Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№06 2019

Эглонил® – это известный с 1969 г. атипичный антипсихотик с сильными антидепрессивными, анальгетическими и анксиолитическими свойствами. Он обладает наряду с психотропными эффектами целым рядом полезных для общесоматической практики соматотропных и вегетотропных эффектов, в частности противорвотным, прокинетическим, вегетостабилизирующим, орексигенным и др. В данной юбилейной статье мы сначала кратко знакомим читателя с историей создания Эглонила и с личностью его создателя, Луи Эжена Джастина-Безансона. Затем мы рассказываем о необычных рецепторных фармакологических свойствах Эглонила и рассматриваем доказательную базу для его клинического применения в психиатрии, наркологии, неврологии и общесоматической медицине.

Ключевые слова: Эглонил, сульпирид, атипичный антипсихотик, антидепрессант, шизофрения, шизотипическое расстройство, депрессивные расстройства, дистимия, тревожные расстройства, язвенная болезнь желудка, синдром раздраженного кишечника, психосоматические расстройства.
Для цитирования: Беккер Р.А., Быков Ю.В. Эглонил®: замечательное триединство – атипичный антипсихотик, психосоматический препарат и антидепрессант. Психиатрия и психофармакотерапия. 2019; 21 (6): 32–40.

Eglonil®: a wonderful trinity – an atypical antipsychotic, a psychosomatic drug  and an antidepressant. To the 50th anniversary of the start of its clinical use

R.A. Bekker1, Yu.V. Bykov*2

1David Ben-Gurion University in Negev, Be’er-Sheva, Israel;
2Stavropol State Medical University, Stavropol, Russia

*yubykov@gmail.com

Abstract

Eglonil® is an atypical antipsychotic with strong antidepressant, analgesic and anxiolytic properties. It is in clinical use since 1969. Along with its main psychotropic effects, Eglonil® also has a number (or, better to say, a plenty) of somatotropic effects. In particular, it possesses strong antiemetic, anti-vertigo, prokinetic, orexigenic, vegetative stabilizing and many other effects. These clinical effects of Eglonil® are very useful in different areas of general medicine. In this anniversary article, we first briefly acquaint the reader with the history of creation of this wonderful drug and with the person of its creator, Louis Eugène Justin-Besançon. Then we discuss some unusual and distinctive pharmacological properties of Eglonil®. After this, we thoroughly review the evidence base for clinical use of Eglonil® in psychiatry, addiction medicine, neurology and general medicine.

Key words: Eglonil, sulpiride, atypical antipsychotic, antidepressant, schizophrenia, schizotypal disorder, major depression, dysthymia, anxiety disorders, peptic ulcer, irritable bowel syndrome, psychosomatic disorders.
For citation: Bekker R.A., Bykov Yu.V. Eglonil®: a wonderful trinity – an atypical antipsychotic, a psychosomatic drug and an antidepressant. To the 50th anniversary of the start of its clinical use. Psychiatry and Psychopharmacotherapy. 2019; 21 (6): 32–40.

Краткая историческая справка

История создания Эглонила® весьма любопытна и поучительна. Изначально перед двумя фармакологами, работавшими на небольшую французскую компанию «Лаборатория Делагранж», – Луи Эженом Джастином-Безансоном (см. рисунок) и его учеником Шарлем Лавиллем – руководство компании поставило задачу добиться усиления антиаритмических свойств, уменьшения токсичности, удлинения периода полувыведения и повышения биодоступности при приеме внутрь известного антиаритмика прокаинамида (новокаинамида) путем создания его аналогов (W. Sneader, 2005; A. William, 2008).
В то время еще не было известно, что прокаинамид, обладая антиаритмическими свойствами, является также слабым блокатором D2-дофаминовых рецепторов и одновременно – слабым ингибитором обратного захвата дофамина (J. Woodward и соавт., 1995). Однако об эффективности прокаинамида в лечении хореи Гентингтона и о его способности иногда вызывать тремор и акатизию (и то, и другое, как мы знаем сегодня, обусловлено как раз D2-блокирующими свойствами прокаинамида) сообщения в литературе уже имелись (W. Demyer и соавт., 1954; J. Lazarte и соавт., 1955).
Если бы Луи Джастин-Безансон с самого начала знал об этих рецепторных и клинических свойствах прокаинамида, то его путь к созданию первого бензамидного антипсихотика (АП) Эглонила, безусловно, был бы намного короче (W. Sneader, 2005; A. William, 2008).
Серия последовательных модификаций молекулы прокаинамида, предпринятая Луи Джастином-Безансоном и Шарлем Лавиллем, привела их к созданию сначала орто-хлор-прокаинамида (в 1957 г.), а затем, уже в 1964 г., первого сульфонилзамещенного бензамида – метоклопрамида. При этом, вопреки их ожиданиям, оказалось, что и орто-хлор-прокаинамид, и метоклопрамид, в отличие от прокаинамида, не оказывают антиаритмического действия, зато обладают сильными противорвотными свойствами (L. Justin-Besancon, 1957; K. Staniszewski, 1960; L. Justin-Besancon, С. Laville, 1964).
В дальнейшем, изучая действие метоклопрамида на животных, Луи Джастин-Безансон и Шарль Лавилль обратили внимание, что этот препарат вызывает у них каталепсию – эквивалент экстрапирамидного синдрома (ЭПС) у человека (С. Laville, 1964; W. Sneader, 2005; A. William, 2008).
Поскольку тогда уже было известно, что способность вызывать у экспериментальных животных каталепсию наряду с противорвотной активностью является характерным свойством всех известных тогда АП, то оба ученых логически предположил, что метоклопрамид тоже может оказаться эффективным АП. Он был передан клиницистам для проведения исследований с участием человека. Однако в клинике обнаружилось, что у человека метоклопрамид хотя и оказывает сильное противорвотное действие и иногда действительно вызывает ЭПС или акатизию, но не является эффективным АП (W. Sneader, 2005; A. William, 2008).
Тем не менее Луи Джастин-Безансон не разочаровался и не отступился от возникшей у него идеи найти новый эффективный АП среди сульфонилзамещенных бензамидов. Еще одна модификация молекулы метоклопрамида породила героя нашего нынешнего обзора – сульпирид 
(W. Sneader, 2005; A. William, 2008).
В 1965 г. сама молекула сульпирида и методы ее промышленного синтеза были запатентованы. В 1967–1968 гг. появились первые публикации от создателей сульпирида, посвященные доклиническому изучению эффектов сульпирида на животных (L. Justin-Besancon и соавт., 1967; 
С. Laville и соавт., 1968). В 1968–1969 гг. были опубликованы результаты нескольких двойных слепых плацебо-контролируемых рандомизированных клинических исследований (РКИ), которые подтвердили, что сульпирид действительно является высокоэффективным, безопасным и хорошо переносимым АП (P. Borenstein и соавт., 1968; P. Nayrac и соавт., 1969).
В том же 1969 г. на основании результатов упомянутых РКИ сульпирид получил регистрацию во Франции и поступил в продажу под торговым названием «Догматил®». 
В 1972 г. он стал доступен под этим же названием в Западной Германии, Италии, Швейцарии, а уже в следующем, 1973 г. – в Японии. В Британии сульпирид появился только в 1983 г. С опозданием он появился и в СССР под торговым названием «Эглонил®» (W. Sneader, 2005; A. William, 2008).
В 1991 г. компанию «Лаборатория Делагранж» вместе с патентами на замещенные бензамиды приобрела более крупная французская компания – «Синтелабо». Одним из мотивов этого приобретения были как раз высокая прибыльность продаж замещенных бензамидов (метоклопрамида, сульпирида, амисульприда, тиаприда) и их популярность на рынке. Позднее, в результате еще одного слияния, компания «Синтелабо» стала подразделением крупной международной фармацевтической компании «Санофи» (W. Sneader, 2005; A. William, 2008).

Краткая фармакологическая характеристика

Еще на ранних этапах изучения клинической эффективности Эглонила исследователи и практикующие клиницисты обратили внимание на то, что Эглонил® так же, как и клозапин, очень редко вызывает выраженный ЭПС. Несмотря на это оба препарата оказались высокоэффективными АП. Это было весьма необычно в 1960-е и 1970-е годы, в те времена, когда постулировалось, что антипсихотическая активность того или иного препарата прямо пропорциональна его способности вызывать «нейролептический синдром», или «нейролепсию» (т.е. ЭПС), и что препарат, лишенный такой способности, эффективным АП быть попросту не может (S. Stahl, 2013).
Причины того, что Эглонил® столь редко вызывает выраженный ЭПС во всем диапазоне антипсихотических доз, вплоть до 1800 мг/сут, долгое время оставались непонятными ученым. Лишь сравнительно недавно было показано, что Эглонил® и Солиан® (амисульприд), в отличие от так называемых «типичных АП», являются не «молчаливыми» или нейтральными антагонистами, а слабыми парциальными агонистами D2-дофаминовых рецепторов (S. Stahl, 2013).
Парциальная агонистическая активность Эглонила и Солиана по отношению к D2-рецепторам гораздо ниже, чем у арипипразола (в случае Эглонила – 15% от активности дофамина, у арипипразола – 30% от активности дофамина, принимаемой за 100%). Тем не менее этой слабой парциальной D2-агонистической активности Эглонила оказывается достаточно, чтобы уменьшить вероятность возникновения ЭПС при лечении им, даже в высоких дозах, и придать Эглонилу выраженные антинегативные, активирующие, растормаживающие, психоэнергизирующие свойства: способность уменьшать негативную симптоматику шизофрении и других расстройств шизофренического спектра, особенно апато-абулию, заторможенность, аутизацию (S. Stahl, 2013).
Таким образом, именно Эглонил® наряду с клозапином правильно считать родоначальниками класса «атипичных АП» (ААП). Источники, которые отдают «пальму первенства» в создании класса ААП рисперидону, на самом деле грешат против исторической истины. Эти источники незаслуженно принижают роль Эглонила и клозапина в истории психиатрии. Оба препарата сыграли весьма важную роль не только в улучшении практического лечения больных шизофренией, в повышении их качества жизни, но и в науке. А именно, оба эти препарата способствовали осознанию и учеными, и практикующими врачами того факта, что мощный антипсихотический эффект вовсе не обязательно сопряжен с возникновением выраженных ЭПС, и постепенному отказу от примитивной и чрезмерно упрощенной «дофаминовой теории шизофрении» в пользу более сложных и многофакторных теорий, таких как теория «дофамин/серотонинового дисбаланса» (S. Stahl, 2013).
Кроме того, уже на ранних этапах клинического применения Эглонила стало известно, что он является не только эффективным ААП, но и антидепрессантом (АД), и анксиолитиком, причем его антидепрессивное и анксиолитическое действие проявляется в гораздо меньших дозах, чем антипсихотическое (S. Stahl, 2013).
Антидепрессивное действие малых доз Эглонила связывают, в частности, с тем, что он в малых дозах сильнее блокирует пресинаптические «тормозные» ауторегуляторные D2-дофаминовые рецепторы, чем постсинаптические. Это приводит к усилению выделения дофамина в синапс и к проявлению антидепрессивного, психоэнергизирующего, активирующего, растормаживающего эффекта. Интересно, что антидепрессивное и энергизирующее, растормаживающее, активирующее действие Эглонила становится заметным с первых дней терапии, в отличие от большинства АД, для которых характерен временной лаг около 
2–3 нед с момента начала лечения и до появления первых признаков терапевтического эффекта (S. Stahl, 2013).
При лечении депрессивных, тревожных и дистимических состояний Эглонил® часто комбинируют с различными другими АД. При этом достигаются не только ускорение наступления антидепрессивного и противотревожного эффекта и его усиление (потенцирование), но и коррекция таких нередких побочных эффектов ряда АД (например, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина – СИОЗС, или селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина – СИОЗСиН, или кломипрамина), как тошнота, рвота, снижение аппетита вплоть до полной анорексии (S. Stahl, 2013).
Эглонил®, подобно метоклопрамиду, Тиапридалу и Солиану, обладает также свойствами сильного парциального агониста 5-HT4-подтипа серотониновых рецепторов. Это вносит свой вклад как в его противорвотную активность и в его эффективность в качестве прокинетика (промоторика), стимулятора и регулятора перистальтики в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), так и в его антидепрессивную, анксиолитическую и анальгетическую активность (M. Tonini и соавт., 2003).
Кроме того, Эглонил® и Солиан® также обладают уникальным, отсутствующим у всех других АП свойством – парциальной агонистической активностью к GHB-рецепторам (рецепторам к эндогенной g-оксимасляной кислоте) и способностью увеличивать экспрессию GHB-рецепторов. Предполагается, что это рецепторное свойство Эглонила вносит свой вклад в его антидепрессивное, анксиолитическое и антипсихотическое действие, и объясняет, почему Эглонил® в антипсихотических дозах вызывает так мало ЭПС (M. Maitre и соавт., 1994; C. Ratomponirina и соавт., 1998).
Эглонил® является одним из наиболее селективных по отношению к дофаминовым рецепторам среди всех существующих АП и АД. В частности, он не обладает клинически значимым сродством к a-адренорецепторам, М-холинорецепторам, H1-гистаминовым рецепторам и к большинству подтипов серотониновых рецепторов. Это предопределяет практически полное отсутствие у Эглонила потенциала вызывания таких характерных для многих других АП и АД побочных эффектов, как чрезмерная сонливость и седация, ортостатическая гипотензия и тахикардия, сухость во рту, запоры, мидриаз, задержка мочи и др. (РЛС, Эглонил, 2018).
Такой фармакологический профиль Эглонила обусловливает его хорошую переносимость, малое количество побочных эффектов, высокую безопасность его даже при грубой передозировке, а также хорошую комплаентность (S. Stahl, 2013).

Эглонил® – психотропный  или нейротропный препарат?

С самого зарождения психофармакологии было известно, что многие из так называемых «психотропных препаратов» имеют кроме основного своего «психотропного» действия также многообразные полезные для общесоматической практики соматотропные и вегетотропные эффекты (например, противорвотный, противозудный, противокашлевый, вегетостабилизирующий и т.п.). Напомним, что даже исторически первый АП – хлорпромазин – пришел в психиатрическую практику из анестезиологии, где он изначально применялся в составе комплексной премедикации перед общей анестезией как седативное, противорвотное и вегетостабилизирующее средство (S. Stahl, 2013).
Кроме того, давно известно также и то, что многие соматические заболевания часто сопровождаются или отягощаются коморбидностью с депрессивными и/или тревожными состояниями. Некоторые же соматические заболевания, такие как артериальная гипертензия, псориаз или бронхиальная астма, имея четкий соматический патофизиологический субстрат, тем не менее обнаруживают значительную зависимость течения от внешних психогенных, стрессовых факторов, присоединения тревоги и/или депрессии. Таким образом, эти заболевания имеют отчасти психосоматическую природу, хотя и не могут рассматриваться как всецело и полностью психосоматические. Поэтому при целом ряде соматических заболеваний адъювантное к основному лечению назначение «психотропных препаратов», в частности АД и анксиолитиков, является весьма показанным и обоснованным (S. Stahl, 2013).
Тем не менее современная статистика показывает, что, несмотря на все это, многие врачи общей практики (ВОП) и врачи других непсихиатрических специальностей до сих пор продолжают испытывать своего рода суеверный, мистический страх перед любым «вмешательством в психику пациента», перед назначением любых «психотропных препаратов» или же ошибочно полагают, что не имеют на это формального юридического права. Эта проблема сохраняет свою актуальность даже в таких странах, как США, Канада, Австралия, страны-члены Евросоюза, где вся медицинская система основана на том, что подавляющее большинство легких и средней тяжести депрессивных и тревожных состояний лечатся (или, по крайней мере, должны лечиться) у семейного врача или ВОП и где регулярно проводится обучение ВОП как методам диагностики и лечения депрессий и тревожных состояний, так и методикам применения различных «психотропных препаратов» (АД, АП, анксиолитиков и др.) в общесоматической практике (S. Stahl, 2013).
Дорогостоящее обращение к психиатру в этих медицинских системах, в идеале, должно практиковаться только в тяжелых случаях депрессии или тревожного состояния, или в терапевтически резистентных, или в диагностически сложных и запутанных случаях, с которыми ВОП самостоятельно справиться не может. Более того, даже в тех случаях, когда оказывается необходимым обращение за консультацией к психиатру, в промежутках между редкими консультациями у психиатра такого пациента все равно продолжает вести ВОП, в том числе и в плане психического состояния и коррекции «психотропной терапии». 
Однако на практике так не очень получается: значительная часть ВОП на Западе стремятся полностью «сбыть» пациентов с психиатрическими диагнозами в руки психиатров и не очень стремятся разбираться в их психическом состоянии или самостоятельно корректировать «психотропную терапию» с одобрения психиатра при возникновении такой необходимости в промежутках между визитами пациента к психиатру (S. Stahl, 2013).
В странах же СНГ (включая Россию), где обучению ВОП методам диагностики и лечения депрессивных и тревожных состояний и методикам подбора и применения «психотропных препаратов» долгое время уделялось недостаточно внимания и где вся медицинская система изначально была рассчитана не на обращение пациентов с легкими формами депрессий и тревожных состояний к ВОП, а на использование сети психоневрологических диспансеров, эта проблема стоит еще острее.
Известный психофармаколог S. Stahl считает, что этот мистический, суеверный страх многих ВОП и врачей непсихиатрических специальностей перед любым «вмешательством в психику пациента», перед назначением любых «психотропных препаратов» является дожившим до наших дней, до XXI в., отголоском старых, донаучных представлений, когда психика человека представлялась чем-то сверхъестественным, мистическим, принципиально непознаваемым и даже, возможно, имеющим божественную природу. Сегодня мы знаем, что все протекающие в психической жизни человека процессы имеют материальный субстрат – процессы, протекающие в его головном мозгу (S. Stahl, 2013).
В свете этого S. Stahl предлагает для избавления ВОП и врачей других специальностей от этого мистического страха перед «вмешательством в психику пациента» достаточно радикальный подход – полный отказ от понятия «психотропный препарат» в пользу более научно корректного, более современного и более материалистически заряженного понятия «нейротропный препарат». Он также предлагает ВОП всегда помнить о том, что само понятие ВОП или семейного врача предполагает, что врач этой специализации должен, в идеале, «видеть пациента целиком», весь его организм, все его органы и системы, и помнить, что мозг – такой же орган тела, как и любой другой, и что он тоже может страдать и нуждаться в лечении. Мозг тоже входит в сферу ведения ВОП наряду с прочими органами тела пациента. В идеале ВОП должен заниматься всеми проблемами пациента комплексно – в том числе и проблемами его психики, по крайней мере теми, с которыми ВОП в состоянии справиться (S. Stahl, 2013).
Далее S. Stahl пишет о том, что ВОП и другим общесоматическим врачам не следует бояться при наличии соответствующих показаний назначать препараты, которые в действующих фармакологических классификациях формально относятся, например, к АП, или к АД, в совершенно другом качестве – например, в качестве противорвотных, снотворных, противозудных или противокашлевых средств. Потому что многие из «психотропных» (на самом деле – нейротропных) препаратов в малых дозах (меньших, чем требуемые для достижения «основного» их психотропного эффекта, в соответствии с которым они и отнесены к классу, например, АД или АП) проявляют совершенно другие свойства (S. Stahl, 2013).
В качестве двух ярких иллюстраций этого тезиса S. Stahl приводит кветиапин, который в дозе 25–50 мг на ночь является исключительно снотворным препаратом, в дозах 100–300 мг/сут – АД и анксиолитиком, а в дозах 400–800 мг/сут – эффективным ААП, и героя нашего нынешнего обзора – Эглонил®, который в дозе 50–150 мг/сут является противорвотным средством и промоториком в ЖКТ, в дозах 200–600 мг/сут – АД и анксиолитиком, а от 600–800 и до 1800 мг/сут – эффективным ААП (S. Stahl, 2013).
Таким образом, профессор S. Stahl на базе этих двух примеров еще раз подчеркивает, что врачам и пациентам не следует бояться слова «антипсихотик» или «нейролептик», как и слова «антидепрессант», и не следует рассматривать тот или иной нейротропный препарат, формально отнесенный к классу АП или АД, исключительно в качестве такового – в малых дозах у него могут быть совершенно другие свойства и другие сферы применения (S. Stahl, 2013).

Доказательная база для применения Эглонила в психиатрии

Шизофрения и другие расстройства психотического спектра

Как и любой другой АП, изначально Эглонил® изучался прежде всего в лечении шизофрении, шизоаффективного расстройства (ШАР) и других расстройств психотического спектра (РПС). Многочисленные двойные слепые 
плацебо-контролируемые РКИ и целый ряд систематических обзоров и метаанализов, включая авторитетные Кохрановские обзоры, регулярно подтверждают высокую эффективность, безопасность и хорошую переносимость Эглонила в лечении шизофрении, ШАР и других РПС 
(B. Soares и соавт., 2000; E. Lai и соавт., 2013).
Эглонил® в низких и средних дозах бывает особенно эффективен в лечении депрессивной, субдепрессивной (дистимической) и негативной (особенно апатоабулической) симптоматики шизофрении. В высоких дозах Эглонил® эффективно устраняет и продуктивную симптоматику шизофрении, но не теряет при этом своих антинегативных, антидепрессивных и активирующих, растормаживающих свойств (L. Pani и соавт., 2002).
Благодаря уникальным особенностям своего рецепторного профиля и механизма действия, включающим парциальный агонизм к GHB-рецепторам и к 5-HT4-подтипу серотониновых рецепторов, Эглонил® также бывает эффективным в комбинации с клозапином при терапевтически резистентной шизофрении, в том числе в случаях терапевтически резистентной шизофрении, частично резистентных даже к монотерапии клозапином (J. Wang и соавт., 2010).
Интересно отметить, что при совместном применении Эглонила или Солиана с клозапином не только усиливается антипсихотическое действие клозапина, но и уменьшается такой частый неприятный побочный эффект клозапина, как избыточная секреция слюны (гиперсаливация) и слюнотечение (сиалорея); A. Kreinin и соавт., 2005; S. Praharaj и соавт., 2011.

Шизотипическое расстройство

Известно, что лечение шизотипического расстройства (ШТР), или, как оно называлось ранее, «вялотекущей неврозоподобной или психопатоподобной шизофрении», часто сталкивается со значительными терапевтическими трудностями. Это обусловлено важными нейробиологическими и клиническими отличиями ШТР от шизофрении, ШАР и других истинных РПС. Выявление этих отличий не только на клиническом, но и на нейробиологическом уровне привело к тому, что, например, в DSM-5 ШТР отнесли не к РПС, а к расстройствам личности (A. Raine и соавт., 1995; O. Mason и соавт., 2015).
Одним из заметных клинических отличий ШТР от шизофрении, ШАР и других РПС являются значительно больший удельный вес негативной, когнитивной и депрессивной (или субдепрессивной) симптоматики в общей картине болезни, малая представленность в ней продуктивной психопатологической симптоматики (которая ограничивается, например, лишь «странными, культурно необъяснимыми, идеями и убеждениями» или метафизической интоксикацией, но не носит характер явного бреда). Отсюда некоторые другие ныне устаревшие названия для ШТР – «бедная симптомами шизофрения», «латентная шизофрения» (A. Raine и соавт., 1995; O. Mason и соавт., 2015).
Другим важным отличием ШТР от шизофрении, ШАР и других РПС является различная реакция пациентов с этими заболеваниями на психофармакологическое лечение. Так, например, у больных шизофренией добавление к АП медицинских психостимуляторов, таких как амфетамин, метилфенидат, для коррекции дофаминергического дефицита в префронтальной коре и улучшения когнитивного функционирования, уменьшения негативной симптоматики шизофрении требует от врача большой осторожности и ассоциируется со значительным риском обострения или рецидива психоза, усиления продуктивной психопатологической симптоматики. В то же время пациенты с ШТР достаточно хорошо переносят терапевтические дозы психостимуляторов (даже в монотерапии, без добавления АП). Их когнитивное функционирование при этом улучшается подобно тому, как это происходит у пациентов с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью (A. Raine и соавт., 1995; O. Mason и соавт., 2015).
В то же время пациенты с ШТР гораздо хуже переносят мощные АП, чем пациенты с шизофренией, ШАР и другими РПС. В частности, у пациентов с ШТР при применении мощных АП гораздо чаще развиваются выраженные ЭПС или акатизия, или усугубляется негативная, когнитивная и депрессивная симптоматика, развиваются нейролептик-индуцированный дефицитарный синдром (НИДС), нейролептическая депрессия, вторичные нейролептик-индуцированные когнитивные нарушения, чем у пациентов с шизофренией или ШАР (A. Raine и соавт., 1995; O. Mason и соавт., 2015).
В свете этого Эглонил®, как ААП «двоякого действия», способный в малых дозах оказывать продофаминергическое, стимулирующее, активирующее, энергизирующее действие (подобно психостимуляторам), а в больших – антидофаминергическое, антипсихотическое и к тому же хорошо переносимый пациентами с ШТР, сравнительно редко вызывающий у них выраженные ЭПС или акатизию, НИДС или нейролептическую депрессию и обладающий, наоборот, собственной антидепрессивной активностью, может быть одним из наиболее оптимальных ААП для лечения ШТР (A. Raine и соавт., 1995; O. Mason и соавт., 2015).
Несмотря на то, что антипсихотическая активность Эглонила в целом рассматривается как сравнительно умеренная, ее в большинстве случаев оказывается вполне достаточно для лечения ШТР, а также состояний «высокого клинического риска развития психоза» или состояний, подозрительных на возможный продром шизофрении 
(S. Stahl, 2013).

Депрессивные расстройства и дистимия

Как мы уже неоднократно упоминали выше, Эглонил® обладает выраженной антидепрессивной активностью, проявляющейся во всем диапазоне его терапевтических доз: от малых – «собственно антидепрессивных» до высоких – «собственно антипсихотических» (S. Stahl, 2013).
Еще в 1983 г. в двойном слепом сравнительном РКИ было показано, что при лечении больших депрессивных эпизодов в рамках униполярного рекуррентного депрессивного расстройства низкие дозы Эглонила в монотерапии по эффективности сопоставимы с эталонным АД амитриптилином, но при этом лучше переносятся и дают меньше побочных эффектов (H. Standish-Barry и соавт., 1983).
С тех пор высокая клиническая эффективность, хорошая безопасность и переносимость Эглонила при лечении депрессий неоднократно подтверждались и в двойных слепых РКИ, и в открытых натуралистических исследованиях. Важно, что антидепрессивный эффект Эглонила благодаря особенностям его механизма действия (прямое воздействие на 5-HT4-серотониновые рецепторы, пресинаптические D2-рецепторы, GHB-рецепторы) наступает с первых дней, без типичного для других АД временного лага в 2–3 нед ожидания (S. Stahl, 2013).
Эглонил® часто используют при лечении депрессий не в монотерапии, а в комбинациях с другими АД. При этом достигаются не только усиление (потенцирование) и ускорение наступления антидепрессивного эффекта, но и уменьшение или предотвращение таких типичных побочных эффектов от применения СИОЗС, СИОЗСиН, кломипрамина, как тошнота, рвота, снижение аппетита вплоть до полной анорексии, запоры (H. Uchida и соавт., 2005).
Благодаря особенностям своего механизма действия 
Эглонил® часто оказывается эффективным адъювантом для добавления к АД при лечении ТРД и помогает преодолеть резистентность.
Особую сложность в клинической практике нередко представляет лечение дистимических расстройств, т.е. сравнительно легких депрессивных или даже субдепрессивных (с симптоматикой субклинического уровня) расстройств, но зато имеющих тенденцию к затяжному, хроническому течению. Пациенты с дистимией часто в недостаточной степени реагируют или вообще никак не реагируют на применение стандартных АД (например, СИОЗС, СИОЗСиН, трициклических антидепрессантов), или плохо переносят либо совсем не переносят их. Между тем низкие дозы Эглонила бывают весьма эффективны и хорошо переносятся у пациентов с дистимией (L. Pani и соавт., 2002).
Известно, что психотические и субпсихотические формы депрессий в целом труднее поддаются лечению, чем непсихотические. В частности, психотические и субпсихотические депрессии хуже поддаются монотерапии АД. Для лечения этих форм депрессий, как правило, необходимо сочетание АД и АП либо применение электросудорожной терапии. При этом наиболее предпочтителен для лечения депрессий выбор среди АП такого препарата, который обладает собственной антидепрессивной активностью и одновременно – низким потенциалом вызывания ЭПС и НИДС. Эглонил®, обладая всеми этими свойствами, может рассматриваться как один из наиболее желательных вариантов выбора АП для сочетания с АД при лечении психотических и субпсихотических депрессий (S. Stahl, 2013).

Стоит особо отметить, что депрессивные состояния и дистимия являются официально зарегистрированными показаниями к применению Эглонила во многих странах (РЛС, Эглонил, 2018).

Тревожные, невротические и связанные со стрессом расстройства Эглонил® обладает выраженной анксиолитической активностью, которую связывают, в частности, с его парциальным агонизмом к 5-HT4-серотониновым рецепторам и к GHB-рецепторам. В связи с этим Эглонил® как в монотерапии, так и в комбинациях с АД и анксиолитиками эффективен в лечении различных тревожных расстройств (ТР), различных неврозов и связанных со стрессом расстройств, в частности генерализованного ТР, панического расстройства, социального ТР, посттравматического стрессового расстройства, в том числе в случаях, резистентных к применению других АД и анксиолитиков (E. Nunes и соавт., 2012; С. Bell и соавт., 2013; Ю.В. Быков и соавт., 2016).
Интересно отметить, что в одном российском исследовании обнаружили корреляцию между исходным уровнем серотонина в плазме пациентов до начала лечения и потенциальной эффективностью Эглонила в качестве анксиолитика (V. Vil'yanov и соавт., 2015).

Расстройства обсессивно-компульсивного спектра

Эглонил® эффективен в качестве адъюванта для добавления к серотонинергическим АД (СИОЗС, СИОЗСиН или кломипрамину) при обсессивно-компульсивном расстройстве и при различных расстройствах обсессивно-компульсивного спектра (РОКС), в том числе устойчивых к монотерапии АД (С. Miodownik и соавт., 2015; A. Rothenberger и соавт., 2018).
Добавление Эглонила особенно эффективно и особенно показано в случаях коморбидности обсессивно-компульсивного расстройства или РОКС с теми или иными тикозными расстройствами или с синдромом Туретта (A. Rothenberger и соавт., 2018).
Среди тех РОКС, при которых, судя по литературным данным, добавление Эглонила к серотонинергическому АД бывает эффективно, упоминаются, в частности, трихотилломания и экскориативное расстройство (навязчивое расцарапывание кожи); С. Meyers и соавт., 1985.

Расстройства пищевого поведения

Благодаря удачному сочетанию противорвотного, прокинетического, антидепрессивного и анксиолитического эффектов, а также своей способности вызывать повышение аппетита и прибавку массы тела Эглонил® эффективен в лечении таких расстройств пищевого поведения, как нервная анорексия, нервная булимия. При этом Эглонил® не только способствует нормализации аппетита и прибавке массы тела, препятствует возникновению привычных спонтанных рвот у больных с нервной анорексией или эффективному вызыванию рвоты после переедания у больных с нервной булимией, но и уменьшает проявления коморбидной депрессии и тревоги, компульсивную озабоченность своим весом и т.п. (T. Hiyama и соавт., 2009).

Доказательная база для применения Эглонила  в общесоматической медицине

В неврологии

В неврологии Эглонил® применяется для лечения и профилактики приступов мигрени, головной боли напряжения, а также в составе комплексной терапии хронических болевых синдромов различного генеза (M. Siniachkin и соавт., 1997; J. Kochanowski, 1999).
Кроме того, Эглонил® в неврологии имеет применение также при вестибулярных нарушениях, головокружениях (вертиго) разного генеза (психогенного, сосудистого, при болезни Меньера, морской и воздушной болезни, вертебробазилярной недостаточности, она же синдром позвоночной артерии, и др.), при центральной («мозговой») икоте, тошноте и рвоте, при соматоформных вегетативных дисфункциях – СВД (K. Helling, H. Scherer, 2005; T. Hiyama и соавт., 2009).
Стоит особо отметить, что мигрень, головная боль напряжения, болезнь Меньера, вестибулярный нейронит, вертебробазилярная недостаточность, другие головокружения периферического и центрального генеза, СВД являются официально зарегистрированными показаниями к применению Эглонила во многих странах (РЛС, Эглонил, 2018). Уже одно это говорит о том, сколь велика и убедительна доказательная база для такого применения Эглонила.
Интересно отметить, что, по некоторым данным, 
Эглонил® при СВД бывает особенно эффективен в тех случаях, когда кризы протекают с преимущественно вагоинсулярной симптоматикой (тошнота, резкая слабость, озноб, холодный пот, гипогликемия, гипотензия, ортостатические обмороки). В то же время большинство других психотропных препаратов эффективны преимущественно в подавлении симпатоадреналовых кризов, относительно мало влияя на вагоинсулярную симптоматику (T. Hiyama и соавт., 2009).

В гастроэнтерологии

Наиболее известен за пределами психиатрии и неврологии Эглонил® именно в гастроэнтерологии. Здесь он применяется в качестве противорвотного средства при тошноте и рвоте периферического генеза, в качестве гастропротектора, промоторика, антирефлюксного и антисекреторного средства – в комплексном лечении эзофагитов, гастритов, дуоденитов (особенно с повышенной кислотностью желудка), гастропарезов различного генеза (в частности, диабетического гастропареза), гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и рефлюкс-эзофагита, функциональной диспепсии, в лечении и профилактике стрессовых язв желудка и двенадцатиперстной кишки (N. Rasheed и соавт., 2010).
Применяется Эглонил® также в комплексной терапии язвенной болезни желудка (ЯБЖ), язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДК), дискинезии желчевыводящих путей, хронических холециститов и панкреатитов (E. Belova, 2007; I. Tsimmerman и соавт., 2007).
Стоит особо отметить, что почти все упомянутые гастроэнтерологические заболевания являются официально зарегистрированными показаниями к применению Эглонила во многих странах (РЛС, Эглонил, 2018). Это свидетельствует о большой накопленной доказательной базе для применения Эглонила в гастроэнтерологии.
Важно отметить, что при хеликобактерном гастрите, ЯБЖ и ЯБДК применение Эглонила в составе комплексной терапии не только улучшает результаты лечения основного заболевания, но и попутно уменьшает тошноту и рвоту, вызываемую применением в составе эрадикационных схем таких антибиотиков, как метронидазол (E. Belova, 2007; I. Tsimmerman и соавт., 2007). Эглонил® с успехом применяется в качестве промоторика и анальгетика, регулятора перистальтики ЖКТ при лечении синдрома раздраженного кишечника (СРК), особенно при вариантах СРК с преобладанием болевого синдрома или с преобладанием запоров, а также при функциональных запорах (M. Sato и соавт., 2006).

В дерматологии

Умеренной антипсихотической и антиобсессивной активности Эглонила часто оказывается вполне достаточно для купирования психозов, протекающих с тактильными галлюцинациями, сенестопатиями и другими обманами телесного чувства, проецирующимися на кожу, и/или протекающих с дерматозойным бредом («бредовых паразитозов»), а также для лечения экскориативного расстройства (навязчивого расцарапывания кожи) и трихотилломании. Между тем эти пациенты часто сначала попадают в поле зрения дерматологов, а не психиатров (С. Meyers и соавт., 1985).
Высокую эффективность адъювантного применения Эглонила в комплексной терапии различных зудящих дерматозов и психодерматозов, а также идиопатического или психогенного кожного зуда, соматоформного и амплифицированного зуда, экскориативного расстройства, трихотилломании, бредовых паразитозов, систематически подтверждают и российские ученые (А.Б. Смулевич, 2006; 
И.Ю. Дороженок и соавт., 2006; М.А. Терентьева и соавт., 2007; И.Ю. Дороженок, 2011).

Заключение

Как видно из приведенных нами данных литературы, Эглонил®, которому в этом году исполнилось ровно 50 лет со дня начала клинического применения, сохраняет свою актуальность и востребованность по сей день. Этот препарат замечателен тем, что он как бы «един в трех лицах», представляя собой одновременно и ААП (один из первых в истории, второй после клозапина), и АД, и психосоматический препарат с многообразными соматотропными и вегетотропными эффектами, которые находят применение в целом ряде областей соматической медицины.
В психиатрии Эглонил® с успехом применяется в лечении шизофрении (особенно с выраженной негативной и депрессивной симптоматикой), а также ШАР и других психозов, ШТР, депрессивных расстройств и дистимии, различных тревожных, невротических и связанных со стрессом расстройств (в том числе генерализованное ТР, паническое расстройство, социальное ТР, посттравматическое стрессовое расстройство), РОКС, тикозных расстройств и синдрома Туретта, при различных расстройствах пищевого поведения.
В неврологии Эглонил® с успехом используется в лечении мигреней, хронических головных болей напряжения, головокружений различного генеза, вертебробазилярной недостаточности, СВД, центральной икоты, центральной тошноты и рвоты, различных болевых синдромов.
В гастроэнтерологии Эглонил® применяется в комплексном лечении гастропарезов, ЯБЖ и ЯБДК, гастритов, дуоденитов, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и рефлюкс-эзофагита, СРК, дискинезии желчевыводящих путей, хронических холециститов и панкреатитов, в дерматологии – при зудящих дерматозах и психодерматозах. Мы перечислили в заключении лишь малую часть известных применений Эглонила в общесоматической практике.
Таким образом, Эглонил® является уникальным препаратом с широким спектром психотропной, вегетотропной и соматотропной активности.

Сведения об авторах

Беккер Роман Александрович – исследователь в области психофармакотерапии, Университет им. Давида Бен-Гуриона в Негеве
Быков Юрий Витальевич – ФГБОУ ВО СтГМУ. E-mail: yubykov@gmail.com