Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№04 2023

About "subjective mental disorders", self-diagnostics and psychopathological alertness

V.D. Mendelevich
Kazan State Medical University, Department of Psychiatry and Medical Psychology, 420012, Kazan, st. Volkova, 80, e-mail: mendelevich_vl@mail.ru

Abstract
The article analyzes the problem of self-diagnosis of mental disorders and the position of psychiatrists in relation to patients who complain of certain psychopathological symptoms and who show signs of mental and behavioral disorders. The idea is expressed about the existence of the so-called "subjective mental disorders" by analogy with the concept of "subjective cognitive decline" already accepted in neurology with known trajectories of its further development. It is noted that modern psychiatry proceeds from a preventive paradigm of care and is aimed at “not missing” a severe mental disorder, such as schizophrenia, and starting treatment as quickly as possible. This phenomenon is called psychopathological alertness. The strategy of early recognition and therapeutic intervention in psychiatry is dominant. It is focused on the possibility of providing medical care before the development of clinical symptoms in order to prevent their occurrence, and in some cases, it can be recognized as overdiagnostic. It is argued that the topic of iatrogenicity is of no small importance in terms of the problem under consideration – in the case when a psychiatrist is prone to overdiagnosis and proceeds from psychopathological alertness, a stigmatizing diagnosis that is not based on obvious diagnostic signs can provoke a manifestation of a mental disorder.
Keywords: psychiatric diagnosis, subjective mental disorders, subjective cognitive decline, overdiagnosis, psychopathological alertness, self-diagnosis.
For citation: Mendelevich V.D. About "subjective mental disorders", self-diagnosis and psychopathological alertness. Psychiatry and psychopharmacotherapy. 2023; 4: 4–7.

Повышенный интерес врачей к проблеме появления и учащения диагностики т.н. субъективных когнитивных расстройств (СКР, субъективного когнитивного снижения – subjective cognitive decline), оценки их роли в прогнозировании вероятности манифестирования клинических синдромов деменции привел к необходимости научного осмысления феномена «субъективных психических расстройств» (СПР). СКР характеризуется жалобами человека на когнитивную дисфункцию: повышенную забывчивость, снижение концентрации внимания, повышенную утомляемость при умственной работе, трудности подбора нужного слова в разговоре, тогда как нейропсихологическое обследование не подтверждает объективное когнитивное снижение [1]. 
По аналогии с этим СПР характеризуется жалобами пациентов на расстройства мышления, восприятия, эмоций, воли, сознания, самосознания и других психических процессов без подтверждения клинического уровня этих расстройств в процессе психиатрической диагностики. Если считать правомерным отнесение СКР к додементным когнитивным расстройствам, то обоснованным можно признать причисление СПР к донозологическим (предболезненным, квазипсихопатологическим) психическим расстройствам, способным перерасти в очевидную психопатологию. И в том, и в другом случае в основе формирования субъективных расстройств лежит страх возникновения психического расстройства (деменции, шизофрении, депрессии, биполярного расстройства, синдрома дефицита внимания и гиперактивности, ПТСР, расстройств аутистического спектра) или убежденность в наличии признаков заболеваний. Если бы речь шла о страхе заболеть каким-либо соматическим недугом (раком, СПИДом, COVID-19, инфарктом, инсультом и др.), то данный феномен можно было бы отнести к кругу ипохондрических. Однако когда речь идет об обеспокоенности человека по поводу возможного развития или существования у него психического расстройства, термин ипохондрии традиционно заменяется на термин «лиссофобия» (страх сойти с ума). К СПР, наряду с донозологическими психическими расстройствами, можно также отнести выявление человеком в процессе самодиагностики психопатологических симптомов недиагностированного у него расстройства на фоне другого уже существующего.
Другой тенденцией, формирующей научный интерес к проблеме СПР, является развитие и широкое распространение компьютерных мобильных технологий по оценке собственного психического здоровья и мода на психопатологическую самодиагностику [2-7]. Появление в общественном дискурсе тем, связанных с различными психопатологическими состояниями, привело к стремительному росту числа обывателей, готовых оценить их наличие у себя. В связи с этим возросло число лиц, обращающихся к психиатрам после самотестирования и обнаружения у себя признаков психических расстройств, наличие которых не подтверждается при клиническом обследовании. Помимо перечисленных тенденций, в психиатрии существенно чаще, чем в других медицинских дисциплинах, обнаруживается феномен симуляции и аггравации симптомов, затрудняющих объективную оценку уровня психического здоровья. 
Таким образом, в современной психиатрии помимо субъективных когнитивных расстройств правомерно выделить субъективные депрессивные, тревожные, аутистические, СДВГ, ПТСР, шизофренические и другие расстройства. 
В сфере психиатрической диагностики тема выявления пациентом у себя тех или иных психических расстройств или убеждение в наличии тяжелого психического расстройства при отсутствии объективных диагностических критериев часто приводит психиатра в замешательство [8]. Многие психиатры склонны полагать, что за, к примеру, лиссофобией и, особенно, шизофренофобией стоит латентная шизофрения [9]. Нашему пациенту М., 19 лет, был выставлен диагноз шизотипического расстройства именно на основании данного феномена. Пациент жаловался на рассеянность, чувство «будто он во сне», сильную тревожность, общую вялость, утомляемость, астению, непроизвольные автоматические мысли, апатию, склонность к неконтролируемому перевозбуждению – «из-за этого бывает, что хожу кругами по комнате, не могу усидеть на месте», «не всегда осознаю информацию, я могу просто знать, но не понимать, учу, но не понимаю что». Кроме того, пациент отмечал у себя резкие перепады настроения без весомых причин, «ненормальное» изменение восприятия – в солнечную погоду становится не по себе, ухудшается настроение, общее состояние. Главный же страх – «сойти с ума несмотря на то, что понимаю обратное. Кажется, что у меня начинают проявляться маниакальные наклонности». Клиническое обследование не обнаружило у М. признаков расстройств шизофренического спектра, и его состояние было расценено как генерализованное тревожное расстройство. Другая наша пациентка З., 23 лет, считала, что у нее обнаруживаются негативные симптомы шизофрении: «я почитала про свои симптомы, и думаю, что все они очень похожи на апато-абулические. Почти один в один. И теперь я стала бояться – вдруг это негативные симптомы начала шизофрении, и я их пропущу, поэтому решила обратиться к психиатрам. Раньше при депрессиях тоже была апатия, но сейчас в последний год она какая-то другая совершенно». Анализ клинической картины ее заболевания также не выявил никаких признаков шизофрении и указывал на наличие «anaesthesia psychica dolorosa» (деперсонализации в рамках депрессивного расстройства). 
Нами наблюдался и был описан пациент С., 18 лет [10], госпитализированный в стационар психиатрической больницы и через некоторое время признавшийся, что симулировал шизотипическое расстройство, поскольку не мог получить эффективного лечения от соматовегетативных симптомов обнаруженного у него гипотиреоза, и начавший интенсивные поиски психопатологических причин собственной болезни. Он считал, что у него имелись некоторые незначительные признаки шизотипического расстройства, но их было недостаточно для постановки официального диагноза и получения желаемой психофармакотерапии. Для убедительности он изучил в интернете анамнезы больных и решил симулировать «элементы резонерства, выхолощенность ассоциаций и искаженное восприятие слов собеседника, уплощенность аффекта». При повторном обследовании после заявления о симуляции был сделан вывод о том, что у С. отсутствуют перечисленные симптомы, и что не имеется научных оснований подтвердить какой-либо психиатрический диагноз. Сомнения при анализе вызывала лишь мотивация пациента симулировать психопатологию при отсутствии традиционных оснований для симуляции (уголовное преследование, служба в армии), а также избыточная интеллектуализация проблем со здоровьем и специфический стиль мышления. При анализе клинического случая дискутировался вопрос о том, имел ли все же пациент симптомы шизотипического расстройства, оценивалась также возможность симулятивного и псевдосимулятивного поведения, а также допускалось, что специфика мыслительной деятельности и мотивации С. могла указывать на наличие расстройства аутистического спектра в форме синдрома Аспергера.
В научной психиатрической литературе последних лет делается упор на наличии и возможности обнаружения у пациентов не только явных клинических психопатологических синдромов, но и т.н. аттенуированных (ослабленных) симптомов, в частности шизофрении «со степенью выраженности, достаточной для клинического распознавания, но неудовлетворяющей критериям, позволяющим верифицировать текущий шизофренический процесс» [11]. То есть в случае аттенуированных симптомов речь фактически идет о том, что объективизация психического состояния пациента, жалующегося на ухудшение своего психического функционирования, крайне затруднена и целесообразно «перестраховываться» в сторону признания ослабленных симптомов явными с последующим назначением психофармакотерапии. 
В психиатрии, как и в других медицинских дисциплинах, остро стоит вопрос о том, чтобы «не пропустить» тяжелое психическое расстройство, например шизофрению, и начать лечение как можно оперативнее [12-14]. Данный феномен называется психопатологической настороженностью, под которой следует понимать напряженную внимательность и повышенную бдительность в процессе психиатрической диагностики, направленную на избегание ошибок недораспознавания наличия симптомов и синдромов психического расстройства. Это связано с тем, что стратегия раннего распознавания и терапевтической интервенции в психиатрии является доминирующей стратегией. Она ориентирована на возможность оказания медицинской помощи до появления развернутых клинических симптомов с целью предотвращения их возникновения, и может в ряде случаев признаваться гипердиагностической [15]. По мнению М.А. Омельченко [11], результатом психопатологической настороженности должно становиться изменение тактики терапии, в частности с ориентацией на «раннее начало терапии на доманифестных этапах, способное значительно снизить риск развития первого психотического эпизода, а также существенно улучшить отдаленные исходы заболевания с сохранением социально-трудовой адаптации и высокого функционирования». Данный подход практически приравнивает субъективные психические расстройства к аттенуированным формам психопатологии, что нельзя признать оправданным и научно обоснованным.
Психопатологическая настороженность может проявляться как во врачебной, так и в пациентской форме. Пациентская (клиентская) настороженность обычно обусловлена страхом быть «недодиагностированным». В связи с этим в последние годы в основном среди молодежи расширилась практика самодиагностики психических расстройств с использованием интернет-технологий и мобильных устройств [16-18]. Считается, что учащение использования процедуры самодиагностики психических расстройств связано с повышенной требовательностью молодых людей к качеству своего ментального функционирования. В связи с этим актуальным становится вопрос о том, способен ли человек выявлять у себя наличие психопатологии и правильно ее классифицировать? Имеет ли клиентская/пациентская психопатологическая настороженность позитивный или негативный диагностический смысл?

С точки зрения многих психиатров, сам человек не способен корректно оценивать уровень своего психического здоровья и может быть склонен как к гипо-, так и к гипердиагностике в зависимости от установки при принятии решения о проведении самодиагностики. Считается, что социальные сети могут выступать как инкубатор личностной и поведенческой психопатологии и приводить к социально-психическому заражению [19]. По мнению S. Gobel [6], платформы социальных сетей позволяют практикующим врачам в значительной мере использовать потенциал социальных сетей. Однако за этим хорошим событием следует плохое, когда людям становится доступно все больше и больше информации, когда они используют эту информацию, чтобы определить, что у них также есть «психическое расстройство», не обращаясь при этом к профессионалу. Это во врачебной среде признается ошибочной тактикой. Существует и иная позиция, в соответствии с которой «самодиагностика психических расстройств неидеальна, но может быть необходимой» [20]. Утверждается, что самодиагностика способна помочь маргинализированным людям обсуждать их опыт, принять выявленные расстройства, находить ресурсы и терапевтическое сообщество. 
Результаты дискурсивного систематического обзора медицинской литературы по теме самодиагностики, проанализировавшего тридцать девять научных статей [21], показали, что самодиагностику считают надежной и желательной в 31% статей, ненадежным и невостребованным инструментом – в 23%, ненадежным и нежелательным – в 28% публикаций. Причем самодиагностика психических расстройств вошла в третью группу с однозначно негативной оценкой процедуры. Авторы обзора пришли к выводу о том, что прогностическая ценность самодиагностики не единственный фактор, который исследователи-медики учитывают при определении ее желательности. Самодиагностика представляет собой сложную задачу как для врача, так и для пациента, поскольку она одновременно ставит под угрозу медицинский авторитет и усиливает потенциал самопомощи.
Одним из значимых практически ориентированных последствий обсуждаемой темы является вопрос о том, выставлять ли человеку с субъективными психическими расстройствами стигматизирующий психиатрический диагноз на основании самодиагностики или обнаружения аттенуированных (ослабленных, неявных, бездоказательных) феноменов и назначать ли ему с превентивной целью психофармакотерапию? В настоящее время эта тема является одной из наиболее дискуссионных в сфере психиатрии [22]. 
Исследование траекторий развития субъективного когнитивного снижения показало, что в части случаев они являются предвестниками дементирующего процесса с высоким риском быстрого перехода, например, в болезнь Альцгеймера, а у части – СКР сохраняется в неизменном виде без признаков объективных нейрокогнитивных расстройств на протяжении нескольких лет [23]. Продолжая аналогию СКР и СПР, можно предполагать, что субъективные психические расстройства могут как иметь тенденцию к переходу в клинические формы, так и купироваться в результате психообразования и психологической помощи. Помимо прочих причин одной из немаловажных может являться ятрогения – в случае, когда психиатр склонен к гипердиагностике и исходит из психопатологической настороженности, стигматизирующий диагноз, не основанный на явных диагностических признаках, может спровоцировать манифестацию психического расстройства. В случае же ориентации психиатра на стратегию откладывания выставления стигматизирующего диагноза до обнаружения кардинальных его клинических признаков, СПР могут не прогрессировать и не обнаруживать патогенную траекторию развития. 
Несмотря на очевидные сходства СКР и СПР, в их оценке имеются и различия. Несомненно, у специалистов есть возможность объективно оценивать уровень когнитивного функционирования и говорить о существовании «объективных когнитивных расстройств». Тогда как понятие «объективных психических расстройств» вызывает серьезные научные дискуссии [24], в частности при оценке аффективных нарушений, обсессивно-компульсивных расстройств, диагноз которых базируется в основном на самооценке пациента, а не на внешних измеряемых и верифицируемых параметрах. 
Тема существования субъективных психических расстройств, в первую очередь, требует анализа истинности и верности используемых в современной психиатрии диагностических парадигм, внедрения спектрального подхода, фактически размывающего классическое медицинское представление о диагнозе как феномене, кардинально отличающемся от нормы. 


Сведения об авторах
Менделевич Владимир Давыдович, д.м.н., проф., зав. каф. психиатрии и медицинской психологии; ORCID: http://orcid.org/0000-0002-8476-6083; eLibrary SPIN: 2302-2590; e-mail: mendelevich_vl@mail.ru