Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№01 2024

Assessment of nasal symptoms in combination with neurocognitive testing in patients with chronic polypous rhinosinusitis

V.G. Kosenko1, I.S. Elizbaryan2, L.A. Lazareva2, E.A. Kolomiets1, K.R. Ostrovskaya3
1 Department of Psychiatry of the postgraduate education (Head — MD, prof. V.G.Kosenko) Kuban State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Krasnodar, 350007, Sedina str. 4, Russia 
2 Department of ENT Diseases (Head — Doctor of Medicine, Professor F.V. Semenov) Kuban State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Krasnodar, 350007, Sedina str. 4, Russia 
3 "Kuban State Medical University" of the Ministry of Health of the Russian Federation, Krasnodar, 350007, Sedina str. 4, Russia

Abstract
The sinonasal symptoms inherent in chronic polypositis rhinosinusitis have a complex effect on the central structures of the patient's nervous system. The study of impaired cognitive and mnestic functions in this category of patients allows us to form a comprehensive understanding of the symptom complex of clinical manifestations and affect therapeutic tactics.
Objective: to conduct a comprehensive comparative analysis of clinical and functional indicators characterizing nasal symptoms in patients with chronic polypous rhinosinusitis and cognitive tests in the pre- and postoperative period.
Materials and methods: testing was performed in 45 patients with polypous rhinosinusitis (PRS) with a long history of the disease (M= 117 months). The age of the study group was from 22 to 65 years (M=48.964 years), without concomitant chronic pathology. The scope of clinical testing included the SNOT-22 sinonasal symptoms scale, Lund-Mackey tests and active anterior rhinomanometry (ml/sec). Changes in X-ray examinations (CT ONP) were evaluated on the Lund-Kennedy scale. Cognitive abilities were tested on the basis of the MoCA test in points with subsequent interpretation by a psychiatrist. The evaluation of the indicators was carried out before the surgical treatment of PRS, after 1 and 6 months. 
Results: The results were obtained to reduce the indicators of sinonasal symptoms on the SNOT-22 scale from M=31.42 before surgery and up to 4.04 points after 6 months; the Lund-Kennedy scale from M=7.87 to M=0.38 points; the Lund-Mackey scale from M=15.49 to M =0.47 points at the final stage. The indicators of active anterior rhinomanometry tended to increase from M=399.04 ml/sec before surgery and M=856.60 ml/sec after six months. Testing of neurocognitive disorders according to MoHS in patients preoperatively demonstrated average values of 21.49 points, which indicated the presence of mild variants of disorders. Further testing made it possible to obtain indicators of 25.38 points after 1 month, which were fixed during the study after 6 months.
Conclusion. An interdisciplinary approach to the assessment of clinical manifestations in patients with polypous rhinosinusitis, based on the inclusion of testing of neurocognitive disorders in the study, allows for a more complete assessment of the impact of the pathological process on the patient's body. The inclusion of the MOS test in the complex of pre- and postoperative studies allows us to form an individualized approach to the implementation of therapeutic and rehabilitation measures in this category of patients.
Keywords: polypous rhinosinusitis, sinonasal, neurocognitive tests
For citation: V.G. Kosenko, I.S. Elizbaryan, L.A. Lazareva, E.A. Kolomiets, K.R. Ostrovskaya. Assessment of nasal symptoms in combination with neurocognitive testing in patients with chronic polypous rhinosinusitis.. 2024; 1: 36–42. DOI: 10.62202/2075-1761-2024-26-1-36-42

ВВЕДЕНИЕ

Полипозный риносинусит (ПРС) – хроническое воспалительное заболевание полости носа и околоносовых пазух, характеризующееся формированием продуктивной формы воспаления. Распространенность ПРС достаточно высока. По данным ВОЗ в Европе и США болезнь выявляется у 4% населения. В России насчитывается около 1,5 млн. пациентов с ПРС [1, 2].
Основополагающими основными симптомами при ХПРС наряду с назальной обструкцией, являются длительно протекающая ринорея, снижение или полная потеря обоняния. Но для данного заболевания характерен широкий спектр клинических проявлений, оказывающих большое влияние на жизнь больного и классифицируемых на современном этапе как «Бремя болезни». Среди них существуют совсем незаметные, или оцениваемые как незначительные (чихание, периодический кашель и/или затруднения носового дыхания), так и существенно влияющие на жизнь пациента (постназальный затек, депрессия, общая слабость, субфебрилитет и т.п.) симптомы. В российской и зарубежной медицинской литературе приводится большое количество клинических примеров о системном воздействии хронического риносинусита – нарушение нормального сна, снижение повседневной активности пациентов, ментальных функций, работоспособности [3]. 
Специалисты оториноларингологи уже длительное время обращают внимание на влияние околоносовых пазух и патологий, развивающихся в них, на нейрокогнитивные способности пациентов и прогрессивное снижение памяти, внимания, гнозиса, праксиса, речевых функций в процессе развития заболевания [4, 5, 6, 7].
В международной медицинской практике посредством классификатора DSM – 5, разрабатываемого американской психиатрической ассоциацией, вводится понятие нейрокогнитивные расстройства (NCDs), позволяющее довольно точно определить и классифицировать заболевания, характеризующиеся познавательно-мыслительными нарушениями. Разработка и внедрение новых классификаций и критериев дало возможность выделить в DSM-5 понятие дилирия, легкого нейрокогнитивного расстройства (Mild Neurocognitive Disorder) и большого (тяжелого) нейрокогнитивного расстройства (Major Neurocognitive Disorder), которые спровоцированы различными состояниями и имеют разную тяжесть проявлений [8].
Нейрокогнитивные нарушения – это субъективное и/или объективно выявляемое ухудшение когнитивных функций по сравнению с исходным индивидуальным и/или средними возрастными и образовательными уровнями вследствие органической патологии головного мозга и нарушения его функции различной этиологии, влияющее на эффективность обучения, профессиональной, социальной и бытовой деятельности. Когнитивными функциями являются гнозис (восприятие информации), память, интелект, речь, праксис и внимание [9].
Предположение о влиянии околоносовых пазух на структуры мозга и их функции имеют анатомическую основу – расположение пазух в области основания черепа с общим крово- и лимфотоком, с сообщением в виде естественных отверстий черепа [10] – а также иммуно-микробиологическое обоснование – общность патогенетических процессов при воспалении и активное влияние микробиома при норме и патологии на головной мозг [11, 12].  
В то же время хирургическое лечение с устранением назальной обструкции и продуктивного процесса при риносинуситах несомненно повышает качество жизни пациентов и позволяет справляться с депрессией [13], улучшает память и внимание [14] и в целом существенно влияет на когнитивные способности [15]. Совокупность данных по многогранности комплексного воздействия хронического продуктивного воспаления в околоносовых пазухах носа (ОПН), легла в основу проведенного исследования.
Цель: проведение комплексного сравнительного анализа тестирования нейрокогнитивных нарушений у пациентов с хроническим полипозным риносинуситом в комплексе с клиническими и функциональными проявлениями в процессе хирургического лечения основного заболевания.

МЕТОДЫ и ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ
Проведено проспективное сравнительное нерандомизированное клиническое исследование.

КРИТЕРИИ СООТВЕТСТВИЯ
Критерии включения
Пациенты в возрасте 18–65 лет без сопутствующих заболеваний в декомпенсированном течении, поступившим в стационар с целью хирургического лечения хронического полипозного риносинусита и подписавшие добровольное согласие.

Критерии невключения
Любые сопутствующие общесоматические заболевания в декомпенсированной форме течения (заболевания сердечно-сосудистой, эндокринной систем и др.). Наличие психо-неврологической патологии, сопровождающееся явными когнитивными нарушениями (пациенты с болезнью Альцгеймера, паркинсонизмом и др.).

Критерии исключения
Отказ пациента от дальнейшего участия в исследовании.

УСЛОВИЯ ПРОВЕДЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ
Набор пациентов проводился на базе оториноларингологического отделения государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Краевая клиническая больница №3» Краснодарского края.   Исследование проводилось на базе кафедры ЛОР болезней и кафедры психиатрии ФПК и ППС федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования "Кубанский государственный медицинский университет" министерства здравоохранения Российской Федерации».

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Набор испытуемых и регистрация результатов проводились в период с мая 2022 по февраль 2023 года. Продолжительность периода наблюдения составила 6 месяцев.
ОПИСАНИЕ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
В соответствии с показаниями, больным была проведена эндоскопическая полисинусотомия в необходимом объеме, назначена стандартная антибактериальная, патогенетическая и симптоматическая терапия в послеоперационном периоде.

Основной исход исследования
Конечной точкой исследования принято считать завершение лечения и последующим послеоперационным наблюдением в течение 6 месяцев. В послеоперационном периоде достигалось заживление полости носа, а также купирование всех постоперационных процессов с улучшением всей клинико-функциональной симптоматики. 

АНАЛИЗ В ПОДГРУППАХ
В исследование были включены 45 пациентов с ПРС. Группа тестируемых пациентов с  ПРС была представлена лицами в возрасте от 22 до 65 лет (М=48,96 лет, σ = 13,137). Продолжительность заболевания у пациентов была не менее одного года (М=117 месяцев, от 12 месяцев до 396 месяцев, σ = 117,816).  Среди исследованных было 28 мужчин (62,2%) и 17 женщин (37,8%).
Объем клинического тестирования включал шкалу синоназальных симптомов SNOT-22 – оториноларингологический валидированный опросник субъективных симптомов пациентов с заболеваниями полости носа, учитывающий широкий спектр проявления симптомов и позволяющих оценить тяжесть течения заболевания, –  шкалу Lund-Kennedy – шкала эндоскопического осмотра полости носа, используемая в оториноларингологии для учета и оценки объема поражения околоносовых пазух, – и риноманометрию (мл/сек) – объективный метод оценки объема вдыхаемого и выдыхаемого посредством полости носа воздуха. Изменения при рентгенологических исследованиях (КТ ОНП) оценивались по шкале Lund-Mackey – рентгенологическая шкала, используемая в оториноларингологии для учета и оценки объема поражения околоносовых пазух. Когнитивные способности тестировались на основании MoCA теста – монтреальская когнитивная шкала – международный скрининговый метод исследования когнитивных функций, который оценивает внимание и концентрацию, исполнительные функции, память, речь, оптико-пространственную деятельность, концептуальное мышление, счет и ориентированность. Результат тестирования оценивался в баллах с последующей интерпретацией   психиатром (от 30 до 26 баллов – норма, менее 26 баллов – легкие когнитивные нарушения) [16]. У пациентов предварительно было получено информированное добровольное согласие и разъяснены все этапы и методы исследования.
Оценка клинических и рентгенологических тестов, параллельно с результатами тестов когнитивных расстройств, проводилась при поступлении пациента в стационар, через 1 месяц и через полгода после проведенного оперативного вмешательства.

ОБЕСПЕЧЕНИЕ АНОНИМНОСТИ ДАННЫХ
Авторы исследования при получении и дальнейшей обработке первичных данных пациентов проводили обезличивание. Вводился новый ключевой код для параметров пациентов в случае исследования, без оглашения привязки кода к персональным данным. Распределение пациентов на группы и анализ результатов проводился авторами без привлечения сторонних лиц.

СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ
Принципы расчета размера выборки
Размер выборки предварительно не рассчитывался.

Методы статистического анализа данных
Статистическая обработка полученных данных производилась с использованием пакетов прикладных программ Microsoft Excel MSO (16.0.12026.20312), Statistica 12.5.192.7 (StatSoft, Inc., США). В целях проверки цифровых данных на нормальность в зависимости от объема выборки применялись критерии хи-квадрат. При нормальном распределении данных использовались параметрические методы: в качестве описательных статистик применялись среднее арифметическое (М). Для статистического анализа применялся корреляционно-регрессионный анализ (коэффициент Пирсона).

Результаты исследования
Тестирование когнитивных нарушений у пациентов до операции демонстрировали средние значения М=21,49 баллов, что свидетельствовало о наличии легких   нарушений. Дальнейшее тестирование позволило уже через 1 месяц получить показатели М=25,38 баллов и М=26,93 баллов (норма более 26 баллов), которые закрепились через 6 месяцев. 
Анализ клинических проявлений ПРС по данным заполняемой пациентами анкеты SNOT-22 и шкалы Lund-Kennedy, в начальной стадии исследования (до проведения хирургического вмешательства) демонстрировал выраженность клинических проявлений у всех пациентов (табл.1). 



Через 1 месяц после операции при анкетировании по SNOT-22 у пациентов было зафиксировано значительное уменьшение значений – с М=31,42 баллов до М=10,04 баллов, а через 6 месяцев – М=4,04 баллов. По шкале Lund-Kennedy наблюдалась аналогичная тенденция: до операции средние значения – М=7,87 баллов, далее через 1 месяц – М=1,49 баллов, на заключительном этапе через 6 месяцев – М=0,38 баллов.
Показатели риноманометрии имели положительную динамику с М=399,04 мл/сек до операции, максимальное увеличение в первом оцениваемом послеоперационном периоде М=778,89 мл/сек. Дальнейшая тенденция имела такую же по направленности тенденцию, но с меньшей скоростью с достижением до М=856,60 мл/сек, что можно оценивать как норму.
По шкале Lund-Mackey средние значения в исследованной группе пациентов с ПРС были М=15,49 баллов. Поскольку рентгенологический контроль проводился через 6 месяцев, показатели заключительного этапа составили М=0,47 баллов, что свидетельствовало о яркой положительной динамике. 
Дополнительно проведенный статистический анализ, с определением коррелятивных связей, позволил определить основные параметры, характеризующие результаты проведенного исследования у пациентов с хроническим полипозным риносинуситом (табл.2).
По полученным результатам статистического анализа (табл. 2) можно наблюдать, что риноманометрия, как метод оценки назальной обструкции, демонстрировала значимые по выраженности коррелятивные связи с данными шкалы Lund-Mackey на начальном этапе исследования, средние – через 6 месяцев. Со шкалой Lund-Kennedy показатели риноманометрии имели отрицательные значения предоперационно. По истечению 6 месяцев определялась значимая по силе корреляция. Для MoCA-теста риноманометрия демонстрировала средне-выраженную корреляцию только предоперационно, на других этапах корреляции не выявлено. Отсутствие корреляционных связей получено для шкалы SNOT-22. В постоперационном периоде для риноманометрии по динамике изменений через 1 месяц и полгода имелись значимые корреляции (р≤0,01).
Для оценки клинических проявлений по данным эндоскопического осмотра (шкала Lund-Kennedy) значимая корреляция наблюдалась с данными шкалы Lund-Mackey и МоСА-теста на первом этапе исследования и с тестированием SNOT-22 через 6 месяцев, но противоположной направленности. Менее выраженная корреляция, где р≤0,05, была выявлена для показателей шкалы Lund-Mackey и МоСА-теста на заключительном этапе исследования. Внутренние коррелятивные связи при оценке шкалы Lund-Kennedy были оценены как значительные и вполне закономерно отражали картину послеоперационного периода у пациентов с ПРС.
Результаты тестирования анкеты SNOT-22 по клиническим проявлениям назальной обструкции у пациентов с ПРС выявила значительную по выраженности корреляцию только с МоСА тестом. На начальном этапе исследования эта корреляция была средняя, но далее ее можно оценивать как значительную по выраженности (через 1 месяц и полгода).
Балльная оценка рентгенологических изменений по шкале Lund-Mackey, проведенная перед оперативным вмешательством демонстрировала на начальном этапе выраженную одностороннюю корреляция практически со всеми показателями за исключением теста SNOT-22, где она была средней по значимости.
МоСА-тест в исследовании на начальном этапе выявил положительную корреляцию с данными анкетирования по SNOT-22, которая в дальнейшем приобретала противоположную направленность. Для показателей риноманометрии, шкал Lund-Mackey и Lund-Kennedy только на первом этапе исследования была зафиксирована коррелятивная связь. Обращает внимание значимая корреляция по самому МоСА-тесту в послеоперационном периоде (р≤0,01).

Обсуждение результатов исследования

Улучшение общего самочувствия у пациентов с хроническим полипозным риносинуситом после проведения хирургического лечения, направленного на нормализацию или улучшение носового дыхания, обусловлено не только ликвидацией назальной обструкции. Влияние носового дыхания на целый комплекс важных систем в организме человека обусловлен физиологическими и анатомо-морфологическими аспектами. 
Анализ анкетирования пациентов с ХПР по выраженности нейрокогнитивных нарушений (МоСА-тест) как на начальном этапе исследования, так и в процессе наблюдения в раннем и позднем послеоперационном периоде имела связь с динамикой показателей, характеризующих клинические и функциональные проявления основного заболевания. Учитывая, что когнитивные функции включают такие важные составляющие   как восприятие, внимание, память, мышление, праксис и гнозис [20], участвуют в формировании второй сигнальной системы, важность их исследования при хроническом продуктивно-воспалительном процессе в полости носа и околоносовых пазухах представляется достаточно актуальным.
Исследования, направленные на диагностику нейрокогнитивных нарушений в предоперационном периоде у пациентов с ХПР сочетались с выраженностью назальной обструкции (анкетам SNOT-22, данным риноманометрии и шкалы Lund-Kennedy). Это позволяет расширить представление о влиянии назальных нарушений на деятельность центральной нервной системы. Тестирование нейрокогнитивных нарушений по МоСА у пациентов предоперационно демонстрировали средние значения 21,49 баллов, что свидетельствовало о наличии легких вариантов нарушений. Дальнейшее тестирование позволило уже через 1 месяц получить показатели 25,38 баллов, которые закрепились при проведении исследования через 6 месяцев.
Проведенное исследование комплекса клинических и рентгенологических тестов, характеризующих пациентов с хроническим полипозным риносинуситом, демонстрировала вполне закономерные этапы послеоперационных периодов. 
Было выявлено, что в послеоперационном периоде данные шкал Lund-Mackey (данные компьютерной томографии) и Lund-Kennedy (эндоскопическая оценка полости носа) имели тенденцию к уменьшению балльной оценки. Интерес представляет анализ соотношения этих показателей с данными анкетирования пациентов по SNOT-22. Только полное восстановление слизистой полости носа через 6 месяцев с ликвидацией послеоперационного отека оценивалось пациентами положительно при заполнении анкеты.  Для шкалы Lund-Mackey сочетание патологического процесса в ОНП с результатами анкетирования имело место только на начальном этапе исследования. В дальнейшем закономерности для этих показателей выявлено не было.
Рядом авторов предпринимаются попытки изучить дисбаланс ВНС после воздействия хирургического стресса после проведения ринохирургических вмешательств [17-19]. Было показано, что тем больше выраженность дисбаланса вегетативной нервной системы, а также его последствий, например, тревожность, депрессивно-подобное состояние и др., чем выше послеоперационный стресс и объем хирургических вмешательств в полости носа и околоносовых пазухах [20-22].

Заключение

Междисциплинарный подход в оценке клинических и функциональных проявлений воспалительного процесса в полости носа и околоносовых пазухах в сочетании с назальной обструкцией у пациентов с хроническим полипозным риносинуситом позволяет выявить наличие нейрокогнитивных нарушений. Детализированный анализ симптомокомплекса клинических проявлений при хроническом полипозном риносинусите с включением тестирования нейрокогнитивных нарушений, расширяет представление о патогенетических взаимосвязанных процессах и влиянии центральных регуляторных механизмах, свойственных данному заболеванию.
Включение МоСА-теста в комплекс пред- и постоперационных исследований в практике врача-оториноларинголога позволяет сформировать индивидуализированный подход в реализации терапевтических и реабилитационных мероприятий у данной категории пациентов.

Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования – В.Г.Косенко, И.С. Элизбарян. 
Обзор и обработка материала – В.Г.Косенко, И.С. Элизбарян, Э.А. Коломиец.
Статистическая обработка данных – И.С. Элизбарян, К.Р.Островская.
Написание текста – Л.А. Лазарева, В.Г. Косенко, И.С. Элизбарян.
Редактирование – Л.А. Лазарева, В.Г. Косенко, Э.А.Коломиец.

Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.
The authors declare no conflict of interest.

Дата  поступления: 07.02.2024
Received: 07.02.2024
Принята к печати: 19.02.2024
Accepted: 19.02.2024

Авторы/Authors:
Косенко Виктор Григорьевич – докт.мед.наук, профессор, заведующий кафедрой Психиатрии ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета. Россия, 350063, Краснодар, ул Седина 4, тел +79184609285, e-mail: pps_fpk@mail.ru http:// ORCID: https://orcid.org/0000-0002-9684-0199
Victor G Kosenko – MD, PhD, Professor, head of Department of Psychiatry of the postgraduate education of Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Kuban State Medical University», Ministry of Health of the Russian Federation, 350063, Sedina str. , 4, Krasnodar, Russia, tel. +79184609285 e-mail: pps_fpk@mail.ru http:// ORCID: https://orcid.org/0000-0002-9684-0199

Игорь Семенович Элизбарян – аспирант 3 года обучения кафедры ЛОР-болезней ФГБОУ ВО КубГМУ, Россия, 350063, Краснодар, ул Седина 4 ORCID: https://orcid.org/0000-0002-0412-0275 тел.+79186343150, e-mail: ise95@rambler.ru
Igor S. Elizbaryan – MD Department of ENT diseases Federal state budgetary educational institution of higher education «Kuban State Medical University», Ministry of Health of the Russian Federation, Sedina str. , 4, Krasnodar, 350063, Russia. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-0412-0275 Tel.+79186343150, e-mail: ise95@rambler.ru

Лариса Анатольевна Лазарева – докт.мед.наук, профессор кафедры ЛОР болезней Кубанского государственного медицинского университета. Россия, 350063, Краснодар, ул.Седина 4, тел  +7-918-486-86-80, e-mail: larisa_lazareva@mail.ru http:// ORCID:orcid.org/0000-0002-0778-9898.
Prof. Larisa A. Lazareva – MD, PhD, Professor – Department of ENT diseases Federal state budgetary educational institution of higher education «Kuban State Medical University», Ministry of Health of the Russian Federation, Sedina str. , 4, Krasnodar, 350063, tel. +7-918-486-86-80 Russia, e-mail: larisa_lazareva@mail.ru; ORCID: http://orcid.org/0000-0002-0778-9898.

Коломиец Эмила Александровна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры психиатрии ФПК и ППС ФГБОУ ВО Кубанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации (Краснодар). ORCID: http://orcid.org/0000-0002-6453-260X; E-mail: emila03@mail.ru
Kolomiets Emila Alexandrovna – Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Psychiatry of the postgraduate education of the Kuban State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation (Krasnodar). ORCID: http://orcid.org/0000-0002-6453-260X E-mail: emila03@mail.ru

Островская Кристина Рафаэловна – студентка 5 курса лечебного факультета Кубанского государственного медицинского университета Министерства здравоохранения Российской Федерации. Россия, 350063, Краснодар, ул Седина 4. Тел: +79181538503, e-mail: kristina-minosyan@mail.ru; ORCHID: https://orcid.org/ 0009-0008-6665-1822
Ostrovskaya Kristina Rafaelovna – 5-year student of the Faculty of Medicine of the Kuban State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 4 Sedina str., Krasnodar, 350063, Russia. Tel: +79181538503, e-mail: kristina-minosyan@mail.ru ORCHID: https://orcid.org / 0009-0008-6665-1822
Prevention for correspondence: I.S. Elizbaryan, e-mail: ise95@rambler.ru