Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№03 2023

Abstract
The development of the theories of disease and mental disorders in the ancient Greek medicine from Croton medical school to the medical schools of Alexandrian period: Gerophylos, Erasistratos, «empiricists» is analyzed. Alcmaeon of Croton, the author of the first known ancient Greek medical text, considered that the health is the result of the equilibrium of the unlimited quantity of opposite properties of the primary elements (humid – dry, cold –warm, sweet – bitter etceteras), the disease is the result of the domination of one of the properties («monarchy»), it is necessary for the treatment to reestablish the equilibrium and add the opposite property: by the domination of the «cold» add the «warm». The brain was considered by Alcmaeon as a center of perception and thinking. The most prominent representative of Sicilian medical school, Empedocles, limited the number of principal properties to four: cold, warm, dry and humid, that were inherent to four principal elements: air, fire, earth and water. Under the influence of the force of Love these elements unite, under the influence of Hostility disintergrate (the doctrine of «forces»). According to Empedocles not only the even proportions of principal properties are important for the health of the organism, but also the «pneuma» that forms the part of the air and enters the organism through the pores in the skin. Empedocles located thinking and consciousness in the heart region. The doctors of Cnidus school suggested as the cause of disease the excess of phlegm or bile («humoral theory»), strived to reduce the place of the morbid process to the local pathology and attached the great importance to the diagnosis. Hippocrates, the most prominent doctor of Kos medical school, attached the greater importance to the prognosis of the disease and general state of the patient. The Kos school also developed the doctrine of «crises» (the designation of the days that determine the improvement or worsening of the disease), Hippocrates laid the foundation for the concept of temperaments that was later developed by Aristotle and Galen. According to Hippocrates, the domination of one body «humor» in the organism may cause the predisposition to certain diseases, in the work «Epidemies» Hippocrates lists all the four later becoming classical types of temperament, instead of «temperament» he uses the word «constitution». At the same time Hippocrates took into account the influence of climatic properties on the building of «humors». On the one hand, the efficient systematization of mental diseases was yet absent in the works of Hippocrates, for instance, melancholy was not only «long lasting fear and grief», but also «apoplexy and incoherent speech». On the other hand, the terminological attempts to distinguish the different grades of delirium were observed. The doctrine of Hippocrates influenced Plato’s philosophical concept of disease. In mental disorders Plato suggested to distinguish the insanity in two categories: four types of «divine» insanity and the insanity «from human diseases». The disciples and sons of Hippocrates formed «dogmatic» School. The most prominent representative of «dogmatic» school, Diokles did not avoid the influence of Plato and Sicilian school, he located the mental diseases in the heart and besides the four principal humors considered «pneuma» also very important for the origin of the disease. The other prominent «dogmaticist», Praxagoras, turned to prehippocratic School of Alcmaeon and augmented the quantity of main «liquids» to eleven. With decline of Hellenistic freedom and Macedonian hegemony the center of medical art was replaced from the islands if Kos and Cnidus to Alexandria where the Schools of anatomists Gerophilos and Erasistratos, and also the School of «empiricists», the opposite trend to dogmatism, flourished. Empiricists (Philinos from Kos, Serapion from Aleхandria) refused from the scientific foundation of diagnosis including anatomy and physiology and limited themselves to the observation of the disease and selection of means of treatment. The empiricists began to use the method of «epilogism» for the diagnostics: for instance, from the scar on the head of the insane patient the conclusion was made that the cause of the insanity was the head trauma.
Key words: the doctrine of disease in antiquity; Croton, Sicilian, Knidian, Koer medical schools, dogmatic school, school of empiricists, humoral theory, theory of principal properties, the doctrine of temperaments, Pythagoras, Alcmaeon, Empedocles, Hippocrates, Plato, Aristotle, Galen
For citation: N.Yu. Pyatnitskiy. The evolution of the theory of disease and mental disorders in antiquity: from Croton School to Alexandrian School. Psychiatry and psychopharmacotherapy. 2022; 3: 58–65.

Душевные болезни в культурах Месопотамии, Египта, Гомеровского периода Древней Греции объяснялись как ниспосланные богами или одержимость демонами, при этом в Древнем Египте и Вавилоне медицина того времени не была отделена от религиозного культа («жреческая» храмовая медицина), а в Древней Греции изначально была светской, с появлением лечебных храмов лишь в VII веке до н.э. [1].
Описание становления научного психиатрического знания в европейской медицине традиционно начиналось с эпохи Древней Греции. Так, В.А. Гиляровский [2] в отечественном учебнике психиатрии отмечал, что знаменитый древнегреческий врач Гиппократ считается «отцом  медицины, и психиатрии тоже», а А.В. Снежневский [5] в «Руководстве по психиатрии» подчеркивал важность для понимания развития психиатрии в целом значения концептуальной борьбы  между двумя древнегреческими медицинскими школами: Косской, к которой принадлежал Гиппократ (Гиппократ II Великий, о. Кос) и Книдской (город Книд находился неподалеку от о. Кос на материковой части Малой Азии, территории современной Турции). 
Следует отметить, что в древней Греции, помимо Косской и Книдской, существовало еще несколько медицинских школ. Сведений о Родосской и Киренской школах медицины не сохранилось, но были известны также Кротонская (на территории Калабрии современной Италии) и Сицилийская (г. Агридженто). Сохранились сведения и о древнегреческих врачах, живших во времена Гиппократа, но не принадлежавших ни к одной из вышеназванных «школ»: Метоне Афинском, стремившимся объединить медицину с астрономией; Болосе, подчеркивающем «лечебные силы природы»; Диогоре из Мелоса, возражавшему против лечения опиумом и подвергнутого остракизму за атеизм [4]. 
Из древнегреческих философов наибольшее влияние на медицину оказал, как считает ряд исследователей [4, 7], Пифагор Самосский (VI-V век н.э), который был не только философом, математиком, но и врачом. Пифагор не оставил после себя сочинений: его оккультное учение передавалось устно лишь избранным. Он основал в Кротоне религиозно-философскую школу («пифагорейцы») «закрытого типа» (так, например, новому ученику предстояло пять лет провести в молчании, только слушая старших), а открытия его учеников впоследствии приписывались самому Пифагору. Германский психиатр F. Meschede [7], называл знаменитого философа еще и «доцентом психиатрии», поскольку Пифагор в Кротоне читал открытые доклады по «диэтетике» и лечению души, о патологических последствиях пьянства, которое называл «ядом для души» и «подготовительной школой сумасшествия». Также ученики Пифагора сообщали о его утверждении, что «душевные конституции и свойства характера наследуются: «наши диспозиции к хорошему и плохому передаются нам более от наших родителей и от основ нашей органической конституции, чем от нас самих». Пифагор строго различал аффекты и разум. Терапия Пифагора проводилась с акцентом на профилактике: подчеркивалась важность умеренного, здорового образа жизни, контроля над своими эмоциями. В лечении больных употребляли музыкотерапию: Пифагор предпочитал струнные инструменты, песнопения (по его учению, человеческая душа имела музыкально-числовую основу – как и весь мир), гимнастику и диету. Пифагор сам был убежденным вегетарианцам и нередко рекомендовал отказаться от мяса своим пациентам, но основной рекомендацией в диете был призыв соблюдать умеренность в еде и питье. Гневливым и раздражительным людям Пифагор советовал никогда в таком состоянии не принимать решений и не совершать никаких дел. Пифагорейцы стремились избегать отрицательных эмоций и находиться в «умеренно радостном состоянии». Пифагор, как утверждают современные отечественные авторы [8], умел классифицировать мелодии, применявшиеся для лечения, по болезням и имел «для каждого заболевания свой музыкальный рецепт». Были мелодии для утешения, против ярости, для уменьшения желания. Пифагор не приветствовал хирургические методы, а из лекарственных средств наружные предпочитал внутренним. Ученик Пифагора Филолаос (Philolaos) локализовал «человеческое» (разум) в головном мозге, «животное» - в сердце, «растительное» (рост) – в пупке и причинами болезней находил желчь, кровь и слизь, а воспаление связывал с накоплением слизи [4].
Предполагается, что известнейший представитель кротонской медицинской школы - Алкмеон Кротонский (VI-V век до н.э.), чьи взгляды известны по трем фрагментам из его сочинений («О природе»), с которых и начинают свое исчисление письменные работы по медицине греческих авторов, и нескольким сохранившимся фрагментам о его учении из работ других древнегреческих философов и врачей [9-11], принадлежал либо философской школе пифагорейцев, либо ионической школе (хотя его и называли «отцом анатомии», существовало мнение, что он был лишь философом, но не врачом). Алкмеон выделял неограниченное количество противоположных свойств «первоначал» в человеческом организме: влажное – сухое, холодное и теплое, сладкое – горькое и т.п., и утверждал, что здоровье является результатом их равновесия («изономии»), а господство одного из них (monarchia, «единовластие») – болезнью. Излечение, по Алкмеону, происходит благодаря восстановлению равновесия: например, при преобладании «холодного» следует добавить «теплое», таким образом, он учил «противоположное лечить противоположным». Алкмеон Кротонский первым выделил головной мозг как центр понимания и орган восприятия и мышления.
Другой ученик Пифагора, Эмпедокл Сицилийский  [12, 13], или Акрагантский, (V век до н.э.), врач, маг и философ, ограничил число основных свойств до четырех: холодное и теплое, сухое и влажное, они были присущи соответствующим четырем «первичным элементам»: воздуху, огню, земле и воде. Эмпедокл полагал, что объединение последних и создает человеческое тело; под воздействием сил Любви эти элементы соединяются (причем «подобное притягивается к подобному»), Вражды – распадаются («учение о силах» [4]). Равномерное смешивание этих веществ обуславливает здоровое состояние организма и поддерживает его теплоту, болезнь происходит за счет неправильного соотношения четырех элементов, при этом деятельность частей тела зависит также от особого «тонкого агента», «пневмы» (греч.), («эфир» - позднейший латинский термин), который входит в состав воздуха и поступает в организм через «поры» в коже. Согласно Эмпедоклу, дыхание осуществляется не только легкими, но и через кожу. Мышление, сознание, Эмпедокл [12] локализовал в крови, омывающей сердце, соответственно, его последователи (сицилийская школа) будут связывать душевные болезни с поражениями сердца. Позднее Аристотель [14], вслед за Эмпедоклом, также разместит разум в сердце, оставив за головным мозгом только «рефрижераторную» функцию, и будет использовать учение Эмпедокла о четырех основных элементах для объяснения разницы в темпераментах. Если ученик Пифагора врач Филолаос причиной болезней полагал желчь, кровь и слизь, то философ Анаксагор, современник Эмпедокла и учитель Перикла, утверждал, что причиной большинства острых заболеваний является желчь (в которой Анаксагор уже разделял черную и желтую), проникающая в кровь или органы.
Как подчеркивает M. Neuburger [4], в результате взаимного влияния древнегреческой философии и медицины еще до Гиппократа возникли две концепции происхождения болезни. Одна основывалась на количественных диспропорциях «элементарных свойств»: холода, тепла, сухости, влажности. Эта теория являлась результатом «натурфилософского» мировоззрения. Параллельно ей существовала вторая, объяснявшая болезни аномалиями «жидкостей тела»: крови, слизи, желчи. При этом шла речь о качественных изменениях жидкостей, перемещении их в иные места тела, вторая теория происхождения болезни содержала «гуморальные» идеи и являлась преимущественно отражением врачебного опыта (эмпиризма).
Книдская медицинская школа (возможно, самая древняя из вышеперечисленных греческих школ медицины, восходящая к VII веку до н.э.) известна по ряду работ, связываемых с книдскими авторами, входящими в состав «Гиппократового сборника»  (прежде всего, это трактаты «О внутренних страданиях» и «О болезнях» [1]) и цитатам из работ Галена. Труды ее наиболее выдающегося представителя, старшего современника Гиппократа, Эврифона, до нас не дошли. Предполагается, что он мог быть если не одним из авторов работ книдской школы, входящих в состав Corpus Hippocraticum, то основным их вдохновителем [3, 4]; ссылками на Эврифона пользуются врачи римского периода античной медицины: Гален и Целиус Аврелианус. Считается, что Эврифон объяснял болезни недостаточным опорожнением и поднимающимися до головы избытками питания. Своим «учителем» он называл «время» [4]. Другой известный представитель книдской школы, Ктезий, был успешным придворным врачом персидского царя Кира, его исторические и географические записи дошли до нашего времени, но медицинская работа о лечебных свойствах морозника (Helleborus) не сохранилась. 
Обобщающая критическая характеристика Книдской школы представлена в Corpus Hippocraticum [15] в работе автора Косской школы «О диете при острых болезнях», с большой вероятностью, она принадлежит самому Гиппократу [1, 4]: авторы книдских сентенций большее значение придают субъективным аномальным ощущениям больного, нежели данным объективного врачебного исследования; выделяют слишком большое число схематичных типов болезни по «несущественным» симптомам и «случайным» признакам; отдельные случаи без должной индивидуализации соотносятся с диагнозами; диетой пренебрегается и применяемые лекарственные средства немногочисленны и используются шаблонно. При нейтральной оценке работ книдских авторов из Гиппократова сборника можно говорить о стремлении книдских врачей с помощью гуморальной теории (в которой слизь и желчь играли главные роли [4, 16]) и анатомического мышления превратить местоположение болезненного процесса в локальную патологию, что соответствовало также предпочтению «местных» средств лечения (включая хирургические) – «локальная терапия». Книдяне также исходили из того, что сходные симптомы могут вызываться различными патологическими процессами. Хотя стремление книдян к точной диагностике при низком уровне анатомических и физиологических знаний при наукообразии теории могло вести к большим ошибкам, чем непредвзятый эмпиризм, следует отметить, что книдские врачи отличались и тщательным обследованием «у постели больного», применяли аускультацию при заболеваниях органов грудной клетки, были известны успехами в диагностике и лечении женских болезней. Предлагаемая ими терапия была более радикальной, чем выжидательной, и достаточно индивидуализированной. Книдские врачи отличались также широким использованием «аналогий»: параллелизацией телесных процессов с космическими, или их сопоставлением с явлениями животной или растительной жизни. 
Косская школа медицины обладала широкой известностью уже в VI веке до н.э., об этом свидетельствует обращение за помощью к косским асклепиадам Небросу и его сыну Крисосу жрецов дельфийского оракула в 584 г. до н.э. Как и книдские, так и косские асклепиады обладали большой специальной библиотекой и богатой медицинской литературой. 
Врачей косской школы медицины интересовал не столь диагноз, сколь судьба больного индивидуума, прогноз болезни. Если книдяне стремились к образованию дифференцированных разнообразных типов болезни, то косские врачи посредством сходного прогноза старались объединить эти типы, особые симптомы могли говорить не о разных типах болезни, а лишь об ином течении и прогнозе болезни. В фокусе косских представлений о патологии и терапии было не «место» болезни, а общее состояние больного. Подход косской школы обладал определенным теоретическим преимуществом, поскольку в то время познание действительных патологических процессов, лежащих в основе болезни, было невозможно. Предположение исхода болезни эмпирическим путем по благоприятным и неблагоприятным симптомам оказывалось ближе к границам «истинной науки» [4]. С другой стороны, внимание к прогнозу болезни также естественным образом вытекало из пророческих высказываний жречески-храмовой медицины. 
В рамках косской медицинской школы с присущей ей наблюдением за течением болезни сформировалось «учение о кризах» (в котором нельзя исключить и влияния «мистики чисел» Пифагора), «учение о критических днях»: временных соотношениях, по которым определялся поворот болезни к улучшению или ухудшению. Основными клиническими ориентирами были лихорадка и изменения в секреции или экскреции, связываемые с гуморальной теорией и, соответственно, с выделениями «материала болезни». Было выделено три стадии болезни: стадии «огрубления» жидкостей, кипения (зрелости) и кризиса (выделения или отложения материалов болезни).
Необходимо отметить, что в гиппократовом сборнике оказались представлены не только трактаты косских и книдских врачей, но и врачей сицилийской школы, ставивших акцент на развитии анатомии и физиологии. Так, например, трактат «О сердце» [15, С. 175-182], лучший анатомический трактат в сборнике, принадлежит врачу сицилийской школы [1, 4] (Известнейшими последователями Эмпедокла были Акрон, Павсаний и современник Платона Филистион из Локри).
Согласно иной точке зрения [6], между книдской и косской школами было мало различий в теоретических положениях, а борьба обуславливалась только конкуренцией. Одним из аргументов в пользу отсутствия принципиальных теоретических различий между школами может служить тот факт, что отличить манускрипты косских от книдских авторов в Гиппократовом сборнике при каждом пересмотре оказывалось очень затруднительно. 
Самым знаменитым представителем косской школы медицины являлся Гиппократ (Гиппократ II Великий, 460-370 гг. до н.э.). 
Оригинальных работ Гиппократа в Corpus Hippocraticum [15], по данным историков медицины и комментаторов его текста, включающих знаменитого Галена, оказалось немного: восемь [16] или, c большей определенностью, даже четыре [1, 17]: («Афоризмы», «Эпидемии» (I и III книги), «Прогностика», «О воздухах, водах и местностях»). В средневековой Западной Европе греческие рукописи не читали, в почете была литература на латинском, греческие тексты стали обильно поступать в Италию после падения Константинополя (XV век). Первый печатный перевод «Гиппократова сборника» на латинском появился только в XVI веке [1], с той поры учение Гиппократа возродилось в Европе, и сборник переиздавался несколько десятков раз, был переведен на основные европейские языки. 
В работе «О воздухах, водах, местностях» Гиппократ [15, C. 275-306] делает предположение о возможности преобладания одного «телесного сока» в организме, обуславливающего тип человека с его предрасположенностью к определенным заболеваниям. При этом преобладание этого сока зависит от климатических особенностей местности, в которой человек проживает: ветров, воды, рельефа, и речь идет только о двух типах «соков»: слизи (флегме) и желчи. Так, согласно Гиппократу, у людей, живущих в городах, открытых теплым ветрам с юга и закрытых от северного ветра, в голове преобладает слизь, они плохо переносят употребление алкоголя, склонны к тяжелому похмельному синдрому; частым расстройствам желудка. У живущих в городах, открытых северным ветрам и закрытых для южных, в желудках преобладает желчь, сами люди крепкие и сухие, они страдают частыми плевритами и острыми болезнями, нравы у них дикие, при этом они отличаются большей продолжительностью жизни. В городах, обращенных к востоку, внешний вид людей бывает цветущим и свежим, люди по нраву лучше северян, у них болезней возникает меньше, и они протекают слабее; обитатели городов, обращенных к западу – самые нездоровые по климатическим причинам. Если связывать авторство другого трактата «О природе человека» с именем Гиппократа, то и здесь он говорит о возможности преобладания в человеческом организме одной жидкости: крови, флегмы или желчи (черной и желтой). При этом, как подчеркивает Е.В. Бачило [17], Гиппократ даже не употребляет названия темпераментов: холерик, флегматик, меланхолик, сангвиник. Е.В. Бачило [17], как и другой известный отечественный историк медицины, Т. С. Сорокина [18], пытаются утверждать, что учение о темпераментах с соответствующими названиями возникло позже, в Средневековье, тем более, как подчеркивает Е.В. Бачило [17], слово «сангвиник» имеет латинское, а не греческое происхождение. Однако, подобному радикальному «временному смещению» концепции темпераментов в Средневековье противоречат следующие данные. Гуморальная теория Книдской и Косской школы была несколько видоизменена уже Аристотелем [14]. Аристотель сделал акцент на состоянии крови, которая может быть различной по плотности, чистоте и теплоте. Так, согласно Аристотелю [14], более жидкая и холодная кровь свойственна наиболее умным животным. Те, у кого кровь горячая, чистая и жидкая, отличаются развитым мужеством и интеллектом. Животные с переизбытком воды в организме являются более робкими. Те же животные, которые отличаются изобильным количеством толстых волокон в крови (элемент «земли»), склонны к взрывам страстей и обладают «холерическим темпераментом»; Аристотель объясняет это тем, что гнев связан с теплотой, жаром, а твердые частицы дают больше тепла, чем жидкости, почему быки и кабаны бывают «холеричными и страстными». Таким образом, согласно Аристотелю, «характер крови влияет на темперамент и сенсорные способности животного». Подобные соотношения физикальных свойств и психических характеристик касаются не только крови, но и других жидкостей в теле. У самого Гиппократа – если полагаться на верность, в остальном, образцового перевода с греческого (а не с латинского) языка проф. В.И. Руднева, - в третьей книге «Эпидемий» [15, C. 377] говорится следующее: “меланхолические и немного сангвинические комплекции … поражены горячками, френитами и дизентерией, молодые люди флегматики … тенезмами, желчные – продолжительным поносом и едким стулом». Таким образом, Гиппократ в этом труде перечисляет все «классические» четыре типа темперамента (но вместо «темперамента» пользуется термином «комплекция»). Различную подверженность темпераментов эпилепсии (не пользуясь лишь самим термином «темперамент») замечает и автор трактата «О священной болезни», принадлежащий к косской медицинской школе: эпилепсия «встречается у флегматиков, у желчных не бывает совсем». Название одной из работ Галена (II век н.э.) [19] «Об Обычаях души, являющихся следствием темпераментов тела» говорит само за себя. Ссылаясь в обосновании концепции темпераментов на своих предшественников: Гиппократа, Платона, Аристотеля, Гален [19] подчеркивает, что темперамент тела зависит и от возраста: «конституция подростков жаркая и сангвиническая, пожилых – мало сангвиническая и холодная». Гален [19], основываясь на учении Платона [20, 21], также, как и великий философ, подразделяет душу на три части: 1) рациональную, локализуемую в головном мозге, 2) «раздражительную» (содержанием которой являются «высшие» влечения: желания свободы, власти, победы, публичного уважения, славы) – располагаемую Галеном вслед за Платоном в сердце, и 3) сладострастную (с ненасытными желаниями плотской любви, еды и питья), обитающую в печени. Телесный темперамент, по Галену, образовывается из смешения четырех основных свойств: теплого, холодного, влажного, сухого. Действия и силы души являются следствием характера такого смешения. Рациональная часть души отличается темпераментом мозга, раздражительная – темпераментом сердца, сладострастная – печени. Гален также излагает «гуморальную» концепцию происхождения психических болезней: «нас охватывает сумасшествие  из-за увеличения желтой желчи в мозге, меланхолия – из-за увеличения в нем черной желчи, летаргия с последующей потерей памяти и интеллекта – из-за увеличения количества флегмы или какого-либо другого охлаждающего субстрата» (Гален тогда предполагал, что может существовать много темпераментов тела, обусловленных различными смесями основных свойств). При этом он отмечает, что употребление вина меняет темперамент тела и функции души (что в умеренном количестве бывает благотворным), но может заставить и «выйти душу из тела». Так и яды растений и животных способны умертвить, вызывая избыточное тепло или холод в организме человека. Увеличение влажности, согласно Галену, ведет к деменции, увеличение сухости – к улучшению интеллекта и возрастанию мудрости. Более того, даже «хорошими и плохими люди бывают в зависимости от темперамента тела», а дети, «воспитываемые одними и теми же родителями и учителями», проявляют самые разные душевные свойства. Еще более углубленно Гален [24] разрабатывает «гуморальную» теорию темпераментов в работе «О естественных способностях». В своей концепции он уже большее внимание уделяет крови и отчетливо связывает четыре «сока» со свойствами основных элементов. По его теории, плохой темперамент разрушает правильный темперамент. Кровь продуцирует умеренное тепло, она «теплая и влажная»; желтая желчь – чрезмерное тепло, откуда проистекает понятие «горячий темперамент» (подразумевающее уже психические свойства), сама желтая желчь – теплая и сухая. Свойство «сухости» желтой желчи Гален обосновывал тем, что она «на вид влажная, а, в принципе, сухая». Флегма является холодной и влажной, а черная желчь – холодной и сухой. Гален также прямо говорил о том, что четыре свойства: холодный, теплый, сухой, влажный, относятся и к проявлениям индивидуальности человека, т.е., являются свойствами его психики (например, «холодный» темперамент). Также он отметил возможность превалирования в темпераменте не одного, а комбинации двух свойств: теплого и сухого, холодного и сухого и т.п. В работе «О моих воззрениях» Гален [25] вместо приведенных выше гиппократовских четырех «комплекций» описал девять типов темперамента: четыре простых, четыре смешанных и один соразмерный. Простые темпераменты, согласно Галену, обусловлены доминированием одного из первичных элементов: тепла, холода, сухости или влажности; сложные – возникают в результате совместного доминирования холода и влажности, тепла и сухости, тепла и влажности, или холода и сухости. В соразмерном темпераменте ни один элемент не доминирует, они смешаны соразмерно (mixta con temperamento). Если у Гиппократа преобладание определенного «сока», в первую очередь, говорило о подверженности определенным болезням, а связь с психическими свойствами лишь намечалась («дикий нрав» у «сухих» жителей «Севера» с преобладанием желчи в желудке), то у Аристотеля [14] соотношение «гуморальных» свойств (особенностей крови) и психоэмоциональных особенностей выступает на первый план, хотя терминологически обозначается только «холерический темперамент». Гален, формулируя свою концепцию девяти типов темперамента, опирался, фактически, на учение Эмпедокла [12] о четырех свойствах основных элементов. 
При этом мы не отрицаем, что окончательное формирование гуморальной концепции темпераментов с формулированием присущих им основных психических характеристик (выходящих за пределы психологического понимания элементарных свойств: теплый – холодный, сухой – влажный) могло произойти, как утверждает Е.В. Бачило [17], позже, в Средние Века, возможно, в Салернской школе [26] (XI-XII век), известен созданный этой школой в стихотворной форме [27] набор «классических» психических характеристик меланхоликов, сангвиников, флегматиков и холериков, но суть концепции была уже подробно изложена Галеном почти тысячелетием ранее.
Как подчеркивают С.А. Овсянников [28], Б.Д. Цыганков, С.А. Овсянников [29], Гиппократ в первой книге «Эпидемий» использует несколько различных греческих терминов, характеризующих разные степени «сумасшествия», или «бреда вообще» (парафронейн) [15, C. 361]: «паракронейн» - бред с галлюцинированием, «паралирейн» - бред, бессвязная речь, «паралигейн» - меньшая степень бреда, «заговариваться». С.А. Овсянников [28, 29] предполагает, что последний термин соответствует «паралогической» речи в современном понимании. 
В знаменитых «Афоризмах» Гиппократ [15, С. 691-736] обращает внимание на значимость возраста больного для прогноза эпилепсии; отмечает, что эпилепсия, мания, меланхолия чаще развиваются весной и осенью, что френит (понятие, в древнегреческой медицине того времени обозначающее как лихорадочный делирий, так и собственно помешательство) и меланхолия при обострении геморроя проходят; рекомендует больным меланхолией «очищение снизу» (что предполагает лечение запоров), говорит о меньшей опасности «бреда со смехом» по сравнению с «серьезным бредом», называет «длительный страх и печаль» признаками меланхолии. Однако, бессвязную речь и апоплексию (параличи) конечностей Гиппократ также называет меланхолией и связывает с черной желчью, четких разграничений между манией и меланхолией Гиппократ не проводит (что отмечает еще V. Chiarugi [30], часто ссылающийся на Гиппократа в своем труде «О помешательстве»). Гиппократ в работе «О воздухах, водах и местностях» упоминает и «скифскую болезнь» (в современном понимании транссексуализм), и состояния опьянения с похмельным синдромом. Важно отметить, что Гиппократ уже отличал «меланхолическую» комплекцию («гуморальный» тип) и меланхолию как болезнь.
Как крупнейший представитель косской школы, Гиппократ большое значение придавал прогностическим признакам болезни, ее индивидуальной картине, призывал не умножать диагнозы за счет второстепенных симптомов. Он ставил акцент на синтетическом мышлении врача и полагался на «лечебные силы природы», имея в виду некие «нематериальные» характеристики жизни [4, 31], согласно Гиппократу, природа сама излечивает многие заболевания без активного вмешательства со стороны врача. Последняя идея несла в себе ростки витализма, и для главного представителя витализма XVIII века G.E. Stahl [32, 33] Гиппократ закономерно являлся основным авторитетом и постоянным источником для цитирования. 
Влияние великого Гиппократа на современную ему греческую медицину продолжалось недолго после его смерти. O. von Boltenstern [34] объяснял это тем, что «греческому духу был присущ не столько естественнонаучный, сколько теоретически-философский образ мышления». Исследования древнегреческих врачей после Гиппократа стали более спекулятивными, что заметно уже по ряду работ из Гиппократового сборника. Клиническое мышление и практические принципы великого косского врача стали подменяться натурфилософскими идеями и физиологически-патологическими теоремами других школ [4]. Ученики Гиппократа, его сыновья и внуки сформировали «догматическую» школу («догматиками» называл их Гален и другие эллинистические авторы). Так, Полибий догматически формулировал гуморальную патологию, сыновья и внуки Гиппократа (Аполлоний и Дексипп) занимались теоретической рефлексией, что придавало греческой медицине IV века до н.э. спекулятивный оттенок. Из работ представителей догматической школы сохранились лишь цитаты и фрагменты. Фессалос, сын Гиппократа и личный врач македонского царя Архелаоса, причины всех болезней находил в избытке желчи и слизи, также полагал и другой «догматик», Дексипп.
В это же время великий философ Платон (427-347 гг. до н.э.) [21, 35] создает свое учение о болезни, в котором отражаются предшествующие натурфилософские теории Пифагора, Эмпедокла, Анаксагора, Гераклита, а также учение Гиппократа. Патологической основой для болезней, согласно Платону, является недостаток, избыток или «гетеротопия» (измененная локализация) пневмы, желчи или слизи; или же диспропорциональное соотношение четырех элементов (огонь, воздух, вода, земля). Так, например, эпилепсия обуславливается смешением слизи и черной желчи, а четыре типа лихорадки объясняются преобладанием одного из элементов (континуальная лихорадка обуславливается огнем, четырехдневная – землей и пр.). Оригинальным выглядит подход Платона [35] к душевным расстройствам. Так, «неистовство» он делит на «божественное», подразделяемое им на четыре типа в зависимости от ниспославшего его бога (Аполлон, Дионис, Музы, Афродита), так что любовь, прорицание и творческий порыв оказываются «божественными» отклонениями от нормы; и «обусловленное человеческими болезнями». 
Наряду с влиянием косской школы (Гиппократ) в учении о болезни Платона очевидно влияние сицилийской школы (Эмпедокл, Филистион из Локри). Как считают некоторые исследователи [4], Филистион, оставаясь верным основам учения Эмпедокла, способствовал слиянию доктрин сицилийской школы с косскими и книдскими. В частности, Хрисипп из Книда, сопровождавший Филистиона в путешествиях, стал решительным сторонником пневматического направления в патологии (он полагал, что мозг и сердце наполнены «пневмой»). Крупнейший представитель школы Гиппократа в IV веке до н.э., Диокл из Каристоса, которого называли вторым по величию после Гиппократа, судя по сохранившимся фрагментам, также не избежал влияния Платона и сицилийской школы. Диокл отдельное внимание оказал анатомии, его секции животных не имели аналогов в греческой медицине со времен Алкмеона Кротонского. Вместилищем души Диокл, подобно сицилийской школе, полагал заполненное «пневмой» сердце, соответственно, он ошибочно локализовал в сердце и душевные болезни. Так, например, по Диоклу, меланхолия развивается благодаря скоплению черной желчи в сердце, эпилепсия – скоплению слизи в аорте. Согласно Диоклу, посредством дыхания, служащего также «охлаждению» сердца, пневма обновляется и распространяется с кровью по сосудам до мозга и других частей тела. В целом, Диокл пытался на основе анатомо-физиологических сведений установить каузальные связи между симптомами и локализацией болезни. При этом, как и Гиппократ, он исходил из того, что без учета общего состояния вылечить локальное страдание невозможно. M. Neuburger [4] оценивал учение о патологии у Диокла как компромисс между косской и сицилийской школой: для возникновения болезни решающими были два фактора – пневма и «основные жидкости» (кровь, слизь, желтая и черная желчь). Другой крупнейший представитель «догматической» школы – Праксагор Косский, расцвет врачебной деятельности которого приходился на 340-320 гг. до н.э., уже четко отличал артерии от вен на основе того, что первые наполнены лишь воздухом, а вены – кровью, и утверждал, что нервы – носители ощущений - отходят от сердца. Заслугой Праксагора является его внимание к характеру пульса как к ценному диагностическому признаку (он говорил о пульсе по типу «биения молотка» и по типу «дрожания»). Хотя в основах патологии Праксагор стоял на позициях косской школы, он обратился к догиппократовскому учению Алкмеона (Кротонская школа), и вместо четырех «догматических» главных жидкостей выделил одиннадцать, которые, в зависимости от консистенции, цвета и вкуса, получили определение «сладкое», «кислое», «соленое», «горькое», «стекловидное», «яично-желтое» и пр. Индивидуальные черты больного, важность которых выделял Гиппократ, из учения догматиков исчезли.
Расцвет «догматической» школы совпал с закатом эллинской свободы и македонской гегемонией. Под влиянием кардинальных политических изменений центр врачебного искусства с Коса и Книдоса переместился в Александрию, столицу империи Птолемеев. Александрия обладала всеми средствами для того, чтобы медицинские традиции Коса и Книдоса могли развиваться в заданном Аристотелем направлении систематического исследования. Испытала подъем анатомия, поскольку в тот период в Александрии было разрешено препарировать человеческие трупы (преступников) . Самыми выдающимися врачами начала александрийской эпохи – при практически полной потере всей медицинской литературы того периода – считаются Герофил из Халкидона (III век до н.э., или 335-280 г. до н.э.), ученик Праксагора и Хрисиппа, из многочисленных сочинений которого сохранились лишь отдельные фрагменты, и Эразистрат из Юлиса (род. в 304 г. до н.э. на о. Кеос). Оба стали основателями отдельных школ: «герофиликов» и «эразистратиков». Герофил полагал IV желудочек головного мозга вместилищем души, установил, что нервы отходят от головного и спинного мозга, и рассматривал их как инструмент ощущения и воли. Согласно Герофилу, деятельность организма осуществляли четыре силы: питающая, расположенная в печени, согревающая – локализованная в сердце, чувствующая – в нервах, и мыслящая – в головном мозге. Герофил развивал учение о пульсе Праксагора, выделил в нем четыре фазы: систолу, диастолу и интервалы между ними. 
Эразистрат различил чувствительные и двигательные нервы и установил связь между богатством извилин головного мозга человека и высотой его интеллекта по сравнению с устройством мозга животных. Душа, согласно Эразистрату, находилась в мозжечке. Основу деятельности организма составляла кровь, движущаяся по венам, и пневма, являющаяся носителем энергии. Эразистрат различал два вида пневмы: «жизненную пневму», движущуюся по артериям и регулирующую вегетативные процессы в организме, и «душевную пневму», попадающую в мозг и по путям нервной системы регулирующую движения и ощущения. Недостатком анатомических исследований Эразистрата явилось, однако, его мнение о том, что некоторые органы человеческого тела: селезенка, желчный пузырь - являются бесполезными. Другим нововведением Эразистрата был отход от традиционной «гуморальной теории» патологии косской школы. Вместо этого он обратился к догиппократовским временам книдской школы, некоторые идеи которой, впрочем, были представлены и в гиппократовском сборнике. Положение о том, что болезнь развивается по причине избыточного питания или его недостаточной переработки принадлежало, в частности, и Эврифону. Второе положение – об аномальном скоплении веществ в неположенном месте организма (Error loci) – также встречается в работах книдских авторов гиппократова сборника, как и третье положение – тенденция определять симптомы и болезни «локальной диагностикой». Приученный мыслить анатомически, Эразистрат склонялся к идеям «солидарной патологии»: расположению болезни на плотных частях человеческого организма. Идеи солидарной патологии встречаются уже в гиппократовском сборнике, в работе книдского автора «О местах в человеке» [4, 37]. Согласно Эразистрату, самая частая причина явлений болезни – переполнение сосудов материалами питания («плетора»), с последующим разрывом стенок вен и поступление крови через синанастомозы в артерии.
Попытка научного обоснования врачебного искусства вызвала противоборствующее «догматизму» «эмпирическое» движение, и в Александрии, вслед за школами Герофила и Эразистрата, образовалась третья школа - «эмпириков». «Эмпирики» ограничили задачи медицины только практическими целями, они отказались от попыток научного обоснования медицины с привлечением вспомогательных дисциплин (в особенности, анатомии, мотивируя это тем, что части мертвого тела ведут себя совсем иначе, чем живого), пренебрегали поисками первичной причины болезни, полагали излишними философию и физиологию и ограничились наблюдением за болезнью и выбором средств лечения, тем более, что появились сведения о новых разнообразных «восточных» лекарственных средствах. Позицию эмпирической школы емко характеризует цитата из Авла Корнелия Цельса [36]: «дело не в том, что вызывает болезни, а в том, что уничтожает болезнь». Отказу от глубокого каузального обоснования болезни в медицине способствовал также исходящий от софистов скептицизм (Пиррон), распространявшийся в философских школах (Аркесилай, глава Академии Платона в III веке до н.э.; Карнеад, развивавший положение о невозможности познания веком позже Аркесилая). Впоследствии наблюдалось даже слияние скептицизма с эмпиризмом (Секст Эмпирик, время расцвета 190-200 гг. н.э.). Элементы эмпиризма встречаются уже у Герофила (опытная терапия, полипрагмазия) и Эразистрата (отказ от изучения физиологии) [4]. Собственно основателями «эмпиризма» считаются Филинос из Коса (250 г. до н.э.), ученик Герофила; Серапион из Александрии (220 г. до н.э.); и Глаукис из Тароса (170 г. до н.э.). С одной стороны, «эмпирики», следуя заветам школы Гиппократа, занимались тщательным клиническим наблюдением и назначали терапию «по опыту у постели больного». С другой стороны, от истинного «гиппократизма», к которому они якобы «вернулись», их отличало то, что от отдельных наблюдений они не следовали к общим закономерностям, не стремились выяснить этиологию и онтологию симптомокомплексов и начинали лечение, ориентированное не на индивидуальные особенности больного, а шаблонно предписанное для «схемы болезни». Они основывались на собственном наблюдении, ввиду ограниченности отдельного опыта обращались к чужим наблюдениям, если же новый случай болезни не соответствовал собственному и чужому опыту, то выбирали средство лечения или по схожести симптомов болезни, или по соответствующему месту поражения тела («аналогии» с другими случаями). Позже Менодотос из Никомедии добавил к образу мыслей «эмпириков» метод «эпилогизма»: из очевидных явлений позволяющий выводить непосредственную причину [4, 34, 37]. Так, например, из шрама на голове помешанного делался вывод, что причина помешательства – повреждение головы. 
Определенных успехов школа «эмпириков» добилась в области симптоматологии, фармакологии и хирургии. Пика своего расцвета она достигла при Гераклиде из Тараса (начало I века до н.э.).
В лечении «эмпирики» отличались от «догматиков» тем, что против каждой болезни предлагали сразу несколько средств («полипрагмазия») [34]. «Догматики» же опирались на анатомию и руководствовались принципом «от ясного к неясному», они полагали, что диагноз можно поставить не столь эмпирическим, как рациональным путем. Некоторые исследователи [31, 36, 39] полагали, что основная «концептуальная» борьба в античной медицине происходила именно между школой «догматиков» и «эмпириков», в основе учения «догматиков» лежала «гуморальная теория», элементарные свойства первичных элементов и понятие оздоравливающих «природных сил». 
Александрийская школа просуществовала довольно долго, сам Гален, которого можно было относить к «эклектикам», являлся ее представителем, она закончила свое существование лишь с завоеванием арабами Египта. 



Информация об авторе 
Пятницкий Николай Юрьевич, кандидат медицинских наук, ведучий научный сотрудник отдела медицинской психологии ФГБНУ «Научный центр психического здоровья», Москва, Россия, E-mail: piatnits09@mail.ru

Information about the author
Nikolay Yu. Pyatnitskiy, MD, PhD, Cand. of Sci. (Med.), Leading scientific worker of Medical Psychology Department, FSBSI “Mental Health Research Centre”, Moscow, Russia, ORCID ID 0000-0002-2413-8544
E-mail: piatnits09@mail.ru

Автор для корреспонденции / Corresponding author
Пятницкий Николай Юрьевич /Nikolay Yu. Pyatnitskiy 
E-mail: piatnits09@mail.ru