Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№04 2019

Аннотация
В настоящее время особо остро стоит вопрос реформирования отечественной системы подготовки кадров в области здравоохранения. В свете предстоящих трансформаций в системе обучения врачей по специальности «Психиатрия» особенно актуальным представляется анализ зарубежной системы образования. В представленном обзоре приводятся данные о текущем состоянии постдипломной подготовки врачей-психиатров в странах Европейского союза. Даны ссылки на документы Европейского союза медицинских специалистов, разрабатывающего регламенты для стандартизации требований по подготовке кадров в области психиатрии в странах Европы. Анализируются реальные образовательные программы в отдельных странах. Внимание уделено таким аспектам, как продолжительность обучения, структура и содержание курса, роль и место психотерапии и супервизий в профессиональном образовании, контроль качества обучения и преподавания, необходимость выделения детской психиатрии в отдельную специальность, роль непрерывного медицинского образования.
Ключевые слова: реформа профессионального образования, подготовка психиатров, основные аспекты образования, кадры для детской психиатрии, непрерывное медицинское образование. 
Для цитирования: Панкова О.Ф., Данилова М.Ю. Постдипломная подготовка врачей-психиатров в странах Евросоюза (по данным зарубежных источников). Психиатрия и психофармакотерапия. 2019; 21 (4): 58–62.

Psychiatric postgraduate education in European Union (according to foreign literature)

O.F. Pankova1, M.Yu. Danilova2
1Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia;
2Sukhareva Scientific and Practical Center for Child and Adolescent Mental Health, Moscow, Russia o.f.pankova@mail.ru

Abstract
The reforming of national health care education system is currently an extremely important issue. Analyzing foreign educational system seems to be of immediate interest in the context of upcoming changes in postgraduate education of psychiatrists. The review shows current state of psychiatric postgraduate training in European Union and provides references to documents of European Union of Medical Specialists (UEMS), which develops charters for unification of psychiatric training in European Union. Actual educational programs of certain countries are analyzed. Such aspects as training duration, program structure, psychotherapy and supervision role in professional education, training quality assurance, the importance of Child and Adolescent Psychiatry being a separate specialty, the role of continuous medical education are covered.
Key words: professional education reform, psychiatric training, main educational aspects, child and adolescent psychiatrists, continuous medical education.
For citation: Pankova O.F., Danilova M.Yu. Psychiatric postgraduate education in European Union (according to foreign literature). Psychiatry and Psychopharmacotherapy. 2019; 21 (4): 58–62.

В настоящее время особенно остро стоит вопрос реформирования отечественной системы подготовки кадров в области здравоохранения с целью его повышения и соответствия уровню профессиональной подготовки профильных специалистов современным мировым стандартам. Обеспечение современного уровня профессиональной подготовки специалистов в сфере охраны психического здоровья населения должно начинаться с университетского образования и поддерживаться на всех последующих этапах непрерывного медицинского образования (НМО).
По новым стандартам образования III поколения в Российской Федерации изменился подход к обучению медицинских работников, в результате чего в 2016 г. была отменена интернатура для всех специальностей. О необходимости совершенствования программ подготовки кадров высшей квалификации (постдипломного образования) в течение последних лет заявляет Минздрав России, обладающий правом вносить изменения в федеральный закон об образовании. Планируется изменение траектории образования, которое должно стать дискретным, т.е. поэтапным – от 1 года до 5 лет для некоторых специальностей. Это позволит более качественно готовить специалистов по конкретной специальности до требуемого в отрасли уровня квалификации. Соответствующие изменения в Федеральный закон «Об образовании в Российской Федерации» Минздрав России готовит совместно с Минобрнауки России. Минздрав России призвал профессиональные сообщества активнее включаться в подготовку федеральных государственных образовательных стандартов – определить этапность, а также сроки обучения и необходимость получения квалификации после определенного этапа. Методическое сопровождение этой работы обеспечивает Координационный совет в области образования «Здравоохранение и медицинские науки» под председательством ректора ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» П.В. Глыбочко.
Кардинальные изменения должны произойти также в системе сертификации специалистов, начавшей с 2016 г. трансформироваться в программу аккредитации в рамках системы НМО.
В свете предстоящих трансформаций в отечественной системе постдипломного образования особое значение должно уделяться анализу зарубежной системы образования. Как известно, с 2003 г. Россия включилась в Болонский процесс, в который в настоящее время вовлечено более 40 европейских стран, тем самым приняв на себя обязательства по созданию «гармонизированного общеевропейского пространства высшего образования». Состояние и перспективы отечественного профессионального образования в области психиатрии в течение последнего десятилетия регулярно обсуждались на крупнейших форумах, организуемых Российским обществом психиатров, – съездах и пленумах, а также освещались в психиатрических журналах [1–7]. Важное место отводится вопросам профессионального образования в подготовленном НКО «Союз охраны психического здоровья» проекте «Стратегии развития системы охраны психического здоровья в Российской Федерации до 2025 г.». Данная стратегия должна задать общие направления развития охраны психического здоровья на государственном уровне. 
В целом большинство специалистов сходятся во мнении, что современное медицинское образование должно быть доступным для всех, непрерывным, качественным, разносторонним, основанным на современных технологиях, активным, соответствующим нуждам здравоохранения. По мнению А.Е. Боброва [3, 4], при смене научных и организационных парадигм важно включение в контент психиатрического образования не только практических навыков и умений, связанных с диагностикой и лечением психических расстройств, но и фундаментальных теоретических проблем психопатологии.
В данном литературном обзоре дана информация о текущем состоянии постдипломной подготовки врачей-психиатров в странах Евросоюза. Приводятся официальные требования к постдипломному образованию, взятые из основных регламентирующих документов европейских психиатрических организаций, их отражение в реальных образовательных программах отдельных стран.

Подход к унификации образования

Вопрос гармонизации образования среди стран – участниц Евросоюза остро стоит уже достаточно давно, что привело к появлению нескольких крупных организаций, ведущих деятельность в этом направлении. 20 июня 1958 г., спустя год после того, как Римским договором 1957 г. было разрешено свободное передвижение и трудоустройство в рамках стран Европы, был создан Европейский союз медицинских специалистов (UEMS). Поставив перед собой цель унификации подготовки врачей-специалистов, данная организация разработала регламенты для стандартизации требований по подготовке кадров. В 1992 г. секцией по психиатрии UEMS была создана рабочая группа, целью которой было достижение единообразия в постдипломной подготовке в области психиатрии в странах Европы. В 2000 г. комитетом психиатрии UEMS был принят регламент по подготовке медицинских специалистов в Евросоюзе, последний пересмотр которого был проведен в 2003 г. [8].
В 1992 г. комитетом по обучению психиатров Королевской коллегии психиатров в Лондоне было организовано заседание с участием врачей-стажеров – представителей 9 европейских стран. На следующем собрании в 1993 г. была официально учреждена Европейская федерация психиатров-стажеров, основные задачи которой заключались в обмене идеями по улучшению программ обучения психиатров и развитии национальных организаций для стажеров. С момента основания заседания федерации проводились ежегодно, и в настоящее время в ее состав входят представители более чем 30 стран [9]. Организация ведет научные исследования, а также имеет несколько рабочих групп по различным актуальным направлениям.
В рамках UEMS существует отдельная организация со своими полномочиями – Европейское сообщество детской и подростковой психиатрии (ESCAP), рассматривающее детскую и подростковую психиатрию как отдельную специальность и содействующее ее отделению в странах ЕС. Данная организация подчеркивает, что между взрослой и детской психиатрией существуют важные отличия, влияющие не только на клиническую работу, но и на исследовательскую деятельность и процесс обучения [10]. 
Несмотря на тот факт, что деятельность по унификации постдипломной подготовки врачей среди стран ЕС ведется уже более 60 лет, в образовательных системах стран-участников все еще остаются отличия. За последнее десятилетие в странах Запада было опубликовано множество работ, посвященных как описанию образования в рамках отдельных стран, так и сравнительному анализу образовательной системы между различными странами ЕС. Особенного внимания заслуживают материалы, собранные с помощью анкетирования молодых специалистов и представителей образовательных организаций в различных странах, отражающие реальную картину образования изнутри, что будет далее освещено в данном обзоре литературы.

Продолжительность обучения

Начать описание системы постдипломного образования в странах ЕС следует с продолжительности обучения. Согласно требованиям регламента, минимальная продолжительность обучения по специальности «Психиатрия» должна составлять 5 лет [11]. При этом особый интерес представляет тот факт, что директива о свободном передвижении в рамках стран Евросоюза дает специалистам возможность жить и работать в ЕС, однако в ней отсутствуют уточнения о подготовке врачей-специалистов, за исключением того, что продолжительность постдипломного обучения должна составлять минимум 4 года [8]. Таким образом, несмотря на то, что в некоторых странах ЕС официальный регламент продолжительности обучения не соблюдается (например, в Нидерландах обучение длится 4,5 года, а во Франции – 4 года), специалисты, получившие образование в данных странах, тем не менее имеют право на трудоустройство в другой стране Евросоюза.
В соответствии с требованиями регламента в рамках национальной программы по подготовке психиатров должен быть основной курс фундаментальных знаний и навыков, обязательный для всех обучающихся. Основной курс должен включать в себя подготовку в стационарном звене (кратковременного, среднего и длительного пребывания), амбулаторном звене (социальная психиатрия, дневной стационар), консультативной и скоропомощной психиатрии. Обучение психотерапии также является частью основного курса. Образовательная программа может включать в себя не более 1 года гибкого обучения. 
Ответственный за профессиональное образование совместно с обучающимся и супервизором по образованию должны разработать индивидуальную образовательную программу, учитывающую индивидуальные потребности обучающегося, его прошлый опыт, интересы и карьерные планы [11]. 

Структура и содержание образовательных программ в отдельных странах

Далее рассматривается структура курса на примере образовательных программ нескольких ведущих стран ЕС.
В Германии постдипломное образование в области психиатрии занимает минимум 5 лет (60 мес). Обязательными являются 24 мес подготовки по общей психиатрии и 12 мес подготовки по неврологии. Оставшиеся 24 мес могут быть либо полностью проведены в общей психиатрии (как в амбулаторном, так и в стационарном звене), либо 12 мес могут быть посвящены подготовке по судебной психиатрии. Факультативный курс продолжительностью в 12 мес может быть посвящен изучению детской и подростковой психиатрии (которая в Германии является отдельной специальностью и требует 60 мес подготовки) или психосоматике/психотерапии. Вместо этих 12 мес обучающийся может пройти 6-месячный курс, посвященный изучению клинической неврологии, нейрохирургии или терапии. Обучающиеся обязаны дежурить в стационаре [12].
В Нидерландах обучение включает в себя общегосударственную интерактивную теоретическую программу и девять 6-месячных курсов-ротаций в различных областях. Программа включает в себя базовое обучение продолжительностью в 2,5 года, при котором резидент изучает основы психиатрии и проходит подготовку в стационарном, амбулаторном и скоропомощном звеньях медицинской помощи. После завершения базового обучения резидент выбирает направление, соответствующее его предпочтениям/амбициям из следующих: взрослая психиатрия, детская и подростковая психиатрия или геронтопсихиатрия [13].
Обязательным требованием во Франции является срок обучения, составляющий 4 года, из которых 24 мес обучение должно проходить на базе аккредитованного психиатрического стационара – 6 мес в университетской клинике либо на клининической базе университета, 12 мес должно занимать обучение детско-подростковой психиатрии и оставшиеся 12 мес должны быть посвящены изучению любой другой области медицины (неврологии, терапии, педиатрии и др.) в аккредитованных стационарах. Обязательным требованием является 250-часовая теоретическая подготовка [14].
В подготовке специалистов в Швеции используется индивидуальный подход. Резидент может начать обучение в любое время года. Обычно резидентура общей продолжительностью 5 лет начинается с 1 года работы в психиатрическом стационаре общего профиля, после чего следует 1 год работы в амбулаторном звене. Затем наступает ротация обучающихся между клиниками, специализирующимися на детской и подростковой психиатрии, судебной психиатрии, психиатрии зависимостей и/или геронтопсихиатрии. Обязательным является обучение терапии и неврологии в течение 1 года. Последний год подготовки проходит в стационаре, где обучающийся работает уже в более серьезном режиме [15].
Обучение в Великобритании происходит в условиях супервизии на базе Королевского колледжа психиатрии и длится минимум 6 лет. Первые 3 года называются базовым обучением и включают в себя 6 ротаций по 6 мес: по 2 в общей психиатрии и социальных психиатрических службах и 1 ротация для изучения детской психиатрии [16].
Любопытным в контексте соответствия образования в отдельных странах требованиям регламента является исследование, проведенное в 2008 г. W. Lotz-Rambaldi и соавт. посредством анкетирования 923 представителей образовательных учреждений в странах ЕС. При анализе данных было обнаружено, что только 59% учебных планов соответствуют требованиям регламента [17].

Роль и место психотерапии в профессиональном образовании

Крайне важная роль в европейских стандартах обучения отведена подготовке в области психотерапии. Согласно регламенту, психотерапия должна являться обязательной частью учебного плана и быть включенной в рабочие часы. Теория психотерапии должна занимать по меньшей мере 120 ч. Опыт психотерапевтической работы должен включать в себя как индивидуальную, так и групповую и семейную форму с применением как минимум психодинамической, когнитивно-поведенческой и системной психотерапии, но также очень рекомендованы интегративные методы психотерапии. Крайне важным считается прохождение личной психотерапии либо получение обратной связи по работе обучающегося. Обучение психотерапии должно получать бюджетное финансирование [11].
В учебном плане в Германии обязательным требованием является проведение 240 ч лечения пациентов с помощью психотерапии (когнитивно-поведенческой или психодинамической) с прохождением супервизий после каждой 4-й сессии. Также обязательным является прохождение 150 ч личной психотерапии и 70 ч Балинтовской группы [12].
Подготовка по психотерапии в Швеции начинается уже на ранних этапах и занимает от 1,5 до 2 лет. Занятия психотерапией (когнитивной или психодинамической) проводятся 1 день в неделю. В течение этого времени резидент занимается лечением пациентов с помощью психотерапии с постоянной супервизией. Кроме того, резиденты посещают несколько национальных и локальных курсов по психиатрии и принимают участие в национальных и международных конференциях по психиатрии [15].

Супервизии в процессе обучения

Согласно требованиям регламента, важным моментом в постдипломной подготовке являются супервизии. Клинические супервизии должны проходить на ежедневной основе. Помимо клинических и психотерапевтических супервизий, обязательными являются индивидуальные образовательные супервизии (с решением таких вопросов, как отношение обучающегося к работе, профессиональный рост и т.д.), занимающие минимум 1 ч в неделю, 40 нед в год. В индивидуальном порядке должно проходить не менее 50 ч супервизий. Чтобы выполнить соответствующим образом свои обязанности, супервизор должен убедиться, что во время беседы он и обучающийся защищены от решения клинических и организационных задач. Для этого необходим как минимум 1 ч в неделю. Этот «безопасный час» должен входить в обычный рабочий день. Супервизии предпочтительно должны проходить один на один, но на некоторых сеансах возможны совместные дискуссии с 2 или 3 другими обучающимися. Вполне уместны ситуации, когда непосредственно преподаванием и оценкой обучающегося занимается один человек, а роль наставника и консультанта (иногда называемую ролью «тьютора») берет на себя другой человек. Преподаватели, играющие какую-либо из данных ролей, обычно должны проходить специальную подготовку, чтобы эффективно выполнять поставленные перед ними задачи [11].
Например, в Швеции заведующий кафедрой закрепляет резидента за супервизором-специалистом, который вместе с обучающимся разрабатывает индивидуальную программу обучения. Супервизор несет ответственность за документацию, отражающую процесс подготовки специалистов и регулярную оценку их обучения, обеспечивая тем самым стабильно высокое качество образования. Руководитель подготовки специалистов обеспечивает поддержку заведующего кафедрой и супервизора. Все три упомянутых лица несут ответственность за качество обучения [15].
В данном контексте интересными являются результаты исследования, опубликованного в 2011 г. D. Giacco и соавт. [18]. Авторы провели анкетирование 132 молодых специалистов-психиатров из 29 европейских стран. В результате было обнаружено, что только 39% респондентов имели возможность получить психотерапевтические супервизии во время своего обучения, а 3 из 4 обучающихся приходилось посещать дополнительные образовательные программы по психотерапии за свой собственный счет.

Контроль качества обучения и преподавания

Согласно требованиям регламента, обязательным является ведение обучающимися дневника практики – личного документа, призванного помочь обучающемуся получить максимальную пользу от его обучения. Дневник практики является собственностью обучающегося. Ответственность за его своевременное заполнение должна быть разделена с клиническим супервизором. Дневник практики является средством для оптимальной совместной работы обучающегося и преподавателя и должен способствовать повышению качества обучения. Основной целью дневника практики является обеспечение задокументированной поддержки образовательного процесса обучающегося посредством достижения определенных целей обучения. Кроме того, дневник практики является подтверждением полного выполнения программы обучающимся и образовательным учреждением и не должен быть использован с целью оценки обучающегося [11]. 
Стоит отметить, что в ранее упомянутом исследовании D. Giacco и соавт. [18] приводятся данные, что использование дневника практики до сих пор не является широко распространенным и упоминается только у 45% принимавших участие в исследовании молодых специалистов-психиатров [16].
Достаточно необычным для наших реалий является требование в европейском регламенте, касающееся преподавателей. С целью обеспечения достаточного контроля за обучающимися в учреждении на одного преподавателя должно приходиться не более 2 обучающихся. Преподаватель должен практиковать психиатрию не менее 5 лет после аккредитации, а его статус должен быть утвержден национальными властями [11]. 
В ранее упомянутом исследовании W. Lotz-Rambaldi и соавт. [17], приводятся данные, что, несмотря на требования регламента UEMS, только 82,5% преподавателей имеют стаж более 5 лет и только у 86% из них имеется подготовка по психотерапии. 
В образовательных учреждениях должна иметься внутренняя система клинического аудита или оценки качества. Помимо этого должны существовать различные клинические структуры для контроля качества. Частью системы оценки качества преподавания должно являться НМО. 
В соответствии с регламентом о ревизии образовательных центров (комитет управления UEMS, октябрь 1997 г.) должны проводиться ревизии для подтверждения квалификации преподавателей с использованием формы оценки образовательной схемы Европейского совета по психиатрии. Интервал между ревизиями должен составлять не менее 5 лет. С обучающимися должны проводиться независимые консультации [11].
В настоящее время в 3 из 29 стран Евросоюза не существует официальных механизмов обеспечения качества преподавания, данные по 1 стране отсутствуют. В оставшихся 25 странах за развитие и внедрение образовательных программ по психиатрии несут ответственность национальные управления по образованию и здравоохранению. В этих странах основные механизмы обеспечения качества включают специальные отчеты или обзорные опросники касательно образовательных баз, преподавателей/супервизоров и условий работы, заполняемые образовательными организациями (в 6 странах) или учащимися (в 6 странах), либо выполняется непосредственная оценка качества в рабочих условиях специальными национальными структурами, ответственными за обеспечение качества образовательных программ (в 6 странах) [19].

Образование в области детской психиатрии

В Евросоюзе ведется активная деятельность по выделению детской и подростковой психиатрии в отдельную специальность. Секцией UEMS был подготовлен отдельный регламент с требованиями к постдипломной подготовке. Так, минимальная продолжительность обучения по специальности «Детская и подростковая психиатрия» составляет 3 года. Большая часть курса должна проходить в стационарных и амбулаторных условиях. Дополнительная часть курса должна включать в себя подготовку по взрослой психиатрии и/или педиатрии и/или неврологии. Обязательным требованием программы по обучению детских и подростковых психиатров является опыт работы в детском стационаре не менее 6 мес [20].
В настоящее время в некоторых странах ЕС, например в Нидерландах, детская и подростковая психиатрия является узкой специализацией в рамках «взрослой» психиатрии. 
В остальных странах Европейской экономической зоны (25 из 31) она является отдельной специальностью, обучение по которой могут проходить до 600 человек (по данным в Великобритании) [21].

Непрерывное медицинское образование

Еще в 2004 г. А.Е. Бобров и Е.Г. Старостина в своей работе, посвященной некоторым тенденциям в профессиональной подготовке психиатров в Европе и США [22], подчеркивали, что в основу профессиональной подготовки психиатров в странах Европы и США положена концепция НМО, основанная на том, что каждый специалист должен за аттестационный период набрать определенную сумму баллов (так называемых «кредитов»). Сама же эта сумма баллов, в свою очередь, определяется активностью участия специалиста в образовательных программах [22]. В настоящее время в большей части европейских стран аккредитация по системе НМО–непрерывного профессионального развития (НПР) является обязательной, несмотря на то что UEMS, учредивший Европейский совет аккредитации НМО (UEMS-EACCME) не считает систему НМО–НПР в странах ЕС обязательной, а подчеркивает, что участие в ней является морально-этической обязанностью врачей [23].
Говоря о ситуации с подготовкой кадров по специальности «Психиатрия» в странах Евросоюза в целом, следует отметить общую тенденцию к недостаточной занятости врачебных ставок в этой области. В большей части стран Европейской экономической зоны (17 из 31) специализацию в области психиатрии выбирает слишком малое число врачей. Как следствие этого, в 16 странах существуют свободные ставки по данной специальности и лишь в нескольких странах (например, в Греции) число специалистов превышает число ставок [21]. В 2010 г. в Великобритании было заполнено всего 50% мест, предоставленных для обучения по программам подготовки врачей-психиатров [24]. Все это, по мнению авторов большинства публикаций, делает особо актуальным вопрос гармонизации и унификации системы постдипломной подготовки.

Выводы

На основании зарубежного опыта подготовки кадров высшей квалификации по специальности «Психиатрия» следует выделить наиболее важные позиции, которые могут быть учтены в процессе преобразования отечественной системы постдипломного образования.
1. Необходим пересмотр программ профессиональной подготовки врачей-психиатров на этапах постдипломного образования, которое должно строиться на междисциплинарной основе и осуществляться в непрерывном режиме. 
2. Для эффективной подготовки специалистов продолжительность обучения должна быть увеличена. В настоящее время наша страна пришла к увеличению продолжительности обучения до 2 лет за счет отмены постдипломной подготовки в интернатуре. Однако для соответствия самому важному европейскому стандарту, дающему возможность свободного трудоустройства в различных странах, длительность постдипломной подготовки должна быть увеличена до 4 лет.
3. Увеличение продолжительности обучения дает больше возможностей для изучения как субспециальностей психиатрии, так и смежных дисциплин. Важное место должно отводиться изучению и практике в неврологии, терапии/педиатрии, скоропомощной психиатрии, судебной психиатрии. Структура курса должна быть гибкой, чтобы обучающиеся имели возможность уделить больше внимания областям своего клинического интереса.
4. Детская и подростковая психиатрия должна быть выделена в отдельную специальность. При этом подготовка врачей по специальности «Общая психиатрия» должна включать курс детской и подростковой психиатрии и наоборот.
5. Крайне важно при разработке учебных планов уделять повышенное внимание роли подготовки в области психотерапии, как теоретической, так и практической. В индивидуальный план обучающегося должны быть включены личные супервизии с преподавателем. Это может быть особенно актуально для отечественных реалий в связи с дефицитом врачей-психиатров даже в центральном регионе страны и высоким процентом ухода из профессии. Своевременная систематическая психологическая поддержка обучающихся и начинающих карьеру молодых психиатров, формирование мотивации и интереса к специальности могут  помочь исправить сложившуюся ситуацию.
6. Обучающихся следует включать в систему НМО с самого начала обучения. Часть образовательной программы должна проходить с использованием дистанционных модулей.

Сведения об авторах
Панкова Ольга Федоровна – канд. мед. наук, проф., ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова». E-mail: o.f.pankova@mail.ru
Данилова Маргарита Юрьевна – врач-психиатр детский, ГБУЗ «НПЦ ПЗДП им. Г.Е. Сухаревой». E-mail: mdgreta@gmail.com