Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№02 2024

Current approaches to diagnosis of schizophrenia in children and adolescents 

E.V. Koren, T.A. Kupriyanova  
Moscow Research Institute of Psychiatry – the branch of FSBSI “National Medical Research Center of Psychiatry and Narcology named after V.P. Serbsky” 
of the Russian Ministry of Health, Moscow

Abstract
Based on current clinical approaches are revealed the challenges and increasing importance of careful diagnosis of schizophrenia in children and adolescences based on ICD-10 criteria.
Keywords: schizophrenia, children, adolescents, ICD-10.
For citation: Koren E.V., Kupriyanova T.A. Current approaches to diagnosis of schizophrenia in children and adolescents. Psychiatry and psychopharmacotherapy. 2024; 2: 9–12. DOI: 10.1016/2075-1761-2024-26-2-9-12


Обращение к проблематике ошибочной диагностики шизофрении в детском и подростковом возрасте в значительной степени основано на нашем опыте проведения Федеральных телеконсультаций практически по всем регионам России и консультативно-диагностической работе в детском отделении Московского НИИ психиатрии, транслирующем относительно высокий удельный вес, среди попавших в наше поле зрения пациентов, детей и подростков с необоснованно выставленным диагнозом шизофрении. Наше сообщение не претендует на всеобъемлющий охват всех аспектов проблемы, поскольку среди запросов на уточнение диагноза мы практически не сталкивались с целым рядом болезненных состояний, включающих органические, метаболические и другие расстройства, характер симптоматики которых может потребовать проведения соответствующего дифференциального диагноза, и имеет скорее практическую направленность, отражающую проблемный характер сложившейся клинической практики. 
Предмет нашей обеспокоенности корреспондирует с последними эпидемиологическими данными по России, согласно которым показатели общей заболеваемости шизофренией в детском возрасте увеличились на 6,5% – с 13,53 на 100 тыс. населения в 2000 г. до 14,41 на 100 тыс. населения в 2018 г., а в группе подростков показатель заболеваемости шизофренией возрос на 44,7% – с 54,61 на 100 тыс. населения в 2000 г. до 79,03 на 100 тыс. населения в 2018 г. [1]. Доля больных, страдающих шизофренией, составляет 4,4% среди общего числа детей, признанных инвалидами вследствие психического расстройства [2]. Очевидным образом, причины столь значительного роста статистических показателей не могут быть объяснены истинным ростом числа заболевших шизофренией детей и подростков.
Помимо существенных негативных социальных, психологических и клинических последствий для пациентов и их семей, выявленная актуальная тенденция может указывать на наличие определенных кризисных явлений в отечественной детской психиатрии в целом, что требует пристального внимания специалистов.
Проблема шизофрения была и остается центральным конструктом классической психиатрии с неизменно высокой актуальностью теоретических и практических аспектов ее изучения. К настоящему времени на эвристическом уровне признается наличие гетерогенного феномена шизофрении с концептуальным разделением на так называемую позитивную и негативную, но общий итог клинических и теоретических изысканий настолько незавиден, что некоторыми исследователями высказывались предложения отказаться от самого названия расстройства.
Накопившийся корпус данных позволяет констатировать отсутствие патогномоничных для шизофрении симптомов, в том числе долгое время бывших ведущей диагностической опорой симптомов 1-го ранга, и неспецифичности других клинических признаков в отношении как продуктивной, так и негативной симптоматики. Как показано многочисленными исследованиями, эти же симптомы могут встречаться и при других психических расстройствах.
Также не нашло убедительного подтверждения концептуальное положение, что каждой форме течения шизофрении соответствует закономерная последовательность динамики психопатологических синдромов («стереотип развития» болезни), как и не увенчались успехом основательные попытки связать тип шизофрении и течение шизофренического процесса [3]. 
Трудно разрешимое противостояние между категориальной и прототипической диагностикой пока не имеет своего решения, и сформулированные в современных классификациях диагностические критерии шизофрении носят характер консенсуса среди экспертов с креном последних версий МКБ и ДСМ в сторону статического «среза» наличествующей симптоматики в ущерб играющей существенную роль для диагностики клинико-динамической оценке состояния [4]. Нельзя не упомянуть и считающийся научно обоснованным отказ от традиционной типологии форм шизофрении в МКБ-11 вследствие подавляющего преобладания параноидной симптоматики и частого «перекрестного» присутствия в клинической картине кататонических и других видов психотических симптомов.
Применительно к детской психиатрии сохраняет актуальность ранее высказываемое многими отечественными и зарубежными клиницистами мнение, что развитие шизофренического процесса в детском возрасте, его основные проявления и закономерности течения аналогичны таковым у взрослых больных. Нозологическое единство шизофрении в различные возрастные периоды проявляется в общности основных психопатологических проявлений, прежде всего – негативных расстройств, приводящих по существу к тем же изменениям личности, что и у взрослых больных. Со времен Г.Е. Сухаревой единство детской и взрослой шизофрении проявляется также в общности клинических форм: параноидной, кататонической и гебефренной. 
Наряду с общностью основных проявлений, течения и исхода, изучение шизофрении у детей и подростков позволило установить отличительные особенности, связанные с определенной фазой возрастного развития больных (возрастной патоморфоз). Характер такого видоизменения клинической картины и течения отчетливо выступает при сравнительно-возрастном изучении шизофрении в детском возрасте. Обнаружены отличия от взрослых больных в отношении распространенности и частоты возникновения психопатологических проявлений, течения, исхода, особенностей дефекта, изменений личности и т.д. [5].
Несмотря на то, что возрастное видоизменение касается в основном клинических проявлений, а не их сущности, сохраняет свою актуальность мнение основоположников отечественной детской психиатрии, что некоторые особенности клинической картины шизофрении с началом в детском возрасте связаны с одновременным появлением симптомов самой болезни и отклонений в психическом развитии, возникающих под влиянием заболевания, в виде признаков регресса, задержки, искажения или даже его приостановки. 
Симптомы дизонтогенеза являются обязательными, но недостаточными для исчерпывающей диагностики, компонентами клинической картины шизофрении в детско-подростковом возрасте, особенно ярко выступающими в случаях раннего начала заболевания, и степень выраженности дизонтогенеза находится в прямой зависимости от сроков начала заболевания. При этом проявления «вторичных», обусловленных влиянием шизофренического процесса, дизонтогенетических нарушений не следует отождествлять с преморбидными особенностями больных и изменениями доманифестного этапа развития заболевания. 
Первое в России описание шизофрении у 10-летнего ребенка было представлено одним из основателей детской психиатрии, петербуржским психиатром, приват-доцентом С.Н. Данилло в опубликованной в 1892 году работе «О детской кататонии». Яркое описание картины заболевания привлекло внимание отечественных исследователей и послужило толчком к ее активному изучению в начале XX в.
Современное понимание концепции шизофрении с ранним, по современной терминологии, началом (до 18 лет) тесно связано с появлением в начале 70-е годов революционных работ Kolvin I. (1971) [6] и Rutter M. (1972) [7], которым удалось провести разграничение между шизофренией и расстройствами аутистического спектра, значительная часть случаев которых до этого трактовалась как специфический «детский тип» шизофрении. Ими были представлены доказательные подтверждения неоднократно высказывавшегося ранее клинического предположения об аналогичности клинических проявлений шизофрении у детей и взрослых. Поскольку было показано, что выделение понятия «детская шизофрения» как самостоятельного заболевания не имеет клинических оснований, как диагностическая рубрика «детский тип шизофрении» был удален из DSM-3 (1980), в которой впервые были представлены единые диагностические критерии шизофрении. Последующие катамнестические исследования подтвердили обоснованность их применения и высокий уровень стабильности диагноза шизофрении, установленного в детстве, при переходе во взрослый возраст [8, 9].
Этими находками фактически дезавуируется основанное на клиническом предположении о наличии особого раннего процессуального шизофренического дизонтогенеза, впервые высказанное А.Н. Бернштейном (1912) допущение возможности внутриутробного заболевания шизофренией, когда «больные рождаются на свет с уже готовой болезнью», так же как и мнение О.П. Юрьевой, считавшей возможным начало шизофрении даже в самом раннем периоде развития ребенка (на 1-2 году жизни) [5].
В клинико-диагностическом аспекте важно отметить, что на уровне клинического фенотипа аутистические расстройства и шизофрения имеют общий дефицит социального поведения, странность речи, необычные реакции на окружающую среду и аффективные нарушения. При этом они больше не рассматриваются как взаимоисключающие расстройства, и уже с DSM-III-R (1987) подразумевается, что исследования распространенности должны выполняться с учетом коморбидности между этими двумя расстройствами. По данным Rapoport et. al. (2009) 28% детей с ранней шизофренией имеют коморбидный диагноз расстройства аутистического спектра [10].
Окончательное принятие «детским» психиатрическим сообществом современных представлений о шизофрении с ранним (до 18 лет) и ультраранним (до 13 лет) началом, вкупе с накопившимися данными о возможности формирования психотических симптомов при расстройствах, не ассоциированных с шизофренией, привели к закономерным выводам об относительно редкой встречаемости шизофрении в данной возрастной группе. По последним, весьма сдержанным, оценкам, на возраст до 13 лет приходится лишь 0,05% всех случаев данного расстройства, лишь 2% больных шизофренией сообщают о начале психотических симптомов в этот возрастной период. После 14 лет наблюдается резкий рост заболеваемости шизофренией, приближающийся к показателям распространенности у взрослых [11]. Эти находки даже послужили основанием для высказывания опасений «пропустить» шизофрению в связи с высокой вероятностью для врачей практически не встретить таких больных в рутинной практике, влекущей за собой отсутствие достаточного клинического опыта в ее распознавании [12].
Достаточно тривиальная констатация очень редкой встречаемости шизофрении до 15-летнего возраста в парадигме устоявшейся клинической практики с обязательным использованием формальных общевозрастных критериев диагностики по МКБ-10, первоначально вызвала неприятие, и продолжает вызывать достаточно болезненную реакцию в определенных кругах отечественных детских психиатров. 
Ситуация осложняется тем, что именно в российской версии МКБ-10 (1998) вообще крайне редко использующаяся на практике зарубежными детскими психиатрами рубрика F20.8 – «Другой тип шизофрении» была произвольно заменена на «Шизофрения, детский тип» с совершенно невнятным клиническим описанием, ограничивающимся указанием, что «эта рубрика включает случаи шизофрении, манифестирующей в детском возрасте, характеризующиеся специфическим возрастным своеобразием и полиморфизмом клинической картины, в том числе формы, возникающие в раннем детстве с выраженным дефектом олигофреноподобного типа» [13]. Нам также известно о попытках «протащить» упоминание о «детском типе шизофрении» в готовящуюся редакцию отечественной версии МКБ-11.
В целом на масштаб проблемы гипердиагностики шизофрении в детском возрасте указывают имеющиеся литературные данные, согласно которым от 30 до 50 % пациентов с аффективными или другими атипичными психотическими симптомами ошибочно расцениваются как больные шизофренией [14].
Трудности верификации диагноза шизофрении с началом в детском возрасте наиболее убедительно показаны в уникальном по дизайну исследовании, проведенном детским подразделением Национального института психического здоровья США (NIMH). С 1990 года в течение 22 лет было рассмотрено более 3000 инициальных обращений с подозрением на наличие симптомов шизофрении. Из них у более 90% пациентов в итоге был установлен альтернативный диагноз. Из чуть более 200 детей с предварительно установленным диагнозом шизофрении на этапе скрининга, после динамического наблюдения группой экспертов в условиях стационара на фоне 3-недельной полной отмены препаратов (“washout”) диагноз был изменен с последующим катамнестическим подтверждением еще у почти 40% больных [15]. 
По результатам проведенных нами телеконсультаций, практически во всех случаях с преобладанием в клинической картине кататонических нарушений и ссылок, без достаточных клинических оснований, на наличие признаков так называемого «олигофреноподобного дефекта», ранее выставленный диагноз «Шизофрения, детский тип» был изменен на расстройство аутистического спектра.
Эта группа пациентов вызывает наибольшую обеспокоенность, поскольку складывается впечатление, что подобного рода диагностические ошибки не были следствием ошибочной интерпретации клинической картины, а являлись следствием своеобразной «индоктринации» специалистов, сознательно игнорирующих требование соответствия имеющимся диагностическим критериям шизофрении и слепо следующих системе устаревших доктрин. 
Наличие симптомов кататонии определяется почти у 20% больных с аутизмом, и само по себе не является достаточным основанием для диагноза кататонической шизофрении у больных с расстройствами аутистического спектра, поскольку в обязательном порядке должны наличествовать и другие, так называемые «общие» критерии шизофрении по МКБ-10. Более того, кататония в МКБ-11 выделена как отдельный спецификатор. 
Кроме того, долгое время рассматривавшийся как практически патогномоничный, критерий «нарастания негативных расстройств мышления и изменений по типу эмоционального оскудения» в силу отсутствия клинической четкости и существенных практических трудностей или даже невозможности определения начала этих пресловутых изменений в детском возрасте, давал возможность произвольной трактовки той или иной жизненной траектории ребенка и простор для субъективной установочной интерпретации детскими специалистами имеющихся клинических данных.
Следует отдельно упомянуть о проблеме «воображаемых друзей», которые вообще не рассматриваются как однозначный признак психических нарушений, и могут встречаться у здоровых детей с определенными особенностями развития, но часто интерпретировались как возрастной эквивалент бредовых или галлюцинаторных расстройств.
Общий ошибочный подход – фрагментация целостной оценки клинической картины с субъективным выхватыванием отдельных симптомов, игнорирование данных анамнеза, семейной истории и т.д. Вместе с тем возникновение шизофрении у детей – признак повышенной биологической уязвимости, и уместно напомнить о случаях так называемой злокачественной шизофрении с преобладанием кататоно-гебефренных расстройств в данной возрастной группе с характерным катастрофически быстрым распадом психики и формированием глубокого дефекта.
В подростковом возрасте с заметным отрывом доминировали случаи ошибочной диагностики параноидной шизофрении у больных с пограничным личностным расстройством с жалобами на «голоса», «сущности», «тени» и т.д. Основной диагностической опорой является отсутствие параноидной структуры состояния и наличие других симптомов, характерных для «пограничного» паттерна патохарактерологического личностного реагирования.
В заключение важно подчеркнуть – существуют объективные и субъективные трудности установления верифицированного диагноза шизофрении в детском возрасте, и обязательным условием для этого является часто упускаемое из виду использование единых для всех групп больных диагностических критериев МКБ-10, а также применение выжидательной тактики в установлении окончательного диагноза.

Сведения об авторах
Корень Евгений Владимирович, кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения детской и подростковой психиатрии Московского научно-исследовательского института психиатрии – филиала ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии имени В.П. Сербского» Минздрава России. Москва
E-mail: evkoren@yandex.ru 
Куприянова Татьяна Анатольевна, кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения детской и подростковой психиатрии Московского научно-исследовательского института психиатрии – филиала ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии имени В.П. Сербского» Минздрава России. Москва
E-mail: anna_gorbunova@list.ru 

Дата  поступления: 22.11.2023
Received: 22.11.2023
Принята к печати: 04.03.2024
Accepted: 04.03.2024

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Author declares no conflicts of interest.