 раза чаще [15], злоупотребляют алкоголем и наркотиками в 2 раза чаще [1, 16, 17] и совершают 86% всех насильственных преступлений. Эти показатели могут отражать лежащую в основе недиагностированную мужскую депрессию, которая остается без какой-либо терапии. Все это привело к тому, что за последние годы термин «мужская депрессия» получил большое внимание в СМИ, но в то же время научных данных все еще недостаточно [18], что и привело к необходимости обзора научной литературы по проблеме мужской депрессии и ее особенностей.
Нейромедиаторные системы
Учитывая, что моноаминовая теория остается одной из ведущих в объяснении депрессивных расстройств, многие исследования сфокусировались на поиске разницы в работе моноаминовых нейромедиаторов среди мужчин и женщин [19, 20]. В частности, снижение уровня триптофана может приводить к обратимому снижению уровня серотонина и часто используется в качестве модели формирования депрессии. В исследовании F.Moreno и соавт. (2006 г.) снижение уровня триптофана приводило к меньшему количеству обострений у мужчин с установленным диагнозом большого депрессивного расстройства в отличие от женщин, что позволило авторам сделать вывод о гендерных различиях в работе моноаминовой системы и большей ее уязвимости у женщин [12]. Данные позитронной эмиссионной томографии также обнаружили подобные различия, а именно то, что среди пациентов со сниженным уровнем триптофана синтез серотонина у женщин был на 48% ниже, чем у мужчин [21]. Разные концентрации серотонина и его метаболитов были зафиксированы в мозге мужчин и женщин одного возраста [22], что также было подтверждено с использованием позитронной эмиссионной томографии в группе молодых мужчин и женщин, где показатели синтеза серотонина у мужчин были на 52% выше, чем у женщин [23], в отличие от уровня метаболизма серотонина и его метаболита 5-H1AA, который у мужчин был ниже, чем у женщин [24], что возможно объяснить более низкой активностью транспортера серотонина 5-HTT у мужчин [25]. Таким образом, исследователи пытаются объяснить большую распространенность депрессии среди женщин нарушением работы именно серотониновой системы. Эта теория отчасти подтверждается связывающим потенциалом серотониновых рецепторов 5-HT1A, ассоциированных с патогенезом депрессии. Данный потенциал существенно снижается с возрастом у мужчин, но не у женщин, что может в некоторой степени объяснить нивелирование с возрастом разницы в распространенности депрессий в зависимости от пола, которые были обнаружены в некоторых исследованиях [26], однако следует оговориться, что не все работы подтверждают эту возрастную динамику и указывают на большую распространенность депрессии у женщин во всех возрастных группах [14].Последнее время в механизмах депрессивных расстройств была обнаружена значительная роль дофаминергической системы [27], а именно снижение уровня или нарушение работы рецепторного аппарата, где также были зафиксированы гендерные различия. Методы нейровизуализации позволили выявить меньшую концентрацию дофамина в стриатуме у мужчин по сравнению с женщинами. Эти исследования также показывают, что у мужчин ниже возможность синтеза дофамина в стриатуме и что с возрастом она снижается в большей степени, чем у женщин [28]. Данный факт может в некоторой степени объяснить большую склонность мужчин к зависимому поведению, что подтверждается тем, что у женщин отмечается меньший выброс дофамина после использования амфетамина и кокаина [29, 30].
Несмотря на то что большое количество исследований демонстрируют разницу в работе системы нейромедиаторов между мужчинами и женщина, которая в какой-то мере может объяснить различие клинических проявлений, важность этих различий и их влияние на увеличение или снижение риска депрессии в зависимости от пола требует дальнейших исследований [31].
Структурные и функциональные различия в головном мозге
Структурные различия в головном мозге мужчин и женщин достоверно задокументированы [17, 32–34]. В течение внутриутробного и раннего неонатального развития мужские гормоны оказывают постоянное воздействие на мозг, влияя на нейрональные связи и выживаемость нейронов [35, 36]. Одно из наиболее достоверных отличий – это общий объем мозга, который больше у мужчин, чем у женщин, что обнаруживается с младенчества [37]. Если же рассмотреть общий объем головного мозга более структурно, то женщины имеют больший процент серого вещества, в то время как мужчины белого вещества [38, 39].Однако гендерные различия имеются не только в объеме головного мозга, но и в отдельных его структурах, которые обнаруживают свою вовлеченность при депрессии, таких как амигдала [32], передняя поясная извилина [40], мозжечок [41]. И, хотя последний рассматривался как участок мозга, отвечающий за координацию движений, в настоящее время доказана его роль в регуляции эмоций и когниций через обширную связь с лимбической системой и корой [42]. Он принимает участие в таких процессах, как память, внимание, эмоциональный интеллект, и был назван «эмоциональным водителем ритма» [43]. Следует отметить, что у мужчин, страдающих депрессией, фиксируется снижение объема мозжечка [33], а также его гипоактивация в ответ на негативные эмоциональные стимулы [43]. X.Yang и соавт. объясняют это нарушением связей коры и мозжечка или как компенсаторный ответ на дисфункцию префронтальной коры у мужчин с депрессией, которую в последнее время определяют как одну из ведущих областей мозга, имеющих отношение к депрессии как у мужчин, так и у женщин [33]. Префронтальная кора вовлечена в такие симптомы депрессии, как нарушение внимания, исполнительных функций и замедление психических процессов [44]. Недавний метаанализ подтвердил снижение объема префронтальной коры при депрессии и у мужчин и у женщин [45]. Однако исследование X.Yang и соавт. выявило некоторые гендерные различия, а именно снижение объема вентромедиальной префронтальной коры (вмПК) у мужчин и дорсомедиальной префронтальной коры (дмПК) у женщин. Предыдущие исследования обнаружили, что именно нарушение в работе дмПК было связано с измененной самооценкой и руминациями при депрессии [46], т.е. с классическими депрессивными симптомами, которые в большей степени проявляются у женщин, чем у мужчин [47]. Учитывая, что женский мозг склонен задействовать больше областей префронтальной коры во время процесса эмоциональной регуляции, снижение объема дмПК может быть особенно важно для женщин, приводит к дисрегуляции негативного аффекта и увеличению депрессивных симптомов [33]. В подтверждение исследования пациентов с изолированным поражением дмПК и вмПК продемонстрировали, что поражение вмПК было ассоциировано с меньшим количеством депрессий, в то время как пациенты с поражением дмПК были более склонны к ним [48]. Эти данные могут в какой-то мере объяснить большую распространенность депрессии среди женщин, хотя бы с точки зрения классического симптомокомплекса.
Кроме префронтальной коры важную роль в структурных изменениях при депрессии играет гиппокамп. Так, в нейровизуализационных исследованиях объем гиппокампа у пациентов с депрессией мужского пола был меньше, чем у женщин, при этом авторы отмечают, что это касалось лишь объемов левого гиппокампа, таким образом отсылая нас к вопросу об асимметрии мужского и женского мозга [49]. T.Frodl и соавт., обследовав 30 пациентов с первым эпизодом депрессии, обнаружили снижение объема гиппокампа как у мужчин, так и у женщин по сравнению с контрольной группой, однако более выраженное снижение отмечалось у пациентов мужского пола, но авторы не обнаружили значимых различий слева и справа. При этом исследователи отмечают, что размеры гиппокампа существенно не коррелировали с возрастом начала заболевания, продолжительностью болезни или тяжестью депрессии [50]. Однако ряд исследователей обнаружили, что с возрастом у мужчин, страдающих депрессией, происходит более выраженное снижение объемов гиппокампа, чем у женщин [51], что заставляет делать вывод об ускоренном возрастном снижении объемов гиппокампа у мужчин, страдающих депрессией, в то время как в изменениях со стороны гиппокампа у женщин с депрессией лежат несколько другие механизмы [52].
Что не менее важно, так это то, что все эти структурные отличия могут изменять ответ на терапию депрессии. Например, среди женщин, имеющих больший объем гиппокампа, число респондеров больше, чем среди здоровых женщин, в то время как мужчины такой зависимости не обнаруживали [53, 54]. Более того, пациенты, которые не получали лечение, имели меньший объем гиппокампа, чем здоровые [55], что может свидетельствовать о возможно большей протективной роли антидепрессантов в отношении снижения объемов гиппокампа у женщин [56].
Кроме структурных различий головного мозга у мужчин и женщин отмечаются и функциональные особенности. Исследования, проводимые при помощи функциональной магнитно-резонансной томографии, обнаруживают функциональные различия, которые могли бы также подтвердить объяснения гендерных различий в клинической картине и течении депрессивных расстройств и послужить основой для них. Так, P.Wright и соавт. подтвердили большую активацию у женщин участков мозга, ассоциированных с негативными эмоциями после предъявления им отрицательных эмоциональных стимулов [57]. При этом в настоящее время большая роль отводится не столько эмоциям в отдельности, сколько взаимодействию когнитивного и эмоционального процессов. Так, выполнение когнитивных задач непосредственно после предъявляемого негативного эмоционального стимула приводило к гиперактивации у женщин участков мозга, связанных с эмоциональным процессом, в то время как у мужчин в большей степени активизировались участки, больше ассоциированные с когнициями и когнитивным контролем, что подтверждает тот факт, что эмоциональные стимулы неодинаково активируют участки головного мозга у мужчин и женщин [58]. Долгое время именно эмоциональные нарушения в большей степени ассоциировались с депрессией, определяя диагностические модели и классификации, однако в последнее время продемонстрировано, что нарушение когнитивных функций является неотъемлемой частью депрессивного синдрома [59, 60] и именно этот симптомокомплекс может вносить существенный вклад в клиническую картину мужских депрессий, учитывая структурные и функциональные особенности их головного мозга.
Эндокринная система
Учитывая, что различия в распространенности депрессии обычно не обнаруживаются до подросткового возраста, исследования предполагают, что это может быть объяснено отличиями в работе эндокринной системы мужчины и женщины [13, 61, 62].Так, большое количество исследований обнаружили изменения в гормональном уровне, связанном с депрессивными симптомами, которые происходят в пубертате, при менструации и в менопаузе [63, 64]. В подтверждение этой теории некоторые исследователи приводят данные об отсутствии разницы в количестве депрессивных симптомов между мужчинами и женщинами в периоде постменопаузы [65]. Однако четкого понимания, связано ли это с изменением женского эндокринного статуса или же вызвано снижением выработки тестостерона у мужчин, нет.
Известно, что гонадотропные гормоны и тестостерон в частности влияют на регуляцию эмоциональных реакций и настроения, что может быть объяснением половых различий в эмоциональном статусе мужчин и женщин. J.Van Honk и соавт. показали положительные корреляции и у мужчин, и у женщин между уровнем тестостерона и восприимчивостью к изображениям лиц с выражением агрессии [66], а также то, что тестостерон является предиктором агрессивного и доминирующего поведения [67].
Имеющиеся исследования показывают значимую взаимосвязь депрессии и уровня тестостерона. Так, большинство данных говорят об увеличении риска развития депрессии у пациентов со сниженным уровнем тестостерона [68, 69], но в них остается некоторая неопределенность. Например, ряд авторов указывают на взаимосвязь низкого уровня тестостерона только с отдельными подтипами депрессий. Так, пациенты с атипичной депрессией продемонстрировали более низкие показатели тестостерона по сравнению с пациентами, страдающими меланхолической депрессией [70]. Не существует и единого мнения относительно того, какие именно показатели тестостерона следует оценивать, например, A.Ford и соавт. обнаружили, что низкий уровень общего тестостерона был связан с более высоким риском развития депрессии, причем эти различия сохранялись после поправок на возраст и коморбидную патологию, а увеличение риска депрессии сохранялось в течение 9,4 года, однако уровень дигидротестостерона или количество свободного тестостерона такой взаимосвязи не показали [71], в то время как другие авторы сообщают об изменениях при депрессии уровня как раз свободного тестостерона [72].
Несмотря на то что влияние тестостерона на различные аспекты настроения достоверно подтверждено, механизм их действия до конца не изучен. Не может быть исключено, что некоторые симптомы депрессии (например, уменьшение сексуальной и физической активности) могут приводить к снижению тестостерона [73], но в большей степени оно может быть связано с изменениями активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы в результате депрессии [74]. Однако известно, что сами стероидные гормоны оказывают модулирующее влияние на нейротрансмиттеры и ассоциированные рецепторы, вовлеченные в патофизиологию депрессивного расстройства. Так, тестостерон оказывает влияние на дофамин, увеличивая его выброс в мезолимбической системе, полосатом теле и прилежащем ядре [74], также назначение тестостерона увеличивает плотность доступных для связывания серотониновых рецепторов [75]. При этом пациенты, принимающие антидепрессанты из группы селективных обратных ингибиторов серотонина для терапии депрессии, имели в слюне выше уровень тестостерона в сравнении с пациентами, не принимающими препараты этой группы [76]. Тестостерон также обладает анксиолитическим воздействием через систему g-аминомасляной кислоты (ГАМК), назначение антагонистов ГАМКА блокирует анксиолитический эффект тестостерона, указывая на его схожее с бензодиазепинами влияние на эту систему. Кроме этого, антидепрессивный и противотревожный эффект тестостерона и его активного метаболита эстрадиола
объясняется их действиями в области зубчатой извилины и изменением экспрессии генов и синаптической пластичности в гиппокампальной области, которая демонстрирует одно из ключевых значений при тревоге, депрессии и стрессиндуцированных расстройствах [77]. Таким образом, тестостерон может служить естественной защитой мужчин от депрессивных расстройств, однако при его снижении эта защита теряется, что может приводить к увеличению риска развития депрессии у мужчин, которая может потребовать заместительной терапии тестостероном. Эффективность подобного лечения доказана как в виде монотерапии тестостероном, так и в виде аугментации антидепрессантов у пациентов со сниженным уровнем тестостерона [78].
Что же касается женщин, то у них есть свои нейропептиды, которые играют важное значение в модулировании сложного социального поведения и социальных когниций и эмоций – окситоцин и вазопрессин [79], которые представлены в гипоталамических ядрах, лимбической области и амигдале, т.е. в отделах мозга, принимающих активное участие в регуляции эмоционального процесса [80].
Окситоцин вызывает чувство релаксации и седации, а также снижает тревожность и чувствительность к боли [81]. Взаимосвязь между уровнем окситоцина и депрессивными симптомами или депрессивным расстройством была доказана в различных исследованиях. Так, M.Skrundz и соавт. продемонстрировали, что низкий уровень окситоцина в III триместре беременности является предиктором развития депрессивных симптомов [82]. Похожие результаты были обнаружены и в исследовании E.Cox и соавт., который продемонстрировал, что кормящие матери со сниженным уровнем тестостерона чаще испытывали симптомы депрессии [83].
Данные исследований на животных указывают на потенциальную роль окситоцина в лечении послеродовой депрессии [84]. Антидепрессивный и анксиолитический эффект окситоцина теоретически может быть объяснен взаимодействием системы окситоцина с серотонониновой системой и кортикотропин-рилизинг-гормоном [85]. Возрастные изменения в работе эндокринной системы женщин, так же как и у мужчин, приводят к увеличению риска развития депрессии [86, 87].
Однако не все исследования так однозначны и всегда обнаруживают влияние половых гормонов на депрессивные симптомы [88, 89]. В некоторых исследованиях половые различия распространенности депрессии были обнаружены в более молодом возрасте, т.е. до начала выраженных различий в уровне половых гормонов.
Таким образом, на настоящее время существует достаточно убедительных данных о возможном влиянии уровня основных половых гормонов у мужчин и женщин на развитие депрессии, однако до конца нет четкого понимания этого влияния и возможного использования дополнительной гормональной терапии в лечении депрессий.
Смертность
В группе людей с любой психической патологией в анамнезе смертность у мужчин была выше, чем у женщин, и составляла 1,5 и 1,2 соответственно [90]. Подобные результаты сохранились и через 50 лет после первых исследований, несмотря на более современное и доступное лечение [91]. Известно, что депрессия существенно увеличивает общую смертность и несет огромное бремя расходов [92]. Так, у пациентов с нарушением настроения смертность была выше на 18%, чем у пациентов без нарушений настроения [93].Но одинаково ли это справедливо и для мужчин и женщин? Исследования, проведенные как с использованием самоопросников, так и с помощью диагностических интервью, показывают, что смертность среди мужчин, страдающих депрессией, значительно выше, чем среди женщин с данным заболеванием [94, 95]. Однако лонгитудинальное исследование, проведенное S.Gilman и соавт. с 1952 по 2011 гг., показало, что увеличение смертности среди мужчин с депрессией отмечалось в первых десятилетиях исследования, в то время как начиная с 1990-х произошло увеличение смертности среди женщин. К концу исследования смертность, ассоциированная с депрессией, была одинакова для обоих полов (отношение рисков 1,5) [96]. Такие показатели могут отражать кумулятивное влияние депрессии, неравномерно распределенное среди мужчин и женщин за счет влияния на различные факторы, связанные со здоровьем. Например, курение и злоупотребление алкоголем более распространено среди мужчин, в том числе страдающих депрессией, как и риск суицида, что может приводить к более раннему увеличению смертности. И, несмотря на то что распространенность курения существенно снизилась за последние годы в общей популяции, гендерная разница в смертности могла сократиться за счет увеличения курения среди женщин [97].
Тем не менее на данный момент не существует достаточно убедительных данных о связи какого-то конкретного фактора с увеличением смертности при депрессии. Пациенты с нарушением настроения и без него имеют примерно одинаковые причины смерти [93]. Мы знаем о связи депрессии с более низким качеством диеты, недостаточной физической активностью, курением, злоупотреблением алкоголем [98–101], а также с возможными изменениями со стороны кардиоваскулярной системы, что увеличивает риск кардиоваскулярной патологии [102]. Зачастую именно эти факторы более выражены у мужчин, что помещает их в группу риска, если у них дополнительно диагностирована депрессия.
Хотя суицид не является основным фактором, приводящим к увеличению смертности у пациентов с депрессией, в вопросе гендерных различий, на нем хотелось бы остановиться чуть подробнее. Суицид занимает второе место в списке причин смерти в возрастной группе от 10 до 34 лет и входит в 4 ведущие причины смерти от 35 до 54 лет, сохраняя значительную гендерную неравномерность (3,4) в пользу мужчин [103, 104]. При этом количество суицидов среди мужчин за последние несколько лет увеличилось от 17,7 в 2000 г. до 21,4 на 100 тыс. населения в 2016 г. [104].
И хотя риск суицида выше для мужчин, чем для женщин, в любой отрезок времени и по всему миру, существуют исключения для некоторых стран. Так, например, в Китае и Бангладеше риск суицида выше для женщин, чем для мужчин, что объясняется комбинацией уникальных для этих стран социокультуральных факторов [105]. И если риск суицида у мужчин преобладает над таковым у женщин во всех возрастах, то внутри самой группы отмечается некоторая возрастная неоднородность с резким скачком в возрастной группе мужчин старше 65 лет, составляя 48,7 на 100 тыс. населения, что в несколько раз выше, чем в общей популяции без поправки на возраст [106]. Это в какой-то мере можно объяснить возрастным снижением уровня тестостерона у мужчин, который рассматривается многими авторами как гормон, обеспечивающий стресслимитирующие свойства, и его снижение способно увеличивать вероятность депрессии [68]. Также возможным объяснением может быть большая уязвимость мужчин к ситуациям, сопровождающимся угрозой социального статуса, таким как безработица и пенсионный возраст [107].
Исследования демонстрируют достоверную взаимосвязь расстройств настроения и суицида, указывая на то, что примерно у 60% совершивших суицид было диагностировано расстройство настроения [108]. При этом следует обратить внимание на исследование D.Stone и соавт., в котором они обнаружили, что мужчины, погибшие от суицида, существенно реже обращались за помощью по поводу какого-либо психического расстройства [109]. Эти данные стали лишь подтверждением предыдущих работ. Так, например, J.Angst, C.Ernst (1990 г.) обнаружили, что 75% тех, кто обратился за помощью в службы по предотвращению суицида, были женщины, в то время как 75% тех, кто совершил суицид в этот же самый год, были мужчины, что подтолкнуло авторов к устрашающему выводу: женщины ищут помощь, мужчины умирают [110]. Учитывая, что вероятность успешной попытки у мужчин в 2–4 раза выше, чем у женщин, что можно объяснить зачастую выбором более летальных способов, таких как повешение, отравление угарным газом или использование огнестрельного оружия [108, 111], следует еще раз обратить внимание на необходимость пересмотра моделей оказания помощи мужчинам с депрессивными расстройствами.
Основное объяснение такой разницы в смертности от суицида большинство авторов находят в низкой выявляемости депрессий среди мужчин за счет «неклассической» картины течения, избегания обращения за психиатрической помощью, высоком уровне стигмы психических расстройств как угрозы традиционных представлений о маскулинности [112, 113].
Психология
Считается, что особенности психологии мужчин играют важную роль в понимании мужской депрессии. Сами проявления депрессии не совместимы с понятием мужественности и маскулинности, которые опираются на силу, достижения, успех, гетеросексуальность, рациональность, контроль, и, несмотря на то что меньшинство мужчин соответствуют этим идеалам, практически всеми мужская депрессия рассматривается как признак поражения и слабости [114]. Необходимость соответствия гендерному статусу больше контролируется по отношению к мужчинам, чем к женщинам. Так, когда мужчины не придерживаются общепринятого понятия мужественности, то они более склонны получать открытую негативную оценку от окружающих, чем отступающие от общепринятых гендерных стандартов женщины. Например, мальчики подвергаются чаще наказаниям в детстве за проявление «женских» реакций [115, 116], а во многих культурах одно из наибольших оскорблений для мальчика – это сказать, что он бегает, бросает, выглядит, ведет себя как девочка [117]. При этом и мужчины и женщины воспринимают риск потери гендерного статуса в большей степени от «нетипичных», чем для «характерных» их полу заболеваний. Это более выражено именно среди мужчин, что позволяет предположить о большей угрозе мужскому статусу при диагностике у него «нетипичных» для мужчин расстройств, чем женскому статусу при диагностике у них «нетипичных» заболеваний для женщин. Одним из таких заболеваний для мужского пола и является депрессия, диагностика которой у мужчин приводит в их глазах к угрозе их социального статуса [118].В дополнение к восприятию самого термина «депрессия» как угрожающего у мужчин не всегда верно сформировано представление о самом заболевании, и его симптомы не распознаются или принимаются за симптомы других расстройств. Например, 2/3 мужчин считают, что признаками депрессии может быть «существование нескольких отдельных личностей», и «люди с депрессией часто говорят бессвязно», а больше 1/2 мужчин считают, что пациенты с депрессией «слышат голоса, которых нет». Следует отметить, что женщины имели более высокую грамотность в отношении депрессий, чем мужчины [119].
Растущее число исследований указывает на то, что мужчины реже, чем женщины, обращаются за помощью в медицинскую службу, как по поводу физических, так и по поводу психических расстройств [120, 121]. Низкая вовлеченность мужчин в процесс поиска помощи влечет за собой ряд проблем, так как оказание медицинской помощи на ранних этапах заболевания увеличивает выживаемость и снижает бремя прямых и непрямых расходов [121]. При этом особенностью при депрессии является то, что эмоциональные барьеры заставляют мужчин оставаться сильными и действовать независимым и социально активным способом, что менее достижимо в контексте этой патологии и может ухудшать прогноз [122]. Их стремление к контролю и независимости приводит к замалчиванию симптомов депрессии, однако трудности появляются, когда поддержание гендерных установок из-за депрессии становится невозможным, что рождает порочный круг, еще больше ограничивая мужчин в поиске помощи и приводя в дальнейшем к саморазрушительному поведению, включая суицид [123]. Отказ говорить о депрессии и обращаться за помощью зачастую используется как демонстрация мужественности и попытка избежать понижение статуса относительно женщин и других мужчин [124], а ощущение счастья, которое можно рассматривать как обратное состояние депрессии, мужчинами не рассматривается как естественное и логичное проявление их маскулинности, что может отражать пассивное принятие сниженного настроения некоторыми мужчинами, которые не рассматривают его как атипичное или немужественное и неассоциированное с необходимостью обращения за помощью [125]. Таким образом, мужчины, которые больше всего нуждаются в помощи, меньше всего ищут этой помощи [126].
Если они все-таки обращаются к специалисту, то реже высказывают жалобы на нарушение настроения, грусть, тревогу, иными словами, те симптомы, которые считаются внутренне ориентированными. Однако у них чаще диагностируются заболевания, характеризующиеся нарушением импульсивного контроля [127, 128]. Зачастую это может приводить к нарастанию негативных эмоций, увеличению рискованного поведения, агрессии (в том числе аутоагрессии и суицида) или преступлений с целью попытки компенсировать позиции своей гендерной роли, которые подвергаются угрозе при депрессии [129].
Интересно, что изменение восприятия понятия «маскулинность» может повлиять на отношение к помощи. Так, в исследовании S.Hernandez (2014 г.) были опрошены мужчины с диагностированной депрессией. Факторами, которые вызывали особое беспокойство у мужчин при поиске помощи, были потеря контроля и автономности [122], а сам разговор о депрессии мужчины рассматривают как неудобный, трудный и угрожающий [125]. Респонденты воспринимали мужскую депрессию как частую проблему, однако они полагали, что другие мужчины в их окружении не разделяют такого мнения. Участники объясняли это склонностью мужчин отрицать заболевания и отсутствием в обществе понимания понятия «мужская депрессия». Несмотря на то что мужчины признавали выраженное влияние депрессии на маскулинность, фундаментальную для идентичности мужчин, те люди, которые обращались за помощью по поводу депрессии, адаптировали свое понятие маскулинности, что позволяло им обращаться за помощью без ущерба восприятия их мужской самоидентификации. Это позволило авторам сделать вывод, что конфликт между заученными гендерными ролями и обращением за помощью может быть решен только после того, как мужчины смогут изменить восприятие социальных и психологических последствий [122]. Следует подчеркнуть, что мужчины, которые придерживаются традиционных понятий маскулинности, более склонны к негативному отношению к поиску помощи [130].
На процесс поиска помощи существенное влияние могут оказывать и такие факторы, как культуральные и национальные особенности. Так, чернокожие американцы более склонны по сравнению с европеоидами отрицать серьезность депрессивных симптомов и реже обращаются за медицинской помощью по их поводу, что во многом может быть связано со страхом госпитализации и ущемления прав, а также дискриминаций на работе из-за факта наличия психического расстройства [131, 132]. В некоторых исследованиях было обнаружено, что студенты из Азии испытывали депрессивные симптомы чаще, чем представители других этнических групп, и реже других обращались за психиатрической помощью [133], что объясняется культуральными особенностями, а именно централизацией роли родителей и более тесными связями с ними в азиатской культуре, в то время как в европейской культуре поступление в вуз является показателем успешного взросления и развития автономии и не оказывает выраженного дистресса [134]. Низкий процент обращаемости можно объяснить тем, что в азиатской культуре поощряется ограничение эмоционального выражения и страхом «осрамить» семью фактом обращения за психиатрической помощью [135], подобные поправки, скорее всего, возможно сделать и на представителей отдельных культур в России.
В то же время некоторые исследования обнаруживают, что мужчины могут использовать эффективные стратегии для преодоления депрессии, такие как незапланированный отдых, переосмысление негативных событий, физическая активность, усиление социальных контактов [136]. Однако дезадаптивный ответ более распространен среди мужчин, страдающих депрессией. И если они и прибегают к использованию эффективных стратегий, то только после значительного ухудшения симптомов, отказа от обращения за помощью или неэффективности стратегий, которые приносили лишь временное облегчение [136, 137], что делает необходимым более внимательную и раннюю диагностику депрессий у мужчин.
Диагностика депрессивных расстройств
Гендерные различия являются важной частью депрессивных расстройств и определяют не только их распространенность и психологические реакции на них, но и влияют на клиническую картину заболевания [1, 2]. В настоящее время не так много исследований сфокусированы на разнице в симптомах депрессии у мужчин и женщин. Имеющиеся данные показывают, что первые сообщают меньшее количество депрессивных симптомов, а различия в них отсутствуют или незначительные [138–140]. Однако нельзя исключить, что эти данные могут быть связаны с гендерной предвзятостью, так как только «женские» симптомы депрессии входят в диагностические критерии, что не позволяет в полной мере оценить депрессию у мужчин, так как они не попадают под диагностические критерии [3].Депрессия у мужчин может маскироваться атипичными симптомами, которые отличаются от общепринятых депрессивных симптомов и не диагностируются в рамках стандартного депрессивного синдрома [141]. На основании ряда крупных исследований, проведенных в Швеции, W.Rutz предлагает следующий дополнительный симптомокомплекс, характерный для мужской депрессии: периодическое и беспричинное снижение стрессоустойчивости, импульсивно-агрессивное или психопатическое поведение, которого до этого не отмечалось, эндорфин- или серотонинориентированное поведение, такое как злоупотребление психоактивными веществами (ПАВ) и нехимические зависимости (работоголизм, чрезмерные занятия спортом) [142]. С целью дополнительного выявления этих симптомов был разработан скрининговый инструмент для диагностики депрессий у мужчин, Gotland Scale Male Depression [142, 143], который состоит из 13 вопросов с количественной шкалой для каждого от 0 (нет симптома) до 3 (присутствует почти постоянно). Первоначально шкала была разработана единой, но чуть позже F.Zierau и соавт. предложили разделить ее на две субшкалы: шкалу дистресса (7 пунктов: ощущение стресса, агрессивность, раздражительность, чувство неудовольствия, злоупотребление ПАВ, изменения поведения, жалость к себе) и субшкалу депрессии (6 пунктов: чувство выгорания, усталость, трудности в принятии решений, нарушение сна, ощущение безнадежности, депрессия и суицид в анамнезе). Общая оценка всех 13 пунктов варьирует от 0 до 39. Оценка результатов осуществляется в соответствии со следующими показателями: 0–12 – отсутствие депрессии, 13–26 – возможная депрессия, 27–39 – отчетливая депрессия [3]. Данная шкала была валидизирована в различных популяциях [3, 144–146]. Однако некоторые исследователи говорят о несовершенстве и необходимости дальнейшего развития этой шкалы [147].
L.Martin и соавт. предложили свои шкалы: Male Symptoms Scale (MSS), которая включает в себя альтернативные мужские симптомы депрессии, и Gender Inclusive Depression Scale (GIDS), объединяющую традиционные депрессивные симптомы и симптомы MSS.
Шкала MSS состоит из 8 пунктов и направлена на внешне ориентированные симптомы: раздражительность, вспышки гнева/агрессии, нарушения сна, злоупотребление ПАВ, гиперактивность, стресс, рискованное поведение, ангедонию. GIDS включает в себя кроме указанных выше симптомов MMS 7 традиционных симптомов депрессии: сниженное настроение, потерю интересов, слабость, амбивалентность, тревогу, жалость к себе. Однако в своем исследовании авторы шкал отмечают, что, хотя мужчины чаще испытывали агрессию, прибегали к ПАВ и рискованному поведению, женщины сообщали о нарушениях сна, раздражительности, потере интересов чаще мужчин, что позволяет говорить о валидности шкалы MSS лишь для части мужчин, которые испытывают внешне ориентированные симптомы, что можно связать с их представлением о понятии маскулинности, в то время как другая часть мужчин нуждается в дополнительной диагностике классических симптомов. Именно поэтому в диагностике мужской депрессии следует ориентироваться и на общепринятые симптомы депрессии, и на симптомы, характерные для мужчин [6].
Таким образом, несмотря на попытки разработать шкалу, учитывающую клинические особенности депрессивных расстройств у мужчин, в настоящее время основой диагностики является клиническое мышление врача, которое может взвешивать индивидуальные особенности пациента, а не только апеллировать к шкалам и классификаторам. На какие же симптомы следует обратить внимание при диагностике депрессии у мужчин?
Исследование 217 пациентов (113 мужчин) обнаружили следующие гендерные различия в проявлении депрессии: мужчины чаще жаловались на снижение либидо, агрессию, импульсивное поведение и были более ипохондричны, но следует обратить внимание, что если предъявляемые жалобы зависели от пола, то тяжесть депрессии такой взаимосвязи не имела [148]. M.Magovcevic, М.Addis (2008 г.) также продемонстрировали большую экстернализацию симптомов при депрессии у мужчин и большой процент соматических жалоб, но это было характерно для мужчин, которые придерживались стандартных представлений о мужественности, чем для мужчин с менее традиционным представлением [149]. Внешнюю ориентированность симптомов у мужчин отмечают и другие авторы [143], к этому понятию относятся агрессия/раздражительность, рискованное поведение, излишняя увлеченность работой или спортом и злоупотребление ПАВ, в то время как женщины чаще испытывают грусть, тревогу, снижение самооценки и самообвинение [141].
Агрессивное поведение и раздражительность является одним из основных симптомов, отличающих проявления мужских депрессий от женских, и обнаруживается в большинстве исследований [3, 6, 150]. Однако остается неясным, является ли агрессия среди мужчин с депрессией симптомом заболевания или это попытка преодолеть болезнь в соответствии с представлениями о маскулинности [151]. Так, в анализе стратегий по преодолению угроз маскулинности было обнаружено, что мужчины склонны к гипертрофированному мужскому стилю реагирования и избеганию женского стиля [152]. Они часто используют агрессию как один из возможных сценариев снижения угрозы и восстановления маскулинности [153]. Использование подобных малоэффективных стратегий удлиняет время течения депрессии, снижает ее выявляемость и откладывает начало лечения [129, 154].
Однако индивидуальные реакции достаточно разнообразны. Существует много мужчин, которые не любят спорт, и много женщин, которые любят, так же как многие мужчины могут быть более эмоциональными, чем некоторые женщины. Описываемый внешний тип реагирования сильнее соотносится с понятием маскулинности, чем с понятием мужчина, так как некоторые мужчины могут проявлять классические симптомы депрессии, в то время как некоторые женщины могут обнаруживать признаки маскулинной депрессии. Однако из-за культуральных особенностей соответствовать гендерным ожиданиям большинство испытывающих маскулинную депрессию все-таки мужчины [141]. Этим можно объяснить и тот факт, что они в 2 раза реже сообщают о желании плакать/слезливости, чем женщины [14], а о сниженном настроении и переживании депрессии мужчины чаще сообщали в группе, которая собирается только один раз, а если группа собирается несколько раз, то мужчины, в отличие от женщин, склонны занижать количество депрессивных симптомов, что можно объяснить восприятием мужчинами отсутствия дальнейшего контакта с группой как менее опасной ситуацией для их статуса [155].
И если в большинстве исследований основной акцент в клинических различиях делался на особенности психологии, то в одном из самых крупных исследований депрессии за последние годы STAR*D эти акценты были смещены.
В этом исследовании женщины чаще обнаруживали увеличение аппетита и массы тела, межличностную сензитивность и ощущение тяжести в руках и ногах [156]. У мужчин чаще встречалось позднее начало первого депрессивного эпизода и более короткая его продолжительность [157]. Такое позднее начало может быть связано с более ранним пубертатом у женщин. Исследования, сфокусированные на взаимосвязи пубертата и депрессивных расстройств, предполагают, что более раннее прохождение стадий Таннера и гормональные изменения ассоциированы с более ранним началом депрессий у женщин. Данные о более раннем начале проявления депрессивных симптомов у женщин обнаруживают и отечественные авторы [158]. Внешним фактором, способствующим более раннему началу депрессивных расстройств у некоторых женщин, может быть более высокий уровень сексуального насилия [159].
Другими симптомами, которые чаще сопровождают депрессию у женщин, являются тревога и страх [158, 160].
И именно увеличением риска сочетания депрессии и тревоги некоторые авторы объясняют большую распространенность депрессии среди женщин [160].
Мужская депрессия чаще сочеталась со злоупотреблением ПАВ. Мужчины испытывают большую необходимость потреблять алкоголь в период депрессии [14], а в исследовании коморбидности употребления ПАВ и депрессии было обнаружено, что в общесоматическом звене среди пациентов с депрессией 8,3% женщин и 19% мужчин сообщали о злоупотреблении алкоголем [161], и именно злоупотребление ПАВ может стать поводом для обращения к специалисту.
В исследовании Н.Н.Иванца и соавт. были обнаружены следующие различия клинических проявлений: для женщин более характерно снижение аппетита, наличие суточных колебаний настроения с ухудшением в большинстве случаев в утренние часы, суицидальных мыслей, отсутствие сил, энергии, постоянное чувство усталости по сравнению с мужчинами. Для мужчин же было характерно изменение двигательной активности в виде заторможенности и снижение мотивации. Женщины достоверно чаще жаловались на нарушение засыпания и отсутствие чувства сна. Среди психических симптомов у женщин достоверно чаще встречались идеи самообвинения и самоуничижения, избегание контактов с окружающими людьми [158].
Немаловажными аспектами клинической картины депрессивных расстройств являются стресс и реагирование на него [162]. В крупном европейском исследовании, которое ставило целью определить гендерные различия депрессии, практически 90% участников говорили о различных стрессовых факторах, которые предшествовали депрессии. Наиболее частыми из них были соматические болезни, особенно среди мужчин, они также чаще, чем женщины, связывали начало депрессии с проблемами на работе и безработицей. В то же время женщины чаще реагировали на проблемы в семейных отношениях и болезнь или смерть родственников [14]. Эти же данные подтверждает K.Kendler, в исследовании которого женщины в качестве жалоб чаще сообщали о домашних проблемах, потере уверенности, нарушении взаимодействия с окружающими и болезнях их ближнего окружения. Мужчины же чаще говорили о проблемах на работе или ее потере и проблемах с законом. Таким образом, женщины имели больше межличностных стрессовых факторов, в то время как у мужчин были факторы, в основном связанные с работой или законом [163].
Результаты популяционного исследования в Дании указывают на то, что у женщин ранние симптомы расстройства адаптации переходят непосредственно в депрессию, в то время как у мужчин – в депрессию через агрессию, злоупотребление ПАВ и снижение стрессоустойчивости [164], а Z.Walinder и W.Rutz говорят о следующей последовательности депрессия–алкоголизм–суицид, что отражает концепцию гендерных различий в стратегиях преодоления используемых мужчинами и женщинами, а именно внешнюю ориентированность симптомов у мужчин и внутреннюю у женщин [143]. Хотя до конца непонятны причинно-следственные связи, что именно, стресс или депрессия, является первичным, некоторые авторы указывают на большую значимость стресса в мужских депрессиях и рекомендуют использовать в качестве дополнительных диагностических критериев у мужчин снижение стрессоустойчивости [165].
Следует отметить, что депрессивные симптомы у мужчин могут отличаться в зависимости и от культуральных особенностей. Так, в исследовании 329 мужчин, 58% из которых были австралийцы, а 42% англичане, было обнаружено, что у первых депрессия чаще протекала с изменениями в соматическом и эмоциональном статусе, но не отмечалась таким симптомом, как сниженное настроение, в то время как у выборки мужчин из Англии ощущение грусти и сниженное настроение было ведущим симптомом [166]. Австралийские исследования показывают, что у мужчин были выше показатели аффективной ригидности и притупленного аффекта, также они чаще испытывали вспышки агрессии [148], а исследование, проведенное в Германии, более характерными симптомами мужской депрессии обнаружило агрессивность, раздражительность и антисоциальное поведение, в то время как тяжесть депрессивных симптомов не коррелировала с полом [164].
Один из вопросов, которые задают исследователи относительно специфичности мужских симптомов депрессии: является ли это отдельным типом депрессии или это коморбидное расстройство к таким состояниям, как расстройство личности, зависимость от ПАВ, проявления биполярного аффективного расстройства или синдром дефицита внимания с гиперактивностью [167]. Z.Rihmer настаивает, что, поскольку нарушение стрессоустойчивости, в том числе раздражительность, чаще всего рассматривается как наиболее частый симптом мужской депрессии, следует обратить внимание, что этот же симптом в 2 раза чаще встречается при биполярном аффективном расстройстве [150]. Вполне вероятно, что мужская депрессия больше связана с биполярным расстройством, чем с униполярной депрессией. При этом биполярная депрессия чаще ассоциирована с нарушением поведения в подростковом возрасте, и риск суицида в группе пациентов с биполярным аффективным расстройством намного выше, чем при униполярной депрессии [168]. И если эти данные подтвердятся, то в терапии мужских депрессий необходимо использовать алгоритмы терапии биполярного аффективного расстройства.
Таким образом, большинство исследователей сходятся на том, что диагностика депрессий у мужчин требует оценки дополнительных симптомов и разработки новых алгоритмов. Объединяя различные данные, С.Kilmartin предлагает при диагностике депрессии у мужчин к базовым депрессивным симптомам добавить агрессию, злоупотребление ПАВ, физическое и сексуальное рискованное поведение, эмоциональную холодность, излишнюю вовлеченность в спорт и/или работу и снижение дружеских контактов [141], однако требуются дальнейшие исследования с целью определения взаимосвязи этих симптомов и депрессивных расстройств у мужчин.
Синдромология
Отечественная психиатрия всегда уделяла внимание не только симптому, который преобладает у пациента, но и ведущему синдрому, который зачастую позволяет более четко оценить текущий статус пациента, его диагноз и возможный прогноз [169, 170], а также может влиять на выбор терапии [171].На основании этого подхода разными авторами дается различная типология депрессивных расстройств в зависимости от ведущего синдрома. Несмотря на то что единой общепринятой классификации депрессии в зависимости от ведущего синдрома до сих пор нет, большинство авторов выделяют следующие подтипы: тревожная, тоскливая (меланхолическая), адинамическая, ларвированная, атипичная, дерелезационно-деперсонализационная, анестетическая и др. [172].
В открытом доступе не удалось найти большого объема исследований, касающихся преобладания той или иной типологии депрессии в зависимости от пола, ряд авторов указывают на подобные различия. Так, в исследованиях, проведенных И.Л.Степановым и Е.К.Горячевой, у женщин преобладают тоскливые депрессии, что, по мнению авторов, отчетливо соотносится со снижением волевых характеристик, определяя их «аффективную зависимость», а также влияет на снижение уровня социального функционирования в целом. Авторы обращают внимание, что у женщин депрессивное состояние с доминированием тоскливого аффекта проявляет себя как генерализованный фактор, нарушающий как социально-психическое функционирование, так и усилия по поддержанию и сохранению его прежнего уровня [173].
Учитывая, что симптоматика тоскливой депрессии является более «типичной» и легче диагностируется специалистами как депрессивное расстройство, преобладание тоскливого варианта депрессии у женщин также может быть одним из факторов большей распространенности и выявляемости депрессивных расстройств в этой группе.
Что касается атипичных депрессий, то тут следует несколько остановиться на определении самого понятия «атипичная депрессия». Так, ряд авторов под данным понятием подразумевают состояния, в клинической картине которых возможно появление любой симптоматики, несвойственной типичному депрессивному аффекту, к этой симптоматике относятся: явления деперсонализации, дереализации, сенесто-ипохондрических расстройств, параноидных образований, чувственного бреда, элементов нарушенного сознания (например, делириозных включений), выраженный тревожный аффект и преобладание соматических жалоб и т.д. При этом типичные аффекты (тоска, тревога или апатия) психопатологически модифицируются (искажаются), отодвигаются на второй план или полностью маскируются [174]. Другие авторы, дополняя, рассматривают атипичные депрессии как депрессивные расстройства, которые вытекают из личностных девиаций истерического, избегающего и зависимого типов с чертами аффективной лабильности, тревожности, сенситивности в интерперсональных отношениях. И исходя из синдромологической классификации они делятся на апатическую, адинамическую, астеническую, тревожную, ипохондрическую депрессии [171]. В то время как в зарубежной литературе под понятием «атипичная депрессия» чаще подразумеваются депрессивные расстройства c такими симптомами, как повышение аппетита, сонливость, свинцовый паралич (чувство тяжести в ногах и руках, медлительности) и патологическая чувствительность к межличностным изменениям [175, 176]. Атипичные депрессии, как в западной трактовке, так и некоторые подтипы депрессий, опирающиеся на синдромологическую классификацию, такие как тревожная и адинамическая депрессии [158, 160], чаще встречаются среди женщин [176, 177].
В то же время ряд авторов указывают на атипичность симптомов мужской депрессии в целом [3], что несколько размывает понятие мужской депрессии. Однако атипичные симптомы, характерные для мужчин, возможно систематизировать в трактовках имеющихся подтипов депрессий, предлагаемых отечественной психиатрией, например дисфорические депрессии, включающие устойчивые проявления раздражительности, вспыльчивости, враждебности, гневливости и ипохондрические депрессии, в которых преобладают соматические жалобы. И те и другие являются более характерными вариантами депрессивного синдрома у мужчин [148, 149, 173].
Лечение
Как писалось выше, основная проблема в терапии мужской депрессии – это низкая обращаемость за помощью. А.Rochlen и соавт. провели исследования возможных препятствий в терапии мужской депрессии, и одним из барьеров в получении медицинской помощи оказалось восприятие мужчинами медицинской службы как некомпетентной (включая врачей), также они испытывали скептицизм в отношении методов лечения. И если коснуться конкретных методов лечения депрессии, то мужчины рассматривают психотерапию как неактивный и нецелеориентированный метод, который стоит много денег, а антидепрессанты неэффективными лекарственными препаратами. На основании своего исследования авторы делают выводы, что помощь психиатра в терапии мужской депрессии должна начинаться с обязательного психообразования и объяснения депрессии как медицинского состояния. Одним из наиболее полезных подходов в работе с мужчинами они рассматривают биологическое объяснение природы депрессии, что позволяет использовать особенности мужских алгоритмов мышления для признания заболевания и принятия помощи [125].Если же говорить о фармакологической помощи, то в терапии депрессий к ней прибегают чаще женщины, чем мужчины. При этом они чаще, чем мужчины, хотят использовать лекарства как способ преодоления стресса, что существенно противоречит психологическим концепциям, которые утверждают, что женщины хотят говорить о своих чувствах, а мужчины ищут наиболее быстрое решение [178]. Несмотря на то что женщины получают чаще мужчин все виды психотропных препаратов, наибольшая разница касается транквилизаторов, а не антидепрессантов, т.е. тех препаратов, которые дают наиболее быстрый результат в отношении отдельных симптомов [14]. Если же все-таки мужчины начинают терапию депрессии, то они могут быть более склонны прервать прием медикаментов преждевременно, что может требовать с ними большей психообразовательной работы и объяснения важности приема поддерживающей терапии, даже при отсутствии симптомов депрессии [141]. Однако данные о большем количестве drop out у мужчин неоднозначны. Так, в недавнем исследовании O’Keeffe и соавт. анализировали различные факторы, которые влияли на досрочное прекращение лечения, и обнаружили, что более старший возраст, низкий уровень комплаенса, антисоциальное поведение, более низкий уровень некоторых показателей интеллекта существенно чаще ассоциировались с досрочным выходом из исследования. В то время как пол, раса, тяжесть симптомов не имели такой ассоциации [179].
Несмотря на десятилетия исследований гендерных различий терапии антидепрессантами, четких выводов о том, существует ли такая разница, до сих пор нет. Если же она обнаруживается, то может зависеть от класса антидепрессанта, индекса массы тела, менопаузы и др. Например, некоторые исследования обнаружили больший терапевтический ответ среди мужчин на терапию трициклическим антидепрессантом (ТЦА) имипрамином [180, 181]. Другие же исследования продемонстрировали данные, что женщины лучше отвечали на терапию селективными ингибиторами обратного захвата серотонина – СИОЗС (сертралин), чем на ТЦА (имипрамин), однако в этом исследовании имипрамин не имел преимущества перед сертралином в терапии симптомов депрессии у мужчин, и оба препарата показали одинаковый результат [182].
Напротив, существует большое количество работ, которые не обнаружили гендерных различий в эффективности антидепрессантов, даже когда исследовались те же самые препараты, которые использовались в исследованиях с положительным результатом.
Например, исследование А.Entsuah и соавт. (2001 г.) не показало разницы в эффективности между селективными ингибиторами обратного захвата серотонина и норадреналина и СИОЗС, и ответ был равнозначным у мужчин и женщин [183]. Крупное ретроспективное исследование ТЦА, ингибиторов моноаминоксидазы и СИОЗС также не обнаружило различий в эффективности в зависимости от пола или менопаузы [184]. Различные исследования не смогли подтвердить больший ответ среди женщин на терапию СИОЗС [185] или среди мужчин на ТЦА [186]. Метаанализ 30 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований имипрамина и амитриптилина также не обнаружил различий в эффективности в зависимости от пола [187]. М.Hildebrandt и соавт. в своем исследовании подытожили сравнение различных групп антидепрессантов и не обнаружили влияния пола на терапевтический эффект у пациентов, получающих ТЦА (кломипрамин), СИОЗС (пароксетин и циталопрам), ингибиторы моноаминоксидазы (моклобемид) [188].
Таким образом, существует множество противоречивых данных, которые можно объяснить различными методологическими нюансами. Например, не все исследования используют одинаковые критерии ремиссии и ответа на терапию. Возрастные особенности пациентов также могут играть роль, например, женщины и мужчины с возрастом испытывают существенные гормональные изменения, которые могут влиять на эффективность антидепрессантов и их метаболизм [31], а сами исследования имеют различный дизайн. Само же понятие мужской депрессии не имеет четкого понимания, что также может приводить к неверному смещению акцентов в симптом-мишенях мужской депрессии.
Влияние пола на эффективность психотерапии также до конца не изучены. И хотя, некоторые исследования указывают на то, что мужчины отвечают на психотерапию хуже женщин [189], подчеркивается неравнозначная эффективность различных методов. Так, мужчины имели более положительную динамику при интерпретативной терапии, а женщины в поддерживающей терапии [190]. Некоторые авторы объясняют такую разницу тем, что мужчины более склонны использовать стратегии преодоления, которые подавляют или отрицают их эмоции, таким образом, психотерапия, позволяющая оценивать и интерпретировать их эмоции может быть более перспективна в терапии мужчин [191]. Что же касается наиболее доказательного метода в психотерапии, то исследования эффективности когнитивно-поведенческой терапии не обнаружили каких-либо половых различий в ее предпочтении или эффективности в зависимости от пола [192]. Метаанализ 2008 г., включивший 84 клинических исследования психотерапии при депрессии, не обнаружил значимых различий в зависимости от пола, за исключением того, что женщины с послеродовой депрессией, отвечали на психотерапию лучше, чем другие женщины.
Из 84 исследований 67 были посвящены когнитивно-поведенческой терапии. Авторы обратили внимание, что большинство участниц исследований были женщины, а некоторые исследования включали только женщин, что снова поднимает вопрос о вовлеченности мужчин в терапевтический процесс и статистической силе исследований терапии и распространенности депрессии [193].
Некоторое влияние может оказывать и пол психотерапевта, в частности мужчины и женщины могут иметь различные предпочтения [194]. Например, исследования показывают, что женщины больше предпочитают психотерапевта женщину, а большинство мужчин не отдают какого-либо предпочтения психотерапевту в зависимости от пола, однако, те мужчины для которых пол психотерапевта оказывается важен, предпочитают работу с женщинами [195]. Эти данные также не всегда подтверждаются в других исследованиях, которые не обнаруживают разницы в предпочтениях или эффективности психотерапии в зависимости от пола пациента [196, 197].
Выводы
Проведенный анализ литературы показывает, что проблема мужских депрессий в настоящее время недооценена. Большая часть научных статей направлена на изучение особенностей проявлений депрессий у женщин в связи с более высокой частотой обращения за психиатрической помощью. Однако большая выявляемость женской депрессии не отражает истинной распространенности данного расстройства среди мужчин. Мужские депрессии имеют отличия разной степени выраженности практически на всех уровнях: нейрофизиологический, эндокринологический, психологический, клинический. Использование стандартных алгоритмов диагностики и лечения депрессий у мужчин снижает уровень выявляемости данного расстройства и не позволяет оказать полноценный объем необходимой помощи.Таким образом, проблема мужских депрессий требует более пристального внимания и дальнейшей разработки алгоритмов диагностики и лечения, основанной на нейрофизиологических, психологических, эндокринологических и клинических особенностях депрессий у мужчин.
Работа выполнена в рамках государственного задания Минздрава России по теме «Клинико-психопатологическая оценка урологического варианта синдрома хронической тазовой боли у мужчин».
Сведения об авторах
Осадший Юрий Юрьевич – мл. науч. сотр., работающий по государственному заданию в рамках исследования по теме «Клинико-психопатологическая оценка урологического варианта cиндрома хронической тазовой боли у мужчин», ФГБОУ ВО РостГМУ. E-mail: osadshiy@mail.ru
Крючкова Марина Николаевна – канд. мед. наук, ассистент каф. психиатрии и наркологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО РостГМУ. E-mail: marina.gemchugina@yandex.ru
Барыкина Ирина Николаевна – канд. мед. наук, доц. каф. терапии и эндокринологии ФУВ ФГБОУ ВО ВолгГМУ. E-mail: irinbarykin@yandex.ru
Баканов Станислав Михайлович – зав. 2-м отд-нием ГБУЗ ВОКПБ №2. E-mail: lbakanovl@gmail.com
Список исп. литературыСкрыть список1. Тювина Н.А. Депрессия у женщин. М.: Кафедра психиатрии и медицинской психоневрологии ММА им. И.М.Сеченова, 2003; с. 32–62. / Tiuvina N.A. Depressiia u zhenshchin. M.: Kafedra psikhiatrii i meditsinskoi psikhonevrologii MMA im. I.M.Sechenova, 2003; s. 32–62. [in Russian]
2. Краснов В.Н. Расстройства аффективного спектра. М.: Практическая медицина, 2010; с. 47–8. / Krasnov V.N. Rasstroistva affektivnogo spektra. M.: Prakticheskaia meditsina, 2010; s. 47–8. [in Russian]
3. Zierau F, Bille A, Rutz W, Bech P. The Gotland Male Depression Scale: a validity study in patients with alcohol use disorders. Nord J Psychiatry 2002; 56: 265–71.
4. Nolen-Hoeksema S. Gender differences in coping with depression across the lifespan. Depression 1998; 3: 81–90.
5. Cyranowski JM, Frank E, Young E, Shear MK. Adolescent onset of the gender difference in lifetime rates of major depression: a theoretical model. Arch Gen Psychiatry 2000; 57 (1): 21–7.
6. Martin LA, Neighbors HW, Griffith DM. The experience of symptoms of depression in men vs women: analysis of the National Comorbidity Survey Replication. JAMA Psychiatry 2013; 70: 1100–6.
7. Derry HM, Padin AC, Kuo JL et al. Sex Differences in Depression: Does Inflammation Play a Role? Curr Psychiatry Rep 2015; 17 (10): 78.
8. Thapar A, Collishaw S, Pine DS. Depression in adolescence. Lancet 2012; 379 (9820): 1056–67.
9. Flint J, Kendler KS. The genetics of major depression. Neuron 2014; 81 (3): 484–503.
10. Verhagen M, van der Meij A, van Deurzen PA et al. Meta-analysis of the BDNF Val66Met polymorphism in major depressive disorder: effects of gender and ethnicity. Mol Psychiatry 2010; 15 (3): 260–71. DOI: 10.1038/mp.2008.109
11. Fernandez-Pujals AM, Adams MJ, Thomson P et al. Epidemiology and Heritability of Major Depressive Disorder, Stratified by Age of Onset, Sex, and Illness Course in Generation Scotland: Scottish Family Health Study (GS: SFHS). PLoS ONE 2015; 10 (11): e0142197. DOI: 10.1371/journal. pone.0142197
12. Moreno FA, McGahuey CA, Freeman MP, Delgado PL. Sex differences in depressive response during monoamine depletions in remitted depressive subjects. J Clin Psychiatry 2006; 67: 1618–23.
13. Nolen-Hoeksema S. Sex differences in depression. Stanford University Press, Stanford CA, 1990.
14. Angst J, Gamma A, Gastpar M et al. Gender differences in depression. Epidemiological findings from the European DEPRES I and II studies. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2002; 252: 201–9.
15. Moscicki E. Epidemiology of suicidal behavior. Suicide and life threatening behavior 1995; 25: 22–35.
16. Sue David, Sue Derald, Sue S. Understanding abnormal behavior. 7th ed. Boston: Houghton-Mifflin, 2003.
17. Солдаткин В.А. Клинико-патогенетическое сравнительное исследование игровой и алкогольной зависимости. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М.: Московский государственный медико-стоматологический университет, 2010. / Soldatkin V.A. Kliniko-patogeneticheskoe sravnitel'noe issledovanie igrovoi i alkogol'noi zavisimosti. Avtoref. dis. … d-ra med. nauk. M.: Moskovskii gosudarstvennyi mediko-stomatologicheskii universitet, 2010. [in Russian]
18. Lambert G, Johansson M, Agren H, Friberg P. Reduced brain norepinephrine and dopamine release in treatment-refractory depressive illness: evidence in support of the catecholamine hypothesis of mood disorders. Arch Gen Psychiatry 2000; 57: 787–93.
19. Delgado PL, Moreno FA. Role of norepinephrine in depression. J Clin Psychiatry 2000; 61 (Suppl. 1): 5–12.
20. Owens MJ, Nemeroff CB. Role of serotonin in the pathophysiology of depression: focus on the serotonin transporter. Clin Chem 1994; 40: 288–95.
21. Nishizawa S, Benkelfat C, Young SN. Differences between males and females in rates of serotonin synthesis in human brain. Proc Natl Acad Sci U S A 1997; 94: 5308–13.
22. Legato MJ. Gender-specific physiology: how real is it? How important is it? Int J Fertil Womens Med 1997; 42: 19–29.
23. Sakai Y, Nishikawa M, Leyton M et al. Cortical trapping of alpha-[(11)C]methyl-l-tryptophan, an index of serotonin synthesis, is lower in females than males. Neuroimage 2006; 33: 815–24.
24. Young SN, Smith SE, Pihl RO, Ervin FR. Tryptophan depletion causes a rapid lowering of mood in normal males. Psychopharmacology (Berl) 1985; 87 (2): 173–7.
25. Staley JK, Krishnan-Sarin S, Zoghbi S et al. Sex differences in [123I]beta-CIT SPECT measures of dopamine and serotonin transporter availability in healthy smokers and nonsmokers. Synapse 2001; 41 (4): 275–84.
26. Cidis Meltzer C, Drevets WC, Price JC et al. Gender-specific aging effects on the serotonin 1A receptor. Brain Res 2001; 895 (1–2): 9–17.
27. Missale C, Nash SR, Robinson SW et al. Selective increase of dopamine D3 receptor gene expression as a common effect of chronic antidepressant treatments. Mol Psychiatry 2000; 5: 378–88.
28. Laakso A, Vilkman H, Bergman J et al. Sex differences in striatal presynaptic dopamine synthesis capacity in healthy subjects. Biol Psychiatry 2002; 52: 759–63.
29. Munro CA, McCaul ME, Wong DF et al. Sex differences in striatal dopamine release in healthy adults. Biol Psychiatry 2006; 59: 966–74.
30. Sofuoglu M, Mitchell E, Kosten TR. Effects of progesterone treatment on cocaine responses in male and female cocaine users. Pharmacol Biochem 2004.
31. Sramek JJ, Cutler NR. The impact of gender on antidepressants. Curr Top Behav Neurosci 2011; 8: 231–49. DOI: 10.1007/7854_2010_ 118Behav 78: 699–705
32. Van der Plas EA, Boes AD, Wemmie JA et al. Amygdala volume correlates positively with fearfulness in normal healthy girls. Soc Cognitive Affect Neurosci 2010; 5 (4): 424–31.
33. Yang X, Peng Z, Ma X et al. Sex differences in the clinical characteristics and brain gray matter volume alterations in unmedicated patients with major depressive disorder. Sci Reports 2017; 7: 2515. DOI: 10.1038/s41598-017-02828-4
34. Солдаткин В.А., Бухановский А.О., Калмыков Е.А. Нейровизуализационная характеристика головного мозга больных, страдающих игровой зависимостью. Рос. психиатрич. журн. 2011; 1: 15–22. / Soldatkin V.A., Bukhanovskii A.O., Kalmykov E.A. Neirovizualizatsionnaia kharakteristika golovnogo mozga bol'nykh, stradaiushchikh igrovoi zavisimost'iu. Ros. psikhiatrich. zhurn. 2011; 1: 15–22. [in Russian]
35. De Vries GJ, Rissman EF, Simerly RB et al. A model system for study of sex chromosome effects on sexually dimorphic neural and behavioral traits. J Neurosci 2002; 22 (20): 9005–14.
36. Negri-Cesi P, Colciago A, Celotti F, Motta M. Sexual differentiation ofthe brain: Role of testosterone and its active metabolites. J Endocrinol Invest 2004; 27 (6 Suppl.): 120L–127.
37. Gilmore JH, Lin W, Prastawa MW et al. Regional gray matter growth, sexual dimorphism, and cerebral asymmetry in the neonatal brain.
J Neurosci 2007; 27 (6): 1255–60.
38. Gur RC, Turetsky BI, Matsui M et al. Sex differences in brain gray and white matter in healthy young adults: correlations with cognitive performance. J Neurosci 1999; 19 (10): 4065–72.
39. Luders E, Steinmetz H, Jancke L. Brain size and grey matter volume in the healthy human brain. Neuro Report 2002; 13: 2371–4.
40. Boes AD, Tranel D, Anderson SW, Nopoulos P. Right anterior cingulate: A neuroanatomical correlate of aggression and defiance in boys. Behavioral Neurosci 2008; 122 (3): 677–84.
41. Yucel K et al. Cerebellar vermis volume in major depressive disorder. Brain Structure Function 2013; 218: 851–8. DOI: 10.1007/ s00429-012-0433-2
42. Chuang J-Y, Hagan CC, Murray GK et al. Adolescent Major Depressive Disorder: Neuroimaging Evidence of Sex Difference during an Affective Go/No-Go Task. Front Psychiatry 2017; 8: 119. DOI: 10.3389/fpsyt.2017.00119
43. Stoodley CJ, Schmahmann JD. Evidence for topographic organization in the cerebellum of motor control versus cognitive and affective processing. Cortex 2010; 46: 831–44.
44. Tekin S, Cummings JL. Frontal-subcortical neuronal circuits and clinical neuropsychiatry: an update. J Psychosomatic Res 2002; 53: 647–54. DOI: 10.1016/S0022-3999 (02)00428-2
45. Zhang H et al. Brain gray matter alterations in first episodes of depression: A meta-analysis of whole-brain studies. Neurosci Biobehavioral Rev 2016; 60: 43–50. DOI: 10.1016/ j.neubiorev.2015.10.011/
46. Lemogne C, Delaveau P, Freton M et al. Medial prefrontal cortex and the self in major depression. J Affect Dis 2012; 136: e1–e11. DOI: 10.1016/j.jad.2010.11.034
47. Thayer JF, Rossy LA, Ruiz-Padial E, Johnsen BH. Gender Differences in the Relationship between Emotional Regulation and Depressive Symptoms. Cognitive Ther Res 2003; 27: 349–64. DOI: 10.1023/A: 1023922618287
48. Koenigs M et al. Distinct regions of prefrontal cortex mediate resistance and vulnerability to depression. J Neurosci: Official J Soc Neurosci 2008; 28: 12341–8. DOI: 10.1523/JNEUROSCI.2324-08.2008
49. Kronmüller KT, Schröder J, Köhler S et al. Hippocampal volume in first episode and recurrent depression. Psychiatry Res 2009; 174 (1): 62–6. DOI: 10.1016/j.pscychresns.2008.08.001
50. Frodl T, Meisenzahl EM, Zetzsche T et al. Hippocampal changes in patients with a first episode of major depression. Am J Psychiatry 2002; 159 (7): 1112–8.
51. Frodl T, Meisenzahl EM, Zetzsche T et al. Hippocampal changes in patients with a first episode of major depression. Am J Psychiatry 2002; 159 (7): 1112–8.
52. Lorenzetti V, Allen NB, Fornito A, Yucel M. Structural brain abnormalities in major depressive disorder: a selective review of recent MRI studies. J Affective Dis 2009; 117: 1–17. DOI: 10.1016/ j.jad.2008.11.021
53. Vakili K, Pillay SS, Lafer B et al. Hippocampal volume in primary unipolar major depression: a magnetic resonance imaging study. Biol Psychiatry 2000; 47: 1087–90.
54. Vythilingam M et al. Hippocampal volume, memory, and cortisol status in major depressive disorder: effects of treatment. Biol Psychiatry 2004; 56: 101–12. DOI: 10.1016/j.biopsych.2004.04.002
55. Saylam C, Ucerler H, Kitis O et al. Reduced hippocampal volume in drug-free depressed patients. Surg Radiol Anatomy: SRA 2006; 28: 82–7. DOI: 10.1007/s00276-005-0050-3
56. Sheline YI, Gado MH, Kraemer HC. Untreated depression and hippocampal volume loss. Am J Psychiatry 2003; 160: 1516–8. DOI: 10.1176/appi.ajp.160.8.1516
57. Wright P, He G, Shapira NA et al. Disgust and the insula: fMRI responses to pictures of mutilation and contamination. Neuroreport 2004; 15: 2347–51.
58. Koch K, Pauly K, Kellermann T et al. Gender differences in the cognitive control of emotion: An fMRI study. Neuropsychologia 2007; 45 (12): 2744–54.
59. McIntyre RS et al. Cognitive deficits and functional outcomes in major depressive disorder: determinants, substrates, and treatment interventions. Depres Anxiety 2013; 30: 515–27.
60. Азимова Ю.Э. Депрессия и когнитивные нарушения: опыт использования вортиоксетина в неврологической практике. МС. 2017; 11. https: //cyberleninka.ru/article/n/depressiya-i-kognitivnye-narusheniya-opyt-ispolzovaniya-vortioksetina-v-nevrologicheskoy-praktike / Azimova Iu.E. Depressiia i kognitivnye narusheniia: opyt ispol'zovaniia vortioksetina v nevrologicheskoi praktike. MS. 2017; 11. https: //cyberleninka.ru/article/n/depressiya-i-kognitivnye-narusheniya-opyt-ispolzovaniya-vortioksetina-v-nevrologicheskoy-praktike [in Russian]
61. Тювина Н.А. Депрессии у женщин. М.: Сервье, 2006. / Tiuvina N.A. Depressii u zhenshchin. M.: Serv'e, 2006. [in Russian]
62. Тювина Н.А., Балабанова В.В., Воронина Е.О. Депрессии у женщин, манифестирующие в период климактерия. Журн. неврологии и психиатрии. 2017; 3: 22–7. / Tiuvina N.A., Balabanova V.V., Voronina E.O. Depressii u zhenshchin, manifestiruiushchie v period klimakteriia. Zhurn. nevrologii i psikhiatrii. 2017; 3: 22–7. [in Russian]
63. Schmidt R, Baumann F, Hanschmann H et al. Gender difference in ifosfamide metabolism by human liver microsomes. Eur J Drug Metab Pharmacokinet 2001; 26: 193–200.
64. Freeman EW, Sammel MD, Liu L et al. Hormones and menopausal status as predictors of depression in women in transition to menopause. Arch Gen Psychiatry 2004; 61: 62–70.
65. Bebbington P, Dunn G, Jenkins R et al. The influence of age and sex on the prevalence of depressive conditions: report from the National Survey of Psychiatric Morbidity. Int Rev Psychiatry 2003; 15: 74–83.
66. Van Honk J, Tuiten A, Verbaten R et al. Correlations among salivary testosterone, mood, and selective attention to threat in humans. Horm Behav 1999; 36 (1): 17–24.
67. Van Honk J, Schutter DJ. Testosterone reduces conscious detection of signals serving social correction: Implications for antisocial behavior. Psychol Sci 2007; 18 (8): 663–7.
68. Amanatkar HR, Chibnall JT, Seo BW et al. Impact of exogenous testosterone on mood: a systematic review and meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. Ann Clin Psychiatry 2014; 26 (1): 19–32.
69. Wooderson SC, Gallagher P, Watson S, Young AH. An exploration of testosterone levels in patients with bipolar disorder. BJPsych Open 2015; 1 (2): 136–8. DOI: 10.1192/bjpo.bp.115.001008
70. Rodgers S, Grosse Holtforth M, Hengartner MP et al. Serum Testosterone Levels and Symptom-Based Depression Subtypes in Men. Front Psychiatry 2015; 6: 61. DOI: 10.3389/fpsyt.2015.00061
71. Ford AH, Yeap BB, Flicker L et al. Prospective longitudinal study of testosterone and incident depression in older men: The Health In Men Study. Psychoneuroendocrinology 2016; 64: 57–65. DOI: 10.1016/j.psyneuen.2015.11.012
72. Westley CJ, Amdur RL, Irwig MS. High Rates of Depression and Depressive Symptoms among Men Referred for Borderline Testosterone Levels. J Sex Med 2015; 12 (8): 1753–60. DOI: 10.1111/jsm.12937
73. Hsu B, Cumming RG, Blyth FM et al. The longitudinal relationship of sexual function and androgen status in older men: the Concord Health and Ageing in Men Project. J Clin Endocrinol Metab 2015; 100 (4): 1350–8. DOI: 10.1210/jc.2014-4104
74. Oyola MG, Handa RJ. Hypothalamic–pituitary–adrenal and hypothalamic–pituitary–gonadal axes: sex differences in regulation of stress responsivity. Stress (Amsterdam, Netherlands) 2017; 20 (5): 476–94. DOI: 10.1080/10253890.2017.1369523
75. Kranz GS, Wadsak W, Kaufmann U et al. High-Dose Testosterone Treatment Increases Serotonin Transporter Binding in Transgender People. Biol Psychiatry 2015; 78 (8): 525–33. DOI: 10.1016/j.biopsych.2014.09.010
76. Giltay EJ, Enter D, Zitman FG et al. Salivary testosterone: associations with depression, anxiety disorders, and antidepressant use in a large cohort study. J Psychosom Res 2012; 72 (3): 205–13. DOI: 10.1016/j.jpsychores.2011.11.014
77. McHenry J, Carrier N, Hull E, Kabbaj M. Sex Differences in Anxiety and Depression: Role of Testosterone. Front Neuroendocrinol 2014; 35 (1): 42–57. DOI: 10.1016/j.yfrne.2013.09.001
78. Manatkar HR, Chibnall JT, Seo BW et al. Impact of exogenous testosterone on mood: a systematic review and meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. Ann Clin Psychiatry 2014; 26 (1): 19–32.
79. Bos PA, Panksepp J, Bluthe RM, Honk JV. Acute effects of steroid hormones and neuropeptides on human social-emotional beh * avior: A review of single administration studies. Fron Neuroendocrinol 2012;
33 (1): 17–35. DOI: 10.1016/j.yfrne.2011.01.002
80. Jiang Y, Platt ML. Oxytocin and vasopressin flatten dominance hierarchy and enhance behavioral synchrony in part via anterior cingulate cortex. Sci Reports 2018; 8: 8201. DOI: 10.1038/s41598-018-25607-1
81. Uvnas-Moberg K, Petersson M. Oxytocin, a mediator of anti-stress, wellbeing, social interaction, growth and healing. Z Psychosomatic Med Psychother 2005; 51 (1): 57–80.
82. Skrundz M, Bolten M, Nast I et al. Plasma oxytocin concentration during pregnancy is associated with development of postpartum depression. Neuropsychopharmacol: Off Publ Am Coll Neuropsychopharmacol 2011; 36: 1886–93. DOI: 10.1038/npp.2011.74
83. Cox EQ, Stuebe A, Pearson B et al. Oxytocin and HPA stress axis reactivity in postpartum women. Psychoneuroendocrinology 2015;
55: 164–72. DOI: 10.1016/j.psyneuen.2015.02.009
84. Slattery DA, Neumann ID. Oxytocin and major depressive disorder: experimental and clinical evidence for links to aetiology and possible treatment. Pharmaceuticals 2010; 3: 702–24. DOI: 10.3390/ ph3030702
85. Neumann ID, Landgraf R. Balance of brain oxytocin and vasopressin: implications for anxiety, depression, and social behaviors. Trends Neurosci 2012; 35: 649–59. DOI: 10.1016/j.tins.2012.08.004
86. Юренева С.В., Каменецкая Т.Я. Депрессивные расстройства у женщин в пери- и постменопаузе. Журн. гинекол. 2007; 9 (2): 5–12. / Iureneva S.V., Kamenetskaia T.Ia. Depressivnye rasstroistva u zhenshchin v peri- i postmenopauze. Zhurn. ginekol. 2007; 9 (2): 5–12. [in Russian]
87. Тювина Н.А. Психические нарушения у женщин в период климактерия. М.: Крон-пресс, 1996. / Tiuvina N.A. Psikhicheskie narusheniia u zhenshchin v period klimakteriia. M.: Kron-press, 1996. [in Russian]
88. Arnold AP, Chen X. What does the four core genotypes mouse model tell us about sex differences in the brain and other tissues? Fron Neuroendocrinol 2009; 30 (1): 1–9.
89. Sanchez FJ, Vilain E. Genes and brain sex differences. Progress Brain Res 2010; 186: 65–76.
90. Rorsman B, Hagnell O, Lanke J. Mortality in the Lundby Study. Natural death in different forms of mental disorder in a total population investigated during a 25-year period. Neuropsychobiology 1982;
8: 188–97.
91. Hansen V, Arnesen E, Jacobsen BK. Total mortality in people admitted to a psychiatric hospital. Br J Psychiatry 1997; 170: 186–90.
92. Lépine J-P, Briley M. The increasing burden of depression. Neuropsychiatr Dis Treatment 2011; 7 (Suppl. 1): 3–7. DOI: 10.2147/NDT.S19617
93. Mattisson C, Bogren M, Bradvik L et al. Mortality of subjects with mood disorders in the Lundby community cohort: a follow-up over 50 years. J Affect Dis 2015; 178: 98–106.
94. Cuijpers P, Vogelzangs N, Twisk J et al. Is excess mortality higher in depressed men than in depressed women? A meta-analytic comparison. J Affect Dis 2014; 161: 47–54.
95. Murphy JM, Gilman SE, Lesage A et al. Time trends in mortality associated with depression: findings from the Stirling County Study. Can
J Psychiatry 2010; 55 (12): 776–83.
96. Gilman SE, Sucha E, Kingsbury M et al. Depression and mortality in a longitudinal study: 1952–2011. CMAJ 2017; 189: E1304–10. DOI: 10.1503/cmaj.170125
97. Murphy JM, Horton NJ, Monson RR et al. Cigarette smoking in relation to depression: historical trends from the Stirling County Study. Am
J Psychiatry 2003; 160: 1663–9.
98. Appelhans BM, Whited MC, Schneider KL et al. Depression severity, diet quality, and physical activity in women with obesity and depression.
J Acad Nutr Diet 2012; 112: 693–8.
99. Kingsbury M, Dupuis G, Jacka F et al. Associations between fruit and vegetable consumption and depressive symptoms: evidence from a national Canadian longitudinal survey. J Epidem Community Health 2016; 70: 155–61.
100. Roshanaei-Moghaddam B, Katon WJ, Russo J. The longitudinal effects of depression on physical activity. Gen Hosp Psychiatry 2009; 31: 306–15.
101. Larson SL, Owens PL, Ford D et al. Depressive disorder, dysthymia, and risk of stroke: thirteen-year follow-up from the Baltimore epidemiologic catchment area study. Stroke 2001; 32: 1979–83.
102. Fiedorowicz JG. Depression and cardiovascular disease: an update on how course of illness may influence risk. Curr Psychiatry Rep 2014; 16: 492.
103. Brådvik L, Mattisson C, Bogren M, Nettelbladt P. Mental disorders in suicide and undetermined death in the Lundby Study. Arch Suicide Res 2010; 14 (3):266–75.
104. Hedegaard H, Curtin SC, Warner M. Suicide Rates in the United States Continue to Increase. NCHS Data Brief No. 309 of severe depression and alcohol dependence. Arch Suicide Res 2018; 14: 260–75.
105. World Health Organization. World Health Statistics 2017: Monitoring health for the SDGs. http: //apps.who.int/gho/data/view.sdg.3-4-data-ctry?lang=en
106. Yeates C, Thompson C. Suicidal Behavior in Elders. The Psychiatric clinics of North America 2008; 31 (2): 333–56. DOI: 10.1016/ j.psc.2008.01.004
107. Milner A, McClure R, De Leo D. Socio-economic determinants of suicide: An ecological analysis of 35 countries. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2012; 47: 19–27.
108. Oquendo MA, Ellis SP, Greenwald S et al. Ethnic and sex differences in suicide rates relative to major depression in the United States. Am
J Psychiatry 2001; 158: 1652–8.
109. Stone DM, Simon TR, Fowler KA et al. Vital Signs: Trends in State Suicide Rates – United States, 1999–2016 and Circumstances Contributing to Suicide – 27 States, 2015. Morbid Mortality Weekly Report 2018; 67 (22): 617–24. DOI: 10.15585/mmwr.mm6722a1
110. Angst J, Ernst C. Geschlectsuntershiede in der Psychiatrie. In Weibliche Identitat im Wandel. Heidelberg, Germany: Ruprecht-Karls-Universitat, 1990.
111. Beautrais AL, Joyce PR, Mulder RT. Youth suicide attempts: a social and demographic profile. Aust N Z J Psychiatry 1998; 32: 349–57.
112. Robertson S, Bagnall A, Walker M. Evidence for a gender based approach to mental health programmes: Identifying the key considerations associated with "being male". The Movember Foundation 2015. http: //eprints.leedsbeckett.ac.uk/1773
113. Oliffe JL, Han CS. Beyond workers’ compensation: Men’s mental health in and out of work. Am J Mens Health 2014; 8: 45–53.
114. Warren LW. Male intolerance of depression: a review with implications for psychotherapy. Clin Psychol Res 1983; 3: 147–56.
115. Sirin S, McCreary D, Mahalik J. Differential reactions to men and women’s gender role transgressions: Perceptions of social status, sexual orientation, and value dissimilarity. J Men’s Studies 2004; 12: 119–32. DOI: 10.3149/jms.1202.119
116. McCreary D. The male role and avoiding femininity. Sex Roles 1994; 31: 517–31. DOI: 10.1007/BF01544277
117. McPherson DG. Men and sexual assault. Address at West Virginia State University, Charleston, WV, 2003.
118. Michniewicz KS, Bosson JK, Lenes JG, Chen JI. Gender-Atypical Mental Illness as Male Gender Threat. Am J Mens Health 2016; 10 (4): 306–17. DOI: 10.1177/1557988314567224
119. Oliffe JL, Hannan-Leith MN, Ogrodniczuk JS et al. Men’s depression and suicide literacy: A nationally representative Canadian survey.
J Ment Health 2016; 25: 520–6.
120. Farrell M, Boys A, Singleton N et al. Predictors of mental health service utilization in the 12 months before imprisonment: Analysis of results from a national prisons survey. Austral New Zeal J Psychiatry 2006; 40: 548–53.
121. Galdas PM, Cheater F, Marshall P. Men and health helpseeking behaviors: Literature review. J Advanc Nursing 2005; 49: 616–23. DOI: 10.1111/j.1365-2648.2004.03331
122. Sierra Hernandez C: Understanding helpseeking among depressed men. Psychol Men Masc 2014; 13: 346–54.
123. Oliffe JL, Robertson S, Kelly MT et al. Connecting masculinity and depression among international male university students. Send Qual Health Res 2010; 20 (7): 987–98. DOI: 10.1177/ 1049732310 365700
124. Courtenay WH. Constructions of masculinity and their influence on men’s well-being: a theory of gender and health. Soc Sci Med 2000; 50: 1385–401.
125. Rochlen AB, Paterniti DA, Epstein RM et al. Barriers in Diagnosing and Treating Men With Depression: A Focus Group Report. Am J Men’s Health 2010; 4 (2): 167–75. DOI: 10.1177/ 1557988309335823
126. Good GE, Wood PK. Male gender role conflict, depression, and help-seeking: Do college men face double jeopardy? J Counsel Development 1995; 74: 70–5.
127. Kessler RC, Chiu WT, Demler O, Walters EE. Prevalence, severity, and comorbidity of 12-month DSM-IV disorders in the national comorbidity survey replication. Arch Gen Psychiatry 2005; 62: 617–27. DOI: 10.1001/archpsyc.62.6.617
128. Seedat S, Scott K, Angermeyer MC et al. Cross-national associations between gender and mental disorders in the World Health Organization World Mental Health Surveys. Arch Gen Psychiatry 2009; 66: 785–95. DOI: 10.1001/ archgenpsychiatry.2009.36
129. Brownhill S, Wilhelm K, Barclay L, Schmied V. "Big build": Hidden depression in men. Austral New Zeal J Psychiatry 2005; 39 (10): 921–31.
130. Levant RF, Stefanov DG, Rankin TJ et al. Moderated path analysis of the relationships between masculinity and men’s attitudes toward seeking psychological help. J Counsel Psychol 2013. DOI: 10.1037/a0033014
131. Cheung F, Snowden L. Community mental health and ethnic minority populations. Community Mental Health J 2001; 26 (3): 277–91.
132. Ward E, Besson D. African American men: A qualitative analysis of beliefs about mental illness, perceived stigma, and barriers to seeking treatment for mental illness. Paper presented at the American Psychological Association Annual Convention; Toronto, Canada, 2009.
133. Cress C, Ikeda E. Distress under duress: The relationship between campus climate and depression in Asian American college students. NASPA J 2003; 40 (2): 84–97.
134. Ying, Y, Lee PA, Tsia JL. Attachment, sense of coherence, and mental health among Chinese American college students: Variation by migration status. Int J Intercultur Relat 2007; 31: 531–44.
135. Kim B, Atkinson D, Umemoto D. Asian cultural values and the counseling process: Current knowledge and directions for future research. Counsel Psychol 2001; 29: 570–603.
136. Ramirez JL, Badger TA. Men navigating inward and outward through depression. Arch Psychiatr Nurs 2014; 28: 21–8. http: //dx.doi.org/10.1016/j. apnu.2013.10.001
137. Whittle EL, Fogarty AS, Tugendrajch S et al. Men, depression, and coping: are we on the right path? Psychology of Men & Masculinity. No Pagination Specified 2015. DOI: 10.1037/a0039024
138. Wilhelm K, Parker G, Asghari A. Sex differences in the experience of depressed mood state over fifteen years. Soc Psychiatr Epidemiol 1998; 33: 16–20.
139. Wittchen H-U, Schuster P, Pfister H et al. Depressionen in der Allgemein-bevo¨lkerung – Schlecht erkannt und selten behandelt. Nervenhailkunde 1999; 18: 202–9.
140. Kornstein SG, Schatzberg AF, Thase ME et al. Gender differences in chronic major and double depression. J Affect Dis 2000; 60: 1–11.
141. Kilmartin CT. Depression in men: communication, diagnosis and therapy. J Men Health Gender 2013; 2: 95–9.
142. Rutz W, von Knorring L, Pihlgren H et al. Prevention of male suicides: lessons from Gotland study. Lancet 1995; 345: 524. Rutz W. Improvement of care for people suffering from depression: the need for comprehensive education. Int Clin Psychopharmacol 1999; 14: 27–33.
143. Wålinder J, Rutzt W. Male depression and suicide. Int Clin Psychopharmacol 2001; 16 (Suppl. 2): S21–24.
144. Chu C-L, Chen Y, Jiang K-H et al. Validity and clinical utilization of the Chinese version of the Gotland Male Depression Scale at a men’s health polyclinic. Neuropsychiatr Dis Treatment 2014; 10: 1707–14.
145. Innamorati M, Pompili M, Gonda X et al. Psychometric properties of the Gotland Scale for Depression in Italian psychiatric patients and its utility in the prediction of suicide risk. J Affect Dis 2011; 132: 99–103.
146. Sharpley CF, Bitsika V, Christie DRH, Hunter MS. Factor Structure of the Gotland Scale of Male Depression in Two Samples of Men With Prostate Cancer: Implications for Treating Male Depression. Am
J Men’s Health 2017; 11 (1): 170–5. DOI: 10.1177/ 1557988315599029
147. Rice SM, Aucote HM, Möller-Leimkühler AM, Amminger GP. Confirmatory factor analysis of the Gotland Male Depression Scale in an Australian community sample. Eur J Psychol Assessment 2017; 33 (3): 190–5.
148. Winkler D, Pjrek E, Heiden A et al. Gender differences in the psychopathology of depressed inpatients. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2004; 254: 209–14.
149. Magovcevic M, Addis ME. The masculine depression scale: Development and psychometric evaluation. Psychol Men Masculinity 2008; 9: 117–32.
150. Benazzi F, Akiskal HS. Irritable-hostile depression: further validation as a bipolar depressive mixed state. J Affect Dis 2005; 84: 197–207.
151. Oliffe JL, Galdas PM, Han CSE, Kelly MT. Faux masculinities among college men who experience depression. Health 2012; 17: 75–92.
152. Cheryan S, Schwartz Cameron J, Katagiri Z, Monin B. Manning Up. Threatened men compensate by disavowing feminine preferences and embracing masculine attributes. Soc Psychol 2015; 46: 218–27.
153. Bosson JK, Vandello JA, Burnaford RM et al. Precarious manhood and displays of physical aggression. Pers Soc Psychol Bull 2009; 35: 623–34.
154. Hausmann A, Rutz W, Meise U. Women seek for help-Men die! Is depression really a female disease? Neuropsychiatrie 2008; 22: 43–8.
155. Sigmon S, Pells J, Boulard N et al. Gender differences in self-reports of depression: The response bias hypothesis revisited. Sex Roles 2005; 53: 401–11.
156. Gaynes BN, Rush AJ, Trivedi MH et al. The STAR*D study: treating depression in the real world. Cleve Clin J Med 2008; 75 (1): 57–66.
157. Marcus SM, Young EA, Kerber KB et al. Gender differences in depression: findings from the STAR*D study. J Affect Dis 2005; 87 (2–3): 141–50. DOI: 10.1016/j.jad.2004.09.008
158. Иванец Н.Н., Тювина Н.А., Воронина Е.О., Балабанова В.В. Особенности депрессивных расстройств у женщин и мужчин. Журн. неврологии и психиатрии. 2018; 11: 15–9. / Ivanets N.N., Tiuvina N.A., Voronina E.O., Balabanova V.V. Osobennosti depressivnykh rasstroistv u zhenshchin i muzhchin. Zhurn. nevrologii i psikhiatrii. 2018; 11: 15–9. [in Russian]
159. Bifulco A, Brown GW, Moran P et al. Predicting depression in women: the role of past and present vulnerability. Psychol Med 1998; 28: 39–50.
160. Breslau N, Schultz L, Peterson E. Sex differences in depression: a role for preexisting anxiety. Psychiat Res 1995; 58: 1–12.
161. Roeloffs CA, Fink A, Unutzer J et al. Problematic substance use, depressive symptoms, and gender in primary care. Psychiatr Serv 2001; 52: 1251–3.
162. Агибалова Т.В., Александровский Ю.А., Бочеева Е.А. и др. Посттравматическое стрессовое расстройство. Международная (Россия – Армения – Беларусь – Украина) коллективная монография. Ростов н/Д, 2015. / Agibalova T.V., Aleksandrovskii Iu.A., Bocheeva E.A. i dr. Posttravmaticheskoe stressovoe rasstroistvo. Mezhdunarodnaia (Rossiia – Armeniia – Belarus' – Ukraina) kollektivnaia monografiia. Rostov n/D, 2015. [in Russian]
163. Kendler KS, Thornton LM, Prescott CA. Gender differences in the rates of exposure to stressful life events and sensitivity to their depressogenic effects. Am J Psychiatry 2001; 158: 587–93. DOI: 10.1176/appi.ajp.158.4.587
164. Bech P. Male depression: stress and aggression as pathways to major depression. In: Dawson A, Tylee A. (Eds.) Depression – Social and Economic Timebomb. Br Med J Books, London 2001; p. 63–6.
165. Möller-Leimkühler AM, Heller J, Paulus N. Subjective well-being and "male depression" in male adolescents. J Affect Dis 2007; 98: 65–72.
166. Sharpley CF, Bitsika V, David RH et al. Hunter, Factor Structure of the Gotland Scale of Male Depression in Two Samples of Men With Prostate Cancer: Implications for Treating Male Depression. Am
J Men’s Health 2017; 11 (1): 170–75.
167. Rihmer Z. Is "Male Depressive Syndrome" bipolar rather unipolar?
J Bipolar Dis: Rev Comment 2004; 3: 19.
168. Rihmer Z, Kiss K. Bipolar disorders and suicidal behavior. Bipolar Dis 2002; 4 (Suppl. 1): 21–5.
169. Бухановский А.О., Выгонский С.И., Дубатова И.В. и др. Психиатрия. Ростовская научно-педагогическая школа. Учебник. Под ред. В.А.Солдаткина. ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России. Ростов н/Д: Профпресс, 2016. / Bukhanovskii A.O., Vygonskii S.I., Dubatova I.V. i dr. Psikhiatriia. Rostovskaia nauchno-pedagogicheskaia shkola. Uchebnik. Pod red. V.A.Soldatkina. FGBOU VO RostGMU Minzdrava Rossii. Rostov n/D: Profpress, 2016. [in Russian]
170. Солдаткин В.А., Мавани Д.Ч. CIAS: проблема доверия. Неврологический вестник. Журн. им. В.М.Бехтерева. 2016; XLVIII. Вып. 3; с. 98–105. / Soldatkin V.A., Mavani D.Ch. CIAS: problema doveriia. Nevrologicheskii vestnik. Zhurn. im. V.M.Bekhtereva. 2016; XLVIII. Vyp. 3; s. 98–105. [in Russian]
171. Снежневский А.В. О нозологической специфичности психопатологических синдромов. Журн. невропатологии и психиатрии. 1960; 1: 91–6. / Snezhnevskii A.V. O nozologicheskoi spetsifichnosti psikhopatologicheskikh sindromov. Zhurn. nevropatologii
i psikhiatrii. 1960; 1: 91–6. [in Russian]
172. Вертоградова О.П. Возможные подходы к типологии депрессии. В кн.: Депрессия (психопатология, патогенез). М., 1980; с. 9–16. / Vertogradova O.P. Vozmozhnye podkhody k tipologii depressii. V kn.: Depressiia (psikhopatologiia, patogenez). M., 1980; s. 9–16. [in Russian]
173. Степанов И.Л., Горячева Е.К. Гендерные особенности структуры депрессивного состояния и социального функционирования больных рекуррентным депрессивным и биполярным аффективным расстройствами. Cоц. и клин. психиатрия. 2012; 22 (1). / Stepanov I.L., Goriacheva E.K. Gendernye osobennosti struktury depressivnogo sostoianiia i sotsial'nogo funktsionirovaniia bol'nykh rekurrentnym depressivnym i bipoliarnym affektivnym rasstroistvami. Cots. i klin. psikhiatriia. 2012; 22 (1). [in Russian]
174. Мосолов С.Н. Атипичные депрессии. Медицина для всех. 1997;
2 (4). / Mosolov S.N. Atipichnye depressii. Meditsina dlia vsekh. 1997; 2 (4). [in Russian]
175. Singh T, Williams K. Atypical Depression. Psychiatry (Edgmont) 2006; 3 (4): 33–9.
176. Петрунько О.В., Швецова А.В., Магонова Е.Г., Хамарханова А.А. Атипичная симптоматика в клинике монополярной депрессии. Сиб. мед. журн. 2009; 5: 72–5. / Petrun'ko O.V., Shvetsova A.V., Magonova E.G., Khamarkhanova A.A. Atipichnaia simptomatika v klinike monopoliarnoi depressii. Sib. med. zhurn. 2009; 5: 72–5. [in Russian]
177. Angst J, Gamma A, Sellaro R et al. Toward validation of atypical depression in the community: results of the Zurich cohort study. J Affect Dis 2002; 72: 125–38.
178. Liddon L, Kingerlee R, Barry JA. Gender differences in preferences for psychological treatment, coping strategies, and triggers to help-seeking. Br J Clin Psychol 2018; 57 (1): 42–58. DOI: 10.1111/bjc.12147
179. Wilkinson M, Midgley PN. IMPACT Consortium. Predicting dropout in adolescents receiving therapy for depression. Psychother Res 2017. DOI: 10.1080/10503307.2017.1393576
180. Hamilton JA, Grant M, Jensvold MF. Sex and treatment of depression: when does it matter? In: Jensvold MF (Ed.). Psychopharmacology and women: sex, gender, and hormones. Am Psychiatr Press, lnc, Washington, DC, 1996; p. 241–57.
181. Kornstein SG, Schatzberg AF, Thase ME et al. Gender differences in treatment response to sertraline versus imipramine in chronic depression. Am J Psychiatry 2000a; 157: 1445–52.
182. Baca E, Garcia-Garcia M, Porras-Chavarino A. Gender differences in treatment response to sertraline versus imipramine in patients with nonmelancholic depressive disorders. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2004; 28: 57–65.
183. Entsuah AR, Huang H, Thase ME. Response and remission rates in different subpopulations with major depressive disorder administered venlafaxine, selective serotonin reuptake inhibitors, or placebo. J Clin Psychiatry 2001; 62: 869–77.
184. Quitkin FM, Stewart JW, McGrath PJ et al. Are there differences between women’s and men’s antidepressant responses? Am J Psychiatry 2002; 159: 1848–54.
185. Thiels C, Linden M, Grieger F, Leonard J. Gender differences in routine treatment of depressed outpatients with the selective serotonin reuptake inhibitor sertraline. Int Clin Psychopharmacol 2005; 20: 1–7.
186. Parker G, Parker K, Austin MP et al. Gender differences in response to differing antidepressant drug classes: two negative studies. Psychol Med 2003; 33: 1473–7.
187. Wohlfarth T, Storosum JG, Elferink AJ et al. Response to tricyclic antidepressants: independent of gender? Am J Psychiatry 2004; 161: 370–2.
188. Hildebrandt MG, Steyerberg EW, Stage KB et al. Are gender differences important for the clinical effects of antidepressants? Am J Psychiatry 2003; 160: 1643–50.
189. Jones EE, Zoppell CL. Impact of client and therapist gender on psychotherapy process and outcome. J Consult Clin Psychol 1982;
50: 259–72. Kirshner LA, Genack A, Hauser ST. Effects of gender on short-term psychotherapy. Psychotherapy1978; 15: 158–67.
190. Ogrodniczuk JS, Piper WE, Joyce AS, McCallum M. Effect of Patient Gender on Outcome in Two Forms of Short-Term Individual Psychotherapy. J Psychother Pract Res 2001; 10 (2): 69–78.
191. Allen JA, Gordon S. Creating a framework for change, in Men in Therapy: The Challenge of Change, edited by Meth RL, Pasick RS. New York, Guilford, 1990; p. 121–51. Fine R. Troubled Men. San Francisco, CA, Jossey-Bass, 1988.
192. Thase ME, Friedman ES, Biggs MM et al. Cognitive therapy versus medication in augmentation and switch strategies as second-step treatments: a STAR*D report. Am J Psychiatry 2007; 164: 739–52.
193. Cuijpers P, Van Straten A, Warmerdam L, Smits N. Characteristics of effective psychological treatments of depression: a metaregression analysis. Psychother Res 2008; 18: 225–36.
194. Ogrodniczuk JS, Piper WE, Joyce AS, McCallum M. Effect of Patient Gender on Outcome in Two Forms of Short-Term Individual Psychotherapy. J Psychother Pract Res 2001; 10 (2): 69–78.
195. Pikus CF, Heavey CL. Client preferences for therapist gender. J Coll Student Psychother 1996; 10 (4): 35–43. https: //doi.org/10. 1300/J035v10n04_05
196. Beutler LE, Machado PPP, Neufeldt SA. Therapist variables, in Handbook of Psychotherapy and Behavior Change, 4th edition, edited by Bergin AE, Garfield SL. New York, Wiley, 1994; p. 229–69.
197. Zlotnick C, Shea MT, Pilkonis PA et al. Gender, type of treatment, dysfunctional attitudes, social support, life events, and depressive symptoms over naturalistic follow-up. Am J Psychiatry 1996; 153: 1021–7.