Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№02 2024

The phenomenon of uncorrectable false conclusions in modern psychiatric classifications 

V.D. Mendelevich  
Kazan State Medical University, Department of Psychiatry and Medical Psychology, 420012, Kazan, st. Volkova, 80, e-mail: mendelevich_vl@mail.ru

Abstract
The article analyzes the phenomenon of uncorrectable false conclusions and its representation in modern psychiatric classifications (ICD-11 and DSM 5). Attention is drawn to the tendency to confuse the concepts of delusional, overvalued, dominant and obsessive ideas. In particular, we are talking about hypochondria, dysmorphic disorder, pathological preoccupation with one’s own smell and pathological hoarding (hording) “with a decrease or absence of criticality”, which are presented not under the heading of chronic delusional disorders, but under the heading of obsessive-compulsive disorders. The paradox is that the lack of criticality, the conviction of the correctness of one’s own false judgments and their incorrigibility are traditionally considered as criteria for delusional ideas. On the other hand, the fact is analyzed that outside psychiatric classifications there are phenomena that are clinically similar to delusional ones, but in fact are not delusional ones. Analysis of the phenomenon of uncorrectable false conclusions and the attitude towards it as a psychopathological syndrome shows the ambiguity of psychiatrists' views on this problem. Some of these phenomena (hypochondria, preoccupation with one’s own smell, dysmorphia) have found their place in modern classifications of mental and behavioral disorders, others (racism, anti-semitism, homophobia, transphobia) turned out to be outside the group of chronic delusional disorders and continue to be considered non-psychopathological. It is argued that the process of attitude towards this problem is significantly influenced by society, which puts pressure on the psychiatric community and dictates the development of diagnostic criteria based on sociocultural, rather than medical factors.
Keywords: delusion, false conclusions, irrational beliefs, hypochondria, dysmorphia, preoccupation with one’s own smell, obsessive-compulsive disorder, ICD-11, DSM 5. 
For citation: Mendelevich V.D. The phenomenon of uncorrectable false conclusions in modern psychiatric classifications. Psychiatry and psychopharmacotherapy. 2024; 2: 4–8. DOI: 10.1016/2075-1761-2024-26-2-4-8

Современная психиатрия изобилует диагностическими загадками и противоречиями. Классические представления о феноменологии психопатологических симптомов и синдромов подвергаются ревизии – все чаще в клинической картине непсихотических расстройств описывается появление психотических симптомов [1], смешиваются понятия бредовых, сверхценных, доминирующих и навязчивых идей. Кроме того, учащаются случаи, когда люди высказывают ложные некорригируемые идеи, формально отвечающие критериям диагностики бреда (паранойи), но которые оказываются культурально одобряемыми, широко распространенными и признаются не выходящими за рамки психической нормы.
Проблема усугубилась в связи с внедрением в практику новых классификаций психических и поведенческих расстройств (МКБ-11 и DSM 5), в которых фактически стерты границы между психотическими и непсихотическими расстройствами. Возможно, подобный диагностический релятивизм обусловлен широким распространением терапевтического релятивизма – убеждением, что «все в психиатрии лечится всем» [2, 3], и что назначение психофармакотерапии не коррелирует с процессом установления точного («нозологического») психиатрического диагноза и практически не зависит от обнаружения психотического или непсихотического уровня расстройств. 
В реальной клинической практике психиатрам все чаще приходится иметь дело с ситуациями, когда крайне сложно понять, имеется ли у пациента бред или ложные небредовые умозаключения, а некоторые расстройства, традиционно относимые к небредовым, представлены в классификациях как характеризующиеся некритичностью и некорригируемостью – т.е. симптомами, приписываемыми определению бреда. 
Если прежние классификации психических и поведенческих расстройств (МКБ-9) четко разделяли психозы и «непсихозы», то нынешние (МКБ-10 и, особенно, МКБ-11) не только практически изъяли из обращения понятие уровней психических расстройств, но и смешали их. 
В рамках одной рубрики сегодня могут быть объединены и обсессивные, и бредовые, и сверхценные симптомы. Ярким примером этому может служить рубрика «Обсессивно-компульсивные и сходные расстройства» (ОКР) в МКБ-11, которая раньше входила в раздел невротических, соматоформных и связанных со стрессом расстройств [4]. Подразумевалось, что обсессивно-компульсивные симптомы должны характеризоваться критичностью, «борьбой мотивов», тягостными переживаниями и стремлением пациента избавиться от них. Традиционный взгляд на ананкастные (обсессивно-компульсивные) расстройства исходил из необходимости дифференцировать их с качественно иными расстройствами мышления [4, 5], требующими принципиально иных терапевтических интервенций. 
В частности, когнитивно-поведенческая психотерапия (КПТ) может быть обоснованным выбором при навязчивостях, но неадекватным при бредовых или сверхценных идеях. Поскольку, исходя из определения, бред – это ложное умозаключение, не поддающееся коррекции, и, следовательно, наивно и бессмысленно пытаться с помощью КПТ менять дисфункциональные убеждения пациента. 
В МКБ-11 классический подход к оценке психопатологии фактически пересмотрен, и в ОКР-рубрику вошло «Обсессивно-компульсивное расстройство со снижением или отсутствием критичности» (6B20.1) [5]. В его диагностические критерии включен параметр убежденности в правильности «навязчивых идей», отсутствие сомнений и недопущение иных объяснений происходящего. Отмечено, что отсутствие критичности существенно не меняется по мере колебания уровня тревоги, т.е. не аффектогенно. Таким образом, фактически обсессивные феномены становятся в новых классификациях неотличимыми от бредовых или сверхценных. Ведь «убежденность в правильности навязчивых идей» входит в противоречие с дефиницией навязчивостей (ананказмов). Если в клинической картине обнаруживается убежденность, а не сомнения, то это точно не обсессии. 
Сходная трансформация диагностических критериев произошла и с ипохондрией, которая, согласно МКБ-11, допускает наличие «ипохондрии со снижением или отсутствием критичности» (6В23.1 по МКБ-11). То есть комплекс ипохондрических идей, как и в случае с ОКР, перекочевывает из непсихотического на психотический уровень, ведь любая патологическая (ложная) идея, не поддающаяся коррекции и с отсутствием критического к ней отношения, фактически превращается в бредовую. Ранее в МКБ-10 указание на параметр некритичности отсутствовал. Кроме того, в МКБ-11 появилось «дисморфическое расстройство со снижением или отсутствием критичности» (6B21.1), «патологическая озабоченность собственным запахом со снижением или отсутствием критичности» (6B22.1), «патологическое накопительство (хординг) со снижением или отсутствием критичности» (6B24.1) [5].
Несколько лет назад после выхода нашумевшей статьи «Влечение как бред» [6] в отечественной научной психиатрической литературе развернулась острая дискуссия. Обсуждался вопрос о том, как психопатологически охарактеризовать аддиктивное влечение к психоактивному веществу (ПАВ). В Национальном руководстве по наркологии [7] утверждалось, что пациент с аддиктивным влечением ошибочно считает свое влечение к наркотику влечением (потребностью), а оно фактически является «ошибочным суждением, не поддающимся коррекции, возникающим на болезненной основе», то есть некорригируемым ложным умозаключением, или бредом. На этом основании предлагалось лечить крейвинг (влечение) «антибредовыми» антипсихотиками. Нами в статье «Влечение как влечение, бред как бред» [8] была предпринята попытка оспорить позицию о том, что «влечение – это бред», и была высказана мысль о том, что у больных наркозависимостью действительно присутствует «навязчивое» стремление употребить наркотическое вещество, но суждения типа «я хочу употреблять наркотики» являются вербализацией потребности, а не сверхценной идеей или бредом. Коллеги, включившиеся в дискуссию [9], утверждали, что аддиктивное влечение следует рассматривать как обсессивно-компульсивное образование (расстройство, структуру). Нами был сделан вывод о том, что использование терминов «обсессии» и «компульсии» для описания аддиктивного влечения при химических зависимостях носит необоснованный гипердиагностический характер. Клинические проявления аддиктивного влечения при химических зависимостях не совпадают с диагностическими критериями обсессий и компульсий. Так же как не каждый «навязчивый страх» обоснованно обозначать фобией, так и не любая «навязчивая идея» является обсессией и не любое «навязчивое действие» компульсией. Термин «аддиктивное влечение» в силу доказанности нейробиологических основ зависимости является исчерпывающим и не нуждается в психопатологической интерпретации и нюансировке [10]. Приведенный пример показывает сложности с квалификацией психопатологических состояний, характеризующихся критерием некорригируемости ложных умозаключений (НЛУ). 
Возвращаясь к анализу данного феномена на примере обсессивно-компульсивных и сходных расстройств (ипохондрии, дисморфии, озабоченности собственных запахом, хордингом), хочется привлечь внимание к тому факту, что в международных классификациях психических и поведенческих расстройств, к примеру, ипохондрия внесена не только в рубрику ОКР, но и отнесена к «паранойе, или хроническим бредовым расстройствам» (F22.0 в МКБ-10 и 6A24 в МКБ-11). Важно, что терапия расстройств невротического уровня, к которым всегда относится ипохондрическое расстройство, не идентична терапии ипохондрического бреда. 
Особо следует остановиться на проблеме определения НЛУ вне психиатрической систематики. В последние годы немалое число людей стало придерживаться иррациональных убеждений и открыто выражать нетипичное для большинства конспирологическое мировоззрение. Подобные идеи в некоторых случаях приводят к формированию фанатизма и агрессивного поведения. В связи с этим перед психиатрами остро встал вопрос о необходимости разграничении бреда как психопатологического синдрома и мировоззренческих установок как проявлений нормы. Среди наиболее часто встречаемых оказались идеи «антиваксерства», ковид-диссидентства, «чипирования» [11, 12]. 
В ряду сходных оказались и идеи, связанные с расизмом, гомофобией и антисемитизмом.
Ниже приведен клинический случай Тамары О., привлеченной к уголовной ответственности за публичные призывы к осуществлению экстремистской деятельности (ст. 280 УК РФ) в связи с антисемитскими высказываниями в интернете. Судебно-психиатрическая экспертиза расценила данную деятельность как вытекающую из психопатологии и признала пациентку невменяемой.
Тамара О., 64 года. Из медицинской документации и с ее слов известно, что наследственность психопатологически не отягощена. С детского возраста росла и развивалась нормально. Окончила 10 классов средней школы, затем работала токарем на заводе, матросом на рыболовном флоте, маляром и мастером на стройке. Заочно окончила строительный техникум. В возрасте двадцати пяти лет вышла замуж, через три года родила дочь и вскоре развелась с мужем. В настоящее время на пенсии, работает дворником. Соматически здорова и не получает никакой терапии. Сведений об обращении в психиатрические и наркологические учреждения не имеется. Соседи характеризуют ее как уравновешенную и спокойную женщину. 

Тамара называет себя сторонницей Единой общероссийской организации «Граждан СССР»¹. Она присоединилась к этому движению с целью борьбы за социальную справедливость. Основным видом борьбы являлась и является борьба с сионизмом и, в частности, с «раскинувшейся по всей России сетью еврейских школ «Ор Авнер»², которые пропагандируют превосходство евреев перед другими нациями». По данным журналистских расследований, число виртуальных участников групп «Граждан СССР» в социальных сетях насчитывало десятки тысяч, а на митинги и народные сходы в крупных городах России выходило около двух-трех десятков человек. 
Несколько лет назад на Тамару О. был составлен административный протокол по ст. 20.2 ч. 5 (Нарушение участником публичного мероприятия установленного порядка проведения собрания, митинга, демонстрации, шествия или пикетирования). В то же время в отношении нее было возбуждено уголовное дело по признакам преступления, предусмотренным ч. 2 ст. 280 УК РФ. Ей вменялось в вину то, что она на своем ютуб-канале записала видеоролик, в котором (по мнению следствия) содержались высказывания, негативно оценивавшие группу лиц, объединенных по признакам расы, национальности, языка, происхождения (евреи), и содержались призывы к враждебным действиям в отношении данной группы лиц. В связи с тем, что поведение и высказывания Тамары рассматривались следствием неадекватными, ей была назначена стационарная комплексная судебная психолого-психиатрическая экспертиза. 
Анализ жизни и общественной деятельности Тамары О. показал, что на протяжении ряда лет основной его особенностью являлось стремление к поиску социальной справедливости и участие в общественном движении «Граждане СССР». Она полностью разделяла взгляды и мировоззренческие установки участников движения, которые были убеждены, что причиной социальной несправедливости в стране и в городе является «мировой капитализм, финансовый капитал, и высшая стадия капитализма – иудаизм, который… пропагандируют сионисты». В связи с этим движение «Граждан СССР» активно боролось с религиозной еврейской общиной. Обращает на себя внимание тот факт, что идеология вражды по отношению к иудаистской общине являлась и является характерной не только для Тамары О., но и для всего движения «Граждане СССР». Мировоззрение и убеждения Тамары не являлись уникальными и не отличались от мировоззрения и убеждений ее референтной группы.
В экспертном заключении судебных психиатров данное поведение подэкспертной однозначно трактовалось как бредовое (паранойя), и Тамаре О. был выставлен диагноз органического бредового расстройства в связи с сосудистым заболеванием головного мозга. Однако экспертами не были приведены аргументы, на основании каких клинических критериев антисемитские убеждения подэкспертной, которые разделяют участники общественного движения «Граждане СССР», признаны бредовыми. В соответствии с общепризнанной дефиницией бредовыми идеями признаются «ложные суждения и умозаключения, которые отличаются непоколебимой твердостью, не разделяются другими людьми, принадлежащими к той же культурной или социальной группе и обладающими таким же уровнем интеллекта, и стойко удерживаются, несмотря на все доказательства противоположного» [13, 14]. 
Экспертами-психиатрами в процессе проведения исследования не было проведено дифференциальной диагностики между бредовыми идеями как признаком психического расстройств и мировоззрением, присущим психически здоровым лицам. Экспертами был проигнорирован тот факт, что мнение Тамары О., негативно оценивающее группу лиц, объединенных по признакам расы, национальности, языка, происхождения (евреи), разделяют достаточное большое число ее соратников. В соответствии с критериями диагностики бреда обязательным для постановки диагноза психического расстройства является указание на конкретную форму бредового расстройства. Традиционно выделяются следующие: бред преследования, воздействия, ревности, ипохондрический, отношения, высокого происхождения, величия и некоторые другие. 
В тексте заключения экспертов-психиатров на Тамару О. не было указано, какая именно форма бредового расстройства ими выявлена. Ни одна из известных форм бреда к описанию случая Тамары не подходит. Кроме того, бред всегда должен носить для пациента личностный смысл – «его преследуют», «на него воздействуют», «ему изменяют», «он великий» и т.д. В описании подэкспертной не выявлен и не описан личностный смысл ее идей о том, что «сионисты… должны нас поработить», не указано, какое отношение деятельность религиозной организации имеет к ней лично, как именно это затрагивает ее интересы, ее жизнь и существование, в чем конкретно заключается возможность «порабощения» именно Тамары О.
Следует признать, что в описанном экспертами психическом статусе подэкспертной не приведено ни одного доказательства того, что у Тамары обнаруживаются бредовые идеи, а не некорригируемые ложные умозаключения и убеждения. Кроме того, любое психическое расстройство должно иметь начало, и психическое поведенческое состояние и поведение пациента должно кардинально отличаться от того, что было в преморбиде (до болезни). Из анамнеза известно, что взгляды Тамары на роль религиозной и национальной группы (евреев) в социальной несправедливости существовали на протяжении длительного времени и не претерпели никаких изменений за последние годы. Экспертами в заключении не описано, как и когда сосудистое заболевание головного мозга вызвало у Тамары О. появление органического психического расстройства в форме бредовых идей. 
Известно, что в соответствии с рекомендациями, изложенными в МКБ-10, диагноз органического бредового расстройства не следует устанавливать в случаях, если органическая причина имеет неспецифический характер или подтверждается ограниченными данными. В экспертном заключении отсутствуют доказательства того, что сосудистое заболевание головного мозга, на которое ссылаются психиатры, имело у Тамары связь с психопатологией. Диагноз дисциркуляторной энцефалопатии II стадии, выставленный неврологом, требовал расшифровки и обоснования.
Известно, что лица, склонные к ксенофобии, выделяются следующими индивидуально-психологическими особенностями: повышенная личностная тревожность, повышенный уровень агрессивности, враждебности, ригидности, физической и косвенной агрессии, высокие показатели маскулинности, преобладание таких психологических защит, как отрицание, проекция, высокий поиск новизны, преобладание неадаптивных копинг-стратегий. Однако эти индивидуально-психологические особенности полностью не объясняют возникновение и склонность к ксенофобии [15]. В связи с этим в научной литературе неоднократно поднимался вопрос о возможности рассмотрения расизма, антисемитизма и других форм ксенофобии к кругу психопатологических. 
В известной книге Sander L. Gilman, James M. Thomas «Являются ли расисты сумасшедшими?: Как предубеждение, расизм и антисемитизм стали признаками безумия» [16] обращено внимание на то, что антисемитизм в разные исторические периоды рассматривался по-разному. Примерно с 1890 по 1940 год в социальных науках произошли два поворота. Одно изменение касалось того, как понимается раса: от биологической категории к категории социально сконструированной. Сначала раса определялась биологически – в частности, евреи считались отдельной расой, а не просто религиозной или этнической группой. В глазах антисемитов еврейская раса была неполноценна, обладала негативными с точки зрения психического здоровья характеристиками. Чуть позже биологическое определение расы было пересмотрено, и в социальных науках возникло представление о том, что антисемиты – это душевнобольные люди. Их считали параноиками, иррационально ненавистными, самовлюбленными, жестокими и страдающими «юдофобией». При этом обнаружился переход от понимания угнетенного как больного к угнетателю как больному. 
S.L. Gilman, J.M. Thomas [16] подробно обсуждают попытки некоторых ученых добиться того, чтобы Американская психиатрическая ассоциация признала крайнюю степень фанатизма психическим расстройством, предоставив ему место в диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам (DSM). Они отмечают, что психиатры по-прежнему отказываются включать фанатизм как отдельную категорию (например, в группу расстройств личности) или как подраздел паранойи или обсессивных расстройств. Авторы критикуют данный подход и рассматривают его как свидетельство того, что социолого-политический взгляд на фанатизм (как социальный эффект) рискует быть замененным психопатологическим взглядом. И все же авторы учитывают довольно распространенное мнение о том, что фанатизм в крайних его формах может рассматриваться как психопатология. На основании того, что Тамара О. высказывала идеи антисемитизма и действовала, исходя из собственных экстремистских принципов, не может быть сделан вывод о психопатологической базе ее мировоззрения, диагноз бредового расстройства не может считаться обоснованным.
Таким образом, анализ феномена некорригируемых ложных умозаключений и отношение к нему как к психопатологическому синдрому показывает неоднозначность взглядов психиатров на данную проблему. Часть из подобных феноменов (ипохондрия, озабоченность собственным запахом, дисморфия, хординг) нашли свое место в современных классификациях психических и поведенческих расстройств, но вне группы хронических бредовых расстройств, другие (расизм, антисемитизм, гомофобия, трансфобия) рассматриваются как непсихопатологические. Следует отметить, что на процесс отношения к данной проблеме существенно влияет социум, оказывающий давление на психиатрическое сообщество и старающийся диктовать, что из культуральных убеждений следует относить к болезням, а что нет. Дальнейшие углубленные клинико-психопатологические исследования формирования НЛУ должны пролить свет на данный феномен и выявить кардинальные (сущностные) различия бреда и некорригируемых ложных умозаключений.

¹ Минюстом РФ признана экстремистской организацией в 2022 году.
² Частные образовательные учреждения.

Дата  поступления: 07.02.2024
Received: 07.02.2024
Принята к печати: 18.03.2024
Accepted: 18.03.2024

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Author declares no conflicts of interest.