Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№04 2011

Резюме. Cовременный этап развития психиатрии характеризуется  существованием категориальной и мультидеменсиональной моделей болезни, дескриптивного и операционального принципов диагностики. Различия в методических подходах к диагностике затрудняют обобщение и анализ результатов научных исследований. Многозначность дефиниций клинической психопатологии приводит к систематическим ошибкам при оценке психического состояния. Преодоление многозначности понятийного аппарата возможно за счет ранжирования основных психопатологических характеристик, выделения общих и частных, облигатных и факультативных признаков, симптомов и синдромов.
Ключевые слова: психопатология, методология, доказательная медицина, диагностика.

Clinical psychopathology and evidence-based medicine
(methodology problems in diagnostics)

V.I.Krylov
I.P.Pavlov State Medical University, St.-Petersburg

Summary. The present stage of development of psychiatry is characterized by existence categorial and multidimensional models of illness or descriptive and operational principles of diagnostics. Distinctions in methodical approaches in diagnostics are complicated by generalization and analysis of the results of research data. The polysemy of definitions of clinical psychopathology leads to regular errors in an the assessment of a mental state. Possibility of overcoming a polysemy of the conceptual device is a ranging of the basic psychopathological characteristics, allocation of the general and private, obligate and facultative signs, symptoms and syndromes.
Key words: psychopathology, metodology, evidence-based medecine, diagnostic.


Современный этап развития психиатрии характеризуется сосуществованием двух принципиально отличных подходов к диагностике.
Большинство современных научных исследований основываются на мультидименсиональной модели и опираются на операциональные диагностические критерии. Мультидименсиональная модель отрицает наличие четких границ между отдельными диагностическими категориями, между нормой и патологией. Оценка психического состояния проводится по отдельным относительно самостоятельным составляющим, или компонентам.
В практической психиатрии доминирует категориальная модель диагностики. Несмотря на требования диагностических указаний международных классификаций болезней (МКБ), основанных на операциональном принципе, большинство практических психиатров ориентированы на традиционный дескриптивный, или описательный подход. Категориальная модель предполагает наличие четких границ между отдельными диагностическими категориями, между нормой и патологией. Клинические случаи, соответствующие критериям нескольких диагностических категорий, рассматриваются в качестве переходных форм либо с позиций концепции коморбидности.
Различие в подходах к диагностике затрудняет использование результатов научных исследований в практической деятельности.
Прогресс в развитии научной и практической психиатрии, достижение взаимопонимания между представителями различных научных школ и направлений невозможен без углубленной разработки вопросов методологии диагностики [1].
В контексте рассматриваемой проблемы принципиальное значение приобретает разграничение понятий «методика» и «методология» диагностики. Терминами «метод» или «методика» обозначаются действия, направленные на достижение цели, способы достижения цели. Содержание терминов «методика» и «метод» отвечает на вопрос «как? каким образом может быть достигнута цель?». «Методология» дает теоретическое обоснование выбора метода достижения цели. Содержание термина «методология» отвечает на вопрос «почему используются именно данные действия и способы достижения цели?».
Диагностика – специфическая форма познания, представляющая собой процесс распознавания болезни. Конечной целью диагностического процесса является «врачебное заключение о сущности заболевания и состоянии больного, выраженное в терминах современной медицинской науки» [2]. Психиатрический диагноз формируется на основе анализа и синтеза фактов, выявленных в процессе расспроса и наблюдения.
Процесс диагностики основывается на диагностической технике (методах исследования), оценке значения и механизмов симптомов болезни (семиологии) и клиническом мышлении, «придающих целостность и законченность медицинскому знанию».
Понятия «научная» и «доказательная» медицина в последнее время все чаще рассматриваются в качестве синонимов. Принятие принципов доказательной медицины в качестве методологической основы научных исследований и качественной клинической практики определяет актуальность рассмотрения вопросов, связанных со значением клинико-психопатологического метода для диагностики, профилактики и терапии психических заболеваний. Доказательность и обоснованность выводов и рекомендаций определяет обоснованность и адекватность врачебных назначений и рекомендаций в практической психиатрии.
Вероятность появления систематических ошибок определяется «методологической состоятельностью» научного исследования: чем выше вероятность систематической ошибки, тем более спорны выводы и рекомендации, сделанные на основе его результатов. Наиболее высокой степенью достоверности обладают исследования, сводящие к минимуму риск систематических ошибок.
Чувствительность и специфичность метода исследования в доказательной медицине определяется, с одной стороны, его информативностью и различительной способностью, а с другой – надежностью и воспроизводимостью.
Чувствительность и различительная способность метода дают ответ на вопрос «что мы изучаем?». Информативность метода должна обеспечивать отражение наиболее существенных характеристик объекта исследования. Применительно к клинико-психопатологическому методу информативность предполагает выделение основных сущностных характеристик и признаков психопатологических симптомов и синдромов. Например, к числу облигатных сущностных характеристик навязчивостей могут быть отнесены следующие признаки: непроизвольность возникновения, непреодолимый неотвязный характер, наличие критического отношения к болезненным переживаниям [3].
Различительная способность обеспечивается выделением дискриминирующих признаков, позволяющих отграничить один симптом от другого, один синдром от другого. Отсутствие критического отношения к болезненным переживаниям – общий признак двух разновидностей патологических идей – сверхценных и бредовых. Разграничение сверхценных и бредовых идей возможно на основе двух дискриминирующих признаков – наличия реальной основы для сверхценной идеи и отсутствие таковой у бредовой, а также возможности частичной или временной рациональной коррекции сверхценных идей в отличие от бредовых.
Надежность и воспроизводимость метода обеспечивают универсальный характер выводов и рекомендаций. В этом случае результаты могут быть воспроизведены при повторении условий исследования.
Надежность метода определяется совпадением в оценках объекта разными исследователями, т.е. будут отсутствовать существенные расхождения в оценке состояния при психопатологической квалификации одного случая разными специалистами.
Под воспроизводимостью понимают совпадения в оценке психического состояния вне зависимости от влияния вешних ситуационных факторов. Другими словами, один и тот же специалист в разных условиях должен дать идентичную квалификацию одного и того же случая.
Одним из основных требований доказательной медицины является использование количественных методов. Понятийный аппарат, применяемый для описания психического состояния, должен иметь не только четкие, исключающие возможность различной интерпретации дефиниции, но и быть доступным для количественной оценки.
Количественная оценка выраженности нарушений требует однозначного ответа на вопрос «что мы измеряем?». Вопрос «что?» должен обязательно предварять вопрос «сколько?». Нечеткость, «размытость» формулировок с возможностью различной интерпретации дефиниций может являться основой систематических ошибок.
Научно обоснованные выводы могут быть получены только при изучении репрезентативных и гомогенных в клиническом отношении групп. Для формирования гомогенных сравниваемых групп используются статистические процедуры рандомизации и стратификации. Метод рандомизации обеспечивает распределение, исключающее возможные различия между группами, способные потенциально повлиять на результат. При формировании клинических групп необходимо обеспечить их однородность с учетом современных классификационных систем на основе синдромального и нозологического принципов. Отказ от рандомизации приводит к сохранению исходных различий между группами. Метод стратификации, напротив, позволяет добиться пропорционального распределения в сравниваемые группы выявленных ранее факторов, значимо влияющих на результат.
Однако ни рандомизация, ни стратификация не обеспечивают истинной гомогенизации групп, поскольку учитывают в основном экстраморбидные характеристики. При этом изучаемые группы оказываются разнородными по показателям, характеризующим психическое состояние. Абсолютно справедливым и не утратившим своего значения представляется высказывание А.В.Снежневского о методологической стороне научного исследования: «Изучение природы болезни возможно лишь при условии клинически сопоставимых случаев» [1].
Повышению надежности и воспроизводимости диагнозов способствует формализация методов обследования.
В зависимости от степени формализации могут быть выделены три основных подхода к проведению расспроса.
Контрольные списки содержат набор диагностических критериев в форме симптомов и синдромов. Получение диагностической информации при использовании контрольных списков основывается на свободном интервью и наблюдении за поведением больного.
В структурированном интервью формулировка и последовательность вопросов жестко регламентирована, тогда как в полуструктурированном допускается изменение последовательности и формулировки вопросов. При проведении интервью решение о наличии или отсутствии, степени выраженности того или иного симптома выносится врачом на основании собственного клинического суждения. Интервью лишь обеспечивает врача необходимой информацией для вынесения диагностического заключения. Использование структурированных интервью позволяет уменьшить так называемую информационную вариативность, определяющую расхождение в диагностике вследствие наличия различного объема информации.
В стандартизированных методах оценки определены не только регламентированные формулировки и последовательность вопросов, но и критерии оценки ответа, позволяющие сделать диагностическое заключение. Содержание вопросов и их последовательность не меняются в зависимости от ответов больного.
Максимальная формализация обследования позволяет заметно снизить не только информационную и ситуационную вариативность, но и обеспечивает редукцию так называемой вариативности наблюдения, связанной с различной оценкой диагностической информации.
В то же время высокая степень формализации методов исследования, оправданная в научной работе, может приводить к снижению качества диагностики в реальной клинической практике. Необходимо помнить, что повышение надежности и воспроизводимости диагностики за счет формализации исследования не обеспечивает повышение информативности метода.
Влияние на клинические проявления заболевания множества внешних и внутренних факторов невозможно в полной мере учесть в схеме формализованного расспроса. Содержание и последовательность задаваемых вопросов определяется в первую очередь особенностями психического состояния больного. Чрезмерная формализация расспроса лишает клиническое обследование индивидуальности. Жесткая регламентация хода беседы не позволяет «разговорить» больного, вызвать на откровенность.
Существенный недостаток структурированного интервью – преобладание прямых вопросов. Нередко прямые вопросы могут быть не только бесполезны, но и вредны. Если прямые вопросы помогают выявить аффективные расстройства, нарушения восприятия, то при бредовых состояниях более полезными оказываются косвенные, опосредованные вопросы, постепенный переход от общих нейтральных тем к расспросу о собственно болезненных переживаниях.
В большинстве случаев при клинико-психопатологическом обследовании техники систематического и свободного расспроса сочетаются.
Свободный расспрос отдает инициативу в беседе больному. Наиболее существенные, значимые переживания больного уточняются конкретизирующими вопросами.
При систематическом расспросе инициатива в беседе принадлежит врачу. Важно отметить, что техника систематического расспроса не исключает выжидательной позиции врача, возможности свободного рассказа больного о своих переживаниях.
Важно учитывать, что выявление психопатологической симптоматики основывается на всем контексте клинической беседы, а не на анализе отдельных высказываний. Исключительное значение для квалификации состояния имеет наблюдение за мимическими и поведенческими реакциями на задаваемые вопросы.
Операционализм – одно из направлений современной философии, постулирующее положение о том, что содержание научных понятий определяется «способом взаимодействия субъекта и объекта». Научное понятие в операционализме – логическое построение, возникающее на основе эмпирических и/или умственных процедур.
Операциональный подход предполагает «конструирование» научных понятий «через описание практических схем» – «эмпирических экспериментально-измерительных действий» и/или «совокупности умственных операций».
Важное значение для теоретического обоснования операциональной диагностики в психиатрии имеет признание необходимости дополнения измерительной процедуры логической. В современном операционализме содержание научного понятия может включать в себя «неоперациональное значение». Допускается возможность определения одного абстрактного понятия через другое, т.е. современный операционализм в отличие от ортодоксального классического не отвергает возможность и значение качественного анализа. Дефиниции психопатологических феноменов могут не требовать обязательного введения количественных характеристик.
Диагностика, основанная на операциональном принципе, предполагает:

1. использование для оценки состояния критериев, поддающихся количественной оценке;
2. регламентацию процедуры измерения и правил проведения исследования.

Операциональная диагностика предполагает квалификацию психических нарушений на основе каталога критериев. Достоверный диагноз определяется количеством и соотношением необходимых признаков. Обязательным условием отнесения расстройства к определенной диагностической категории является наличие строго определенного количества признаков.
Сведение операциональной диагностики к «сличению с образцом», к «калькуляции признаков» было бы неверным. Операциональный принцип диагностики допускает признание неравнозначности диагностического значения симптомов. Диагностические критерии включают описание как более, так и менее специфичных симптомов. В зависимости от степени клинической значимости нарушений симптомы и признаки болезни разделены на 2 группы: 1-ю группу составляют обязательные для диагностики признаки («симптом должен быть в наличии»), 2-ю – факультативные («симптома может не быть»).
Выделение диагностических рубрик помимо операциональных определений, отражающих аномальные субъективные переживания и нарушения поведения, основывается на количественных критериях, характеризующих длительность, частоту, течение болезни.
Одно из требований операционального подхода – введение количественного показателя, определяющего минимальный временной интервал для подтверждения достоверности диагноза. В МКБ-10 соответствующие временные интервалы приводятся для шизофрении, депрессивного и маниакального эпизодов, циклотимии, дистимии и ряда других диагностических категорий. Временной интервал используется для отграничения острых и хронических состояний (острые, транзиторные и хронические бредовые расстройства) и дифференциации психических нарушений, связанных с психотравмирующим воздействием (реакции на острый стресс и посттравматическое стрессовое расстройство).
В то же время нельзя не отметить, что использование временного критерия в качестве единственного признака, позволяющего разграничить острые и хронические состояния, недостаточно обоснованно. Дифференциации острых и хронических состояний должны основываться в первую очередь на клинико-психопатологических признаках [4]. Для острых состояний характерна яркость и выраженность аффективного компонента, болезненные переживания полностью определяют поведение больного. При хронизации состояния отмечается тусклость, монотонность аффективного компонента, известная дистанцированность пациента от болезненных переживаний.
Следует иметь в виду, что в диагностических указаниях специально подчеркивается, что в клинической практике жесткая приверженность временному критерию не является обязательной, приводимые критерии носят рекомендательный характер.
Критерий течения применяется при диагностике заболеваний с периодическим фазным течением, в частности рекуррентной депрессии и биполярного аффективного расстройства. Количественный показатель, характеризующий особенности течения, используется при диагностике рекуррентной депрессии. Условием диагностики является наличие в анамнезе депрессивного эпизода, отделенного от настоящего эпизода промежутком времени не менее 2 мес.
Критерий частоты используется для разграничения «классических» и атипичных, манифестных и субклинических форм психических расстройств. В частности, одно из условий диагностики панического расстройства – наличие не менее четырех панических атак в течение одного месяца. Для диагноза нервной булимии необходима констатация не менее двух эпизодов гиперфагии в течение одной недели.
Повышение надежности и воспроизводимости диагностического заключения обеспечивает введение критериев включения/исключения. Использование инклюзивного и эксклюзивного критериев позволяет разграничить расстройства, имеющие сходную клиническую картину, но вызванную разными причинами.
Особое значение использование критериев включения/исключения имеет при проведении дифференциальной диагностики между так называемыми функциональными и органическими психическими расстройствами. Основанием для диагноза органического психического расстройства может являться временная связь между «развитием и экзацербацией, лежащих в основе состояния повреждений и дисфункций мозга» и «началом психического расстройства, симптомы которого возникают сразу или отставлены по времени (критерий включения)». Обязательное условие диагностики функциональной природы психического расстройства – отсутствие клинических и параклинических признаков «первичных или вторичных церебральных заболеваний» (критерий исключения). Аналогичный принцип положен в основу дифференциации функциональных психических расстройств и расстройств, вызванных злоупотреблением психоактивными веществами.
Отказ от анализа причинно-следственных отношений симптомов в структуре синдрома – один из наиболее существенных недостатков современных диагностических систем, основанных на операциональном принципе. Признание равнозначности диагностического значения («весовых коэффициентов») симптомов в структуре синдрома не соответствует клинической реальности. Если традиционный дескриптивный подход базируется на постулате об иерархической организации синдрома, то операциональный исходит из положения об относительной равнозначности компонентов синдрома. Несмотря на разделение симптомов на группы в зависимости от их клинической значимости психопатологический синдром в операциональной диагностике понимается «как свободное сочетание симптомов». Таким образом, операциональный принцип предполагает существование не только жестко детерминированных (выделение симптомов обязательных для диагноза), но и вероятностных (отказ от выделения ведущего симптома, выполняющего синдромообразующую функцию) отношений симптомов в структуре синдромов.
Операциональный подход не учитывает возможности изменения иерархического положения симптомов в структуре синдрома. Психопатологический синдром представляет собой «динамическое образование… с меняющимся соотношением симптомов», в процессе развития болезни «одни симптомы выдвигаются на первый план, другие редуцируются или оказываются скрытыми».
В связи с этим как в реальной клинической практике, так и при проведении научных исследований операциональная диагностика должна дополняться структурно-динамическим анализом. Сочетание дескриптивного и операционального подходов в научных исследованиях позволяет добиться формирования более гомогенных в клиническом отношении групп, что имеет решающее значение для изучения механизмов болезни.
Проиллюстрируем это положение на примере клинико-психопатологического анализа значения различных вариантов деперсонализации в структуре депрессивного синдрома. Феноменологический подход предполагает выделение по меньшей мере 4 вариантов деперсонализации – измененности, утраты, отчуждения, расщепления. Деперсонализация измененности (в том числе ангедония) является синдромально и нозологически неспецифическим феноменом, наблюдаемом при широком круге расстройств непсихотического и психотического уровня различной этиологии. Деперсонализация утраты, отчуждения и расщепления, как правило, отмечается при состояниях психотического уровня, являясь нарушением, характерным для рекуррентных, биполярных или шизофренических депрессий.
Важное значение для прогноза болезни и ответа на терапию имеет наличие или отсутствие синергизма нарушения самосознания с гипотимным аффектом. При назначении антидепрессивной терапии депрессивная деперсонализация измененности и утраты (в диапазоне от ангедонии до скорбного бесчувствия) купируется параллельно с редукцией гипотимного аффекта. Депрессивные состояния с автономной деперсонализацией отчуждения и расщепления обычно резистентны к традиционной терапии антидепрессантами.
Надежность и воспроизводимость квалификационного заключения – необходимое, но не достаточное условие достоверности и валидности диагноза. Диагностика, основанная на операциональном принципе, может объединять в «гомогенную» совокупность расстройства, являющиеся в действительности гетерогенными – «гетерогенность расстройства соотносится с одной и той же категориальной единицей» [5].
Важное теоретическое и практическое значение имеет рассмотрение вопроса о соотношении и диагностическом значении позитивной и негативной симптоматики. Психопатологический синдром представляет собой единство позитивной и негативной симптоматики.
Выделение позитивных и негативных симптомов основывается на топографической модели организации психической деятельности Джексона. Негативные, или дефицитарные нарушения традиционно рассматриваются в качестве прямого следствия предполагаемой «деструкции или инактивации нейронов», «клинического выражения выпадения функций высших центров головного мозга». Позитивные, или продуктивные нарушения являются проявлением компенсаторной активности нейронов неповрежденных центров головного мозга.
Согласно данному подходу негативная симптоматика считается более специфичной в нозологическом отношении в сравнении с позитивной. Между тем существующие диагностические подходы и классификационные критерии в большей степени ориентированы на анализ позитивной психопатологической симптоматики.
Кроме того, нельзя не отметить, что дескриптивная психопатология негативных расстройств разработана недостаточно, приводимые в руководствах и учебниках описания чрезмерно лаконичны, конспективны.
В то же время жесткое разграничение негативных и позитивных психопатологических симптомов и синдромов не всегда возможно и оправданно. Четкая демаркационная линия, непреодолимая граница между позитивными и негативными расстройствами отсутствует. Подтверждение этому – наличие нарушений, которые в равной степени могут быть отнесены как к позитивным, так и негативным расстройствам [4]. Наконец, в динамике болезни возможна трансформация позитивных расстройств в негативные (невротическая деперсонализация – дефектная деперсонализация).
Неопределенность и многозначность понятийного аппарата – наиболее уязвимое место дескриптивной психопатологии. Наличие «языкового барьера», связанного с полисемантичностью терминологии, является препятствием для внедрения принципов доказательной медицины в научную и практическую психиатрию. Чрезвычайно актуальна проблема унификации понятийного аппарата. Особое значение приобретает упорядочивание профессиональной терминологии с приданием строго определенного фиксированного смысла ключевым терминам, определение границ их применения.
Существующие расхождения в понимании клинического содержания и диагностической значимости базисных психопатологических понятий создают трудности при сравнительном рассмотрении и обобщении результатов научных исследований. Разночтения в определении и интерпретации психопатологических понятий делают результаты научных исследований несопоставимыми и неприменимыми на практике.
Терминологическая неопределенность дезориентирует практических врачей в вопросах диагностики и лечения. Таким образом, вопрос, связанный с необходимостью совершенствования понятийного аппарата, из области теории переходит в практическую плоскость.
В руководствах, учебных пособиях и справочниках можно встретить значительно отличающиеся друг от друга определения одних и тех же психопатологических понятий. Проведенный нами анализ психиатрической литературы, изданной за последние 10 лет, показал наличие существенных расхождений в дефинициях и интерпретации базисных понятий общей психопатологии. При этом различные термины используются как синонимы, другие разграничиваются и противопоставляются. В качестве примера можно привести разночтения при толковании симптомов патологии эмоций (гипертимия – эйфория, слабодушие – эмоциональная лабильность, чувственная тупость – чувственное оскуднение), памяти (прогрессирующая гипомнезия – прогрессирующая амнезия), мышления (тугоподвижность мышления – обстоятельность мышления).
В специальной литературе широко используется понятие «витальный страх». При этом в одних работах в качестве основного признака витального страха рассматривается крайняя степень интенсивности аффекта, в других – неопределенность фабулы вследствие неразработанности идеаторного компонента, а в третьих – выраженность вегетативных нарушений.
В качестве другого примера рассмотрим вопрос об интрузивности как признаке навязчивых нарушений. При этом возникает по меньшей мере два вопроса. Во-первых, что означает интрузивный характер навязчивости: непроизвольность, насильственность возникновения, невозможность преодоления волевым усилием, т.е. неотвязность, спонтанность возникновения? Во-вторых, является ли интрузивность общим признаком всех навязчивых переживаний либо данный признак присущ только определенным вариантам навязчивостей?
Терминологическая неопределенность отчасти связана с широким использованием в современной психиатрической литературе терминов, заимствованных из смежных дисциплин, в частности из различных направлений психологии. Очевидно, что понятийный аппарат психиатрии и медицинской психологии не может совпадать. Существует реальная опасность смешения понятий, отражающих различный уровень изменений психической деятельности. В частности, наряду с традиционной терминологией для обозначения формальных нарушений мышления используются такие понятия, как «дихотомичное», «катастрофическое», «магическое», «туннельное» мышление.
Возможность различной интерпретации ключевых психопатологических понятий дает основание говорить о существовании «терминологического хаоса», порождающего систематические ошибки при оценке психического состояния. Признавая за каждым автором право на собственную точку зрения, нельзя не признавать настоятельную необходимость достижения «терминологического консенсуса» между представителями различных медицинских специальностей, различных научных направлений и школ.
Содержание и объем понятия – две основные характеристики научного термина. Содержание понятия отражает совокупность наиболее значимых сущностных признаков психопатологических феноменов, тогда как объем понятия – совокупность психопатологических феноменов, составляющих данное понятие. Общими признаками нарушений телесной перцепции являются проекция психических расстройств в телесную сферу и отсутствие морфологического субстрата патологических ощущений (содержание понятия). К нарушениям телесной перцепции могут быть отнесены алгии, элементарные и эссенциальные сенестопатии, телесные фантазии, коэнестезии и сенестезии (объем понятия).
Дефиниции понятий обязательно должны включать дискриминирующие признаки, позволяющие разграничить сходные нарушения. «Операциональное значение должно быть настолько единственным, насколько это возможно». Эссенциальные сенестопатии – частный вариант нарушений телесной перцепции, который может быть отграничен от элементарных сенестопатий на основании наличия всей совокупности следующих признаков: сенсорной недифференцированности, субъективной новизны, крайней степени чувственной насыщенности ощущений [7].
В методическом плане перспективным как для научной, так и для практической психиатрии представляется ранжирование основных психопатологических характеристик с выделением общих и частных, облигатных и факультативных признаков симптомов и синдромов. Данный подход использован нами при рассмотрении психопатологических особенностей нарушений телесной перцепции, навязчивостей, визуализированных представлений [3, 6, 7].
Чрезвычайно сложен вопрос количественного выбора совокупности дискриминирующих признаков. С одной стороны, увеличение числа облигатных диагностических признаков обеспечивает разграничение сходных, но не идентичных психопатологических феноменов, что позволяет выделить максимально гомогенные в клиническом отношении группы. Однако чрезмерное увеличение числа дискриминирующих признаков будет иметь следствием искусственное выделение множества промежуточных, переходных феноменов, что приведет к «разбуханию» понятийного аппарата. С другой стороны, ограничение числа дискриминирующих облигатных признаков не позволит четко и однозначно разделить сходные, но не идентичные психопатологические феномены, добиться желаемой гомогенности клинической группы.
Проиллюстрируем данное положение на конкретном примере. Использование понятий «навязчивые сверхценные» и «бредовые идеи» позволяет разграничить основные варианты нарушений мышления по содержанию. Однако в клинической практике встречаются феномены, обладающие одновременно признаками как навязчивых, так и бредовых и сверхценных идей.
Для обозначения данных психопатологических феноменов предложены специальные термины, редко используемые в современной научной и практической психиатрии, – «навязчивая убежденность», «навязчивость особого значения» [8].

Сведения об авторе
Владимир Иванович Крылов – д-р мед. наук, проф. каф. психиатрии СПб ГМУ им. И.П.Павлова.
Е-mail: krylov2056@yandex.ru