Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№06 2019

В статье идет речь о положении дел с анксиолитиками, снотворными и седативными средствами в клинической практике врача-психиатра в России в настоящее время. Освещены актуальные вопросы прикладного применения препаратов, их особенностей, тактик назначения.

Ключевые слова: анксиолитики, снотворные и седативные средства, бензодиазепиновые транквилизаторы, транквилизаторы в России, анксиолитики в России.
Для цитирования: Маслов К.А. Анксиолитики, снотворные и седативные средства в России в современной клинической практике врача-психиатра. Вопросы прикладного практического применения. Психиатрия и психофармакотерапия. 2019; 21 (6): 4–10.

Anxiolytics, hypnotic drugs and sedatives in Russia, in modern clinical practice  of the psychiatrist. Questions of applied practical application

K.A. Maslov

Evgrafov Regional Mental Hospital, Penza, Russia

skrembler@mail.ru

Abstract

In article there is a speech about a situation with anxiolytics, hypnotic drugs and sedatives in clinical practice of psychiatry in Russia now. Relevant issues of applied use of these drugs, their features, appointment tactics.

Key words: anxiolytics, hypnotic drugs and sedatives, benzodiazepine tranquilizers, tranquilizers in Russia, anxiolytics in Russia.
For citation: Maslov K.A. Anxiolytics, hypnotic drugs and sedatives in Russia, in modern clinical practice of the psychiatrist. Questions of applied practical application. Psychiatry and Psychopharmacotherapy. 2019; 21 (6): 4–10.

Введение

Анксиолитики – препараты, снижающие тревогу и беспокойство, согласно международной (рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения – ВОЗ) анатомо-терапевтическо-химической классификации относятся к группе «N» (препараты для лечения заболеваний нервной системы), а именно N5 (психолептики), подгруппе – N05B (анксиолитики) [1]. В группу психолептиков также входят подгруппы N05A (антипсихотические препараты) и N05C (снотворные и седативные средства).
Несколько устаревшее название анксиолитических препаратов – транквилизаторы, а еще более устаревшее – так называемые «малые транквилизаторы» («большими транквилизаторами» ранее называли антипсихотические препараты) [2–5].
В настоящее время подавляющее число анксиолитиков является представителями группы бензодиазепинов, механизм действия которых основан на воздействии на определенный участок (сайт) одного из типов рецепторов к гамма-аминомасляной кислоте (ГАМК), а именно – ГАМКА-рецептора. Вследствие этого увеличивается сродство ГАМК-тормозного медиатора центральной нервной системы (ЦНС) к этим рецепторам и усиливается ее эффект (повышая тормозный постсинаптический потенциал), снижается возбудимость нейронов в ЦНС, а также на периферии (в клетках спинного мозга и периферических тканях). Эти рецепторы иногда называют бензодиазепиновыми рецепторами [6].
Сейчас самой распространенной и назначаемой группой анксиолитиков в России и в мире являются производные бензодиазепина (так называемые бензодиазепиновые транквилизаторы, или бензодиазепины) [7–9], поэтому далее речь пойдет преимущественно о них.

Краткая история анксиолитиков, снотворных  и седативных препаратов

Первыми достаточно мощными представителями группы (если не считать препаратов брома и валерианы) были производные барбитуровой кислоты (так называемые барбитураты), а именно – барбитал, который применяется в клинической практике с 1903 г. [10], с отчасти схожим с бензодиазепинами механизмом действия (в том числе модулирует ГАМКА-рецептор). Затем со 2-й половины 1950-х годов появились бензодиазепины (один из первых – хлордиазепоксид, синтезированный в 1955 г., вошел в клиническую практику в 1960 г.) [11]. В дальнейшем появилось большое количество бензодиазепинов, самым успешным из которых, а в последующем и «золотым стандартом», стал диазепам, вошедший в клиническую практику с 1963 г. [12]. 
В 1950-х годах в мире была признана проблема зависимости от барбитуратов [13]. Появление бензодиазепинов к 1970-м годам в значительной степени уменьшило распространение и назначение барбитуратов, практически полностью заменив их бензодиазепиновыми транквилизаторами в лечении тревоги и нарушений сна, сместив барбитураты в ту нишу, которую они занимают и по сей день 
(в основном являясь препаратами для наркоза и для лечения эпилепсии) [11]. В 1980-х годах участи барбитуратов подверглись бензодиазепины, была признана проблема зависимости от них [14]. С 1980-х годов в клиническую практику вошли так называемые «Z-препараты» (небензодиазепиновые агонисты бензодиазепиновых рецепторов), зопиклон – с 1986 г., золпидем – с 1992 г., залеплон – с 1999 г., которые частично вытеснили бензодиазепины из терапии нарушений сна и прочно заняли нишу селективных снотворных препаратов [15]. В настоящее время существуют препараты с механизмом действия, не связанным с воздействием на бензодиазепиновые рецепторы, такие как гидроксизин 
(в клинической практике применяется с 1956 г.) [16, 17], этифоксин (с 1960-х годов) [18], буспирон (с 1986 г.) [19–21]. Также необходимо отметить наличие на российском рынке таких популярных небензодиазепиновых препаратов, как тетраметилтетраазабициклооктандион (в клинической практике в России с 1978 г.) [29], препараты корневищ валерианы и фабомотизол (в клинической практике в России с 2005 г.) [30].

Лечебные и побочные эффекты

Анксиолитики, снотворные и седативные средства (преимущественно группы бензодиазепинов) обладают четырьмя основными лечебными эффектами [22, 23]:
• снотворный;
• анксиолитический;
• противосудорожный;
• миорелаксирующий;
• седативный1;
• вегетостабилизирующий1.
Обратной стороной лечебных эффектов являются побочные эффекты и осложнения, наиболее часто встречающиеся, – чрезмерная седация и сонливость, риск падений, нарушения памяти и концентрации внимания, синдром отмены и риск развития зависимости, нарушение архитектуры сна, головокружение, парадоксальные эффекты в виде реакций опьянения, возбуждения и агрессии [22].
Степень выраженности и соотношение лечебных и побочных эффектов между собой определяет спектр клинического применения препарата.
Основные клинически значимые проблемы применения бензодиазепиновых транквилизаторов и тактика их профилактики и коррекции представлены в табл. 1.



В настоящее время в России (по некоторым оценкам) [7–9] из группы анксиолитиков наиболее популярными в клинической практике являются (в порядке убывания) тофизопам, тетраметилтетраазабициклооктандион, бромдигидрохлорфенилбензодиазепин, диазепам, фабомотизол.
Из снотворных и седативных препаратов наиболее популярными в клинической практике в России [7–9] являются (в порядке убывания) мелатонин и зопиклон.
Для сравнения в настоящее время в США (по некоторым оценкам) [26] из группы анксиолитиков наиболее популярными в клинической практике являются (в порядке убывания) алпразолам, клоназепам (по анатомо-терапевтическо-химической классификации отнесен к группе N03 – противоэпилептические средства, хотя фактически является бензодиазепиновым транквилизатором и обладает мощным противотревожным эффектом), лоразепам, буспирон, гидроксизин, диазепам.
Из снотворных и седативных препаратов наиболее популярным в клинической практике в США [26] является золпидем.

Классификации

Существует несколько классификаций анксиолитиков, снотворных и седативных средств.
Некоторые специалисты в области психиатрии предлагают классификацию лекарственных препаратов (в частности антипсихотиков) на основе их рецепторного механизма действия [31]. Такой подход логичен и последователен, а также отлично дополняет клинические классификации. Очевидно, что подобный подход был бы актуален и для классификации препаратов группы анксиолитиков, снотворных и седативных средств (можно выделить, например, агонисты бензодиазепиновых рецепторов и группу препаратов небензодиазепинового рецепторного действия). Возможно, в будущем исследователи предпримут попытки подобной классификации этих препаратов.
По длительности действия (периоду полувыведения – T1/2) анксиолитики, снотворные и седативные средства делят на несколько групп.
Существует несколько подходов к классификации по длительности действия. Отечественные исследователи выделяют препараты короткого (до 5 ч), среднего (5–24 ч) и длительного (более 24 ч) действия [24]. Американские и европейские исследователи выделяют [32, 33] препараты короткого (до 6 ч), среднего (6–24 ч) и длительного (более 24 ч) действия. Австралийские исследователи выделяют препараты ультракороткого (до 6 ч), короткого (6–12 ч), среднего (12–24 ч) и длительного (более 24 ч) действия [25]. Необходимо отметить, что указанные классификации во многом пересекаются.
С учетом средней рекомендуемой ВОЗ продолжительности сна [34] и средней продолжительности светового дня в Северном полушарии в Европейской части России наиболее подходящей для клинической практики представляется классификация исследователей из Австралии [25].
Классификация анксиолитиков, снотворных и седативных препаратов по продолжительности действия (T1/2 препарата и T1/2 его активных метаболитов в порядке возрастания) представлена в табл. 2.
Преимущества, недостатки и оптимальная тактика применения анксиолитиков, снотворных и седативных средств представлены в табл. 3.



Помимо классификации по продолжительности действия важное клиническое значение имеет сила действия препарата, в связи с чем в клиническую практику с 1985 г. введено понятие так называемого диазепамового эквивалента [39] (аналогично «хлорпромазиновому эквиваленту») [37, 38]. Диазепамовый эквивалент – доза препарата, эквивалентная 10 мг диазепама по терапевтическому эффекту [37]. Классификация анксиолитиков, снотворных и седативных средств по силе действия (в порядке убывания) представлена в табл. 4 [37, 38].

Небензодиазепиновые транквилизаторы

В настоящее время в России в психиатрической клинической практике выделяют три основных небензодиазепиновых транквилизатора – гидроксизин, этифоксин, буспирон, иногда в эту группу условно относят и тофизопам, хотя он и является производным бензодиазепина, но по заявленным свойствам его относят к так называемым атипичным бензодиазепинам. Преимущества этих препаратов в том, что они лишены основных побочных эффектов бензодиазепиновых транквилизаторов, таких как дневная сонливость (за исключением гидроксизина), риски развития зависимости и синдрома отмены, когнитивная токсичность, но вместе с тем они обладают и намного более слабым анксиолитическим эффектом, в связи с чем их нередко применяют при отмене бензодиазепиновых транквилизаторов, при невозможности применения бензодиазепинов (при индивидуальной непереносимости, рисках развития синдрома зависимости или синдрома отмены), при необходимости управления автотранспортом во время приема терапии (за исключением гидроксизина), у пожилых пациентов (так как они не подавляют когнитивные процессы, память и внимание, не вызывают роста толерантности, синдрома отмены, синдрома зависимости, не обладают седативным и расслабляющим действием, подавляют страх и тревогу).
Хотелось бы отметить, что помимо вышеперечисленных лекарственных средств к небензодиазепиновым препаратам относят также тетраметилтетраазабициклооктандион, мелатонин, фабомотизол, препараты корневищ валерианы. Однако в научных исследованиях по заявленным производителями в инструкциях показаниям эффективность этих лекарств не подтверждена (либо имеются исследования низкого качества об их эффективности, либо существуют достоверные данные о неэффективности) [40–45], а учитывая, что последние два препарата широко продаются в аптечных сетях России и являются безрецептурными, их можно условно отнести к препаратам так называемого «доклинического» этапа (чаще всего пациенты самостоятельно принимают их до момента обращения за медицинской помощью, т.е. используют в самолечении). Такие препараты, как бромизовал, бромиды и прочие, в статье не рассматриваются, поскольку имеют очень ограниченное применение в России, и качественные исследования, подтверждающие их клиническую эффективность, отсутствуют.

Тактика применения

С учетом официально зарегистрированных инструкций по применению лекарственных препаратов в настоящее время в России существует несколько основных сложившихся тактик применения анксиолитиков, снотворных и седативных препаратов в клинической практике психиатрии.

1. Амбулаторная тактика:
а) лечение тревоги в составе комплексной терапии – анксиолитик назначается короткими курсами (обычно до 2 нед, максимум 3 нед, с перерывом между курсами не менее 1 мес) в малых или средних дозах в комплексе с лечением сопутствующей психиатрической или соматической патологии;
б) прикрытие антидепрессанта (так называемая «тактика бензодиазепинового моста») – анксиолитик назначается коротким курсом (обычно до 2 нед, максимум 3 нед, в малых или средних дозах) на период развертывания действия антидепрессанта с целью быстрого купирования тревоги, а также купирования возможных нежелательных явлений начального этапа терапии антидепрессантами;
в) лечение нарушений сна – анксиолитик или снотворный и седативный препарат назначается коротким курсом (обычно максимум до 2 нед) в малых или средних дозировках однократно перед сном с последующим переходом на эпизодический прием на фоне комплексной терапии нарушений сна (медикаментозное и психотерапевтическое лечение коморбидной психиатрической патологии, медикаментозное лечение соматической патологии);
г) лечение панических атак (анксиолитик назначается на эпизодический прием в малых или средних дозах с целью купирования панических атак в дополнение к основной терапии);
д) коррекция тревоги, нарушений сна, нейролептических осложнений, для улучшения комплаенса (приверженности терапии) у больных, получающих антипсихотическую терапию, – анксиолитик назначается в малых или средних дозах, короткими курсами до 1 мес с последующей отменой в периоды подбора антипсихотической терапии и в периоды обострения при увеличении дозировок антипсихотических препаратов.
2. Стационарная тактика. Быстрое купирование психомоторного возбуждения, ажитации, выраженной тревоги (анксиолитик назначается чаще в инъекционной форме в средних или выше среднего дозах коротким курсом до 1 нед, максимум 2 нед, в дополнение к основной терапии, как правило, антипсихотиками или антидепрессантами до развертывания их основного эффекта и для его потенцирования); в основном применяются 
2 препарата, доступных для парентерального введения, – бромдигидрохлорфенилбензодиазепин и диазепам.
Из всех существующих анксиолитиков, снотворных и седативных препаратов в России (по данным Государственного реестра лекарственных средств) [7] зарегистрировано не менее 13 наименований анксиолитиков и не менее 10 наименований снотворных и седативных препаратов, не считая препаратов, которые по классификации заявлены как препараты из других групп (например, клоназепам).
Зарегистрированные в России в настоящее время анксиолитические, снотворные и седативные средства с учетом торговых наименований представлены в табл. 5 (за исключением торговых наименований формы «международное непатентованное наименование» – МНН или «МНН-фирма-производитель») [7].
Помимо классификации по длительности (T1/2) действия и силе (диазепамовый эквивалент) важными параметрами для клинической практики являются цена и доступность препарата (законодательное регулирование выписки препарата, политика аптечных сетей), но они в значительной степени подвержены изменениям (изменение цен, законодательная практика национальной системы здравоохранения), окончательное же решение о назначении того или иного препарата принимает лечащий врач с учетом показаний, противопоказаний, клинического профиля препарата, его фармакодинамики, фармакокинетики, индивидуальных особенностей пациента и вышеуказанных параметров.
Важными аспектами применения анксиолитиков, седативных и снотворных средств являются возраст, с которого они разрешены к применению, влияние на управление транспортными средствами и деятельность, требующую повышенной концентрации внимания, а также применение при беременности и лактации (согласно официальным инструкциям к лекарственным средствам)2 [7]. Большинство указанных препаратов, применяемых в настоящее время в России (а именно: диазепам, хлордиазепоксид, гидразинокарбонилметилбромфенилдигидробенздиазепин, этифоксин, бромдигидрохлорфенилбензодиазепин, диазепам + циклобарбитал, нитразепам, зопиклон, залеплон, мелатонин), разрешено к применению с 18 лет, не рекомендовано к применению в период управления транспортными средствами и противопоказано при беременности (особенно в I триместре) и лактации.
Однако у других препаратов этих групп указанные аспекты (согласно инструкциям по применению) [7] несколько отличаются, они представлены в табл. 6 2.

Заключение

Несмотря на свой «почтенный» возраст (более полувека от момента открытия первых представителей группы бензодиазепиновых транквилизаторов) и большое количество появившихся в клинической практике (в том числе в России) в последние десятилетия современных антидепрессантов и других психотропных препаратов, воздействующих на тревогу и обладающих анксиолитическим действием, агонисты бензодиазепиновых рецепторов (в большей мере бензодиазепиновые транквилизаторы) как типичные представители анксиолитиков, снотворных и седативных средств прочно занимают свою нишу в психиатрической практике, которую кратко можно охарактеризовать как «кратковременное комплексное лечение тревоги и нарушений сна». Их лечебное действие, побочные эффекты и сопутствующие проблемы применения и пути их преодоления хорошо изучены в многочисленных научных исследованиях, многие из них включены в Примерный перечень ВОЗ основных лекарственных средств [46] и в настоящее время остаются широко применяемыми препаратами в современной психиатрической практике как в России, так и по всему миру.

1. Дополнительно выделяется исследователями в России [23, 24].
2. Данные могут значительно отличаться (в зависимости от производителя – торговое наименование препарата, формы выпуска, дозировки, согласно официально зарегистрированной в России инструкции к препарату на момент написания статьи), необходимо уточнение информации в каждом конкретном случае согласно инструкции.

Сведения об авторе

Маслов Константин Андреевич – врач-психиатр, ГБУЗ «ОПБ им. К.Р. Евграфова». E-mail: skrembler@mail.ru