Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№05 2019

Данное заседание круглого стола проходило в рамках XIV Всероссийской школы молодых психиатров, состоявшейся в Суздале в апреле 2019 г. На заседании обсуждались вопросы возможности практического включения в работу по диагностике и лечению депрессивных и тревожных состояний врачей общей практики. Обсуждался опыт Беларуси, Казахстана и Нидерландов, позиция Всемирной организации здравоохранения, опыт московского здравоохранения, а также те трудности, которые возникают на этом пути.

Ключевые слова: деинститутионализация, лечение депрессий и тревоги, врачи общей практики.
Для цитирования: Могут ли врачи общей практики диагностировать и лечить депрессию и тревогу? Заседание круглого стола, проходившего в рамках XIV Всероссийской школы молодых психиатров в Суздале, апрель 2019 г. Психиатрия и психофармакотерапия. 2019; 21 (5): 55–62.

Can general practitioners diagnose and treat depression and anxiety?

Session of the round table within the framework of the XIV All-Russian school of young psychiaters in Suzdal, April 2019

Participants: G.P. Kostyuk (Moscow) – moderator, O.V. Limankin (Saint Petersburg), S.A. Altynbekov (Kazakhstan), O.A. Skugarevsky (Belarus, WPA), J. van Hoof (Netherlands).

Abstract

This session of the round table was held in the framework of the XIV All-Russian school of young psychiatras, held in Suzdal in April 2019. 
At the meeting, the possibility of practical involvement of general practitioners in the diagnosis and treatment of depressive and anxious conditions was discussed at the meeting. They discussed the experience of Belarus, Kazakhstan and the Netherlands, the position of World Health Organization, the experience of Moscow health care, as well as the difficulties that arise along this path.

Key words: deinstitutionalization, treatment of depression and anxiety, general practitioners.
For citation: Can general practitioners diagnose and treat depression and anxiety? Session of the round table within the framework 
of the XIV All-Russian school of young psychiaters in Suzdal, April 2019. Psychiatry and Psychopharmacotherapy. 2019; 21 (5): 55–62.

Профессор Г.П. Костюк: Добрый день! В Государственной Думе уже обсуждался этот вопрос, в Совет Федерации также были направлены соответствующие документы. Они изучаются. Хотя самого обсуждения еще не было. Нужно ли сохранять этот статус (я буду называть вещи своими именами) изоляции психиатрии от остальной медицины, с недопуском других специалистов даже близко к нашим пациентам? Или все-таки можно пойти по пути, который прямо рекомендован Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), который прямо сформулирован в Комплексном плане действий в области охраны психического здоровья, который носит всемирный характер, и в Европейском плане действий, который ориентирован на страны Европейского региона? План действий, который был подписан и утвержден в 2013 г. в горизонте до 2020 г. И в этой связи я хотел бы задать первый вопрос, он будет адресован для начала Жаку ван Хуву: «Скажите, пожалуйста, а ваша страна, Нидерланды, для вас этот план действий является каким-то направляющим документом или носит исключительно рекомендательный характер?».
Доктор Жак ван Хув: Сложно ответить однозначно и коротко на Ваш вопрос, но в Нидерландах врачи общей практики лечат депрессии, скажем прямо.
Г.К.: Ну хорошо, принято. Про Казахстан мы знаем, у нас был доктор Николай Негай год назад. В июне прошлого года мы его приглашали. И он как раз нам говорил, что только что страна перешла на этот формат работы. И, конечно, нам очень интересен опыт Нидерландов, но у них это произошло давно, они даже не помнят когда, они с этим живут и даже не понимают, собственно, в чем заключаются трудности. 
А вот Вы, Сагат Абылкаирович, жили и работали долго в одной парадигме, а сейчас, причем вы это сделали быстро, решительно, без ненужных дискуссий, «это не место для дискуссий – это место для работы» – Вы так сказали. И уже есть первый опыт, я Вас очень прошу – поделитесь этим опытом.
Профессор С.А. Алтынбеков: Доброе утро, уважаемые коллеги. Все началось у нас с того, что была утверждена дорожная карта развития еще в 2017 г. Я еще директором Национального центра был, когда мы начинали. Скажу, что абсолютно прав Георгий Петрович, я воспитанник советской психиатрии, в психиатрии с 1982 г., уже 37 лет. Конечно же, к сожалению, средний возраст врачей, как и в России, скорее всего, более 50, так – 53–57 лет, молодых людей мало в психиатрии, молодые люди в последнее время в психиатрию не идут, предпочитают другие профессии. И это тоже одна из проблем для всех врачей бывшего Советского Союза. 
Все-таки мы начали эти изменения еще в 2017 г., была утверждена дорожная карта, и был утвержден стандарт организации, это было в сентябре 2018 г. Приказ №95 был следующий, там мы уже все вопросы, как должна работать психиатрия, утвердили, и вот что у нас получилось. Во-первых, мы все до конца 2020 г. планируем перевести наши диспансерные службы в поликлиники, существующие в нашей стране, их около 90. На сегодняшний день это службы охраны психического здоровья. Было 47 организаций, стало 19, по каждой области осталось, в 2 областях только по две, наркологию и психиатрию соединили, сейчас это центры психического здоровья, и профессия единая. 
Это первое, второе – количество первичных центров психического здоровья сейчас стало 46 (в 2017 г. было 0), т.е. их у нас около 95. До конца 2020 г. вся диспансерная служба уйдет из диспансеров в центры психического здоровья и будет расположена в службе первичной медико-санитарной помощи. 
И третье – это уже органически произошло, никакого давления не было, за год коечный фонд сократился, врачи уже  практически все на хозрасчете, ПХВ называется, сами сокращают койки, так как все считают деньги в настоящее время. Количество подразделений медикосоциальной реабилитации увеличивается. Было 4, стало 10, но до конца года планируем до 20 довести. 
В каждом центре психического здоровья мы создали информационные центры мониторинга, если их было 0, то сейчас стало 8. Смотрите на слайде – «изменение потоков», уже за год это достаточно хороший результат, на 10% увеличился поток в поликлинике, и служба охраны психического здоровья в этом потоке умещается. На селе позиции мы также закрыли, психиатр, он же нарколог, ведет прием. По участковым информации пока нет, так как работа только началась. 
Дальше, непосредственно касаясь нашей работы, могут ли врачи общей практики лечить и диагностировать депрессии? В этом стандарте мы утвердили 8 нозологий, вот они, перед вами. И у нас всего врачей общей практики в стране около 2 тыс., но эта цифра на декабрь 2018 г. Поэтому на сегодняшний день мы обучили 1100 врачей общей практики, до конца года обучим всех вопросам профилактики, диагностики и лечения психических расстройств легкой и средней степени тяжести, основам конфликтологии. И они эти 8 нозологий могут лечить в основном, конечно же, транквилизаторами, антидепрессантами. Антипсихотики, как правило, не применяются или применяются лишь легкие антипсихотики. Эти 8 нозологий передаются в компетенцию врача общей практики. 
И мы очень изменили нашу структуру динамического наблюдения за психиатрическими пациентами. Если раньше было 5 групп, то сейчас в психиатрии всего 2 группы – это динамические социально опасные больные и динамические – как правило, инвалиды II группы: шизофрения и т.д. В наркологии наблюдаются только социально опасные, остальные пациенты у нас находятся на статистическом учете, бывший консультативный учет, т.е. никто, кроме врача и по запросу правоохранительных органов, не может зайти в эту базу. Далее, сегодня при поддержке ВОЗ мы провели учебный семинар, начали обучение по программе mhGAP. Это очень хорошая диагностическая программа, в которой принимали участие около 30 ведущих психиатров мира, я сам обучался в Киеве в ноябре 2018 г. Там расписаны 6 наших основных диагнозов и поэтапно, как диагностировать, как лечить и как проводить соответствующее лечение. И мы тоже обучаем сейчас наших врачей, тут все написано, мы хотим подготовить мастер-тренеров, которые до конца 2021 г. обучат всех врачей общей практики. Далее на слайде – перспективы развития нашей службы, как мониторинг делать, прогнозный показатель и расширение естественных нозологических единиц. Сразу скажу, коллеги, это было очень проблемно. Прав Георгий Петрович, были у нас и обсуждения с 2015 г., 2 года обсуждали, потом решили, что обсуждение ни к чему хорошему не приводит, лезем, лезем, лезем вглубь, а когда начали, уже по ходу эти проблемы решали. Так что врачи общей практики, честно надо сказать, пока не готовы, но мы их обучаем. У нас хорошо, что врачи всегда могут обратиться в поликлинике к психиатрам. Работа эта идет, я надеюсь, будущее, конечно, за тем, что врачи общей практики (это мое личное мнение и мнение наших ведущих коллег, работников службы охраны психического здоровья) имеют право и должны лечить депрессию и тревогу. Спасибо.
Г.К.: Еще несколько вопросов к Вам. Скажите, пожалуйста, пострадала ли психиатрическая служба в результате таких изменений? Уточним этот вопрос. Психиатров стало меньше или больше? Или осталось столько же?
С.А.: У нас был дефицит кадров в психиатрии и наркологии, мы же объединили службу психиатрии и наркологии, была программа в здравоохранении по переобучению психиатров в наркологи, месячный курс нарколога в психиатры. Эту программу тоже провели в течение года, было естественно сопротивление врачей психиатров и наркологов в начале пути. Сегодня менталитет наших врачей, особенно общей практики, меняется, они уже поняли, к чему это приводит, потому что по многим исследованиям 15–20% – это психосоматика включается, и мы разгрузили этих терапевтов, а психиатров стало больше за счет объединения специальностей. 
Г.К.: Меньше не стало?
С.А.: Нет, меньше не стало.
Г.К.: Скажите, пожалуйста, а поток пациентов – Вы говорили, что возрос в поликлинике и уменьшился в центрах, а вот к психиатрам поток пациентов снизился или, наоборот, увеличился?
С.А.: Поток больных к врачам, в принципе, остался пока на том же уровне, небольшое увеличение идет, но это все со временем.
Г.К.: Небольшое увеличение идет?
С.А.: Да, небольшое увеличение идет.
Г.К.: Вы передали какие-то возможности заниматься больными врачам общей практики, при этом идет небольшое увеличение потока к врачам-психиатрам.
С.А.: Да-да, идет. Вы все знаете, есть стигма очень большая, это очень большая проблема, на нашем конгрессе тоже один симпозиум будет посвящен проблеме стигматизации. Есть большая стигма. Никогда психически больной (мы все считаем себя здоровыми) не пойдет в диспансер. Боятся общественного мнения, родственников, близких и также знакомых, друзей. И теперь мы их в поликлиники перевели, где сидит психиатр, так же как и другие врачи, так же как и терапевт, гинеколог. Мы же провели обучение не только врачей общей практики, но и узких специалистов, чтобы они, если заподозрят что-то, направляли к психиатру. К психиатру он идет в поликлинике. В первый год, я вам сразу скажу, мы не писали «психиатр», потому что сразу отток шел, мы писали – «кабинет психотерапевта». 
В таком плане людям стало легче ходить чисто морально.
Г.К.: Такой еще вопрос: а вот этот психиатр, который находится в поликлинике, – в чьем штате? В штате вашей службы или поликлиники?
С.А.: Я понял, там не только один психиатр, там есть две медсестры, потом детский психиатр, психотерапевт, они находятся в штате первичной службы поликлиники.
Г.К.: В штате поликлиники?
С.А.: Да, мы только оказываем консультационную помощь.
Г.К.: Хорошо. Мы, возможно, будем еще возвращаться к этому.
С.А.: Спасибо.
Г.К.: А сейчас я хотел бы привести короткую цитату из ответа нашего Минздрава России Общественной палате, когда она направляла свои рекомендации после соответствующего обсуждения. И, в частности, здесь идет ссылка на комментарий нашего главного психиатра Минздрава России Зураба Ильича Кекелидзе, который в своем письме подчеркивает следующее (пожалуйста, очень хотелось бы услышать комментарий Ж. ван Хува): во многих странах предпринимались попытки в предыдущие годы передать в ведение врачей общего профиля страдающих психическими расстройствами больных с наличием депрессивных и тревожных расстройств. Врачи должны были не только устанавливать диагноз, но и назначать психотропные препараты, антидепрессанты, транквилизаторы, снотворные и выписывать соответствующие рецепты. И дальше: «данная практика привела к плачевным результатам, связанным с утечкой фармацевтических препаратов, содержащих наркотические средства и психотропные вещества, необоснованным и избыточным их назначениям, росту случаев передозировки» и прочее. Здесь есть ссылка даже на документы международного комитета ООН, мы их изучали, ничего такого мы не нашли, но тем не менее хотелось бы от живых носителей этой практики и опыта услышать, есть ли такие проблемы.
Ж.Х.: Спасибо за Ваш вопрос. В Нидерландах врач общей практики может назначать антидепрессанты, анксиолитики. И раньше действительно была такая ситуация, когда эти препараты назначали избыточно. Сейчас 1 раз в 2 нед собирается комиссия, и врачи общей практики приглашают психиатра. И в легких случаях анксиолитики назначаются на короткое время и также назначаются антидепрессанты, но только из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). И, если пациент не отвечает на терапию в течение 2 мес, если депрессия слишком длительная или слишком тяжелая, тогда этот пациент передается психиатру. Например, врачи общей практики не назначают литий или ингибиторы моноаминоксидазы. И, если требуется помощь по поводу суицидального поведения, здесь тоже юрисдикция психиатра. И еще одна проблема. У нас в стране врачи общей практики очень ограничены во времени, у них 10 мин на пациента. Поэтому если есть пациенты с легкими случаями тревоги и депрессии, то врачу общей практики еще помогает специально обученный социальный работник или медицинская сестра. И эти специалисты ведут группы для пациентов с депрессиями и с легкими формами тревожных расстройств. И вот такое новшество сейчас в Нидерландах – это взаимопомощь, пациенты, которые прошли лечение от депрессии, от зависимости, вовлекают в лечебный процесс других пациентов. Все эти пациенты и даже пациенты с психотическими эпизодами гораздо больше доверяют людям, которые уже перенесли эти визиты к врачам. Вот такое новшество. 
Г.К.: Спасибо. Сагат Абылкаирович, скажите, а Вы столкнулись с проблемой избыточных назначений анксиолитиков, антидепрессантов?
С.А.: Ну, уважаемые коллеги, мы только начали эту работу с осени этого года, пока таких случаев было несколько. Еще раз говорю – у нас сидят врачи-психиатры, в любом случае терапевты к ним обращаются. И, как господин Жак ван Хув сказал, существует комиссия и раз в 2 нед, поскольку все назначения еще в электронной базе, идет контроль со стороны психиатрической службы, всегда можно отследить, кто какие препараты назначает, и, соответственно, внести коррекцию. Спасибо.
Г.К.: Вот я хочу еще привести несколько цитат из другого письма нашего министерства, тоже со ссылкой на нашего главного психиатра Зураба Кекелидзе. Он, комментируя эту проблему, пишет: «при этом врач, оказывающий первичную медико-санитарную помощь, должен после первой беседы с пациентом осветить такие вопросы, как: имеются ли психические расстройства, если имеются, насколько они охватывают личность больного, влияют на его поведение. Если психическое расстройство определяет поведение пациента, то является ли оно опасным для него самого, его окружения». Это все аргументация, которая, по мнению подписанта письма – департамента организации медицинской помощи, в пользу того, что это никак невозможно сделать. Все-таки к Вам снова обращаюсь. Как Вы считаете – это проблема или нет, то, что здесь озвучено?
С.А.: Знаете, у нас тоже были такие сомнения, когда обсуждали пункт 2, углублялись, это паутина какая-то, а потом решили практически начать, и в течение полугода таких проблем особых мы не видим.
Г.К.: Я продолжу. Тут речь еще идет о том, что нужно врачу решать вопрос, может ли пациент управлять транспортным средством, годен ли он к военной службе, еще какие-то вопросы. Это тоже представляется как аргумент, который делает невозможным внедрение такой практики. 
С.А.: Знаете, я же говорю, что можно придумать массу причин для отказа, но весь мир в этом направлении идет, и нигде такого катаклизма не случилось. Дело в том, что такие вопросы не решает участковый или врач общей практики. Он просто диагностирует и лечит, если есть легкое тревожное или депрессивное расстройство, если что-то тяжелое, вопросы по поводу транспорта и другие – это в компетенции психиатра. В этом тоже никаких проблем нет.
Г.К.: Понятно, спасибо. Я хотел бы обратиться к представителю 10-й зоны ВПА и спросить, как психиатрическая служба Беларуси развивается, как рассматривает эти проблемы, как она относится к рекомендациям ВОЗ. Если можно, конкретно и коротко, потому что это общий вопрос.
Профессор О.А. Скугаревский: Спасибо. Вы представляете, наверное, что в Беларуси все хорошо и тоже с уважением относятся к рекомендациям ВОЗ, но она стоит на шаг позади на той дороге, по которой пошел Казахстан. Совсем незадолго до сегодняшней встречи у нас в стране был очередной этап обсуждения поправок в закон о психиатрической помощи, без этих поправок врачи общей практики чувствуют себя очень неуверенными в плане имплементации рекомендаций ВОЗ по оказанию помощи душевнобольным людям. И они очень хотят видеть прямую строку в законе о психиатрической помощи, где им будут директивно установлены рамки их компетенций. 
Г.К.: Как сейчас выглядит эта строка?
О.С.: На сегодняшний день диагностика и лечение находятся в компетенции врача-специалиста в ныне действующем законе и в принципе, по умолчанию...
Г.К.: А почему этот вопрос вообще обсуждается? Почему врачи чувствуют себя неуютно?
О.С.: Потому что экс-министр здравоохранения принял решение – до 2020 г. врачи-терапевты в Республике Беларусь будут практически низведены, они станут более высокой кастой, а врачи общей практики займут их место. 
И исходя из этого врачи общей практики должны будут пересмотреть объем своих свобод и в том числе в пределах компетентности оказания помощи на первичном уровне душевнобольным. Ключевая вещь, которая обсуждается, – предел их возможностей, и на сегодняшний день, видимо, это абсолютно целесообразно. Будет принято решение о том, что диагностические действия, в том числе для того чтобы назначить антидепрессанты, анксиолитики этим пациентам, будут касаться ситуаций, где диагностический процесс не будет иметь юридических последствий в плане справок на оружие, вождение автомобиля. Тем самым решится, мы надеемся, еще один из вопросов, связанных с дестигматизацией, что с помощью врачей общей практики, мы надеемся опять же, большое число душевнобольных людей все же смогут получить помощь, не дойдя до психиатра, на уровне оказания компетенций врача общей практики. 
Г.К.: Когда мы говорим о душевнобольных, то все-таки мы обычно подразумеваем людей с тяжелым психическим расстройством, их, к счастью, не так много, как тех, кто страдает легкими, но очень распространенными и тоже существенно ограничивающими, понижающими качество жизни тревожно-депрессивных, мы их так называем, имея в виду группу F4 – соматоформные и другие. О каких все-таки душевнобольных вы говорите, о больных, страдающих шизофренией? Или все-таки об этой пограничной группе?
О.С.: Я использую термин «душевнобольные» в широком смысле. А помощь врачи общей практики будут оказывать при распространенных психических расстройствах.
Г.К.: Так все-таки, таким образом вы отвечаете на запрос врачей общей практики или вы таким образом отвечаете на запрос пациентов, нуждающихся в этой помощи, но не получающих ее? Или вы отвечаете на запрос вашего заместителя министра здравоохранения?
О.С.: Георгий Петрович, Вы очень правильно говорите. Ключевой ответ – мы надеемся, что с помощью внедрения врача общей практики мы сможем ответить на запрос популяции, мы его чувствуем, они не получают помощи.
Г.К.: Я Вас детально так спрашиваю, допытываю, потому что, когда мы проводим обсуждение, то нам говорят, что не чувствуют такого запроса, такой проблемы.
О.С.: Я думаю, что вопрос неправильно задан. Дело в том, что, если проехать в каком-либо государственном транспортном средстве и посмотреть на выражение лиц людей и на вымученную беспомощность, бытующую в популяции, зачастую есть основание думать о том, что распространенные психические расстройства имеют место быть.
Г.К.: Понятно. 
Ж.Х.: На практике часто сталкиваешься с тем, что лечение психических расстройств может быть очень сложным, например, пищевые расстройства и их коррекция. На самом деле, я хочу сказать, что это очень непростое решение. Депрессия – это состояние, которое хорошо может понять любой человек. Если врач общей практики хорошо знает семью пациента и делегирует полномочия, то это будет очень хороший шаг вперед для помощи этим пациентам. И поэтому в легких случаях врач общей практики может очень хорошо справляться с этим. Таких пациентов очень много и, конечно, нужно делегировать, потому что невозможно всем оказать помощь. Но такие случаи, как пищевые расстройства, аддикции, соматоформные расстройства, могут быть тяжелыми для лечения врача общей практики, поэтому должна быть возможность, чтобы такие случаи делегировались психиатру. И хорошо бы прописать в законе систему взаимодействия, регламент. Например, можно написать, что вы пробуете в течение 2 мес и, если у вас не получается, тогда вы дальше направляете пациента к психиатру. И если есть суицидальность, хронические симптомы, если это наблюдается, то должна быть возможность, чтобы быстро привлечь психиатра. Очень важно фокусироваться не на каких-то формальных диагностических категориях, а важно обращать внимание на хорошее взаимодействие врача общей практики и психиатра. 
И нужно более персонализированно подходить к этой проблеме и не судить формально, что делает один врач, а что другой. Потому что у врачей общей практики тоже могут быть разные сильные и слабые стороны, они могут быть сильны в разных вещах. Кто-то силен в хирургии, кто-то – в диагностике психических расстройств, поэтому нужно всегда индивидуально подходить к этому вопросу и делать акцент на взаимодействие. Но ключевым является обучение врачей общей практики, первое – они должны знать о психических расстройствах, второе – они должны находиться в хорошей коммуникации с психиатром. И поскольку четкое распределение ролей обычно очень сложно, благодаря наличию коммуникаций можно эти роли четко распределять.
Г.К.: Спасибо большое, Жак, это очень интересно и важно. Я хочу Вам задать вопрос. По мере того, как позитивные коммуникации выстраиваются, в течение многих лет вы так хорошо взаимодействуете, обучаете. Нет ли ощущения, что вы потихонечку им отдаете свое поле? Что вы, как говорят русские, свой хлеб им отдаете? Спасибо, что вы так говорите, что нужно самих себя полечить, у нас существует постоянный страх – ну как же, психиатрия будет не нужна скоро, врачи общей практики, неврологи, другие специалисты будут заниматься этим. А чем будем заниматься мы? Я не стою на такой позиции, но это звучит и кулуарно обсуждается. Я наоборот считаю, что если действительно мы обучим и используем как ресурс участковых терапевтов, врачей общей практики, то поток пациентов к психиатрам будет повышаться. И будут ли готовы психиатры справиться с таким потоком – это еще вопрос. Потому что, действительно, мы привыкли работать с давно болеющими пациентами, в отношении которых стоит задача добиться регулярности приема лекарств, а лучше – регулярности выполнения инъекций, пролонга, а с такими пациентами нужно много работать. И я не уверен, что наша служба готова к этому сегодня. Олег Васильевич, Вы сегодня представляете здесь за круглым столом Российское общество психиатров как его вице-президент. 
Доктор О.В. Лиманкин: Среди психиатров эта дискуссия идет, и обратная сторона – это не только некие подписанты. Существует психиатрия традиционная, такое ощущение врачей-психиатров – тревога, когда другие попадают на наше поле, связано во многом и с традиционной сегрегированностью психиатрии, это некая особая область. И это касается вопросов передачи части полномочий по лечению больных эпилепсией и проблем ведения больных с деменциями, участия других специалистов, распределения ролей. Надо понять следующее – в какой парадигме мы собираемся этот вопрос рассматривать. Есть три участника в процессе оказания помощи – это пациент, это специалист и это государство, включая страховые компании, различные институты и т.д. У этих участников есть разные интересы, которые могут не совпадать. 
И с точки зрения пациента, ему, в принципе, все равно, кто именно окажет помощь. У него страдание, он человек страдающий. Поэтому будет это психиатр или вообще врач, не важно, хотя подразумевается, что должен быть человек, который в наибольшей степени готов такую помощь оказать. И значительная часть пациентов, разные данные – 20, 30, 40–50–60%, разные группы пациентов, но речь идет о большой группе пациентов, которые в общую медицинскую сеть обращаются за помощью, при этом являются носителем коморбидного или вообще носителем психиатрического заболевания. Обращаются по поводу сердечно-сосудистой патологии, эндокринной и т.д. Дело в том, что в силу особенностей организации психиатрической помощи они вообще к психиатру не попадут, такова маршрутизация, не говоря уже о том, что помощь в психиатрии носит стигматизированный характер. Поэтому можно сколько угодно говорить о том, насколько готовы врачи общей практики оказать помощь таким больным, но надо иметь в виду, что психиатры им помощь оказать вообще не смогут. Хотят они или не хотят, просто пациенты к ним не попадут. С точки зрения пациентов, вопрос должен решаться, как мне представляется, в пользу привлечения к оказанию помощи врачей общей практики. Само название специальности говорит о том, что, в принципе, это те специалисты, которые на первом уровне решают все проблемы пациента, независимо от того, какие это патологии, нозологии, разделы Международной классификации болезней. Есть риски, о них, конечно, говорили и те, кого вызывал Георгий Петрович. Насколько врачи эти готовы? А если в поле зрения такого врача попадет больной с суицидальной настроенностью или это будет большой психоз, который проглядит неграмотный специалист? Значит, есть проблема обучения, есть проблема возможной ограниченности по срокам этого лечения. Когда врач общей практики лечит, видит – есть результат, а если его нет, то надо как можно быстрее прибегать к помощи специалиста узкого и передавать ему больного. Но это решаемые вопросы, тот, кто хочет решить проблему, ищет способы, а тот, кто не хочет, ищет причины и обоснования, почему нельзя. Я думаю, что надо искать способы, как можно и нужно это сделать. Это в интересах того участника помощи, который называется – пациент. А государство в идеальном смысле должно стоять на позициях пациента, обеспечивать ему помощь и обеспечивать специалиста для ее оказания. 
Г.К.: Спасибо, Олег Васильевич. В программе круглого стола обозначены те, кто находится здесь в президиуме, но я хотел бы, чтобы участниками этого круглого стола могли стать все присутствующие в зале. И у нас так складывается время, что есть возможность задать вопрос кому-то из присутствующих здесь. Нужно будет представиться и задать вопрос кому-то определенному из участников этого круглого стола. Давайте мы начнем с девушки в 5-м ряду, которая первая успела поднять руку. Пожалуйста!
Е.В. Молдованова: Здравствуйте! Екатерина Витальевна Молдованова – участковый врач-психиатр Владимирской областной психиатрической больницы. У меня такой вопрос. Он больше адресован Сагату Абылкаировичу. Может ли пациент обратиться к любому психиатру в поликлинике или он должен пойти в конкретную поликлинику, на участке которой он проживает, и есть ли какая-то единая электронная база пациентов и взаимосвязь между психиатрическими кабинетами и психбольницами именно в ваших регионах?
С.А.: Спасибо за вопрос. Да, у нас существует единая электронная база, все пациенты занесены. Но у нас в Казахстане так не только в психиатрической службе, но и во всей службе. Пациенты в начале года прикрепляются к одной поликлинике, в которой они находятся, и там обслуживаются. Но по той же базе разрешается, и в стандарте это все прописано: если он по каким-то причинам выехал в другой город, то лекарства получить проблем нет. Он может обратиться в любую поликлинику в городе, и там врач-психиатр заходит в эту информационную базу и видит, что пациент получает соответствующее лекарство, и выдает ему и отвечает. Этим мы обеспечиваем доступность в данном вопросе. А так, конечно же, пациент или его родственники, естественно, выбирают сами, в какую поликлинику им лучше обратиться, но это делается в начале года. В течение года он может поменять свою поликлинику. Спасибо.
Г.К.: Пожалуйста, передайте микрофон в порядке очередности.
Профессор Г.М. Усов: Спасибо большое. Мой вопрос профессору из Голландии, даже два вопроса. Меня зовут Григорий Михайлович Усов. Я из Сибири, город Омск. Скажите, пожалуйста, Вы говорили о мягких формах тревоги. Что это значит? Это диагнозы какие-то – паническое расстройство, генерализованное тревожное расстройство? Или рейтируете тревогу по шкалам, определенное количество баллов по какой-то шкале – это будет легкое расстройство, как Вы сказали. И второй вопрос – есть ли у вас конкретные критерии, четкие критерии, когда пациента направлять к GP (врач общей практики), а когда к психиатру? Спасибо.
Ж.Х.: Ключевое в критериях диагностики мягкого тревожного расстройства – это функционирование пациента. И в первую очередь нужно обращать внимание на его функционирование внутри семьи, на то, может ли он ходить на работу. И если членам семьи приходится ухаживать за пациентом или пациент не может функционировать самостоятельно, то тогда это и есть критерий, когда пациента нужно отправлять к психиатру. Во всех остальных случаях это расстройство считается легким. 
Г.К.: Теперь в отношении второго вопроса, куда направлять пациента – к врачу общей практики или к психиатру. А кто должен направлять?
Г.У.: Вот я и не знаю.
Г.К.: Пусть пациент идет к врачу, он идет к врачу общей практики.
Г.У.: Хорошо, а врач общей практики видит пациента и принимает решение: я им займусь или отправлю. На основании каких критериев?
Г.К.: А вот об этом нам сегодня рассказывал Сагат Абылкаирович. И Жак ван Хув тоже об этом рассказывал. Если захотите, Вы сможете еще с ним пообщаться персонально.
Г.У.: Спасибо, постараюсь все-таки получить ответ и на этот вопрос.
Г.К.: Прошу. Вам дали микрофон?
НПЦ им. З.П. Соловьева, Москва: Добрый день, вопрос из центра им. З.П. Соловьева. Наш центр занимается проблемами пограничной психиатрии, пограничных психических расстройств. И у меня два вопроса к профессору Алтынбекову. Первый вопрос – в большинстве зарубежных гайдлайнов в качестве основного метода нелекарственной терапии легких тревожных и депрессивных расстройств является психотерапия, т.е. когнитивно-поведенческая терапия. Насколько при проведенной реформе у вас ограничился доступ пациента к психотерапевтическому лечению? И второй вопрос – существуют ли у вас гайдлайны для врачей общей практики для тех или иных форм психических расстройств, которые они могут лечить? 
То есть какие препараты они могут использовать, какие препараты первой линии, какие второй линии, на каком этапе они должны остановиться и сказать – все, мы отправляем пациента к психиатру? Спасибо. 
С.А.: Спасибо за вопросы. Первое, я говорил уже, что мы отправляем в первичную службу, в первичные центры психического здоровья, там 14 штатных единиц, туда в обязательном порядке входит психотерапевт. Другое дело, что их мало, их надо готовить, это тоже очень большая проблема, и мы, поскольку я занимаюсь образованием, внесли в обязательный стандарт отдельно психотерапию. В этом году у нас оканчивают по Казахстану около 45 резидентов, и 1/3 из них будут дальше специализироваться по психотерапии. Это первое. Сейчас мы вводим медицинский кодекс, который будет на 5 лет с июня 2019 г., в парламенте все эти вопросы мы законодательно закрепляем. То есть психотерапевты будут сидеть в каждой поликлинике и еженедельно или каждый день будут встречаться с врачами общей практики, проводить с ними образовательные мероприятия, обучать их первичной диагностике, и будет, таким образом, организован доступ. Мы понимаем, что легкая тревожность, депрессия – это необязательно нужна психотерапия, данный вопрос взят под контроль, и работа над этим ведется. Но это все в будущем, конечно, сейчас дефицит психотерапевтов очень большой, как и везде. Что касается второго вопроса, то у нас существует система оказания лекарственного обеспечения – амбулаторное лекарственное обеспечение, льготное, оно все находится в базе, и врач общей практики видит эту базу. Там несколько видов антидепрессантов, транквилизаторов, есть Казахстанский лекарственный формуляр, который основан на Британском лекарственном формуляре, туда тоже относят какие-то психотропные средства, которые уже в платном порядке может назначать врач общей практики. Естественно, все это в существующем стандарте оговорено, врач общей практики не имеет права назначать антипсихотики, он только назначает транквилизаторы и легкие антидепрессанты. Спасибо.
Г.К.: Когда я слушаю эти вопросы и дискуссию, то как будто бы не было всей предыдущей части. Наверное, сбивают с толку некоторые выражения, которые вошли в оборот, и мы от них никак не можем отказаться. Например, такое выражение, как «делегирование». Делегирование – это когда ты что-то делаешь, больше не можешь этого делать и вот ты делегируешь это кому-то. А ведь ситуация совершенно другая. Никто же не говорит о том, что врач-психиатр отказывается от своей работы, больше пациентов этих не принимает и говорит «нет, я вас не приму», вы должны сходить к врачу общей практики. Вот когда побываете у врача общей практики, когда он с вами повозится, тогда только вы ко мне приходите. Если бы ситуация была таковой, не было бы этого разговора, она, к сожалению, не такая. Пациенты не приходят к врачу-психиатру, и психиатр не делегирует никому своих полномочий, психиатр надеется и хочет, чтобы кто-то эту работу сделал, так как она не будет сделана и люди останутся со своими страданиями. Ладно бы уж эти тревоги, я как-то называл это «психиатрической простудой», она у 70% проходит. У кого-то не проходит, и простуда переходит в бронхит, пневмонию, а пневмония бывает летальна. То же самое в психиатрии, психиатрия в этом смысле абсолютно медицинская специальность, все развивается по тем же биологическим законам, как и любые другие нарушения в работе нашего организма. Конечно же, не об этом речь, поэтому мы обсуждаем, как максимальному числу людей все-таки помочь. 
Есть еще один вопрос, у Николая Григорьевича есть вопрос.
Профессор Н.Г. Незнанов: Я хотел бы адресовать его Сагату Абылкаировичу вначале. Вот в России есть законы определенные, правовые, связанные с финансированием общей медицины и психиатрии. У нас общая медицина находится в системе обязательного медицинского страхования (ОМС), а психиатрия на бюджете. Как в Казахстане решается этот вопрос?
С.А.: Вы знаете, что у нас ОМС вводится с 2020 г., сейчас идет подготовка, его не было, было бюджетное финансирование.
Н.Н.: То есть сейчас у вас везде бюджет?
С.А.: Да, есть гарантированный объем бесплатной медицинской помощи, и туда входит психиатрия, но с 2020 г. психиатрия будет входить в систему медицинского страхования, у нас оно называется «социальное медицинское страхование». И там все прописывается, идет подготовительная работа. Это будет с января 2020 г., сейчас все на бюджетном финансировании.
Н.Н.: Георгий Петрович, а у нас по Москве какие перспективы в этом плане?
Г.К.: Если говорить о Московском регионе, то Московская область уже несколько лет, наверное, с 2013 г., в системе ОМС. Москва сопротивляется этому как может, даже не сопротивляется, она не форсирует переход, никто особенно не заставляет пока. Но вы знаете прекрасно, что в России есть уже регионы, которые формально в ОМС с психиатрией. Другое дело, что это тоже сметное финансирование, только механизм доведения денег через страховую компанию со всеми вытекающими отсюда издержками – до 20% они на содержание своего аппарата оставляют. Поэтому нам пока проще работать напрямую с главным распорядителем бюджетных средств, с Департаментом здравоохранения в нашем случае, в других случаях с министерством своим. Николай Григорьевич, у Вас еще вопросы есть?
Н.Н.: Вопрос есть, потому что Вы ушли чуть-чуть в сторону, вопрос достаточно серьезный. Если врач не психиатр ставит даже вторичный диагноз психического расстройства, то страховая компания, эксперты-врачи будут штрафовать этого врача или просто требовать от него, чтобы он направил пациента к психиатру.
Г.К.: В чем вопрос?
Н.Н.: Вопрос в том, что смешанное финансирование и бюджет с ОМС никто никогда не профинансирует…
Г.К.: Николай Григорьевич, если обсуждать всерьез перспективу проделать тот путь, который проделал Казахстан, или тот путь, на который встала Беларусь, то нужно одномоментно, не последовательно, а одномоментно разрубить три узла. Один узел связан с финансированием, совершенно справедливо – одно финансирование бюджетное, другое страховое. Это технический вопрос, но его надо решать. Второй вопрос, очень важный, – это вопрос образования. Да, действительно, все говорят, что…
Н.Н.: Да Бог с ним, с образованием, с образованием все ясно. Я задал конкретный вопрос. И, если завтра мы займемся этим, нам прежде всего надо решить вопрос финансирования. 
Г.К.: Чтобы приступить к решению этих вопросов, нам нужна тоже дорожная карта, в которой будет поручение министерству финансов, федеральному фонду отработать одни вопросы, Министерству здравоохранения и образования – другие вопросы, а Государственной Думе – третьи вопросы. Это понятно, конечно, надо это решать. Но надо решать, а не говорить, что есть такая проблема и она нерешаема.
Н.Н.: Вы же сейчас сами сказали, что в Москве решили подождать. Вопрос-то и связан как раз с этим. 
Г.К.: Николай Григорьевич, это все упирается в федеральное законодательство, еще раз говорю – нужно три узла разрубать или развязывать одновременно, а не последовательно. 
Н.Н.: Кем?
Г.К.: Мы можем поинтересоваться у наших нидерландских коллег...
Н.Н.: У наших нидерландских коллег этой проблемы не существует, финансирование совершенно другое, там страховые кассы все решают. 
Г.К.: Николай Григорьевич, мы закончили этот вопрос? Тогда я все-таки хочу вернуться к вопросу Григория Михайловича. Вопрос такой: если приходит первичный пациент с психическим расстройством, как строит тактику этот самый врач общей практики (general practitioner)?
Ж.Х.: Не нужно углубляться в тонкости диагностики, нужно смотреть на функционирование пациента, и тактика врача общей практики в первую очередь – исключить всю экстренную патологию. Потому что вся экстренная патология должна уходить сразу к психиатру. Но есть еще много таких промежуточных состояний, и в течение 10 мин не сразу врач может предложить какую-то конкретную помощь, поэтому он может пригласить пациента прийти на следующий день, привлечь его семью и дальше провести беседу, диагностику. И врач общей практики является таким распределителем, он дальше может этого человека направить к специализированной сестре или социальному работнику для предоставления помощи либо, если в ходе этого процесса определяет легкие тревожные расстройства, он может назначить СИОЗС или бензодиазепины. Если он в ходе лечения понимает, что пациенту нужна психотерапия, он дальше может направить на психотерапию, самое главное, что экстренность – сразу к психиатру, а все остальное – просто в процессе.
Г.К.: Спасибо. Спасибо большое. Николай Григорьевич, видимо, я не сразу правильно понял Ваш вопрос: что же в Москве происходит? Сейчас Москва приступила к достаточно широкомасштабной образовательной программе для врачей общей практики в объеме 18 ч. Здесь присутствуют, не вижу всех, 3 человека, которые являются активными участниками этого образовательного процесса. Помимо Ольги Анатольевны (Карпенко), все здесь, они живые свидетели этого процесса и живые свидетели того отклика, который мы получаем от врачей общей практики. Ну а что правительство? Прихожу в правительство, говорю – надо делать вот так, а они мне говорят – а закон запрещает. Так, а что главный специалист Минздрава России? Категорически против. А что Российское общество психиатров? Наблюдает. А что ты хочешь от нас? Ну, дайте хотя бы «пообразовывать». Ну, образовывай. Деньги дали, небольшие, к сожалению, но на тысячу человек.
Н.Н.: А почему Москва не пошла вслед за Московской областью?
Г.К.: Я начал про ОМС, а Вы говорите, что не об этом... Так при чем здесь ОМС?
Н.Н.: А ОМС при том, что если психиатрия будет в системе ОМС, то это снимает все проблемы.
Профессор А.Б. Шмуклер: По поводу финансирования я обнаружил очень простое решение проблемы, которое уже применяется в некоторых регионах Российской Федерации. В некоторых поликлиниках, где есть психотерапевты, они оплачиваются из бюджета. Все другие заболевания оплачиваются из ОМС, а это второй канал финансирования, нигде не написано, что поликлиника может...
Г.К.: Александр Борисович, я как раз есть тот человек, который занимается этими вопросами. Это очень, извините меня, наивный взгляд на данный вопрос. Без обид, пожалуйста.
А.Ш.: Может быть.
Г.К.: Для того чтобы поликлиника могла это сделать, она должна получить госзадание на эту услугу.
А.Ш.: Совершенно верно.
Г.К.: И тогда это возможно.
А.Ш.: Да, совершенно верно, это применяется в некоторых регионах Российской Федерации.
Г.К.: Александр Борисович, вот я и говорю, что вопрос технический, но он должен быть решен на федеральном уровне. Где-то активный заведующий поликлиникой сумел убедить своего министра и тот успел подписать бумагу, а кто-то не успел.
А.Ш.: Юридическая возможность всегда существует.
Г.К.: Все-таки Жак настаивает на своих комментариях.
Ж.Х.: У психиатров очень особое положение, они решают очень много социальных вопросов. И очень сложно здесь сразу найти какое-то идеальное решение, всегда будут проблемы на этом пути. Идеального решения не существует, все равно нужно двигаться вперед. Допустим, в Нидерландах страховкой покрывается только работоспособное население, дети и старики финансируются правительством. И есть такое правило, что если в течение 3 лет человеку не помогают, то тогда его берет под свое крыло бюджет. 
Юрий Фрадкин: Спасибо большое. Меня зовут Юрий Фрадкин, я практикующий частный психиатр в Нью-Джерси в Америке. И проблема в том, что у нас бо́льшая часть лекарств выписывается давно уже не психиатрами, а медсестрами, врачами обшей практики и педиатрами. И, к сожалению, все равно этого недостаточно, сейчас вопрос решается о том, что психологи будут выписывать психотропные препараты, уже в нескольких штатах эта практика разрешена, в том числе в штате Миннесота, Огайо. И сейчас речь идет о том, что в других штатах психологи будут выписывать психотропные препараты. Вопрос к Жаку. Как обстоят дела в Голландии с этим? Есть ли перспектива, что психологи будут выписывать психотропные препараты?
Ж.Х.: Сейчас пока что только врачи могут выписывать препараты, но развитие идет таким образом, что в скором времени это будут делать уже медсестры и психологи. 
И еще раз призыв не тревожиться психиатрам, потому что работы все равно хватит.
(Аплодисменты.)
Г.К.: Коллеги, у нас остается 10 мин, я хотел бы сделать микрообобщение. Сегодня в ходе обсуждения неожиданно наш коллега из Нью-Джерси ввел нас еще в один горизонт. Спасибо! И обратите внимание на континуум, в котором мы сегодня находимся. Континуум – от «не каждый психиатр умеет лечить депрессию», это я цитирую наших экспертов, до того, что психологи уже реально в этом участвуют. Где-то не участвуют, но коллеги из Нидерландов понимают, что это тот путь, к которому все равно они придут, и не видят в этом ничего страшного, не видят того, что они останутся без работы, без, повторюсь, куска хлеба. 
И вот диапазон, континуум, в котором мы сегодня обсуждаем проблему. Отмечу, что мы, российские психиатры, занимаем крайне полярное положение, то, где «не каждый психиатр умеет лечить», это не так, конечно же, но такие аргументы звучат.
Профессор А.Е. Бобров: Георгий Петрович, коллеги, вот эта история, к которой мы сейчас идем, она по моим подсчетам с 1985 г. длится, 35 лет. Каких-то академически корректных значений для этого процесса я не могу найти. Я поэтому хочу вас спросить. Георгий Петрович, кто против по разным причинам, чтобы врачи первичной помощи оказывали помощь? Мы знаем, что у нас эпидемия психических расстройств, как минимум 20–30–40% страдают психическими расстройствами. У нас ограниченные ресурсы, у нас проблемы с поликлинической сетью. Но все эти проблемы решаются одним образом – представлением доказательных клинико-экономических обоснований. Когда вы сможете провести нормальное исследование, экономически обосновывающее необходимость принятия этого вопроса, тогда, мне кажется, и вопрос будет решен. Хватит, может, надо заканчивать это безобразие?
Г.К.: Я главный психиатр города Москвы и главный врач больницы, и профессор национального медицинского исследовательского центра. И мне задают вопрос – когда вы проведете исследование? А не лучше ли к себе обратиться, вы можете обратиться к еще одному генеральному директору другого национального медицинского исследовательского центра и задать этот вопрос, один из них президент, другой генеральный – когда же наконец вы проведете эти исследования? А Вы адресуете этот вопрос мне.
А.Б.: Я Вам адресую, потому что у Вас больше ресурсов. Мы-то провели в нашем масштабе.
Г.К.: А мы вот проводим этот круглый стол благодаря Петру Викторовичу (Морозову), спасибо, это его инициатива. Послушайте, знаете, уже весь мир этот процесс прошел, а мы должны проводить исследование... А почему мы не проводим исследование каждой таблетки, которая к нам приходит, а ориентируемся на исследования, которые уже провели компании, ориентируемся на FDA, на другие организации очень часто? Давайте мы тоже начнем по такому пути идти, давайте будем свой автомобиль изобретать и свой велосипед. Свой особый российский суверенный велосипед. Жак хочет сказать. Спасибо Вам за вашу активную позицию. 
Ж.Х.: А что вообще психиатрам бояться? Как этот вопрос связан с идентичностью психиатра? Они что, потеряют свою идентичность? Чего вы боитесь? Что возникнут психозы, которые не диагностировали? Что вы потеряете свою зарплату? Почему нельзя делегировать-то, доверить?
Г.К.: Вопрос – чего боятся психиатры? Это вопрос для каждого, он должен сам для себя найти ответ, необязательно сейчас озвучивать. Вы Алексея Евгеньевича неправильно поняли, он всегда так ставит вопрос, что можно подумать, что он против, но он – за, он уже 35 лет – за. 
Врач-ординатор 1-го года: Я врач-ординатор 1-го года, многие мои коллеги после окончания института пошли в первичное звено, от всех слышу отзывы, что очень много работы, очень много жалоб, проблем с пациентами, все хотят уходить. Вам не кажется, что, внеся данное предложение, вы нагрузите их работой еще больше, и это будет как бы гвоздь в крышку гроба, еще больше врачей уйдет?
Г.К.: Хорошо, я Вам отвечаю на Ваш вопрос – нет, потому что эти пациенты туда идут, они идут и предъявляют жалобы, жалобы, которые проецируются в сердечно-сосудистую систему, в органы желудочно-кишечного тракта. Этот участковый врач-терапевт начинает их обследовать, лечить, он начинает видеть, что что-то не так, это не та патология, она не классическая. Он подозревает, что есть какой-то психологический, мягко скажу, компонент, но он на сегодняшний день об этом не может пациенту сказать. Он оскорбит пациента, если намекнет на то, что надо бы побывать у психиатра. Поэтому – нет, наоборот, это освободит врача.
Доктор А.А. Курсаков: Я хотел бы поддержать позицию как человек, который непосредственно занимался образованием врачей общей практики.
Г.К.: Александр Артурович очень частый участник наших образовательных программ по врачам общей практики.
А.К.: Спасибо. Я просто хотел прокомментировать. Всегда задаются вопросы о том, хотим ли мы, можем ли мы доверить или делегировать врачам общей практики психиатрические расстройства и не забьем ли мы гвоздь последний в крышку гроба и т.д. На самом деле ситуация такова, что врачи уже с ними работают, и у 20–30% пациентов, с которыми они каждый день сталкиваются, есть эти тревожно-депрессивные расстройства. И они просто не знают, как с ними работать, они не умеют общаться с этими пациентами и т.д. И, когда встречаешься с врачами, они с очень большим энтузиазмом и удовольствием воспринимают информацию, потому что она им помогает справляться с работой, с которой они связаны.
Г.К.: Спасибо. Примерно уже человек 200 у нас прошли через наши учебные 18-часовые группы, и Александр был активным и остается активным участником. 70% врачей общей практики используют в своей повседневной лечебной работе антидепрессанты. При этом врачи даже не знают самую простую классификацию, что они бывают стимулирующие или активирующие, бывают седативные, бывают сбалансированные. Даже таких вещей они не знают и назначают интуитивно, наиболее добросовестные заглядывают в справочник, там что-то пытаются для себя почерпнуть, но они это делают. И они с большим интересом воспринимают информацию, не любую, а очень квалифицированную информацию на эту тему, потому что для них это очень важно. Они этим каждый день занимаются и не знают, что с этим делать, поэтому не будет перегрузки для первичного звена, наоборот, будет разгрузка. А вот для нашего первичного звена действительно возможно повышение нагрузки, и будем ли мы к этому готовы – это еще большой вопрос. Потому что эти образовательные программы, которые мы проводим для врачей общей практики, надо и для врачей-психиатров проводить, потому что в этой зоне и врачи-психиатры не очень подготовлены, к сожалению. 
Коллеги, что-то никто не расходится. Что – такая важная и интересная тема? Петр Викторович (Морозов), Вам отдельное спасибо за организацию этого круглого стола, это была Ваша инициатива. Вы очень удачно нам подобрали президиум, спасибо всем участникам. Всем было, как мне показалось, интересно.

Стенограмма подготовлена Ольгой Анатольевной Карпенко, руководителем отдела ГБУЗ «Психиатрическая клиническая больница №1 им. Н.А. Алексеева» Департамента здравоохранения г. Москвы. 
E-mail: drkarpenko@gmail.com