Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№05 2023

Obsessive-compulsive syndrome in the structure of schizotypal disorder in childhood and adolescence

T.E. Blinova, S.G. Nikitina, A.V. Kulikov, A.A. Koval-Zaitsev, N.S. Shalina, E.E. Balakireva, M.V. Ivanov 
Federal State Budgetary Scientific Institution «Mental Health Research Center». Moscow, Russia

Abstract
Background. Obsessive-compulsive disorder (OCD) is a chronic, disabling mental disorder characterized by obsessions and/or compulsions that cause severe distress and interfere with all areas of the patient's life. OCD symptoms change under the influence of endogenous disease. Due to the fact that scientific data on the dynamics of obsessive-compulsive syndrome in the context of schizotypal disorder in children and adolescents is insufficiently presented, this study is relevant. 
Patients and methods. The study included 26 patients (10 girls, 16 boys), aged from 8 to 16 years. Inclusion criteria: diagnosis F21.3, F21.4 according to ICD-10, presence of recurring obsessive thoughts or forced actions, informed consent of the patient and/or his parents (legal representatives) to participate in the study. Non-inclusion criteria: severe damage to the central nervous system (stroke, tumors, epilepsy, head injury), presence of mental development dis-orders, cognitive deficit. Research methods: psychopathological, psychometric (Yale-Brown Ob-sessive Compulsive Scale (YBOCS), Bush-Francis Catatonia Rating Scale (BFCRS), Personal and Social Performance Scale (PSP)), follow-up, statistical.
Results and conclusion. The dynamics of obsessive-compulsive disorder in schizotypal disorder in children and adolescents is characterized by a fast and malignant course, with a rapid transition from neurosis-like symptoms to gross psychopathic disorders, obsessions to mental automatisms, compulsions to stereotypical catatonic actions with the emasculation of the emotional component. Over time, negative disorders increase with a decrease in productivity and impairment of social functioning. It should be noted that the symptoms are resistant to psychopharmacotherapy.
Key words: OCD, schizotypal disorder, catatonia, childhood.

Введение

Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) — это хроническое инвалидизирующее психическое расстройство, характеризующееся наличием навязчивых идей и/или компульсий, которые вызывают сильный дистресс и нарушают все области жизни пациента [1, 2]. Начало их развития приходится, как правило, на детско-подростковый возраст.
В начале 20 века Карл Ясперс определил навязчивости как борьбу с мыслями и идеями, которые кажутся личности бессмысленными и чужеродными [3]. В контексте истинных навязчивостей термин «чужеродный» означает, что содержание подобных мыслей контрастирует с сознательными потребностями, целями и ценностями человека. К. Шнайдер утверждал, что навязчивые идеи сохраняют «Я-характер» переживания в отличие от внедрения мыслей и других феноменов влияния при шизофрении [4].
Однако было замечено, что некоторые пациенты с длительно текущим заболеванием постепенно отказывались сопротивляться вторгающимся мыслям. Более того, обсессивно-компульсивные явления с «отсутствием сопротивления» были описаны как показатель другого состояния – расстройства шизофренического спектра. Этой точки зрения придерживались как в центрально-европейской [4, 5], так и в британской [6, 7, 8] психопатологической литературе. Аналогичным образом это отражено и в Международной классификации болезней (МКБ-10), где «псевдообсессии» [9,10], то есть «навязчивые руминации без внутреннего сопротивления, часто с дисморфофобным, сексуальным или агрессивным содержанием», включены в качестве диагностического критерия шизотипического рас-стройства. Исследования показали, что уровень распространенности шизотипического расстройства личности среди больных с ОКР-симптоматикой составляет 10–25% [11]. Течение болезни у ряда пациентов с ОКР соответствует диагностическим критериям шизотипического расстройства до такой степени, что некоторые авторы отдельно выделяют «шизообсессивный спектр расстройств».
Обсессивно-компульсивные симптомы при шизофрении Блейлер включил в понятие «автоматизмы», т. е. оторванность действия, мышления и чувства от воли. Пациенты могли описать «компульсивное мышление» как ощущение, что «что-то думает во мне» [5], или как «вынужденное представление» определенного содержания [12]. Блейлер классифицировал данные автоматизмы как кататонические явления и описывал их как «галлюцинации мышления, импульсов и воли» [12]. В дальнейшем в литературе были описаны случаи развития развернутого кататонического приступа у пациентов, страдавших ОКР [13, 14]. Тем не менее в научной литературе данные о динамике обсессивно-компульсивного синдрома в рамках непосредственно шизотипического расстройства у детей и подростков представлены достаточно скупо, в связи с чем была определена актуальность данного исследования [15].

Цель исследования

Исследовать динамику развития обсессивно-компульсивных нарушений, возникающих в рамках шизотипического расстройства в детском возрасте. 

Материалы и методы

Работа выполнена в отделе детской психиатрии ФГБНУ «Научный центр психического здоровья». В исследование включены 26 пациентов (10 девочек, 16 мальчиков) в возрасте от 8 до 16 лет (Q1 – 11 лет, Q3 – 14 лет, +/-2,8 года).
Критерии включения: 
1. Соответствие диагнозу F21.3, F21.4 по МКБ-1;
2. Наличие повторяющихся навязчивых мыслей или вынужденных действий;
3. Информированное согласие пациента и/или его родителей (законных представителей) на участие в исследовании.
Критерии невключения:
1. Грубое органическое поражение ЦНС (инсульты, опухоли, эпилепсия, ЧМТ в анамнезе);
2. Наличие расстройств психического (психологического) развития в раннем анамнезе;
3. Олигофреноподобный дефект.
Исследование проведено с соблюдением положений Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации 1964 г. по вопросам медицинской этики, пересмотренной в 1975–2013 гг. Родители пациентов подписывали информированное согласие на участие детей в исследовании. 
Методы исследования: клинико-психопатологический, психометрический (Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (YBOCS), Bush-Francis Catatonia Rating Scale (BFCRS), Personal and Social Performance Scale (PSP)), клинико-динамический, клинико-катамнестический [16-18]. 

Результаты и обсуждение

Особенности развития детей, страдающих ОКР в рамках шизотипического расстройства, наблюдались с раннего возраста. В младенчестве обследуемые характеризовались беспокойством, плаксивостью, повышенной тревожностью, нарушениями ночного сна («сон волка»). Дети оставались только с матерью, требовали длительных укачиваний перед сном или спали только на прогулках. Отмечались мягкие неврологические симптомы – тремор рук, подбородка, преходящий гипертонус конечностей. Психомоторное развитие соответствовало возрастным нормам у большинства обследуемых (n=22, 84,6%). С возраста 2-3 лет быстро нарастали различные страхи – темноты, незнакомых людей, кукол, мультфильмов, а также кошмарные сновидения. В группе сверстников пациенты отличались робостью, ведомостью, «правильностью», предпочитали тихие спокойные игры, с трудом переносили отрыв от матери, в связи с чем отмечались трудности адаптации в детских заведениях. Обращало на себя внимание особое стремление к чистоте, аккуратности, повышенная брезгливость. Обследуемые не терпели грязной одежды, отказывались от игр с пачкающими предметами (пластилин, краски, песок). Отказывались от посещения туалета в детском саду, общественных местах, часто мыли руки. В четверти случаев (23%) отмечалась транзиторная субкататоническая симптоматика в виде гримас, атетозоподобных движений в пальцах рук. У 69% (n=18) обследуемых в возрасте от 3,5 до 6 лет отмечались преходящие тикозные расстройства: моргание и зажмуривание глаз, шмыганье носом, покашливания, кивки головой, единичные вокализации. Данные расстройства были нестойкими, усиливались на фоне психоэмоционального напряжения. 
Все обследуемые в возрасте 6,5-7 лет начинали посещать общеобразовательную школу, были подготовленными, выделялись среди сверстников аккуратностью, рассудительностью, хорошей или отличной успеваемостью. Тем не менее в классе адаптировались с трудом, общались избирательно, испытывали страх перед ответами у доски, опасались стать объектом насмешек. Отмечалась склонность к фантазированию, активному творчеству, приобретению необычных хобби. Эпизодически, на фоне учебной нагрузки, отмечалась экзацербация моторных тикозных расстройств. 



Манифестация обсессивно-компульсивных расстройств в обследуемой группе приходилась на возраст от 9 до 12 лет. В более чем половине случаев состояния изменялось резко: одномоментно, обычно после стрессовой ситуации, возникали стойкие навязчивые монотематические мысли, сходные по возникновению с феноменом «озарения» при манифестации бредовых расстройств. Состояние сопровождалось мучительным напряжением, тревогой, доходящей до степени ажитации. Пациенты были охвачены данными мыслями, и, несмотря на ощущение чужеродности, отчетливого понимания психического неблагополучия, вовлекали в компульсивную деятельность окружающих (чаще всего родителей): многократно заставляя их опровергать навязчивые страхи, сомнения, перепроверять сделанное, соблюдать особый порядок в быту. На высоте состояния совершали нелепые поступки с целью облегчить тревогу. Быстро присоединялись психопатоподобные расстройства в виде агрессии к окружающим при неисполнении их требований, а также аутоагрессия на фоне ощущения беспомощности, болезненности состояния, невозможности с ним справиться. В течение первого года заболевания навязчивые мысли и действия прогрессивно расширялись, охватывали все стороны жизни пациента, постепенно вытесняя интересы, хобби, продуктивность в учебе. Возникали идеи отношения, усиливающиеся на фоне насмешек со стороны сверстников, замечаний от учителей, а также идеи вины, тесно связанные с контекстом навязчивостей. Часть обследуемых жаловалась на ощущение вторжения навязчивостей: «мысли сами думаются, приходят». Наплыв навязчивых мыслей временами сопровождался ступорозным состоянием с невозможностью продолжения деятельности и движения, отсутствием реакции на обращенную речь, при сохранении понимания ситуации. Вне приступа сохранялась стылость, преходящая ригидность мышц лица, рук, вегетативные нарушения в виде выраженного цианоза конечностей. Отмечалось усиление длительности и частоты компульсивных действий с выхолащиванием собственно эмоционального компонента, что приближало их к стереотипным кататоническим действиям.
Согласно полученным данным, у обследуемых отмечается статистически достоверное увеличение среднего балла по шкале кататонии (BFCRS), снижение среднего балла по шкале обсессивно-компульсивных расстройств (YBOCS), а также снижение среднего балла по шкале социального функционирования (PSP).
После купирования остроты состояния у большинства обследованных пациентов наблюдалось дальнейшее волнообразное течение болезни, с ремиссиями низкого качества. Сохранялись навязчивости, которые в подавляющем большинстве случаев были устойчивы к проводимой психофармакотерапии. С течением времени навязчивости имели свойство расширяться, приобретать нелепый, оторванный от переживаний характер. Часть из них становилась привычными стереотипными действиями, при этом ослабевал компонент внутренней борьбы, ощущение чуждости [19]. Аффективные нарушения сохранялись в виде аффективной нестабильности с тревожностью. Нарастали эмоциональная сглаженность, эгоцентризм, психический инфантилизм, нарушалась работоспособность, что приводило к снижению продуктивности учебной деятельности. Отмечались коммуникативные нарушения в виде тенденции к углублению нажитого аутизма, социальной изоляции, нарастание дефекта по типу эволюционирующей шизоидии [20]. 

Выводы

Динамика обсессивно-компульсивного расстройства в рамках шизотипического расстройства у детей и подростков отличается быстротой и злокачественностью течения с быстрым переходом от неврозоподобной симптоматики к грубым психопатоподобным нарушениям, идеаторных навязчивостей к психическим автоматизмам, компульсий к стереотипным кататоническим действиям с выхолащиванием эмоциональной составляющей. С течением времени нарастают негативные расстройства с падением продуктивности и нарушением социального функционирования. Следует отметить устойчивость симптоматики к проводимой психофармакотерапии. 

Автор для корреспонденции
Блинова Татьяна Евгеньевна blinova.tania2015@yandex.ru 

Информация об авторах:
Блинова Татьяна Евгеньевна, научный сотрудник отдела детской психиатрии. ФГБНУ «НЦПЗ», Москва, Россия. https://orcid.org/0000-0001-8750-8824 E-mail: blinova.tania2015@yandex.ru 
Балакирева Елена Евгеньевна, и.о. зав. отделом, кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник отдела детской психиатрии. ФГБНУ «НЦПЗ», Москва, Россия. https://orcid.org/0000-0002-3919-7045 E-mail:balakirevalena@yandex.ru 
Никитина Светлана Геннадьевна, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела детской психиатрии. ФГБНУ «НЦПЗ», Москва, Россия. https://orcid.org/0000-0002-7775-1692 E-mail: nikitina.svt@mail.ru 
Куликов Антон Владиславович, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела детской психиатрии. ФГБНУ «НЦПЗ», Москва, Россия. https://orcid.org/0000-0002-9980-9226 E-mail: tstakul@mail.ru 
Коваль-Зайцев Алексей Анатольевич, кандидат психологических наук, ведущий научный сотрудник отдела детской психиатрии. ФГБНУ «НЦПЗ», Москва, Россия. https://orcid.org/0000-0001-5736-5519 E-mail: koval-zaitsev@mail.ru
Шалина Наталья Сергеевна, младший научный сотрудник отдела детской психиатрии. ФГБНУ «НЦПЗ», Москва, Россия. https://orcid.org/0000-0002-2332-5591 E-mail: shali-nans@yandex.ru
Иванов Михаил Владимирович, кандидат психологических наук, ведущий научный сотрудник отдела детской психиатрии. ФГБНУ «Научный центр психического здоровья», Москва, Россия. https://orcid.org/0000-0002-3853-4345 E-mail: ivanov-michael@mail.ru