Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№06 2011
Предикторы приверженности терапии рисперидоном и оланзапином у пожилых больных шизофренией: открытое исследование длительностью 3,5 года (реферат) №06 2011
Номера страниц в выпуске:53-55
Хорошо известно, что досрочное прекращение терапии приводит к существенному удорожанию лечения шизофрении. При этом до 40% ежегодных затрат на повторные госпитализации пациентов приходится на повторные госпитализации, вызванные отсутствием комплаенса.
Predictors of adherence to atypical antipsychotics (risperidone or olanzapine) in older
patients with schizophrenia: an open study of 3,5 years duration (abstract)*
V.E.Medvedev
Russian University of People’s Friendship
Хорошо известно, что досрочное прекращение терапии приводит к существенному удорожанию лечения шизофрении. При этом до 40% ежегодных затрат на повторные госпитализации пациентов приходится на повторные госпитализации, вызванные отсутствием комплаенса.
При изучении комплаенса у молодых больных шизофренией установлено, что приверженность терапии оланзапином и клозапином несколько выше, чем рисперидоном, а приверженность терапии атипичными антипсихотиками (ААП) в целом выше, чем традиционными антипсихотиками (ТАП).
В то же время, по данным некоторых авторов, уровень комплаенса при лечении ААП невысок: лишь 2/3 пациентов продолжают прием назначенного препарата через год после начала терапии, при этом 20% этих пациентов признают некомплаентными.
В литературе представлены данные небольшого количества исследований, направленных на изучение предикторов (плохое взаимодействие между врачом и пациентом, неудовлетворительная информированность, тяжесть заболевания, наличие депрессии, дистресса, психотических и когнитивных расстройств) нарушения приверженности терапии.
Доказательная база по использованию антипсихотиков у пожилых пациентов с шизофренией также невелика. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что ААП могут обладать некоторыми преимуществами при лечении данной группы больных (например, оланзапин и рисперидон демонстрируют высокую эффективность на протяжении 6 мес после перевода с ТАП). В некоторых исследованиях доказывается, что пожилые пациенты с диагнозом биполярного аффективного расстройства или шизофрении демонстрируют большую приверженность лечению антипсихотиками, чем более молодые. При этом высказываются мнения, что длительная приверженность терапии является одним из репрезентативных критериев эффективности антипсихотиков.
К настоящему времени существует лишь несколько исследований, посвященных изучению приверженности лечению у пожилых пациентов с шизофренией. У таких больных возможно наличие особой переносимости и психосоциальных факторов, отличающих их от более молодых пациентов и влияющих на приверженность терапии. Полученные данные свидетельствуют о том, что когнитивный метод, а также привлечение субъективно значимых для больного лиц могут повысить уровень приверженности терапии у лиц пожилого возраста; в то время как возникновение нежелательных явлений (НЯ) и депрессивных расстройств снижает этот показатель.
Учитывая недостаточное количество исследований в этой области, C.Ritchie и соавт. (2009 г.) продолжили свое исследование, изначально включавшее наблюдение пациентов на протяжении 6 мес после перевода с ТАП на оланзапин или рисперидон. Авторы продлили период наблюдения за пациентами еще на 3 года с целью изучения приверженности терапии и выявления роли переменных базового визита (включая назначенный во время рандомизации препарат) на степень приверженности терапии.
Исследование проводилось в 8 исследовательских центрах Австралии. Пациентов включали в исследование, если они находились под наблюдением психиатров-геронтологов, не имели отрицательного опыта лечения оланзапином или рисперидоном и получали лечение ТАП, сопровождаемое большим количеством НЯ либо недостаточным контролем над симптомами.
В исследование не включали пациентов с диагнозом эпилепсии и болезни Паркинсона.
Пациентам случайным образом назначали оланзапин или рисперидон; лечащему врачу разрешалось назначить индивидуально подобранную дозу для каждого пациента. Разрешалось также использование любых других психотропных препаратов, кроме антипсихотиков. Таким образом, достигалось сходство пациентов изучаемой выборки и больных, наблюдаемых в учреждениях психиатрической службы.
Исследование включало 4 открытых фазы обследования. Фазу А – период между скринингом и рандомизацией – использовали для сбора информации о пациенте и для улучшения его комплаенса в соответствии с протоколом. На базовом визите (baseline) регистрировались возраст, пол, предшествующая терапия, способ введения и хлорпромазиновый эквивалент дозы антипсихотика. Для оценки психического состояния пациента использовали шкалу BPRS; для оценки паркинсонизма – шкалу SAS. Все рейтеры были обучены работе с этими шкалами.
Фаза В – период, когда происходил перевод пациента с одного антипсихотика на другой: дозу традиционного нейролептика постепенно снижали, в то время как дозу ААП наращивали. Длина этого периода была различной
(в среднем 28 дней).
Фаза С включала 6-месячный период после окончания перевода на ААП.
К фазе D относился 3-летний период последующего наблюдения за пациентами. Во время периода D координатор исследования осматривал пациентов каждые 6 мес и заполнял относящуюся к исследованию документацию по психическому состоянию, переносимости препарата и НЯ. Более частые (по необходимости) осмотры осуществлял лечащий психиатр. Пациента признавали приверженным терапии, если во время очередного визита либо во время визита досрочного выбытия из исследования он продолжал принимать назначенный во время рандомизации антипсихотик. Если больной принимал какой-либо другой антипсихотик или вообще не принимал никакого, его признавали неприверженным терапии. С целью выявления возможного влияния препарата рандомизации на длительную приверженность лечению проводился специальный анализ.
Первичный статистический анализ был проведен в соответствии с принципом зависимости от назначенного лечения (intention-to-treat analyses) с целью определения разницы длительности лечения препаратом исследования (оланзапином или рисперидоном). Нас также интересовало, зависит ли длительность лечения назначенным при рандомизации препаратом от таких факторов, как лекарственная форма (пероральная или депонированная) принимаемого до baseline антипсихотика, его доза (хлорпромазиновый эквивалент), количество баллов по шкалам BPRS и SAS на baseline, пол, возраст.
Общая длительность наблюдения пациентов с момента перевода на оланзапин или рисперидон составила около 186 нед.
В исследование были включены 74 пациента; 66 (89,2%) из них завершили период скрининга (фаза А) и были рандомизированы для получения оланзапина (n=34) или рисперидона (n=32). Эти 66 пациентов составили изучаемую выборку. Клинические и демографические характеристики выборки представлены в таблице.
«Острая» фаза исследования (фазы В и С)
На момент окончания фазы С (6-месячный период после перевода на ААП) 16 из 66 рандомизированных пациентов прекратили прием назначенного при рандомизации антипсихотика; 42 пациента продолжали принимать препарат исследования и с 8 больными был утрачен контакт (потеряны для катамнестического наблюдения). Данные о последних 2 группах рассматриваются в качестве цензурированных в силу того, что отмена препарата (рассматриваемое событие) не регистрировалась до окончания исследования либо до прекращения участия в исследовании.
Шестеро (17,6%) из 34 пациентов, принимавших оланзапин, и 10 (31,3%) из 32, принимавших рисперидон, прекратили прием препарата. Риск преждевременной отмены препарата исследования не отличался значимо между
2 группами.
Весь период исследования – «острая» фаза и катамнестическое наблюдение (фазы B, C, D)
По окончании 3,5 лет исследования 26 из 66 рандомизированных пациентов прекратили прием назначенного при рандомизации антипсихотика, 15 пациентов продолжали принимать препарат исследования и 25 были потеряны для катамнестического наблюдения. 12 (35,3%) из 34 пациентов, принимавших оланзапин, и 14 (43,8%) из 32, принимавших рисперидон, прекратили прием препарата. Риск преждевременной отмены препарата исследования не отличался значимо между 2 группами лечения.
На основании представленных данных авторы исследования проводят проспективную оценку длительной приверженности лечению ААП в популяции пожилых пациентов, страдающих шизофренией. По мнению исследователей, в целом приверженность лечению оказывается достаточно хорошей: на момент окончания периода наблюдения 61% пациентов продолжают принимать препараты исследования (закончив полностью исследование или досрочно прекратив участие в нем). Уровень комплаенса в исследовании оказывается даже выше, чем в исследованиях, проводимых на выборках более молодых больных шизофренией. Также в исследовании получены данные, свидетельствующие о возможно более высоком уровне комплаенса при терапии оланзапином по сравнению с терапией рисперидоном. Пол, возраст, степень выраженности паркинсонизма и хлорпромазиновый эквивалент дозы ТАП, получаемого до рандомизации, не являлись предикторами приверженности терапии.
Более высокий комплаенс у пожилых пациентов может объясняться снижением самостоятельности, уменьшением социальной и географической мобильности, приводящих к тому, что врачу становится легче наблюдать пациента. Тем не менее, возможно, результаты несколько завышены по сравнению с общей популяцией, так как все пациенты дали согласие на участие в исследовании. Однако большая степень приверженности терапии, опосредованная процессом получения согласия, может отражать тот факт, что время, потраченное на вовлечение пациентов в процесс лечения, в большинстве случаев способствует долгосрочной приверженности терапии (однако всегда остается небольшая группа пациентов, не приверженных терапии, что проявляется на ранних этапах лечения).
Анализ чувствительности в конце 3,5-летнего исследования (когда считалось, что пациенты, выбывшие из наблюдения, прекратили прием препарата исследования) выявил выраженную взаимосвязь между психическим состоянием на baseline и степенью приверженности терапии: чем тяжелее психическое состояние, тем меньше степень приверженности терапии.
И хотя эти данные при статистическом анализе оказались незначимыми, они соответствуют клинической реальности и результатам других исследований и частично могут отражать плохой инсайт, ведущий к неприверженности терапии, либо трудности при инициальном вовлечении пациентов в процессе лечения.
Другая переменная, связанная (хотя и незначительно) с уровнем приверженности терапии, – прием пероральных форм ТАП до рандомизации. Принимая во внимание сказанное, для небольшой группы пожилых пациентов, продолжающих получать депо-формы ТАП, можно рекомендовать перевод на депо-формы ААП либо продолжать прием низких доз депонированных форм ТАП.
В заключение необходимо заметить, что одним из ограничений представленного исследования (по причине малого объема выборки) является относительно низкая чувствительность для выявления менее значительных факторов комплаенса.
Кроме того, открытый характер исследования мог быть причиной ошибок в результатах клинического обследования больных.
В то же время, несмотря на эти ограничения, в результате исследования получены полезные данные о предикторах приверженности терапии ААП у пожилых пациентов. Можно предположить, что степень приверженности терапии у пожилых пациентов выше, чем у молодых, и что степень неприверженности терапии выше в первые 6 мес лечения. Эти данные предполагают необходимость более частых осмотров пациентов в первые 6 мес терапии.
Вероятно, что степень приверженности терапии ниже у пациентов, получавших до рандомизации депонированные формы антипсихотиков, а также у больных с более тяжелым психическим состоянием на baseline.
Таким образом, приверженность лечению – особая проблема для пациентов с психическими заболеваниями и когнитивными нарушениями, особенно в контексте полипрагмазии; необходимы дальнейшие исследования для определения, какие еще факторы, кроме названных в данной статье, могут влиять на приверженность терапии у пожилых пациентов с шизофренией. Большее понимание этих проблем поможет клиницистам разрабатывать методы взаимодействия с пациентами с целью помощи в соблюдении режима терапии. Такие методы взаимодействия были разработаны и опробованы на популяциях более молодых пациентов; однако из-за констелляции факторов риска неприверженности терапии у пожилых пациентов необходимо тестирование этих методов специально у такой группы больных.
*C.Ritchie, S.Harrigan, M.Mastwyk, S.Macfarlane, N.Cheesman, D.Ames. Int J Geriatr Psychiatry 2010; 25: 411–8.
Сведения о референте
Медведев Владимир Эрнстович – канд. мед. наук, доц. каф. психиатрии, психотерапии и психосоматической патологии ФПКМР РУДН. E-mail: melkorcard@mail.ru
patients with schizophrenia: an open study of 3,5 years duration (abstract)*
V.E.Medvedev
Russian University of People’s Friendship
Хорошо известно, что досрочное прекращение терапии приводит к существенному удорожанию лечения шизофрении. При этом до 40% ежегодных затрат на повторные госпитализации пациентов приходится на повторные госпитализации, вызванные отсутствием комплаенса.
При изучении комплаенса у молодых больных шизофренией установлено, что приверженность терапии оланзапином и клозапином несколько выше, чем рисперидоном, а приверженность терапии атипичными антипсихотиками (ААП) в целом выше, чем традиционными антипсихотиками (ТАП).
В то же время, по данным некоторых авторов, уровень комплаенса при лечении ААП невысок: лишь 2/3 пациентов продолжают прием назначенного препарата через год после начала терапии, при этом 20% этих пациентов признают некомплаентными.
В литературе представлены данные небольшого количества исследований, направленных на изучение предикторов (плохое взаимодействие между врачом и пациентом, неудовлетворительная информированность, тяжесть заболевания, наличие депрессии, дистресса, психотических и когнитивных расстройств) нарушения приверженности терапии.
Доказательная база по использованию антипсихотиков у пожилых пациентов с шизофренией также невелика. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что ААП могут обладать некоторыми преимуществами при лечении данной группы больных (например, оланзапин и рисперидон демонстрируют высокую эффективность на протяжении 6 мес после перевода с ТАП). В некоторых исследованиях доказывается, что пожилые пациенты с диагнозом биполярного аффективного расстройства или шизофрении демонстрируют большую приверженность лечению антипсихотиками, чем более молодые. При этом высказываются мнения, что длительная приверженность терапии является одним из репрезентативных критериев эффективности антипсихотиков.
К настоящему времени существует лишь несколько исследований, посвященных изучению приверженности лечению у пожилых пациентов с шизофренией. У таких больных возможно наличие особой переносимости и психосоциальных факторов, отличающих их от более молодых пациентов и влияющих на приверженность терапии. Полученные данные свидетельствуют о том, что когнитивный метод, а также привлечение субъективно значимых для больного лиц могут повысить уровень приверженности терапии у лиц пожилого возраста; в то время как возникновение нежелательных явлений (НЯ) и депрессивных расстройств снижает этот показатель.
Учитывая недостаточное количество исследований в этой области, C.Ritchie и соавт. (2009 г.) продолжили свое исследование, изначально включавшее наблюдение пациентов на протяжении 6 мес после перевода с ТАП на оланзапин или рисперидон. Авторы продлили период наблюдения за пациентами еще на 3 года с целью изучения приверженности терапии и выявления роли переменных базового визита (включая назначенный во время рандомизации препарат) на степень приверженности терапии.
Исследование проводилось в 8 исследовательских центрах Австралии. Пациентов включали в исследование, если они находились под наблюдением психиатров-геронтологов, не имели отрицательного опыта лечения оланзапином или рисперидоном и получали лечение ТАП, сопровождаемое большим количеством НЯ либо недостаточным контролем над симптомами.
В исследование не включали пациентов с диагнозом эпилепсии и болезни Паркинсона.
Пациентам случайным образом назначали оланзапин или рисперидон; лечащему врачу разрешалось назначить индивидуально подобранную дозу для каждого пациента. Разрешалось также использование любых других психотропных препаратов, кроме антипсихотиков. Таким образом, достигалось сходство пациентов изучаемой выборки и больных, наблюдаемых в учреждениях психиатрической службы.
Исследование включало 4 открытых фазы обследования. Фазу А – период между скринингом и рандомизацией – использовали для сбора информации о пациенте и для улучшения его комплаенса в соответствии с протоколом. На базовом визите (baseline) регистрировались возраст, пол, предшествующая терапия, способ введения и хлорпромазиновый эквивалент дозы антипсихотика. Для оценки психического состояния пациента использовали шкалу BPRS; для оценки паркинсонизма – шкалу SAS. Все рейтеры были обучены работе с этими шкалами.
Фаза В – период, когда происходил перевод пациента с одного антипсихотика на другой: дозу традиционного нейролептика постепенно снижали, в то время как дозу ААП наращивали. Длина этого периода была различной
(в среднем 28 дней).
Фаза С включала 6-месячный период после окончания перевода на ААП.
К фазе D относился 3-летний период последующего наблюдения за пациентами. Во время периода D координатор исследования осматривал пациентов каждые 6 мес и заполнял относящуюся к исследованию документацию по психическому состоянию, переносимости препарата и НЯ. Более частые (по необходимости) осмотры осуществлял лечащий психиатр. Пациента признавали приверженным терапии, если во время очередного визита либо во время визита досрочного выбытия из исследования он продолжал принимать назначенный во время рандомизации антипсихотик. Если больной принимал какой-либо другой антипсихотик или вообще не принимал никакого, его признавали неприверженным терапии. С целью выявления возможного влияния препарата рандомизации на длительную приверженность лечению проводился специальный анализ.
Первичный статистический анализ был проведен в соответствии с принципом зависимости от назначенного лечения (intention-to-treat analyses) с целью определения разницы длительности лечения препаратом исследования (оланзапином или рисперидоном). Нас также интересовало, зависит ли длительность лечения назначенным при рандомизации препаратом от таких факторов, как лекарственная форма (пероральная или депонированная) принимаемого до baseline антипсихотика, его доза (хлорпромазиновый эквивалент), количество баллов по шкалам BPRS и SAS на baseline, пол, возраст.
Общая длительность наблюдения пациентов с момента перевода на оланзапин или рисперидон составила около 186 нед.
В исследование были включены 74 пациента; 66 (89,2%) из них завершили период скрининга (фаза А) и были рандомизированы для получения оланзапина (n=34) или рисперидона (n=32). Эти 66 пациентов составили изучаемую выборку. Клинические и демографические характеристики выборки представлены в таблице.
«Острая» фаза исследования (фазы В и С)
На момент окончания фазы С (6-месячный период после перевода на ААП) 16 из 66 рандомизированных пациентов прекратили прием назначенного при рандомизации антипсихотика; 42 пациента продолжали принимать препарат исследования и с 8 больными был утрачен контакт (потеряны для катамнестического наблюдения). Данные о последних 2 группах рассматриваются в качестве цензурированных в силу того, что отмена препарата (рассматриваемое событие) не регистрировалась до окончания исследования либо до прекращения участия в исследовании.
Шестеро (17,6%) из 34 пациентов, принимавших оланзапин, и 10 (31,3%) из 32, принимавших рисперидон, прекратили прием препарата. Риск преждевременной отмены препарата исследования не отличался значимо между
2 группами.
Весь период исследования – «острая» фаза и катамнестическое наблюдение (фазы B, C, D)
По окончании 3,5 лет исследования 26 из 66 рандомизированных пациентов прекратили прием назначенного при рандомизации антипсихотика, 15 пациентов продолжали принимать препарат исследования и 25 были потеряны для катамнестического наблюдения. 12 (35,3%) из 34 пациентов, принимавших оланзапин, и 14 (43,8%) из 32, принимавших рисперидон, прекратили прием препарата. Риск преждевременной отмены препарата исследования не отличался значимо между 2 группами лечения.
На основании представленных данных авторы исследования проводят проспективную оценку длительной приверженности лечению ААП в популяции пожилых пациентов, страдающих шизофренией. По мнению исследователей, в целом приверженность лечению оказывается достаточно хорошей: на момент окончания периода наблюдения 61% пациентов продолжают принимать препараты исследования (закончив полностью исследование или досрочно прекратив участие в нем). Уровень комплаенса в исследовании оказывается даже выше, чем в исследованиях, проводимых на выборках более молодых больных шизофренией. Также в исследовании получены данные, свидетельствующие о возможно более высоком уровне комплаенса при терапии оланзапином по сравнению с терапией рисперидоном. Пол, возраст, степень выраженности паркинсонизма и хлорпромазиновый эквивалент дозы ТАП, получаемого до рандомизации, не являлись предикторами приверженности терапии.
Более высокий комплаенс у пожилых пациентов может объясняться снижением самостоятельности, уменьшением социальной и географической мобильности, приводящих к тому, что врачу становится легче наблюдать пациента. Тем не менее, возможно, результаты несколько завышены по сравнению с общей популяцией, так как все пациенты дали согласие на участие в исследовании. Однако большая степень приверженности терапии, опосредованная процессом получения согласия, может отражать тот факт, что время, потраченное на вовлечение пациентов в процесс лечения, в большинстве случаев способствует долгосрочной приверженности терапии (однако всегда остается небольшая группа пациентов, не приверженных терапии, что проявляется на ранних этапах лечения).
Анализ чувствительности в конце 3,5-летнего исследования (когда считалось, что пациенты, выбывшие из наблюдения, прекратили прием препарата исследования) выявил выраженную взаимосвязь между психическим состоянием на baseline и степенью приверженности терапии: чем тяжелее психическое состояние, тем меньше степень приверженности терапии.
И хотя эти данные при статистическом анализе оказались незначимыми, они соответствуют клинической реальности и результатам других исследований и частично могут отражать плохой инсайт, ведущий к неприверженности терапии, либо трудности при инициальном вовлечении пациентов в процессе лечения.
Другая переменная, связанная (хотя и незначительно) с уровнем приверженности терапии, – прием пероральных форм ТАП до рандомизации. Принимая во внимание сказанное, для небольшой группы пожилых пациентов, продолжающих получать депо-формы ТАП, можно рекомендовать перевод на депо-формы ААП либо продолжать прием низких доз депонированных форм ТАП.
В заключение необходимо заметить, что одним из ограничений представленного исследования (по причине малого объема выборки) является относительно низкая чувствительность для выявления менее значительных факторов комплаенса.
Кроме того, открытый характер исследования мог быть причиной ошибок в результатах клинического обследования больных.
В то же время, несмотря на эти ограничения, в результате исследования получены полезные данные о предикторах приверженности терапии ААП у пожилых пациентов. Можно предположить, что степень приверженности терапии у пожилых пациентов выше, чем у молодых, и что степень неприверженности терапии выше в первые 6 мес лечения. Эти данные предполагают необходимость более частых осмотров пациентов в первые 6 мес терапии.
Вероятно, что степень приверженности терапии ниже у пациентов, получавших до рандомизации депонированные формы антипсихотиков, а также у больных с более тяжелым психическим состоянием на baseline.
Таким образом, приверженность лечению – особая проблема для пациентов с психическими заболеваниями и когнитивными нарушениями, особенно в контексте полипрагмазии; необходимы дальнейшие исследования для определения, какие еще факторы, кроме названных в данной статье, могут влиять на приверженность терапии у пожилых пациентов с шизофренией. Большее понимание этих проблем поможет клиницистам разрабатывать методы взаимодействия с пациентами с целью помощи в соблюдении режима терапии. Такие методы взаимодействия были разработаны и опробованы на популяциях более молодых пациентов; однако из-за констелляции факторов риска неприверженности терапии у пожилых пациентов необходимо тестирование этих методов специально у такой группы больных.
*C.Ritchie, S.Harrigan, M.Mastwyk, S.Macfarlane, N.Cheesman, D.Ames. Int J Geriatr Psychiatry 2010; 25: 411–8.
Сведения о референте
Медведев Владимир Эрнстович – канд. мед. наук, доц. каф. психиатрии, психотерапии и психосоматической патологии ФПКМР РУДН. E-mail: melkorcard@mail.ru
Список исп. литературыСкрыть список
1 июня 2011
Количество просмотров: 1315