Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№02 2011

Резюме. Обсуждаются особенности диагностики лечения депрессии в амбулатории. Делается вывод о возможности эффективного использования Азафена.
Ключевые слова: Азафен, депрессия, лечение, диагностика, амбулаторная практика.

Diagnosis and treatment of depressions in out-patient service

N.A.Tyuvina, S.V.Prokhorova, V.N.Smirnova
I.Sechenov first Moscow State Medical University

Summary. The peculiarities of diagnosis and treatment of depression in out-patient service has been discussed. Azaphen could be used as a efficient antidepressant.
Key words: Azaphen, depression, treatment, diagnosis, out-patient service.

Несмотря на то что в последние 10–20 лет значительно вырос интерес к проблеме депрессии, повысилась выявляемость депрессивных расстройств в общей медицинской практике, созданы новые поколения антидепрессантов, тем не менее распространенность депрессий постоянно увеличивается, и возрастает экономическое бремя, состоящее из экономических затрат на диагностику и лечение заболеваний, а также из косвенных потерь в связи с последствиями депрессий (потеря трудоспособности, инвалидизация, обремененность членов семьи заботами о больных, содержание социальных служб и т.д.) [1]. По данным ряда прогностических исследований, депрессивные расстройства, являвшиеся в 1990 г. четвертым по частоте фактором инвалидизации, переместятся к 2020 г. на второе место после ишемической болезни сердца по количеству потерянных для полноценной жизни лет. Этот факт заслуживает особого внимания, тем более что прогнозы уже сейчас оправдываются в целом ряде стран Западной Европы в связи с возрастающей распространенностью депрессии и ее значительными социально-экономическими последствиями, что выдвигает депрессивные расстройства уже на первую, а не вторую позицию среди всех заболеваний [2].
Однако данные о распространенности депрессии варьируют в довольно широких пределах в зависимости от характера исследований и установления границ депрессивных расстройств. Определение показателей заболеваемости, болезненности, частоты затруднено в связи с различной организацией психиатрической помощи в разных странах. Прежде всего, сложно организовать учет амбулаторных больных, наблюдающихся в разных учреждениях у врачей различных специальностей. Для этого необходимы крупные эпидемиологические исследования по активному выявлению больных в определенных популяциях.
Так, распространенность большой депрессии в США в 90-е годы составляла 10,1% [4]. По другим данным, показатель распространенности большой депрессии вырос с 3,33 до 7,06% за период с 1992 по 2002 г. [5]. По данным эпидемиологических исследований, проведенных Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), в 70-е годы частота депрессии составляла 3–5% от общей популяции [6], в 80-е годы у женщин – 4,5–9,3%, у мужчин – 3,2% [7].
Вероятность развития депрессии в 90-е годы оценивалась в 10% – у мужчин и в 20% – у женщин [8]. По данным современных исследований ВОЗ, 8–11% мужчин и 18–25% женщин хотя бы 1 раз в жизни переносят депрессивный эпизод. Однако только 6% страдающих депрессиями женщин и 3% мужчин лечатся в условиях психиатрического стационара. Адекватную помощь получают, по разным данным, от 3–10% до 20–25% депрессивных пациентов [8].
В нашей стране психиатры чаще всего связаны с больными, находящимися в психиатрических стационарах или на учете в ПНД. В этих случаях речь обычно идет о тяжелых депрессивных расстройствах эндогенного, реактивного или органического происхождения. По данным специального эпидемиологического исследования, проведенного в НЦПЗ РАМН, болезненность населения аффективным психозом составляет 0,45–0,49 на 1 тыс. человек [9].
Больные с депрессией легкой и средней степени тяжести значительно реже попадают в поле зрения психиатра. Они либо вообще не обращаются к врачам, не осознавая факт имеющейся у них депрессии, либо находятся в поле зрения врачей общей медицинской практики.
К психиатрам редко приходят пациенты по собственной инициативе или по совету родственников и знакомых. Чаще направляют больных на консультацию врачи других специальностей. Но для того чтобы направить пациента к специалисту, нужно распознать депрессию или по крайней мере заподозрить.
Причин недовыявления депрессивных расстройств в общей медицинской практике несколько. Во-первых, это связано с низкой обращаемостью пациентов с депрессиями за медицинской помощью. Больные, которые чувствуют себя плохо, предъявляют врачам жалобы соматического характера, принимая их за истинное заболевание. Более того, пациенты активно сопротивляются выявлению у них депрессивных расстройств (особенно это свойственно мужчинам), опасаясь направления к психиатру и назначения психотропных препаратов. Далее диагностированную депрессию они считают следствием имеющихся соматических проявлений (боли, тошноты, диспепсии и т.д.), поэтому лечение, по их мнению, должно быть направлено на ликвидацию соматических симптомов, а не депрессии.
Во-вторых, врачи общей медицинской практики в силу разных причин также не всегда диагностируют депрессию. К ним относятся: недостатки знаний в области психиатрии и негативное отношение к психиатрическому вмешательству, принятие депрессивных расстройств за нормальную психологическую реакцию пациента, настрой врача на выявление не психического, а соматического заболевания. Вместе с тем особенности проявления депрессивных расстройств в общей практике, их частая соматизация и коморбидность с соматическими заболеваниями делают задачу диагностики депрессии для врача-интерниста еще более сложной.
Спектр предъявляемых больным жалоб определяет обращаемость к тому или иному специалисту. Во-первых, депрессии свойственны, помимо психических отклонений, отдельные общесоматические проявления, такие как нарушение сна, снижение аппетита и потеря веса, утомляемость, слабость, сухость слизистых и кожи, выпадение волос, запоры, которые могут отмечаться при самых разных заболеваниях. Во-вторых, больные могут предъявлять жалобы соматовегетативного содержания, которые маскируют клиническую картину депрессии. В этих случаях речь идет о соматизированных, маскированных или ипохондрических депрессиях.
К наиболее частым жалобам относятся головные боли; боли в спине, в области сердца, в животе, в суставах, в ногах; сердцебиение, ощущение нехватки воздуха и одышка; тошнота, рвота, диарея; позывы на мочеиспускание, потливость, дрожь в теле. В зависимости от сочетания симптомов специалистами выставляются те или иные диагнозы. Наиболее частыми из них являются: вегетососудистая (нейроциркуляторная) дистония, синдром раздраженного кишечника, гастрит, панкреатит, остеохондроз, головные боли напряжения, дисбактериоз и т.д. Постановка неверных диагнозов (часто вне обострения, в ремиссии) влечет за собой многочисленные исследования, консультации, длительное (в том числе хирургическое) и безрезультативное лечение, приводящее к потере трудоспособности. Лишь часть таких больных после длительного хождения «по кругу» попадают на прием к психиатру. При этом обнаруживается, что больной перенес несколько депрессивных эпизодов. К сожалению, и психиатры не всегда распознают за соматическим «фасадом» депрессивное или другое психическое расстройство и, испугавшись многочисленных или внушительных (таких, как рассеянный склероз, миастения, панкреатит, бронхиальная астма, стенокардия) диагнозов, отправляют больных обратно на дополнительные обследования и консультации. Поэтому для врачей-интернистов важно под «соматической маской» распознать депрессию, а для врача-психиатра – не переоценить данные соматического и неврологического статуса при квалификации психического состояния.
При диагностике депрессии важно выявить патогномоничные для нее психопатологические проявления, такие как: пониженное, печальное, тоскливое настроение; утрата прежних интересов и способности получать радость и удовольствие; утрата энергии с снижением активности, работоспособности, повышенной утомляемостью, слабостью и вялостью; снижение способности к сосредоточению внимания и жалобами на снижение памяти; снижение самооценки, уверенности в себе вплоть до идей самообвинения и самоуничижения; пессимистическая оценка прошлого, настоящего и будущего; избегание контактов с окружающими с одновременным страданием от одиночества, ненужности и никчемности; суточные колебания настроения и нарушение ритмов сна; подавление влечений и инстинктов (пищевого, сексуального, самосохранения) с возможной одновременной утратой чувств (вкуса пищи, чувства сна, сексуального удовлетворения). В зависимости от количества и выраженности отдельных симптомов определяют степень тяжести депрессии (легкую, среднюю, тяжелую).
При назначении лечения больным с депрессией врачами общей практики допускаются тактические ошибки в виде рекомендации общеукрепляющих и метаболических препаратов, ноотропов, транквилизаторов. Хотя в ряде случаев транквилизаторы действительно необходимы (при нарушении сна, тревоге), тем не менее основным классом препаратов, воздействующих на депрессию, являются антидепрессанты. При выборе антидепрессанта для амбулаторного лечения необходимо учитывать, помимо эффективности, его переносимость и безопасность. Особенно это касается больных с соматическими заболеваниями и пожилых пациентов. Антидепрессант должен быть практически лишен побочных эффектов, не взаимодействовать с соматотропными препаратами, не влиять на массу тела, соматические и половые функции. При терапии в амбулаторных условиях, особенно работающих пациентов, предпочтительно выбирать препарат, не вызывающий излишней седации, релаксации и сонливости в дневное время.
Несмотря на большое количество новых антидепрессантов, имеющихся в распоряжении врачей, проблема выбора препарата не становится менее актуальной. До сих пор наиболее эффективными остаются трициклические антидепрессанты (ТЦА), которые, помимо ингибирования обратного захвата серотонина и норадреналина, взаимодействуют с разными постсинаптическими рецепторами (мускариновыми, Н1-гистаминовыми и a1-адренорецепторами), чем и обусловлены их многочисленные побочные эффекты: сухость во рту, повышение внутриглазного давления, увеличение массы тела, задержка мочи, аритмия, тахикардия, постуральная гипотензия, когнитивные расстройства и др.
В последние годы создана новая группа антидепрессантов – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН), которые практически не влияют на постсинаптические рецепторы к ацетилхолину, мускарину и гистамину, что позволяло надеяться на их высокую антидепрессивную активность наряду с хорошей переносимостью. Однако проведенные исследования показали, что эффект препаратов этой группы является дозозависимым, а с увеличением дозы усиливаются или появляются побочные эффекты.
В связи с этим особый интерес представляет отечественный оригинальный препарат Азафен (пипофезин), в том числе его новая ретардированная форма – Азафен-МВ. Препарат был разработан в 1969 г. и широко применялся в психиатрической и соматической практике до 90-х годов. Получив несколько лет назад новую жизнь, он составляет достойную конкуренцию современным антидепрессантам. Азафен, являясь представителем ТЦА и неизбирательных ингибиторов обратного захвата моноаминов (серотонина и норадреналина), оказывает достаточно выраженное антидепрессивное и успокаивающее действие. Вместе с тем он практически не обладает М-холиноблокирующей активностью и не влияет на активность моноаминоксидазы, что обусловливает его хорошую переносимость и возможность широкого применения в амбулаторных условиях у соматически больных, а также у лиц пожилого возраста.
Проведенные нами исследования [10, 11] показали, что помимо антидепрессивного эффекта Азафен обладает успокаивающим и анксиолитическим действием (купирует как психические, так и соматические проявления тревоги). При этом Азафен не вызывает выраженной седации, релаксации и сонливости в дневные часы. Прием препарата в вечерние часы способствует лучшему засыпанию. Азафен обладает хорошей переносимостью, что позволяет использовать его у пожилых пациентов, в том числе с соматической патологией, и длительными курсами в качестве купирующей и поддерживающей терапии. Лечение можно проводить как в стационаре, так и в амбулаторных условиях, что очень важно для врача поликлиники.
Создание новой формы препарата – Азафена-МВ – представляется перспективным не только в плане удобства его использования, но и получения новых показателей эффективности и безопасности.
Простой Азафен в дозе 75–100 мг/сут зарекомендовал себя как эффективный препарат при легкой депрессии, в дозе 100–150 мг/сут – при умеренной депрессии.
Азафен-МВ в дозе 150–300 мг/сут эффективен при депрессии средней степени тяжести, а в дозе 300–400 мг/сут в значительной степени редуцирует симптоматику при тяжелой депрессии.
Проведенные в последние годы исследования [10–12] свидетельствуют о достаточно высокой эффективности Азафена при депрессиях различного генеза: эндогенных [10, 11], алкоголизме [12], депрессивных нарушениях у соматических [13, 14] и неврологических [14, 15] больных.
Цель настоящего исследования – анализ применения Азафена в амбулаторных условиях для купирующей и поддерживающей терапии.
Для реализации этой цели были изучены истории болезни 42 больных, находящихся на амбулаторном лечении Азафеном в психиатрической клинике им. С.С.Корсакова. Затем все эти пациенты были подвергнуты тщательному психиатрическому и соматоневрологическому обследованию с применением необходимых параклинических методов исследования для оценки эффективности терапии и возможных побочных эффектов. Психическое состояние определялось традиционным клиническим методом с исследованием шкалы общего впечатления CGI для сравнения состояния в исходной и конечной точке.
Среди пациентов было 27 мужчин и 15 женщин в возрасте от 24 до 75 лет и длительностью заболевания на момент обращения в клинику от 3 месяцев до 15 лет. Период наблюдения – от 2 месяцев до 3 лет (в среднем 14,2±0,9 мес).
По результатам оценки психических расстройств согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) больные распределились следующим образом: умеренный депрессивный эпизод F32.1 – 8 (19%) наблюдений; тяжелый депрессивный эпизод F32.2 – 6 (14,3%); рекуррентное депрессивное расстройство F33.1 – 4 (9,5%), F33.2 – 2 (4,8%); пролонгированная реакция дезадаптации – 8 (19,0%); органическое аффективное расстройство с депрессивной симптоматикой F06.3 – 7 (16,7%); вялотекущая неврозоподобная шизофрения с аффективными колебаниями F21 – 7 (16,7%).
У большинства больных была депрессия средней степени тяжести – 34 (81%) наблюдения; у остальных 8 (19%) пациентов – тяжелая депрессия без психотических симптомов.
Более половины больных – 25 (59,5%) – составляли впервые заболевшие, среди которых оказались пациенты с психогенной невротической депрессией, двое больных вялотекущей шизофренией и впервые возникшим депрессивным приступом.
Из впервые заболевших особую группу составляли пациенты мужского пола с началом заболевания в возрасте старше 50 лет (возраст на момент обследования от 52 до 75 лет). Клиническая картина болезни характеризовалась тревожно-депрессивной или депрессивно-ипохондрической симптоматикой, характерной для инволюционной меланхолии.
Купирующая терапия у большинства пациентов – 32 (72,2%) – проводилась в условиях стационара, затем они переводились на режим дневного стационара, потом на амбулаторное наблюдение. Остальные 10 (23,8%) больных проходили лечение амбулаторно в связи с тяжестью состояния, не требовавшей госпитализации, и желанием самих пациентов.
Более половины больных предъявляли жалобы соматического характера. Это были либо соматические проявления депрессии, либо вегетативное оформление тревоги (соматическая тревога). Клиническая картина депрессии была представлена классическим меланхолическим синдромом у 12 (28,6%) пациентов, тревожной депрессией – у 10 (23,8%), апатической – у 7 (16,7%), ипохондрической – у 8 (19,0%).
Повторно поступающие больные до назначения Азафена принимали другие антидепрессанты (трициклические, СИОЗС, СИОЗСН и др.) с разной степенью эффективности. Впервые обратившимся пациентам также не всем сразу рекомендовали Азафен, пробовали применять препараты других групп, но в связи с неэффективностью терапии или из-за плохой переносимости больные были переведены на лечение Азафеном. Азафен назначали индивидуально с учетом выраженности депрессии, возраста, сопутствующих соматических заболеваний и реакции пациентов на лечение. При умеренной депрессии начальная доза составляла 75 мг/сут (по 1 таблетке 3 раза в день). Больным с тяжелой депрессией и получавшим ранее трициклические антидепрессанты назначали Азафен-МВ 150 мг утром (1 таблетка). В течение 1–2 нед доза препарата повышалась до терапевтически эффективной – от 75 до 300 мг в сутки. Поддерживающая терапия проводилась в диапазоне от 50 до 300 мг/сут. Большие дозы Азафена требовались больным с длительным приступом инволюционной меланхолии, склонной к рецидивированию. Малые дозы (50 мг/день) обычно назначали больным с невротической депрессией и вялотекущей шизофренией.
В ходе проведенного исследования была установлена эффективность Азафена и его ретардированной формы Азафена-МВ у наблюдавшихся больных с депрессиями разного генеза, различной степени тяжести и клинической «окраски».
При оценке динамики состояния в ходе купирующей терапии отмечалась довольно быстрая редукция симптоматики начиная с 7-го дня, и к концу терапии большинство больных находились в полной или почти полной ремиссии. Однако если больным с невротической депрессией требовалось около месяца, то больным с тяжелым депрессивным эпизодом, особенно инволюционной ипохондрической депрессией – до двух месяцев с последующей поддерживающей терапией практически в тех же дозах. Процент больных с полным выздоровлением или значительным улучшением составил 64,3% (27 наблюдений), у остальных больных сохранялись отдельные симптомы заболевания, соответствующие легкой степени расстройства (см. рисунок).
На протяжении всего курса купирующей терапии отмечалось довольно ровное уменьшение депрессивной симптоматики, однако динамика отдельных симптомов отличалась в зависимости от клинической картины депрессии.
Так, у больных с невротической депрессией довольно быстро редуцировались все проявления депрессии: исчезала плаксивость, воспоминания о постигшем несчастье, утрате, стрессовой ситуации; повышались настроение, активность, появлялись интересы, желание жить несмотря на случившееся. Азафен оказывал на этих больных успокаивающее и антидепрессивное действие. Эти пациенты, как правило, недолго были на поддерживающей терапии – максимально 2 мес. Некоторые переставали принимать препараты сразу же, как только чувствовали себя хорошо.
У больных вялотекущей шизофренией депрессивная симптоматика сочеталась с тревогой, периодически возникающими паническими атаками, что в ряде случаев требовало дополнительного назначения транквилизаторов. У других пациентов отмечалась апатия, снижение активности и работоспособности в сочетании с замкнутостью, эмоциональной отгороженностью, нарушением контакта с окружающими. Если у первых больных Азафен наряду с антидепрессивным оказывал анксиолитическое действие, то у вторых наблюдался достаточно выраженный активизирующий эффект, способствующий уменьшению адинамических проявлений, заметному повышению поведенческой активности, возобновлению прежних контактов, появлению реальных планов на будущее.
Симптомы апатии и адинамии у подобного рода больных могут быть элементами депрессии, а также проявлением негативных расстройств, что достаточно сложно дифференцировать. Тем не менее состояние больных улучшалось за счет антидепрессивного, противотревожного и легкого стимулирующего эффекта Азафена. Этим больным требовались небольшие дозы препарата: от 75 до 150 мг/сут – при купирующей терапии и 50–100 мг/сут – при поддерживающей терапии.
У больных с органическими аффективными расстройствами, возникающими вследствие органического поражения ЦНС разного генеза (последствия черепно-мозговой травмы, интоксикации, сосудистого поражения головного мозга), основным проявлением депрессии было ощущение подавленности с тревожностью, плаксивостью, раздражительностью, сочетающимися с нарушением внимания, памяти, быстрой утомляемостью и слабостью. В результате лечения у этих пациентов исчезала астеническая и тревожная симптоматика, повышались настроение и активность, больные становились более адекватными в быту и могли довольно хорошо выполнять привычную для них работу.
У больных с ипохондрической депрессией значительное место занимала фиксация на состоянии соматического здоровья со сверхценными идеями собственной неполноценности или наличия тяжелого нераспознанного неподдающегося лечению смертельного заболевания. Больные считали, что им никто не может помочь. Не верили в выздоровление, тем более что многие из них до поступления в клинику прошли длительный путь обследований и лечения от ошибочно диагностированных соматических заболеваний. Однако на фоне терапии Азафеном в дозе 200–300 мг/сут пациенты становились более активными, начинали охотно общаться с окружающими, интересовались домашними делами. У них улучшился сон, аппетит, исчезли соматические жалобы. Некоторые после выписки возвращались к работе, продолжая принимать поддерживающую терапию. Другие считали, что несмотря на заметное улучшение состояния сохраняется угроза возврата болезни, и при появлении отдельных, особенно соматических, симптомов снова обращались к врачу, что требовало длительной противорецидивной терапии в довольно больших дозах – до 300 мг Азафена (2 таблетки Азафена-МВ).
Азафен продемонстрировал хорошую переносимость, особенно при длительной терапии. Незначительные побочные эффекты в виде сонливости, слабости, сухости во рту отмечались у некоторых больных (обычно впервые принимавших психотропные препараты) на 1-й неделе лечения.
Результаты поддерживающей терапии, продолжающейся от двух месяцев до трех лет, в целом положительные. Ни один из пациентов не стационировался повторно. Многие пациенты отказывались от терапии, считая себя здоровыми. Часть пациентов (15 наблюдений; 35,7%) были вынуждены длительно принимать препарат в связи с имеющейся опасностью рецидива. Соблюдение режима терапии поддерживалось постоянным контактом с лечащим врачом, который проводил необходимую разъяснительную психотерапию.
В целом анализ динамики отдельных проявлений депрессии свидетельствует о достаточно равномерной редукции всех симптомов начиная со 2-й недели лечения. На 3–4-й неделе уже заметно проявляется антидепрессивный и противотревожный эффект с устранением психической и соматической тревоги. Отсутствие выраженной седации, сонливости и релаксации в дневное время в большей степени способствует повышению активности и работоспособности, что особенно важно при длительной поддерживающей терапии.
Проведенное исследование свидетельствует о том, что Азафен, оказывая воздействие на все симптомы депрессии, включая подавленное настроение, умственную и физическую заторможенность, апатию и тревогу, может эффективно использоваться при депрессиях различного генеза: эндогенных, психогенных, органических, инолюционных и при вялотекущей шизофрении, включая купирующую и поддерживающую терапию как в стационаре, так и в амбулаторных условиях. Этому в полной мере способствует исключительная переносимость и безопасность препарата.

Сведения об авторах:
Тювина Нина Аркадьевна – д-р мед. наук, проф. каф. психиатрии и наркологии Первого МГМУ им. И.М.Сеченова. Тел.: (499) 246-79-69 (e-mail: natuvina@yandex.ru)
Прохорова Светлана Владимировна – канд. мед. наук, доц. каф. психиатрии и наркологии Первого МГМУ им. И.М.Сеченова