Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№02 2019

В статье освещены современные методы, модели, принципы и тенденции психотерапии. Дана характеристика методологического статуса психотерапии и научно обоснованных психотерапевтических подходов, описаны показания и противопоказания к их применению, приведены данные исследований их эффективности при лечении социальных и когнитивных расстройств при шизофрении.
Ключевые слова: шизофрения, психотерапия, реабилитация.
Для цитирования: Ашуров З.Ш., Шин З.В. Психотерапевтическая помощь больным шизофренией с социальными и когнитивными расстройствами. Психиатрия и психофармакотерапия. 2019; 21 (2): 58–61.

Psychotherapy for schizophrenia patients with social and cognitive disorders

Z.Sh.Ashurov, Z.V.Shin
Tashkent Medical Academy. 100169, Uzbekistan, Tashkent, ul. Farobi, 2zardil78@mail.ru

The article highlights modern methods, models, principles and trends of psychotherapy. Yes, the characteristics of the methodological status of psychotherapy and evidence-based psychotherapeutic approaches, indications and contraindications to their use are described, research data on their effectiveness in treating social and cognitive disorders in schizophrenia are given.
Key words: schizophrenia, psychotherapy, rehabilitation.
For citation: Ashurov Z.Sh., Shin Z.V. Psychotherapy for schizophrenia patients with social and cognitive disorders. Psychiatry and Psychopharmacotherapy. 2019; 21 (2): 58–61.

Шизофрения – это хроническое психическое заболевание с нарушением мышления и поведения больного, приводящее к разрушению личности больного в той или иной степени выраженности. Основными задачами психотерапии при шизофрении являются предотвращение изоляции больных в обществе и аутизации, формирование критического отношения к болезни и дезактуализации психотических переживаний. Подчеркивается, что психотерапия может потенцировать антипсихотическое действие биологических методов лечения. Важная роль отводится психотерапии в подготовке больных к выписке и в профилактике явлений внутрибольничного госпитализма [1]. Процесс интеграции психотерапии в систему лечения психически больных требует последовательного рассмотрения всех трех составляющих – биологической, психологической и социальной в их единстве и взаимосвязи с целью формирования практических разработок, направленных на внедрение данного подхода в практическое здравоохранение.
Психиатрическая помощь является важнейшей и неотъемлемой составляющей современной системы здравоохранения и должна соответствовать требованиям стремительно развивающегося общества и современного социума. Поэтому на вооружении врача-психиатра должны быть не только профессионализм, совокупность знаний, навыков и установок, направленных на повышение эффективности психиатрической помощи, но и высокий уровень моральной чистоты и целостности, позволяющие обеспечивать защиту гражданских прав и интересов.
Современное понимание нарушений психической адаптации на основе системной биопсихосоциальной модели предполагает важность изучения механизмов психологической защиты, которые в специальной литературе обозначаются понятием «индекс жизненного стиля». Механизмы совладания со стрессом, обусловленным в том числе и болезненными психопатологическими проявлениями, как и механизмы психологической защиты, являются важными компонентами психологической адаптации и находятся в тесной взаимосвязи. Психотерапевт строит свою работу на принципах сберегающе-превентивной психосоциальной реабилитации. Основными из которых являются: включение реабилитационного компонента на всех этапах оказания психиатрической помощи, сдвиг реабилитационных воздействий ближе к началу заболевания, сочетание их с мероприятиями по сбережению имеющихся социальных достижений, а также превенцией возможной утраты их в последующем. Методы психотерапевтической работы все больше основываются на патогенетических механизмах, приводящих к утрате пациентами социальных ролей и дезадаптации. В основе этих механизмов лежат нарушения мотивации, нейрокогнитивных и социально-когнитивных функций. В последние годы эта тема приобрела особую актуальность в связи с развитием методов психосоциальной реабилитации, воздействующих на различные мишени с целью личностно-социального восстановления пациентов. Реабилитационные воздействия все больше включают мероприятия, направленные на работу с мотивационной сферой, тренинги нейрокогнитивных и социально-когнитивных функций [2]. Имеются данные, что нарушения социального интеллекта выявляются у всех больных шизофренией, являются глобальными и затрагивают все области социального познания. Нарушения мотивационного компонента в регуляции психической деятельности у больных шизофренией известны уже давно, они могут выражаться в снижении заинтересованности в социальных контактах, достижениях, приобретении новых навыков и актуализации уже приобретенных [3]. У больных шизофренией также нередко отмечается снижение мотивации к участию в различных видах занятости, работе, обучении, а также, что важно, в собственном лечении. Имеются данные о взаимосвязях между мотивацией, социальным интеллектом и нейрокогницией, а также об их влиянии на функциональный исход в реабилитационном процессе при шизофрении. Некоторые авторы предполагают, что мотивация опосредует взаимодействия между нейрокогнитивными и социальными когнитивными функциями [4]. Показано, что пациенты со стойко сниженным уровнем внутренней мотивации обнаруживают меньшие результаты от лечения, направленного на улучшение когнитивных функций, чем более мотивированные пациенты. Снижение мотивации и, как следствие, отсутствие социальной активности приводит к меньшей вовлеченности в лечебный процесс и отрицательно сказывается на эффективности реабилитации [5]. В связи со сказанным, цель данной работы – комплексное исследование показателей нейрокогнитивных и социально-когнитивных функций, мотивационных особенностей, а также взаимосвязи этих факторов в процессе реабилитации у больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра.
Современное состояние психотерапии характеризуется рядом конфликтных тенденций и споров между психиатрами, медицинскими психологами, психологами и психотерапевтами, стоящими на разных теоретических позициях относительно проблемы нормы и патологии, а также методов исследования и лечения психических расстройств. Классификация методов психотерапии разнообразна, в рамках каждой классификации представлена та или иная психотерапевтическая теория. У каждого психологического направления возникают новые методы, которые призваны отразить уникальность терапевта, создавшего их. Это естественно, так как в психотерапии успех ее определяется содержанием профессиональной позиции психолога, его научными взглядами и методами. Под методом психотерапии понимается общий принцип лечения, вытекающий из понятия сущности (патогенеза) заболевания [6, 7]. Способ применения того или иного метода психотерапии называется формой психотерапевтического лечения. Например, метод рациональной психотерапии может применяться в форме индивидуальной беседы, групповой форме, форме лекции. Метод внушения может применяться в бодрствующем состоянии или гипнозе. Психоанализ применяется в форме наблюдения потока свободных ассоциаций, исследования ассоциаций, анализа сновидений, ассоциативного эксперимента и т.д. Комплекс различных методов психотерапии, объединенных общим принципиальным подходом к лечению, образует систему или направление психотерапии. Принято говорить об отдельных направлениях психотерапии, в их рамках выделять отдельные методы, а уже внутри каждого метода – различные методики и приемы. Основные методы по количеству участников терапевтического процесса можно разделить на две большие группы: индивидуальная психотерапия и групповая психотерапия [8].
В соответствии с научными фактами происходит реорганизация практической помощи больным в направлении большей комплексности, интеграции усилий разных специалистов. В качестве примера можно рассмотреть организацию работы в отделениях психосоматической медицины в университетских клиник Фрайбурга и Эссена (Германия), которые оказывают помощь пациентам с расстройствами настроения, тревожными и соматоформными расстройствами, расстройствами пищевого поведения, а также классическими психосоматическими заболеваниями (различные дерматозы, заболевания желудочно-кишечного тракта, бронхиальная астма и т.д.). Практически все пациенты получают от одного до двух сеансов телесно ориентированной терапии, арт-терапии, участвуют в специальных гимнастических занятиях. Большинство пациентов получают от одного до 10 сеансов системной семейной психотерапии с участием всех членов семьи (в зависимости от показаний) [9]. Такая комплексная работа позволяет охватить практически все психологические мишени, выделяемые при том или ином диагнозе, включая семейный и социальный контекст. В каждом отделении психотерапией занимаются психологи и врачи, прошедшие специальную подготовку в этой области.
Безусловно, учитывая социальные и финансовые затруднения в нашей медицине, трудно ожидать в ближайшие годы столь безупречно отлаженной организации в отечественных клиниках. Вместе с тем за западной организацией стоят не только иные материальные возможности, но и глубоко осознанная специалистами, принятая и ассимилированная организаторами здравоохранения биопсихосоциальная модель возникновения и лечения психических расстройств. В нашей стране признание биопсихосоциальной модели зачастую остается декларативным. Работа психотерапевтов рассматривается как чисто периферическая, вспомогательная. Она не вписана как необходимая составляющая в структуру клинических подразделений. Зачастую это выражается в расхожих формулах: «каждый врач должен быть психотерапевтом», «мы все занимаемся социальной работой», «мы все работаем с семьей». Здесь необходимо подчеркнуть, что психотерапевтически ориентированные беседы врача с больным и его родственниками не являются психотерапией в строгом, профессиональном смысле этого слова. На современном этапе психотерапии количество школ, методов, необходимый объем знаний слишком велики и требуют дополнительного специального образования. Каждая форма психотерапии (индивидуальная, групповая и семейная) требует длительного обучения и подготовки [10]. В основе этих методов психотерапии лежит представление о важной роли когнитивных процессов в различных нарушениях поведения и эмоционального реагирования. Тщательное исследование позволило выявить специфические когнитивные нарушения при различных психических расстройствах. 
К основным понятиям когнитивного подхода относят: автоматические (непроизвольные) мысли, когнитивные искажения (поляризованное мышление, негативное селектирование информации, «катастрофизацию», персонализацию и др.), дисфункциональные установки и убеждения 
(о себе, своем заболевании, других людях), компенсаторные стратегии поведения (например, избегание, гиперответственность, дистанцирование и др.). К основным интервенциям в когнитивно-бихевиоральной терапии относятся техники заполнения «пробела», направленные на выявление неадаптивных мыслей и убеждений; техники, направленные на оценку и коррекцию неадаптивных мыслей и убеждений; система поведенческих техник, направленных на перестройку неадекватных компенсаторных стратегий, и система тренингов, направленных на восполнение дефицита социальных и когнитивных навыков. Основной формой является индивидуальная психотерапия. Наряду с индивидуальной, все более широкое распространение находят семейная и групповая формы работы.
Семейная психотерапия возникла под влиянием концепций, акцентирующих роль дисфункционального семейного окружения в происхождении и неблагоприятном течении психических расстройств. Другим важным фактором оформления семейной психотерапии в самостоятельную область является методология системного подхода. Согласно этому подходу все психические расстройства и индивидуальные проблемы рассматриваются не изолированно, а в семейном контексте, при этом семья рассматривается как система, имеющая определенные параметры (структурные, динамические, ролевые). В современной семейной психотерапии применяются различные методы: психодинамически ориентированная психотерапия, когнитивно-бихевиорально ориентированная (включая психообразовательные модели), а также различные варианты, акцентирующие системную парадигму, – структурная терапия, стратегическая терапия, системная терапия Боуэна, экспериментальная терапия [11]. Показаниями для присоединения семейной терапии к индивидуальному лечению служат выраженные семейные дисфункции, проблемы трудоспособности и социальной адаптации, а также тенденция к затяжному, хроническому течению расстройства у пациента.
Групповая форма психотерапии также широко применяется в лечении психических расстройств. В основе различных моделей групповой терапии имплицитно заложены основные подходы психотерапии – динамический, когнитивно-бихевиоральный и экспериментальный. 
В рамках клиент-центрированной психотерапии были разработаны принципы взаимодействия с пациентом, которые стали базовыми для современной психотерапии в целом, – безусловное принятие пациента, согласованность вербального и невербального поведения психотерапевта, искреннее, уважительное партнерское отношение к пациенту. В самом общем виде цели групповой психотерапии определяются как самораскрытие, анализ психологических механизмов заболеваний, осознание и переработка проблем пациента, его внутриличностных и межличностных конфликтов, коррекция неадекватных отношений, установок, эмоциональных и поведенческих стереотипов на основе анализа и использования межличностного взаимодействия. Показаниями к участию в психотерапевтической группе служат выраженные межличностные проблемы у пациента, дефицит социальных и коммуникативных навыков, состояния одиночества и изоляции. 
Оптимальными условиями для работы психотерапевтической группы является наличие двух ведущих (ко-терапевтов), общее число участников не должно превышать 12–14 человек. Длительность группового сеанса в зависимости от специфики группы составляет от 45 мин до нескольких часов. Частота групповых сеансов в зависимости от специфики группы колеблется от одного до нескольких раз в неделю. Группы бывают закрытые (постоянный состав участников на протяжении всего времени работы группы) и открытые (к участию допускаются новые члены) [12]. Особой формой мероприятий, имеющих психотерапевтическую направленность, является так называемая психотерапия средой, направленная на создание особых условий, способствующих реабилитации и социальной адаптации больных (организация разных форм трудовой активности и активного отдыха пациентов, возможность активного участия пациентов в жизни отделения, создание доброжелательной, поддерживающей атмосферы, разработка системы положительных подкреплений конструктивного адаптивного поведения больных и т.д.).
Конкретные виды психотерапии и формы помощи могут существенно варьировать в зависимости от типа расстройства. Психотерапия, назначенная без предварительной оценки показаний, противопоказаний и психотерапевтического заказа пациента, не дает желаемого эффекта и может приводить к негативным последствиям (преждевременное прерывание лечения, разочарование в лечении, возникновение негативных пессимистических установок).
В качестве основного критерия эффективности выступает редукция клинической симптоматики, в ряде исследований оценивается также динамика показателей социального функционирования. Когнитивно-поведенческая психотерапия зарекомендовала себя как высокоэффективный подход к лечению широкого спектра расстройств. Многочисленные клинические исследования убедительно доказывают ее высокую эффективность при депрессиях, она рекомендуется в качестве метода первого выбора при лечении депрессий. У пациентов, находящихся на изолированном медикаментозном лечении, рецидивы отмечаются в 2 раза чаще. Число респондеров на комбинированном лечении примерно в 2 раза превышает число респондеров на изолированном медикаментозном лечении. Преимущества комбинированного лечения (когнитивная терапия плюс антидепрессанты) особенно отчетливы в случае тяжелых депрессий [7, 13]. Комбинированная терапия также обладает отчетливыми преимуществами в лечении депрессий средней и сильной тяжести у лиц пожилого возраста. По сравнению с изолированной медикаментозной терапией, комбинированная терапия приводит не только к редукции симптоматики, но и обеспечивает большую устойчивость достигнутого эффекта.
Когнитивно-поведенческая психотерапия показала большую эффективность по сравнению с другими подходами при лечении соматоформных расстройств (соматоформное болевое расстройство) в плане снижения интенсивности болевых ощущений и количества жалоб. Групповая форма психотерапии на основе когнитивного и динамического подходов продемонстрировала высокую эффективность в лечении широкого круга расстройств. 
В групповой работе с больными шизофренией надежным и эффективным оказался основанный на когнитивно-поведенческом подходе тренинг социальных навыков, показанный детям, подросткам и взрослым с трудностями социальной адаптации. В исследованиях с применением процедуры метаанализа показана общая эффективность разных вариантов семейной формы психотерапии при лечении большинства психических расстройств. Помимо критериев редукции симптоматики и улучшения социальной адаптации больного, в случае семейной психотерапии в качестве показателей эффективности выступают положительные изменения в общем семейном функционировании. Когнитивно-поведенческая психообразовательная семейная психотерапия в сочетании с антипсихотической медикаментозной терапией показала хорошую эффективность в комплексном лечении больных шизофренией. Системная психотерапия при шизофрении приводит к снижению частоты госпитализаций.
Эффективность комплексного лечения расстройств выше, чем изолированное медикаментозное лечение. Контролируемые рандомизированные исследования показали, что комбинация медикаментозного лечения шизофрении с семейным консультированием и психотерапией снижает риск повторного приступа заболевания в 2–3 раза. Убедительно показано преимущество комплексного лечения депрессий (сочетание терапии антидепрессантами с когнитивной психотерапией) [14]. Выводы относительно эффективности того или иного подхода в лечении разных расстройств делаются на основании процедуры метаанализа, позволяющей обобщать результаты строго контролируемых исследований, проведенных в разное время и в разных странах. Эта процедура позволяет значительно повысить надежность выводов об эффективности того или иного метода. Она также делает возможным оценить «силу эффекта» (суммарный показатель выраженности позитивной динамики в исследуемой выборке) и выделить методы первого выбора при лечении конкретного расстройства [5, 13].
Трудоспособность лиц, страдающих шизофренией, может в некоторых случаях колебаться от полной нетрудоспособности, которая требует необходимости ухода с работы и надзора за пациентом, до полной сохранности трудовой деятельности. Причем, нередко даже имеются возможности карьерного роста, развития творческих способностей. Возможно, некоторые виды терапии успешно лечат одни расстройства, но относительно неэффективны при других. Когда та или иная терапия применяется при самых разных расстройствах, она может в одних случаях помогать, а в других – нет. Поэтому за средними результатами всех случаев может скрываться преимущество той или иной терапии. В исследованиях В.М.Воловика (2009 г.) анализируются вопросы эффективности психотерапии в системе лечебно-реабилитационных воздействий у больных с малопрогредиентными формами шизофрении [15]. В дополнение к клиническому здесь также выступают психологический и социальный критерии, содержательные аспекты которых, естественно, определяются целями проводимой индивидуальной и групповой психотерапии. 
В настоящее время отчетливо выражено стремление к разработке таких методов оценки эффективности психотерапии, которые могли бы дать возможность получения количественных показателей для их последующего статистического анализа. При всей трудности оценки эффективности психотерапии необходима разработка теоретических и практических аспектов этой проблемы с учетом природы, клинической картины, механизмов развития болезни, методов лечения и тех целей, которые стремятся реализовать с их помощью. Однако не все формы психотерапии были подвергнуты строгой эмпирической проверке их эффективности [12]. Представители бихевиорального и когнитивного подхода в целом были заинтересованы в оценке эффективности практикуемых ими форм терапии, поэтому большинство исследований было сосредоточено на изучении данных психотерапевтических подходов. В отличие от них представители психодинамической и гуманистической терапии проявили значительно меньший интерес к эмпирической оценке соответствующих форм терапии.
Таким образом, несмотря на наличие целого ряда охарактеризованных конфликтов и противоречий, психотерапия является действенным и получающим все более широкое распространение методом помощи людям, страдающим шизофренией. Ее современное состояние определяется интегративными установками, предусматривающих тесное взаимодействие специалистов разных ориентаций, строгой оценкой и отбором различных подходов в плане их теоретической обоснованности и доказанной эффективности.

Сведения об авторах
Ашуров Зарифжон Шарифович – д-р мед. наук, зав. каф. психиатрии и наркологии ТМА. E-mail: zardil78@mail.ru
Шин Зоя Витальевна – базовый докторант каф. психиатрии и наркологии ТМА. E-mail: aelita-mia@mail.ru