Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№03 2019
Особенности когнитивной ремедиации у пациентов с аффективными расстройствами №03 2019
Номера страниц в выпуске:24-27
Аннотация
В статье представлен обзор литературы, посвященной проблеме нейрокогнитивного дефицита у пациентов с аффективными расстройствами. Показано, что нейрокогнитивный дефицит у пациентов с биполярным аффективным расстройством и рекуррентной депрессией затрагивает когнитивные и исполнительные функции, процесс обработки информации и имеет свою определенную специфику. Особенности когнитивного дефицита у больных с аффективными нарушениями создают трудности при использовании реабилитационных программ, созданных для пациентов с расстройствами шизофренического спектра, что обусловливает повышенный интерес специалистов к данной теме, а также необходимость дальнейших исследований.
Ключевые слова: когнитивная ремедиация, психосоциальная терапия и реабилитация, аффективные расстройства, нейрокогнитивный дефицит.
Для цитирования: Палин А.В., Афян М.В., Козлов М.Ю., Слюсарев А.С. Особенности когнитивной ремедиации у пациентов с аффективными расстройствами. Психиатрия и психофармакотерапия. 2019; 21 (3): 24–27.
В статье представлен обзор литературы, посвященной проблеме нейрокогнитивного дефицита у пациентов с аффективными расстройствами. Показано, что нейрокогнитивный дефицит у пациентов с биполярным аффективным расстройством и рекуррентной депрессией затрагивает когнитивные и исполнительные функции, процесс обработки информации и имеет свою определенную специфику. Особенности когнитивного дефицита у больных с аффективными нарушениями создают трудности при использовании реабилитационных программ, созданных для пациентов с расстройствами шизофренического спектра, что обусловливает повышенный интерес специалистов к данной теме, а также необходимость дальнейших исследований.
Ключевые слова: когнитивная ремедиация, психосоциальная терапия и реабилитация, аффективные расстройства, нейрокогнитивный дефицит.
Для цитирования: Палин А.В., Афян М.В., Козлов М.Ю., Слюсарев А.С. Особенности когнитивной ремедиации у пациентов с аффективными расстройствами. Психиатрия и психофармакотерапия. 2019; 21 (3): 24–27.
Аннотация
В статье представлен обзор литературы, посвященной проблеме нейрокогнитивного дефицита у пациентов с аффективными расстройствами. Показано, что нейрокогнитивный дефицит у пациентов с биполярным аффективным расстройством и рекуррентной депрессией затрагивает когнитивные и исполнительные функции, процесс обработки информации и имеет свою определенную специфику. Особенности когнитивного дефицита у больных с аффективными нарушениями создают трудности при использовании реабилитационных программ, созданных для пациентов с расстройствами шизофренического спектра, что обусловливает повышенный интерес специалистов к данной теме, а также необходимость дальнейших исследований.
Ключевые слова: когнитивная ремедиация, психосоциальная терапия и реабилитация, аффективные расстройства, нейрокогнитивный дефицит.
Для цитирования: Палин А.В., Афян М.В., Козлов М.Ю., Слюсарев А.С. Особенности когнитивной ремедиации у пациентов с аффективными расстройствами. Психиатрия и психофармакотерапия. 2019; 21 (3): 24–27.
1P.B. Gannushkin Psychiatric Clinical Hospital №4, Moscow, Russia;
2N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia;
3I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russia;
4N.N. Burdenko Main Military Clinical Hospital, Moscow, Russia pavelpalin@yandex.ru
Abstract
The article presents a literature review on the problem of neurocognitive deficit in patients with affective disorders. It confirms that neurocognitive deficiency in patients with bipolar affective disorder and recurrent depression affects cognitive and executive functions, information processing, and has certain specific features. The peculiarities of cognitive deficiency in patients with affective disorders make the use of rehabilitation programs for patients with schizophrenic spectrum disorders ineffective. Consequently, the topic evokes increased interest of the specialists and the need for further research.
Key words: cognitive remediation, psychosocial therapy and rehabilitation, affective disorders, neurocognitive deficit.
For citation: Palin A.V., Afyan M.V., Kozlov M.Yu., Slyusarev A.S. Features of cognitive remediation in patients with affective disorders.
Psychiatry and Psychopharmacotherapy. 2019; 21 (3): 24–27.
В настоящее время аффективные расстройства, в частности депрессия, выходят на ведущие места по распространенности и влиянию на жизнь людей. Всемирная организация здравоохранения отмечает, что депрессия является первой причиной потери трудоспособности во всем мире, а также занимает второе место среди причин инвалидности [6]. В период с 2005 по 2015 г. распространенность депрессии в мире достигла 18%, превысив 300 млн человек [3]. На сегодняшний день депрессия по распространенности составляет конкуренцию инфекционным заболеваниям и сердечно-сосудистой патологии, а также является самым частым заболеванием у женщин [5].
Современными исследователями большое внимание уделяется расстройствам биполярного спектра, первоначально представлявшим меньшинство среди аффективных нарушений [9]. Ряд исследователей считают, что до 50% всех расстройств настроения относится к биполярному аффективному расстройству (БАР) [30]. Исследователями J. Angst (1998 г.) и М. Prince и соавт. (2007 г.) в недавних исследованиях были опубликованы данные, демонстрирующие, что по меньшей мере 5% населения страдают нарушениями биполярного спектра [12], а 2% причин инвалидности, не связанных с инфекционными заболеваниями, выпадает на долю БАР [32].
Все большую актуальность у исследователей приобретает вопрос о связи аффективных расстройств, таких как БАР и рекуррентная депрессия, с нейрокогнитивным дефицитом [2]. Есть данные о том, что лица с расстройствами настроения с психотическими симптомами имеют схожие нейрокогнитивные нарушения с пациентами, которым установлен диагноз «шизофрения», в таких областях, как эпизодическая и оперативная память, внимание и работоспособность [18]. Согласно данным, полученным A. Reichenberg и соавт. (2008 г.), когнитивные нарушения разной степени отмечаются в 58,3% случаях при депрессиях с психотическими симптомами и у 57,7% пациентов с БАР с психотическими проявлениями [33]. Такие результаты справедливы для аффективных нарушений с психотическими симптомами и без них [17, 35, 42].
Нейрокогнитивный дефицит может проявляться в ослаблении способности мыслить или концентрироваться, нерешительности [11], низкой мотивации, затрудняющей выполнение трудных задач [44], общем истощении познавательных ресурсов [25], возникновении трудностей при построении эффективных когнитивных стратегий [21] и замедлении скорости обработки информации [16]. Выявленный симптомокомплекс – часть большого депрессивного расстройства и БАР 1 и 2-го типа [35, 42].
Недавние исследования в нейропсихологии предполагают, что у лиц, страдающих от депрессивного и биполярного расстройства, нарушаются «исполнительные функции». Этот термин широко употребляется в зарубежных исследованиях и обозначает более высокий уровень когнитивных процессов, которые контролируют и регулируют процессы более низкого уровня, например восприятие и двигательные реакции. Исполнительные функции позволяют планировать текущие действия в соответствии с главной целью – оперативно реагировать на меняющиеся условия [10]. Согласно данным исследователей проблемы в таких областях, как память, внимание, принятие решений, могут возникать у лиц с аффективным расстройством, поскольку эти способности в значительной степени зависят от исполнительных функций, оказывающихся ослабленными при аффективных нарушениях [37].
В связи с эмпирически доказанной более высокой эффективностью комбинированного применения фармакологических и психотерапевтических методов у больных с психическими расстройствами [28], а также сохранением когнитивного дефицита при аффективных расстройствах даже в периоды ремиссии [46], большое внимание уделяется разработке программ когнитивной ремедиации. Данный метод представляет собой широкий круг реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление или улучшение когнитивных функций (в том числе и исполнительного функционирования) через стимулирование обучения и генерализацию полученных навыков в социальной среде [4].
Когнитивный дефицит коррелирует с увеличением частоты и тяжести эпизодов аффективного расстройства, следовательно, является фактором, при помощи которого можно прогнозировать увеличение частоты эпизодов заболевания [15]. Таким образом, компенсация когнитивного дефицита может не только улучшить исполнительные функции в краткосрочной перспективе, а также качество жизни в целом, но потенциально облегчить общее течение болезни [39]. Этот тезис подтверждается множеством исследований, доказывающих положительное влияние когнитивной ремедиации на качество жизни пациентов, страдающих от аффективных расстройств, улучшение социального и профессионального функционирования, а также профилактику рецидивов [38, 41]. Так, в исследовании M. Preiss и соавт. (2013 г.) приведены данные о группе пациентов, в которой помимо стандартного лечения также использовался тренинг когнитивных навыков. Отмечено, что кроме значительного улучшения исполнительного функционирования, снижения количества «когнитивных неудач» и облегчения трудностей в повседневной жизни значимо снизился уровень депрессии [31].
Однако ряд вопросов, касающихся структуры когнитивной ремедиации и ее эффективности у пациентов, которые страдают от аффективных расстройств, являются спорными. Ряд исследований показал трудности переноса улучшенного навыка на новую задачу, особенно если в ней задействованы мыслительные операции иного порядка [13, 45]. Впрочем, параллельные исследования показали, что когнитивное улучшение может успешно переноситься на новые задачи, в том числе на те, которые имеют отличные от тренировочной задачи условия и требования к мыслительной деятельности [24, 36].
В связи с неоднозначными результатами внимание исследователей в настоящее время направлено на создание наиболее эффективных программ когнитивной ремедиации [40], современные модели которой отличаются по структуре (изолированный тренинг одной когнитивной функции, например слуховая память, скорость обработки информации; или комбинированный тренинг, включающий помимо когнитивного тренинга также тренинг социальных навыков), формату (групповой формат, опирающийся на развитие и поддержание мотивации участников, компьютеризированный тренинг – CogReHab [14] с последующим обсуждением в группе возможности переноса полученных навыков на реальную жизнь – нейропсихологический образовательный подход или NEAR [26] либо работа в малых группах – Cognitive enhancement therapy, CET, подкрепляющаяся поддерживающей терапией [22]). Существуют также программы, направленные на тренировку когнитивных навыков, необходимых для решения бытовых проблем, которые проводятся дома у пациента (когнитивный адаптационный тренинг – Cognitive Adaptation Training, CAT) [20]. Также различные программы когнитивной ремедиации отличаются по длительности. Было показано, что долгосрочные программы ремедиации являются более эффективными в сравнении с краткосрочными, вне зависимости от их типа [4].
Эффективность когнитивной ремедиации напрямую зависит от правильно выбранных мишеней. Очевидно, что, несмотря на нарушение схожих когнитивных процессов у больных с разными психическими заболеваниями, когнитивный дефицит при аффективных расстройствах имеет определенную специфику. По данным профессора А.Б. Шмуклера (2016 г.), когнитивный дефицит является отражением патологических процессов, протекающих в центральной нервной системе, биомаркером уязвимости головного мозга и, следовательно, может указывать на «топику» поражения, степень «готовности» головного мозга реагировать болезненными проявлениями на эндогенные и экзогенные вредности. При различных патологических процессах, являющихся причиной уязвимости, когнитивный дефицит обнаруживает различную динамику [8].
Необходимо принять во внимание, что когнитивный дефицит у больных шизофренией обычно более тяжелый, чем у пациентов с аффективными расстройствами, особенно в периоды эутимии. Поэтому программы, разработанные для пациентов, страдающих от шизофрении, могут не подходить для лиц с биполярным расстройством, поскольку они слишком простые, предоставляют недостаточно мотивации для участия в них и ведут к плохой приверженности лечению [17].
Аффективные нарушения проявляются в нарушенной регуляции эмоций, следовательно, большое внимание при изучении когнитивного дефицита, специфического для аффективных расстройств, уделяется связи когнитивных процессов и стратегий регулирования эмоций. Было выяснено, что депрессия связана с трудностями в когнитивном контроле, препятствующими эффективной обработке негативного материала. Испытуемые, страдающие от депрессии, продемонстрировали недостаточное торможение при обработке негативного материала, что связано с наличием руминаций – навязчивых мыслей, являющихся ответом на негативный аффект, препятствующих восстановлению и способствующих продлению депрессивных эпизодов [27]. Полученные данные свидетельствуют о том, что индивидуальные различия в использовании стратегий эмоционального регулирования играют важную роль при депрессии и что дефицит когнитивного контроля связан с использованием неадаптивных стратегий эмоционального регулирования [23].
Д.В. Труевцев, О.А. Сагалакова, исследуя неадаптивные стратегии метакогнитивного контроля, отмечают, что руминации представляют собой ригидные паттерны мышления, которые участвуют в патогенезе аффективных расстройств [7] и приобретают характер постоянного, рецидивирующего депрессивного мышления, возникающего в ответ на негативные события. Руминации, являющиеся когнитивной особенностью депрессивного расстройства, препятствуют выздоровлению, запуская неадаптивные совладающие стратегии [29]. J. Roiser и соавт. продемонстрировали в своем исследовании, что специфичным для депрессии является смещение к негативно окрашенной информации. Также исследователи предлагают «когнитивно-нейропсихологическую» модель депрессии, предполагая, что негативные искажения в обработке информации играют главную роль в развитии симптомов депрессии [34]. В целом депрессивное состояние характеризуется специфической моделью смещенной обработки эмоциогенного материала, что включает повышенное внимание к негативной информации, дефицит когнитивного контроля при обработке негативного материала и искаженную переработку позитивной информации [19].
Выявленная связь предполагает дальнейшее изучение особенностей переработки эмоциогенной информации и эмоциональной регуляции у пациентов с аффективными расстройствами. В рамках данной проблематики отечественные исследователи М.В. Балашова и И.В. Плужников провели исследование с целью определения потенциальных мишеней когнитивной ремедиации при аффективных расстройствах с использованием разработанного и адаптированного комплекса нейропсихологических методик, включающих эмоционально нагруженный материал. Результаты исследования подтвердили сочетание измененной переработки как негативной, так и позитивной информации на уровне тенденции у больных депрессивными расстройствами: испытуемые данной группы продемонстрировали пониженное внимание как к негативным, так и к позитивным стимулам в отличие от группы здоровых испытуемых, продемонстрировавших избегание негативной информации и повышенное внимание к позитивной информации. Также ученые выявили, что существует два вида когнитивных нарушений, присущих пациентам с аффективными нарушениями: одна группа проявляется в снижении динамических характеристик когнитивных функций, слабости регуляторных функций, в то время как вторая связана с нарушениями эмоционального когнитивного контроля, проявляющимися только при выполнении методик, содержащих эмоциогенный материал [1].
Таким образом, экспериментально доказана связь между базовыми когнитивными процессами и эмоциональной дисрегуляцией при депрессии, что обусловлено тормозными процессами и дефицитом рабочей памяти, измененным ответом на негативные эмоциональные состояния и жизненные события и невозможностью использовать эмоционально положительные стимулы для регулирования негативного эмоционального состояния пациента [19].
Программы когнитивной ремедиации для больных с аффективными расстройствами должны делать акцент на развитие у пациентов эмоционального когнитивного контроля, постепенно разрушающего дисфункциональные схемы в мышлении, поддерживающие состояние ангедонии [34] при помощи обучения навыкам переключения внимания на позитивные стимулы различных модальностей [19], что в конечном счете должно спровоцировать позитивное смещение в сферах памяти и внимания [1].
Э. Виетта и соавт. разработали программу функциональной ремедиации для пациентов, страдающих БАР, в которой делается акцент на обучение пациентов нейрокогнитивным навыкам применительно к ежедневному распорядку дня [41]. Программа включает в себя методы моделирования, ролевых игр, самообразования, вербальных инструкций и положительной мотивации вместе с метакогнитивными упражнениями и предоставляет стратегии для управления когнитивными сложностями во внимании, памяти и исполнительных функциях. Также авторы обращают внимание на необходимость задействования семьи в процессе реабилитации. Уникальность программы состоит в том, что она не только улучшает нейрокогнитивное функционирование пациентов, но и предоставляет им инструменты для преодоления трудностей и проблем в реальной жизни, что помогает минимизировать негативное влияние биполярного расстройства на социальное функционирование [43]. Результаты показали улучшение в функционировании пациентов, однако нейропсихологические изменения были незначительными. Эти результаты предполагают, что, даже несмотря на то, что некоторый когнитивный дефицит может продолжать существовать, пациенты обнаруживают большие способности и в состоянии использовать больше стратегий для преодоления этого дефицита в повседневной жизни после обучения.
Несмотря на большой интерес, появившийся за последнее десятилетие к когнитивной и функциональной ремедиации пациентов с аффективными нарушениями, исследований в этой области проведено крайне мало. Большинство исследований осуществлялось с использованием смешанных групп, включающих аффективных пациентов с симптомами шизофрении и шизоаффективными расстройствами, что затрудняло формулировку выводов. Сложности в организации исследований привели к противоречивым результатам относительно когнитивной обработки эмоциогенного материала, однако исследователи сходятся во мнении, что пациенты, страдающие от аффективных нарушений, помимо стандартного лечения, включающего фармакотерапию, нуждаются в развитии эмоционального когнитивного контроля.
Подводя итоги, необходимо подчеркнуть, что особенности когнитивного дефицита при аффективных нарушениях снижают эффективность используемых в настоящее время реабилитационных программ, что обусловливает необходимость дальнейших исследований, касающихся структуры и наполнения реабилитационных мероприятий для пациентов с аффективными нарушениями, принимая во внимание особенности нейрокогнитивных нарушений данной группы.
Сведения об авторах
Палин Александр Васильевич – врач-психиатр, зав. психолого-социально-психотерапевтической лаб. ГБУЗ «ПКБ №4 им. П.Б. Ганнушкина». E-mail: pavelpalin@yandex.ru
Афян Мария Валентиновна – мед. психолог, сотр. ГБУЗ «ПКБ №4 им. П.Б. Ганнушкина», ассистент каф. клинической психологии психолого-социального фак-та ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова». E-mail: ostmariamsu@gmail.com
Козлов Михаил Юрьевич – мед. психолог, ассистент каф. психолого-социальной работы ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова», сотр. ФГБУ «ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко», ГБУЗ «ПКБ №4 им. П.Б. Ганнушкина». E-mail: mishafetser@gmail.com
Слюсарев Артем Сергеевич – канд. мед. наук, гл. психиатр ФГБУ «ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко». E-mail: docslusarev@yandex.ru
В статье представлен обзор литературы, посвященной проблеме нейрокогнитивного дефицита у пациентов с аффективными расстройствами. Показано, что нейрокогнитивный дефицит у пациентов с биполярным аффективным расстройством и рекуррентной депрессией затрагивает когнитивные и исполнительные функции, процесс обработки информации и имеет свою определенную специфику. Особенности когнитивного дефицита у больных с аффективными нарушениями создают трудности при использовании реабилитационных программ, созданных для пациентов с расстройствами шизофренического спектра, что обусловливает повышенный интерес специалистов к данной теме, а также необходимость дальнейших исследований.
Ключевые слова: когнитивная ремедиация, психосоциальная терапия и реабилитация, аффективные расстройства, нейрокогнитивный дефицит.
Для цитирования: Палин А.В., Афян М.В., Козлов М.Ю., Слюсарев А.С. Особенности когнитивной ремедиации у пациентов с аффективными расстройствами. Психиатрия и психофармакотерапия. 2019; 21 (3): 24–27.
Features of cognitive remediation in patients with affective disorders
A.V. Palin1, M.V. Afyan1,2, M.Yu. Kozlov1,3,4, A.S. Slyusarev41P.B. Gannushkin Psychiatric Clinical Hospital №4, Moscow, Russia;
2N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia;
3I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russia;
4N.N. Burdenko Main Military Clinical Hospital, Moscow, Russia pavelpalin@yandex.ru
Abstract
The article presents a literature review on the problem of neurocognitive deficit in patients with affective disorders. It confirms that neurocognitive deficiency in patients with bipolar affective disorder and recurrent depression affects cognitive and executive functions, information processing, and has certain specific features. The peculiarities of cognitive deficiency in patients with affective disorders make the use of rehabilitation programs for patients with schizophrenic spectrum disorders ineffective. Consequently, the topic evokes increased interest of the specialists and the need for further research.
Key words: cognitive remediation, psychosocial therapy and rehabilitation, affective disorders, neurocognitive deficit.
For citation: Palin A.V., Afyan M.V., Kozlov M.Yu., Slyusarev A.S. Features of cognitive remediation in patients with affective disorders.
Psychiatry and Psychopharmacotherapy. 2019; 21 (3): 24–27.
В настоящее время аффективные расстройства, в частности депрессия, выходят на ведущие места по распространенности и влиянию на жизнь людей. Всемирная организация здравоохранения отмечает, что депрессия является первой причиной потери трудоспособности во всем мире, а также занимает второе место среди причин инвалидности [6]. В период с 2005 по 2015 г. распространенность депрессии в мире достигла 18%, превысив 300 млн человек [3]. На сегодняшний день депрессия по распространенности составляет конкуренцию инфекционным заболеваниям и сердечно-сосудистой патологии, а также является самым частым заболеванием у женщин [5].
Современными исследователями большое внимание уделяется расстройствам биполярного спектра, первоначально представлявшим меньшинство среди аффективных нарушений [9]. Ряд исследователей считают, что до 50% всех расстройств настроения относится к биполярному аффективному расстройству (БАР) [30]. Исследователями J. Angst (1998 г.) и М. Prince и соавт. (2007 г.) в недавних исследованиях были опубликованы данные, демонстрирующие, что по меньшей мере 5% населения страдают нарушениями биполярного спектра [12], а 2% причин инвалидности, не связанных с инфекционными заболеваниями, выпадает на долю БАР [32].
Все большую актуальность у исследователей приобретает вопрос о связи аффективных расстройств, таких как БАР и рекуррентная депрессия, с нейрокогнитивным дефицитом [2]. Есть данные о том, что лица с расстройствами настроения с психотическими симптомами имеют схожие нейрокогнитивные нарушения с пациентами, которым установлен диагноз «шизофрения», в таких областях, как эпизодическая и оперативная память, внимание и работоспособность [18]. Согласно данным, полученным A. Reichenberg и соавт. (2008 г.), когнитивные нарушения разной степени отмечаются в 58,3% случаях при депрессиях с психотическими симптомами и у 57,7% пациентов с БАР с психотическими проявлениями [33]. Такие результаты справедливы для аффективных нарушений с психотическими симптомами и без них [17, 35, 42].
Нейрокогнитивный дефицит может проявляться в ослаблении способности мыслить или концентрироваться, нерешительности [11], низкой мотивации, затрудняющей выполнение трудных задач [44], общем истощении познавательных ресурсов [25], возникновении трудностей при построении эффективных когнитивных стратегий [21] и замедлении скорости обработки информации [16]. Выявленный симптомокомплекс – часть большого депрессивного расстройства и БАР 1 и 2-го типа [35, 42].
Недавние исследования в нейропсихологии предполагают, что у лиц, страдающих от депрессивного и биполярного расстройства, нарушаются «исполнительные функции». Этот термин широко употребляется в зарубежных исследованиях и обозначает более высокий уровень когнитивных процессов, которые контролируют и регулируют процессы более низкого уровня, например восприятие и двигательные реакции. Исполнительные функции позволяют планировать текущие действия в соответствии с главной целью – оперативно реагировать на меняющиеся условия [10]. Согласно данным исследователей проблемы в таких областях, как память, внимание, принятие решений, могут возникать у лиц с аффективным расстройством, поскольку эти способности в значительной степени зависят от исполнительных функций, оказывающихся ослабленными при аффективных нарушениях [37].
В связи с эмпирически доказанной более высокой эффективностью комбинированного применения фармакологических и психотерапевтических методов у больных с психическими расстройствами [28], а также сохранением когнитивного дефицита при аффективных расстройствах даже в периоды ремиссии [46], большое внимание уделяется разработке программ когнитивной ремедиации. Данный метод представляет собой широкий круг реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление или улучшение когнитивных функций (в том числе и исполнительного функционирования) через стимулирование обучения и генерализацию полученных навыков в социальной среде [4].
Когнитивный дефицит коррелирует с увеличением частоты и тяжести эпизодов аффективного расстройства, следовательно, является фактором, при помощи которого можно прогнозировать увеличение частоты эпизодов заболевания [15]. Таким образом, компенсация когнитивного дефицита может не только улучшить исполнительные функции в краткосрочной перспективе, а также качество жизни в целом, но потенциально облегчить общее течение болезни [39]. Этот тезис подтверждается множеством исследований, доказывающих положительное влияние когнитивной ремедиации на качество жизни пациентов, страдающих от аффективных расстройств, улучшение социального и профессионального функционирования, а также профилактику рецидивов [38, 41]. Так, в исследовании M. Preiss и соавт. (2013 г.) приведены данные о группе пациентов, в которой помимо стандартного лечения также использовался тренинг когнитивных навыков. Отмечено, что кроме значительного улучшения исполнительного функционирования, снижения количества «когнитивных неудач» и облегчения трудностей в повседневной жизни значимо снизился уровень депрессии [31].
Однако ряд вопросов, касающихся структуры когнитивной ремедиации и ее эффективности у пациентов, которые страдают от аффективных расстройств, являются спорными. Ряд исследований показал трудности переноса улучшенного навыка на новую задачу, особенно если в ней задействованы мыслительные операции иного порядка [13, 45]. Впрочем, параллельные исследования показали, что когнитивное улучшение может успешно переноситься на новые задачи, в том числе на те, которые имеют отличные от тренировочной задачи условия и требования к мыслительной деятельности [24, 36].
В связи с неоднозначными результатами внимание исследователей в настоящее время направлено на создание наиболее эффективных программ когнитивной ремедиации [40], современные модели которой отличаются по структуре (изолированный тренинг одной когнитивной функции, например слуховая память, скорость обработки информации; или комбинированный тренинг, включающий помимо когнитивного тренинга также тренинг социальных навыков), формату (групповой формат, опирающийся на развитие и поддержание мотивации участников, компьютеризированный тренинг – CogReHab [14] с последующим обсуждением в группе возможности переноса полученных навыков на реальную жизнь – нейропсихологический образовательный подход или NEAR [26] либо работа в малых группах – Cognitive enhancement therapy, CET, подкрепляющаяся поддерживающей терапией [22]). Существуют также программы, направленные на тренировку когнитивных навыков, необходимых для решения бытовых проблем, которые проводятся дома у пациента (когнитивный адаптационный тренинг – Cognitive Adaptation Training, CAT) [20]. Также различные программы когнитивной ремедиации отличаются по длительности. Было показано, что долгосрочные программы ремедиации являются более эффективными в сравнении с краткосрочными, вне зависимости от их типа [4].
Эффективность когнитивной ремедиации напрямую зависит от правильно выбранных мишеней. Очевидно, что, несмотря на нарушение схожих когнитивных процессов у больных с разными психическими заболеваниями, когнитивный дефицит при аффективных расстройствах имеет определенную специфику. По данным профессора А.Б. Шмуклера (2016 г.), когнитивный дефицит является отражением патологических процессов, протекающих в центральной нервной системе, биомаркером уязвимости головного мозга и, следовательно, может указывать на «топику» поражения, степень «готовности» головного мозга реагировать болезненными проявлениями на эндогенные и экзогенные вредности. При различных патологических процессах, являющихся причиной уязвимости, когнитивный дефицит обнаруживает различную динамику [8].
Необходимо принять во внимание, что когнитивный дефицит у больных шизофренией обычно более тяжелый, чем у пациентов с аффективными расстройствами, особенно в периоды эутимии. Поэтому программы, разработанные для пациентов, страдающих от шизофрении, могут не подходить для лиц с биполярным расстройством, поскольку они слишком простые, предоставляют недостаточно мотивации для участия в них и ведут к плохой приверженности лечению [17].
Аффективные нарушения проявляются в нарушенной регуляции эмоций, следовательно, большое внимание при изучении когнитивного дефицита, специфического для аффективных расстройств, уделяется связи когнитивных процессов и стратегий регулирования эмоций. Было выяснено, что депрессия связана с трудностями в когнитивном контроле, препятствующими эффективной обработке негативного материала. Испытуемые, страдающие от депрессии, продемонстрировали недостаточное торможение при обработке негативного материала, что связано с наличием руминаций – навязчивых мыслей, являющихся ответом на негативный аффект, препятствующих восстановлению и способствующих продлению депрессивных эпизодов [27]. Полученные данные свидетельствуют о том, что индивидуальные различия в использовании стратегий эмоционального регулирования играют важную роль при депрессии и что дефицит когнитивного контроля связан с использованием неадаптивных стратегий эмоционального регулирования [23].
Д.В. Труевцев, О.А. Сагалакова, исследуя неадаптивные стратегии метакогнитивного контроля, отмечают, что руминации представляют собой ригидные паттерны мышления, которые участвуют в патогенезе аффективных расстройств [7] и приобретают характер постоянного, рецидивирующего депрессивного мышления, возникающего в ответ на негативные события. Руминации, являющиеся когнитивной особенностью депрессивного расстройства, препятствуют выздоровлению, запуская неадаптивные совладающие стратегии [29]. J. Roiser и соавт. продемонстрировали в своем исследовании, что специфичным для депрессии является смещение к негативно окрашенной информации. Также исследователи предлагают «когнитивно-нейропсихологическую» модель депрессии, предполагая, что негативные искажения в обработке информации играют главную роль в развитии симптомов депрессии [34]. В целом депрессивное состояние характеризуется специфической моделью смещенной обработки эмоциогенного материала, что включает повышенное внимание к негативной информации, дефицит когнитивного контроля при обработке негативного материала и искаженную переработку позитивной информации [19].
Выявленная связь предполагает дальнейшее изучение особенностей переработки эмоциогенной информации и эмоциональной регуляции у пациентов с аффективными расстройствами. В рамках данной проблематики отечественные исследователи М.В. Балашова и И.В. Плужников провели исследование с целью определения потенциальных мишеней когнитивной ремедиации при аффективных расстройствах с использованием разработанного и адаптированного комплекса нейропсихологических методик, включающих эмоционально нагруженный материал. Результаты исследования подтвердили сочетание измененной переработки как негативной, так и позитивной информации на уровне тенденции у больных депрессивными расстройствами: испытуемые данной группы продемонстрировали пониженное внимание как к негативным, так и к позитивным стимулам в отличие от группы здоровых испытуемых, продемонстрировавших избегание негативной информации и повышенное внимание к позитивной информации. Также ученые выявили, что существует два вида когнитивных нарушений, присущих пациентам с аффективными нарушениями: одна группа проявляется в снижении динамических характеристик когнитивных функций, слабости регуляторных функций, в то время как вторая связана с нарушениями эмоционального когнитивного контроля, проявляющимися только при выполнении методик, содержащих эмоциогенный материал [1].
Таким образом, экспериментально доказана связь между базовыми когнитивными процессами и эмоциональной дисрегуляцией при депрессии, что обусловлено тормозными процессами и дефицитом рабочей памяти, измененным ответом на негативные эмоциональные состояния и жизненные события и невозможностью использовать эмоционально положительные стимулы для регулирования негативного эмоционального состояния пациента [19].
Программы когнитивной ремедиации для больных с аффективными расстройствами должны делать акцент на развитие у пациентов эмоционального когнитивного контроля, постепенно разрушающего дисфункциональные схемы в мышлении, поддерживающие состояние ангедонии [34] при помощи обучения навыкам переключения внимания на позитивные стимулы различных модальностей [19], что в конечном счете должно спровоцировать позитивное смещение в сферах памяти и внимания [1].
Э. Виетта и соавт. разработали программу функциональной ремедиации для пациентов, страдающих БАР, в которой делается акцент на обучение пациентов нейрокогнитивным навыкам применительно к ежедневному распорядку дня [41]. Программа включает в себя методы моделирования, ролевых игр, самообразования, вербальных инструкций и положительной мотивации вместе с метакогнитивными упражнениями и предоставляет стратегии для управления когнитивными сложностями во внимании, памяти и исполнительных функциях. Также авторы обращают внимание на необходимость задействования семьи в процессе реабилитации. Уникальность программы состоит в том, что она не только улучшает нейрокогнитивное функционирование пациентов, но и предоставляет им инструменты для преодоления трудностей и проблем в реальной жизни, что помогает минимизировать негативное влияние биполярного расстройства на социальное функционирование [43]. Результаты показали улучшение в функционировании пациентов, однако нейропсихологические изменения были незначительными. Эти результаты предполагают, что, даже несмотря на то, что некоторый когнитивный дефицит может продолжать существовать, пациенты обнаруживают большие способности и в состоянии использовать больше стратегий для преодоления этого дефицита в повседневной жизни после обучения.
Несмотря на большой интерес, появившийся за последнее десятилетие к когнитивной и функциональной ремедиации пациентов с аффективными нарушениями, исследований в этой области проведено крайне мало. Большинство исследований осуществлялось с использованием смешанных групп, включающих аффективных пациентов с симптомами шизофрении и шизоаффективными расстройствами, что затрудняло формулировку выводов. Сложности в организации исследований привели к противоречивым результатам относительно когнитивной обработки эмоциогенного материала, однако исследователи сходятся во мнении, что пациенты, страдающие от аффективных нарушений, помимо стандартного лечения, включающего фармакотерапию, нуждаются в развитии эмоционального когнитивного контроля.
Подводя итоги, необходимо подчеркнуть, что особенности когнитивного дефицита при аффективных нарушениях снижают эффективность используемых в настоящее время реабилитационных программ, что обусловливает необходимость дальнейших исследований, касающихся структуры и наполнения реабилитационных мероприятий для пациентов с аффективными нарушениями, принимая во внимание особенности нейрокогнитивных нарушений данной группы.
Сведения об авторах
Палин Александр Васильевич – врач-психиатр, зав. психолого-социально-психотерапевтической лаб. ГБУЗ «ПКБ №4 им. П.Б. Ганнушкина». E-mail: pavelpalin@yandex.ru
Афян Мария Валентиновна – мед. психолог, сотр. ГБУЗ «ПКБ №4 им. П.Б. Ганнушкина», ассистент каф. клинической психологии психолого-социального фак-та ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова». E-mail: ostmariamsu@gmail.com
Козлов Михаил Юрьевич – мед. психолог, ассистент каф. психолого-социальной работы ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова», сотр. ФГБУ «ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко», ГБУЗ «ПКБ №4 им. П.Б. Ганнушкина». E-mail: mishafetser@gmail.com
Слюсарев Артем Сергеевич – канд. мед. наук, гл. психиатр ФГБУ «ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко». E-mail: docslusarev@yandex.ru
Список исп. литературыСкрыть список1. Балашова М.В., Плужников И.В. Возможные мишени когнитивной ремедиации при аффективных расстройствах. Соц. и клин. психиатрия. 2018; 28 (1). / Balashova M.V., Pluzhnikov I.V. Vozmozhnye misheni kognitivnoi remediatsii pri affektivnykh rasstroistvakh. Sots. i klin. psikhiatriia. 2018; 28 (1). [in Russian]
2. Вассерман Л.И. и др. Нейрокогнитивный дефицит и депрессивные расстройства: структурно-функциональный подход в сравнительных многомерных исследованиях. Обозрение психиатрии и мед. психологии им. В.М.Бехтерева. 2013; 4: 58–67. / Vasserman L.I. i dr. Neirokognitivnyi defitsit i depressivnye rasstroistva: strukturno-funktsional'nyi podkhod v sravnitel'nykh mnogomernykh issledovaniiakh. Obozrenie psikhiatrii i med. psikhologii im. V.M.Bekhtereva. 2013; 4: 58–67. [in Russian]
3. Доклад о состоянии здравоохранения в мире. «Депрессия: давай поговорим». ВОЗ, 2017. / Doklad o sostoianii zdravookhraneniia v mire. "Depressiia: davai pogovorim". VOZ, 2017. [in Russian]
4. Зайцева Ю.С., Корсакова Н.К., Гурович И.Я. Нейрокогнитивное функционирование на начальных этапах шизофрении и когнитивная ремедиация. Соц. и клин. психиатрия. 2013; 23 (4): 76–82. /
Zaitseva Iu.S., Korsakova N.K., Gurovich I.Ia. Neirokognitivnoe funktsionirovanie na nachal'nykh etapakh shizofrenii i kognitivnaia remediatsiia. Sots. i klin. psikhiatriia. 2013; 23 (4): 76–82. [in Russian]
5. Куташова Л.А., Куташов В.А., Чопоров О.Н. Разработка прогностических моделей развития депрессивных расстройств у больных с хроническими соматическими заболеваниями. Математическое моделирование в технике и технологии: материалы Всероссийской конференции с элементами научной школы для молодежи. Воронеж, 2011; с. 151–3. / Kutashova L.A., Kutashov V.A., Choporov O.N. Razrabotka prognosticheskikh modelei razvitiia depressivnykh rasstroistv u bol'nykh s khronicheskimi somaticheskimi zabolevaniiami. Matematicheskoe modelirovanie v tekhnike i tekhnologii: materialy Vserossiiskoi konferentsii s elementami nauchnoi shkoly dlia molodezhi. Voronezh, 2011; s. 151–3. [in Russian]
6. Самсонов А.С., Куташов В.А., Чопоров О.Н. Интеллектуализация анализа распространенности и прогнозирования депрессивных расстройств на основе математического моделирования. Монография. Воронеж: ВГМА, 2014; с. 4. / Samsonov A.S., Kutashov V.A., Choporov O.N. Intellektualizatsiia analiza rasprostranennosti i prognozirovaniia depressivnykh rasstroistv na osnove matematicheskogo modelirovaniia. Monografiia. Voronezh: VGMA, 2014; s. 4. [in Russian]
7. Труевцев Д.В., Сагалакова О.А. Руминации в контексте метакогниций, неадаптивных схем и психической ригидности. Известия Алтайского гос. ун-та. 2011; 2 (2). / Truevtsev D.V., Sagalakova O.A. Ruminatsii v kontekste metakognitsii, neadaptivnykh skhem i psikhicheskoi rigidnosti. Izvestiia Altaiskogo gos. un-ta. 2011; 2 (2). [in Russian]
8. Шмуклер А.Б. Значение когнитивных нарушений для оценки патогенеза, клинической картины и лечения депрессии. Соц. и клин. психиатрия. 2016; 26 (4). / Shmukler A.B. Znachenie kognitivnykh narushenii dlia otsenki patogeneza, klinicheskoi kartiny i lecheniia depressii. Sots. i klin. psikhiatriia. 2016; 26 (4). [in Russian]
9. Akiskal HS, Pinto O. The evolving bipolar spectrum: prototypes I, II, III, and IV. Psychiatr Clin North Am 1999; 22 (3): 517–34.
10. Alvarez JA, Emory E. Executive function and the frontal lobes: A meta-analytic review. Neuropsychol Rev 2006; 16: 17–42. DOI: 10.1007/s11065-006-9002-x
11. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). Washington, DC: Author, 2000.
12. Angst J. The emerging epidemiology of hypomania and bipolar 11 disorder. J Affect Dis 1998; 50: 143–51.
13. Ball K, Berch DB, Helmers KF, Jobe JB et al. Effects of cognitive training interventions with older adults: a randomized controlled trial. JAMA 2002; 288: 2271–81.
14. Bracy O. CogReHab Software. 1995. Indianapolis, IN: Psychol. Softw. Serv.
15. Daban C, Martinez-Aran A, Torrent C et al. Specificity of cognitive deficits in bipolar disorder versus schizophrenia: a systematic review. Psychother Psychosom 2006; 75: 72–84.
16. Den Hartog HM, Derix MM, van Bemmel AL et al. Cognitive functioning in young and middle-aged unmedicated out-patients with major depression: Testing the effort and cognitive speed hypotheses. Psychol Med 2003; 33: 1443–51. DOI: 10.1017/S003329170300833X
17. Fuentes-Durá I et al. Neurocognitive training in patients with bipolar disorders: current status and perspectives. Psychother Psychosom 2012; 81 (4): 250–2.
18. Glahn DC, Bearden CE, Barguil M et al. The neurocognitive signature of psychotic bipolar disorder. Biol Psychiatry 2007; 62 (8): 910–6.
19. Gotlib IH, Joormann J. Cognition and depression: current status and future directions. Ann Rev Clin Psychol 2010; 6: 285–312.
20. Hansen JP, Ostergaard B, Nordentoft M, Hounsgaard L. Cognitive adaptation training combined with illness. Neuropsychopharmacol 2012; 37: 43–76.
21. Hertel PT, Gerstle M. Depressive deficits in forgetting. Psychol Sci 2003; 14: 573–8. DOI: 10.1046/j.0956- 7976.2003.psci_1467.x
22. Hogarty GE, Flesher S, Ulrich R et al. Cognitive enhancement therapy for schizophrenia: effects of a 2-year randomized trial on cognition and behavior. Arch Gen Psychiatr 2004; 61: 866–76.
23. Joormann J, Gotlib I. H. Emotion regulation in depression: relation to cognitive inhibition. Cognition Emotion 2010; 24 (2): 281–98.
24. Mahncke HW, Connor BB, Appelman J et al. Memory enhancement in healthy older adults using a brain plasticity-based training program: a randomized, controlled study. Proc Natl Acad Sci U.S.A. 2006; 103: 12523–8.
25. Mathews A, MacLeod C. Cognitive approaches to emotion and emotional disorders. Ann Rev Psychol 1994; 45: 25–50. DOI: 10.1146/annurev.ps. 45.020194.000325
26. Medalia A, Saperstein AM. Does cognitive remediation for schizophrenia improve functional outcomes. Curr Opin Psychiatr 2013; 26: 151–7.
27. Nolen-Hoeksema S, Wisco BE, Lyubomirsky S. Rethinking rumination. Perspect Psychol Sci 2008; 3: 400–24.
28. Pampallona S, Bollini P, Tibaldi G et al. Combined pharmacotherapy and psychological treatment for depression: a systematic review. Arch Gen Psychiat 2004; 61: 714–9.
29. Papageorgiou C, Wells A (ed.). Depressive rumination: Nature, theory and treatment. John Wiley & Sons, 2004.
30. Perugi G, Akiskal HS, Lattanzi L et al. The high prevalence of soft bipolar (11) features in atypical depression. Compr Psychiatry 1998; 39: 63–71.
31. Preiss M, Shantil E, Cermáková R et al. Personalized cognitive training in unipolar and bipolar disorder: a study of cognitive functioning. Front Hum Neurosci 2013; 7.
32. Prince M, Patel V, Saxena S et al. No health without mental health. Lancet 2007; 370: 859–77.
33. Reichenberg A et al. Neuropsychological function and dysfunction in schizophrenia and psychotic affective disorders. Schizophrenia Bulletin 2008; 35 (5): 1022–9.
34. Roiser JP, Elliott R, Sahakian BJ. Cognitive mechanisms of treatment in depression. Neuropsychopharmacology 2012; 37 (1): 117.
35. Ruggero CJ et al. Psychosocial impairment associated with bipolar II disorder. J Affect Dis 2007; 104 (1–3): 53–60.
36. Smith GE, Housen P, Yaffe K et al. A cognitive training program based on principles of brain plasticity: results from the Improvement in Memory with Plasticity-Based Adaptive Cognitive Training (IMPACT) study. J Am Geriatr Soc 2009; 57: 594–603.
37. Snyder HR. Major depressive disorder is associated with broad impairments on neuropsychological measures of executive function: a meta-analysis and review. Psychol Bulletin 2013; 139 (1): 81.
38. Sole B, Bonnin CM, Mayoral M et al. Functional remediation for patients with bipolar II disorder: improvement of functioning and subsyndromal symptoms. Eur Neuropsychopharmacol 2015; 25: 257–64.
39. Strawbridge R et al. The Cognitive Remediation in Bipolar (CRiB) pilot study: study protocol for a randomised controlled trial. Trials 2016; 17 (1): 371.
40. Thompson G, Foth D. Cognitive training programs for older adults: what are they and can they enhance mental fitness? Educ Gerontol 2005; 31: 603–26.
41. Torrent C, Bonnin Cdel M, Martinez-Aran A et al. Efficacy of functional remediation in bipolar disorder: a multicenter randomized controlled study. Am J Psychiatry 2013; 170 (8): 852–9.
42. Tsitsipa E, Fountoulakis K. The neurocognitive functioning in bipolar disorder: a systematic review of data. Ann Gen Psychiatry 2015.
43. Vieta E, Torrent C, Martínez-Arán A. Functional remediation for bipolar disorder. Cambridge University Press, 2014.
44. Weingartner H, Cohen RM, Murphy DL et al. Cognitive processes in depression. Arch Gen Psychiatry 1981; 38: 42–7. DOI: 10.1001/archpsyc.1981.01780260044004
45. Willis SL, Tennstedt SL, Marsiske M et al. Long-term effects of cognitive training on everyday functional outcomes in older adults. JAMA 2006; 296: 2805–14.
46. Wingo AP, Harvey PD, Baldessarini RJ. Neurocognitive impairment in bipolar disorder patients: functional implications. Bipolar Dis 2009; 11: 113–25.