Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№06 2019

Предпосылки. Эфферентно-комбинированная терапия (ЭКТ), примененная нами как лечебный метод депрессии, содержит в себе дезинтоксикационные, иммуностимулирующие и психокорректирующие компоненты. Этот метод качественно отличается от традиционной терапии антидепрессантами и потенциально может служить надежной альтернативой при депрессиях тяжелой и средней степени тяжести.
Цель. Выполнить методический критический анализ доказательств эффективности ЭКТ при лечении депрессии тяжелой и средней степени тяжести. 
Метод. В исследование включались амбулаторные больные с основным диагнозом «депрессивный эпизод тяжелой и средней степени» по Международной классификации болезней 10-го пересмотра, проходившие лечение с 2002 по 2016 г.
Результаты. Диагноз депрессивного эпизода поставлен 450 пациентам: тяжелый депрессивный эпизод – 316 (70,22%) случаев, средней степени – 134 (29,78%) случая. Все наблюдения велись вне зависимости от пола и возраста.
Выводы. Существуют неоспоримые данные, подтверждающие эффективность ЭКТ как одного из методов лечения депрессии: качественная ремиссия достигнута у 378 (84,05%) пациентов, некачественная ремиссия – у 63 (14,05%), не отмечены положительные результаты у 9 (1,90%) пациентов. Необходимо расширение исследования для определения роли ЭКТ как одного из методов терапии больных, страдающих депрессией. 

Ключевые слова: эфферентно-комбинированная терапия, терапевтическая эффективность, лечение депрессии.
Для цитирования: Исмаилов Н.В. Результаты эфферентно-комбинированной терапии больных, страдающих депрессией. Психиатрия и психофармакотерапия. 2019; 21 (6): 41–45.

Efferent combination treatment results therapy for patients with depression

N.V. Ismailov

Azerbaijan Medical University, Baku, Republic of Azerbaijan

nadirismayilov@psychiatry.az

Abstract

Prerequisites. Efferent-combination therapy (ECT), which we used as a therapeutic method for depression, contains disintegration, immunostimulating and psychocorrection components. This method is qualitatively different from traditional therapy with antidepressants and can potentially serve as a reliable alternative to a specialist.
Aim. Perform a methodical critical analysis of evidence of the effectiveness of ECT in the treatment of depression of moderate and severe severity.
Method. Examined patients were allocated to all outpatients with a basic diagnosis of ICD-10 of moderate and severe depressive episodes. The study included patients undergoing treatment from 2002 to 2016.
Results. A depressive episode was diagnosed to 450 patients. The prevalence of severe depressive episodes was 316 (70.22%) people; the prevalence of moderate severity of episodes was 134 (29.78%) people. All observations are independent of gender and age.
Conclusions. There is indisputable evidence confirming the effectiveness of ECT in the treatment of depression: high-quality remission 84.05% (378 people), poor-quality remission 14.05% (63 people), unnoticed positive results in 1.90% (9 people). Expanding research is needed to determine the role of ECT as one of the therapies in people with depression.

Key words: efferent-combination therapy, therapeutic efficacy, treatment of depression.
For citation: Ismailov N.V. Efferent combination treatment results therapy for patients with depression. Psychiatry and Psychopharmacotherapy. 2019; 21 (6): 41–45.

Лечение депрессии различного происхождения и клинического течения в настоящее время является одним из проблемных вопросов современной психиатрии. На сегодняшний день медикаментозная терапия остается основным методом лечения, но не всегда достаточно эффективным и рентабельным для большого числа пациентов [8–11]. Это является существенным доводом в поддержку использования другого более эффективного метода, в частности дезинтоксикационно-иммуностимулирующего [3, 4, 6]. 
Как известно, в терапии антидепрессантами и так называемой дезинтоксикационно-иммунобиологической терапии существуют значительные проблемы, включая недостаточное число специалистов. За последние 15 лет нами разработан и внедрен в практику метод эфферентно-комбинированной терапии (ЭКТ). Наши результаты неконтролируемых исследований терапии депрессивных расстройств опубликованы ранее [2, 4, 6]. В данной публикации обобщены все изменения и, самое главное, терапевтические результаты обследованных больных (n=450), страдающих депрессией средней и тяжелой степени тяжести.
Целью нашего исследования являлась оценка эффективности ЭКТ в сравнении с общепринятой терапией антидепрессивными препаратами.

Метод

Мы исследовали, в какой степени депрессивные расстройства связаны с интоксикацией (аутоинтоксикацией) организма. Ведь показатели, свидетельствующие о наличии интоксикационного компонента, очевидны. Это ускоренная работа сердечно-сосудистой системы. Очень часто (в 90% случаев) пульс участников исследования достигал 110–125 уд/мин. Кроме того, наличие интоксикации проявлялось в общем статусе больных – отсутствие зрачкового рефлекса, тошнота и другие нарушения, неполадки желудочно-кишечного тракта, снижение аппетита, расстройства сна и т.д. Таким образом, любая значительная взаимосвязь наличия интоксикации и изменения иммунного статуса больных депрессией склоняет нас в сторону наличия этих нарушений, которые непосредственно могут быть связаны с расстройством иммунобиологического статуса организма. 
Критерии и методы включения и исключения для этого исследования описаны ранее [4–6]. Отбирались пациенты, страдающие депрессией средней и тяжелой степени тяжести, согласно критериям, определенным по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (табл. 1). 



Пациенты исключались из исследования, если депрессивное расстройство возникало в результате значимых терапевтических, хирургических и прочих заболеваний. 
Включали в исследование пациентов старше 15 лет, страдающих депрессиями средней и тяжелой степени тяжести, протекающими с проявлениями беспокойства.
ЭКТ проводилась как основное терапевтическое мероприятие. В другой группе больных, которая состояла из 130 человек, проводилась общепринятая терапия антидепрессантами. Результаты включали улучшение психотических симптомов, межличностной и социальной адаптации, качества жизни, удовлетворение участников как лечением, так и способом получения специализированной помощи. Оценка качества каждого исследования проводилась на основании дизайна исследования, совокупности, группы сравнения и результатов для обобщения. Из-за разнородности этих компонентов мы не могли применять стандартный статистический синтез, поэтому результаты, представленные в табл. 1, представляют собой портативный синтез. 
ЭКТ (1-я группа, n=320). В основе этого метода лежит мембранный плазмаферез, описанный в литературе [1, 3]. 
Очищение крови – дезинтоксикационная терапия проводилась, как правило, в 3 сеанса (изредка в 4 сеанса) с интервалом 1–4 дня с применением в каждом сеансе ультрафиолетового облучения крови [1, 3, 5, 7]. 
Для проведения мембранного плазмафереза использовался плазмофильтр ПФМ-800 (Москва, Россия), для перекачки крови применялся кровный монитор диализного аппарата Гамбро АК-10-90 (Швеция). Для ультрафиолетового облучения крови – аппарат Мустанг (Москва, Россия), а также внутрисосудистые одноразовые оптико-волоконные проводники (Москва, Россия). 
За сутки до лечения в 1 и 2-й группе всем больным выполнены исследования: электрокардиография, электроэнцефалография, ультразвуковое исследование щитовидной железы, клинический анализ крови и анализ на гормоны щитовидной железы (Т3, Т4, ТSН), исследовано количество лития в крови. Также у всех больных в обеих группах проводилось определение сатурации крови, т.е. измерялось парциальное давление кислорода в крови с помощью пальцевого датчика. У всех больных оценивалось изменение субъективных данных, касающихся изменения настроения, степень общения с окружающими, принятие более самостоятельных решений в элементарных бытовых вопросах, заметное уменьшение эгоистического поведения, разительное уменьшение степени упрямства, степень снижения тревоги, замкнутости, уменьшение страдания от одиночества.
В основной группе непосредственно перед сеансами плазмафереза всем больным повторно проводилось ЭКГ-исследование; с целью демодуляции внутривенно вводили 1200 мл жидкости: 0,9% раствор натрия хлорида (400 мл) + раствор Рингера (400 мл) + 5% раствор глюкозы (400 мл). Также сделана системная гепаринизация (150–250 ЕД/кг массы тела). В каждом сеансе удалялся 30% объем циркулирующей плазмы. К концу сеанса у всех больных был снят остаточный эффект антикоагулянта натрия цитрата, использование которого входит в методику. С целью восстановления объема циркулирующей плазмы всем больным внутривенно повторно вводили 1200 мл жидкости: 0,9% раствор натрия хлорида (400 мл) + 10% раствор кальция глюконата (10 мл) + раствор Рингера 400 мл + 5% раствор глюкозы (400 мл) + Панангин (10 мл) + 10% раствор Рибоксина (10 мл) + витаминный комплекс Демотон-В (2 мл). Также всем больным вводили клеточные протекторы: Картан (5 мл), Эссенциале (5 мл), Актовегин (2 мл). 
После указанной терапии со следующего дня начинались инъекции аутогемотерапии с добавлением в кровь 100 мг раствора (ампульного) Эглонила, всего 10 сеансов. 
Одновременно больные получали Анафранил (25 мг) в виде инъекции внутримышечно 2 раза в день в течение 10–15 дней. Далее Анафранил назначался в виде таблеток по 25–50 мг 2–3 раза в сутки. Такая терапия продолжалась не менее 3–6 мес. 
Для нормализации ночного сна по вечерам больные принимали Амитриптилин (12,5–25,0 мг), Феназепам (1–3 мг) и Корвалол (по 20–30 капель), все 3 препарата одновременно. Эта комбинация в нашей практике нормализовала сон в течение 7–9 ч. 
При необходимости назначались психотропные препараты (Рисполепт, Роксизапин и т.д.). 
Все больные, как правило, получали психокорректирующие препараты (Циклодол, Акинетон). 
По продолжительности лечение проводилось не менее 3 мес, а иногда – 6 мес. 
Терапия, названная нами «эфферентно-комбинированная», дополнялась витаминотерапией (группы В, С, Е). 

Лечение антидепрессантами (2-я группа, n=130). 

В эту группу вошли больные, клинически и патогенетически схожие с пациентами, вошедшими в 1-ю группу. Допускалось несколько вариантов терапии. Данная вариабельность была возможной, так как главной целью исследования было определить, улучшает ли любое активное антидепрессивное лечение прогноз заболевания по сравнению с 1-й группой. Тем не менее распределение по разным вариантам терапии строго оговаривалось в протоколе («Клинический протокол по диагностике и лечению биполярных аффективных расстройств», Баку, 2009 г.). 
Терапия велась селективным ингибитором обратного захвата норадреналина – миртазапином нетрициклическим a2-антогоистом, который усиливает как норадренергическую, так и серотонинергическую передачу. В случае отказа от данного лечения или его неэффективности после 1-месячного применения предлагалась иная терапия селективным ингибитором обратного захвата серотонина (СИОЗС) – циталопрамом. Удовлетворительным ответ на лечение считался в случае как минимум 50% снижения показателей по шкале Гамильтона для оценки депрессии (NDRS: Hamilton, 1960) по сравнению с исходными. Другим вариантом лечения была «индивидуальная терапия», которая определялась лечащим врачом-психиатром. Пациенты посещали своего психиатра в среднем 1 раз в 10 дней в течение всего периода лечения, равного 6 мес. 
Эффективность лечения. Сравнительная эффективность ЭКТ и терапии антидепрессантами показала статистически достоверные различия в уравнениях 95% доверительного интервала на основании клинико-статистического анализа. Оценка объединенного общего размера эффекта на основании клинического анализа для определения объединенного отношения уровней и их доверительных показателей для всех исследований дала значение 1:4, отражая значительное превосходство лечения в 1-й группе (ЭКТ).
ЭКТ показала более высокий уровень терапевтических результатов по сравнению с антидепрессантами (см. рисунок). 

Результаты

Развитию психогенных и непсихогенных депрессивных состояний в некоторых случаях способствовали психические травмы (в 20% случаев). В остальных случаях в развитии депрессивного эпизода никаких ощутимых причин не отмечалось, т.е. болезнь возникала как бы спонтанно, без особых поводов. В 10,5% случаев в качестве психотравмирующей ситуации выступало неблагополучие, связанное с новорожденными детьми: рождение недоношенного ребенка (45,6%) или ребенка с тяжелой врожденной патологией (24,2%), родовая травма (20,0%). В остальных случаях (11,2%) никаких серьезных причин не оказалось. 
Основной симптоматикой всех групп были классические симптомы депрессивного эпизода: значительная утрата физической энергии, отсутствие радости, плаксивость, расстройства сна и аппетита, временами появление суицидальных мыслей («не вижу смысла жизни»); тревожные расстройства носили характер опасений не справиться с предстоящими жизненными трудностями, сопровождались апатией, собственной беспомощностью. Среди обследованных были случаи отягощенной наследственности (депрессия и другие психические заболевания, такие как шизофрения, болезнь Альцгеймера). 
На основании изложенного можно утверждать, что психические травмы (неблагополучие внутрисемейных отношений) могут выступать в качестве психотравмирующей ситуации и служить причиной развития депрессии при наличии определенных условий: акцентуаций личности и измененной реактивности организма. 
Данные о частоте встречаемости различных вариантов психотравмирующих факторов представлены в табл. 2. 
На основании учета уровня достоверности по c2-критерию Пирсона различия между 1 и 2-й группами составили 37,77% (достоверность р<0,01). При тревожно-депрессивном типе расстройств ведущей в клинической картине была ангинозная симптоматика в сочетании с болезнью и сниженным настроением. Структура депрессивных переживаний зависела от характера психотравмирующей ситуации. В большинстве случаев основной темой депрессивных мыслей были переживания о своей будущей жизни, жизни детей и других членов семьи. Тревожные расстройства у пациентов характеризовались чувством неопределенной опасности, ожиданием надвигающихся неприятных событий, очень часто – катастрофы. Отмечались соматические проявления тревоги в виде тремора рук, лабильности артериального давления, учащения пульса (110–125 уд/мин), потливости. Частая плаксивость являлась одним из основных признаков депрессивного эпизода. Обращали не себя внимание «беспокойная» мимика, тревожные лица, бегающий взгляд, замедленная, а иногда ускоренная речь. 
Истерико-депрессивные расстройства выявлены лишь при психогенных депрессиях и не были связаны соматогенными и эндогенными депрессиями. Это позволяет сделать вывод об относительной нозологической специфичности данного феномена, логического типа расстройств. Сниженное настроение при истерическом типе депрессии сочеталось с демонстративным поведением и преувеличением тяжести имеющихся расстройств. В структуре депрессивных переживаний доминировали темы собственного здоровья, тогда как беспокойства о других членах семьи отмечались значительно в меньшей степени. Характерным оказались конверсионные симптомы в виде осушения «комка в горле», «слабости в конечностях» и т.д. Очень часто отмечались раздражительность, склонность к бурным аффективным реакциям на малозначимые события. Имели место такие проявления, как рыдание, жалобы на «недостаток внимания», «отсутствие помощи в уходе», «непонимание тяжести их состояния». 
Астенодепрессивный тип характеризовался подавленным настроением, снижением физической активности, а также наличием слабости, повышенной утомляемости, чувства понижения жизненного тонуса. У пациентов наблюдались снижение толерантности к повседневным нагрузкам, истощаемость. Типичными были когнитивные затруднения, проявлявшиеся в субъективных переживаниях «трудностей сосредоточения», «периодических ощущениях пустоты в голове», в увеличении времени ответов на задаваемые вопросы. Нередко отмечались проявления психической гиперестезии. Пациенты жаловались, что «звуки кажутся слишком громкими», «свет режет глаза», «раздражает прикосновение одежды», «мешает присутствие находящихся рядом людей». Меланхолический тип депрессий характеризовался относительной равномерностью и чистотой депрессивной триады. Клиническая картина определялась беспричинным пессимизмом, унынием, подавленностью, явлениями идеаторной и моторной заторможенности.
Обсуждение. Главный результат данного исследования показал ограничение клинической эффективности при лечении депрессии антидепрессантами (51% эффекта). Уровень конечных результатов в группе, где применялся метод ЭКТ, был заметно выше и статистически достоверно отличался от результатов во 2-й группе, где применялись только антидепрессанты (р<0,001). 
Систематический обзор, выполненный в соответствии с британскими справочными рекомендациями, выявил ограниченную эффективность всех типов антидепрессантов в краткосрочных рандомизированных контролируемых исследованиях депрессивных расстройств [14, 16, 17, 20, 21]. В более ранних обзорах, посвященных лечению юношеской депрессии, сделан вывод, что трициклические антидепрессанты неэффективны, особенно у детей препубертатного возраста, с небольшой эффективностью в юношеском возрасте [14, 17, 21]. В обзорах, посвященных СИОЗС, также предполагается ограниченная эффективность антидепрессантов в различных возрастных группах больных депрессией, длительное действие флуоксетина не может быть выгодно при использовании у молодых пациентов [14, 19]. То, что антидепрессанты, и особенно СИОЗС, обладают способностью поднимать настроение у молодых людей, можно предположить, исходя из значительного риска у этих пациентов развития возбужденного или маниакального состояния во время лечения тяжелой депрессии [16, 17]. 
На основании статистических данных обнаружен положительный эффект ЭКТ у пациентов с глубокой (тяжелой) депрессией по сравнению с использованием трициклических антидепрессантов [12, 13, 15, 18]. 
Несмотря на некоторые положительные стороны лечения антидепрессантами, у пациентов с депрессией в любом возрасте с высоким риском суицида обычное применение трициклических антидепрессантов не рекомендуется в виду их известного кардиотоксического действия при передозировке.
Плохое разделение ответа на антидепрессанты и ЭКТ может отражать набор в исследование юношей с относительно гетерогенными заболеваниями, которые могли удовлетворять номинальным диагностическим критериям тяжелого (глубокого) депрессивного расстройства, но чьи симптомы могли не соответствовать классическим нарушениям, таким как эндогенные и меланхолические черты, ассоциирующиеся с глубокой депрессией у взрослых. Улучшение диагностических методов и методов клинической оценки может повысить надежность диагностики глубоких депрессивных расстройств у молодых людей, хотя необязательно находить действующие сравнения с глубоким депрессивным синдромом у взрослых [19–21]. 
Вопрос оценки риска/пользы назначения антидепрессантов при юношеской депрессии требует критической оценки относительно значения умеренного размера эффекта, обычно основанного на 50% ослаблении симптоматики, оцененной, как описано здесь, против действительной клинической эффективности, которую необходимо изучать у пациентов. 
Исходы в будущих исследованиях могут быть расширены при увеличении размеров выборки, включении пациентов с более тяжелой депрессией из других (более молодых) возрастных групп. Исследования также должны включать информацию по проценту лиц со слабой или умеренной депрессией в начале исследования. Более того, результаты всех хорошо спланированных исследований должны быть общедоступны независимо от исхода, в связи с тем что публикационная ошибка может повлиять на доступные показатели эффективности или побочные эффекты в метаанализе, на которые опираются терапевтическая практика и политика здравоохранения. К первоочередным задачам необходимо отнести развитие более безопасного, эффективного с точки зрения затрат и доступного краткого и длительного лечения депрессии со специальным решением по различиям между возрастными группами.

Выводы

Учитывая наличие аутоинтоксикации в патогенезе депрессивных расстройств, использование эфферентной и иммуностимулирующей терапии можно считать обоснованными методами лечения депрессии, так как при этом усиливается эффект активной дезинтоксикации, снимается токсический стресс. Метод ЭКТ может быть введен как постоянный комплекс терапии депрессивных расстройств в случаях доказанного наличия интоксикации и неэффективности традиционных антидепрессантов.

Cведения об авторе

Исмаилов Надир Веданович – д-р мед. наук, проф., зав. каф. психиатрии Азербайджанского медицинского университета. E-mail: nadirismayilov@psychiatry.az