Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№01 2011
Злокачественный нейролептический синдром: диагностика и лечение. Часть II* (обзор современной иностранной литературы) №01 2011
Номера страниц в выпуске:45-50
Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС) может быть представлен одним симптомом, их комплексом или развернутой клинической картиной. Тяжесть симптоматики варьирует у разных пациентов.
The malignant neuroleptic syndrome: diagnosis and treatment. Part II
(a review)
V.P.Volkov
Psychiatric Hospital №1, Tver
Диагноз и дифференциальный диагноз злокачественного нейролептического синдрома
Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС) может быть представлен одним симптомом, их комплексом или развернутой клинической картиной [5, 22, 71, 148, 153, 168, 183, 185, 193]. Тяжесть симптоматики варьирует у разных пациентов [22, 71, 148, 153, 168].
Для корреляции тяжести течения ЗНС с его основными клиническими проявлениями – высота лихорадки, выраженность МР, глубина нарушения психического состояния и подъем уровня сывороточной КФК, разработаны различные шкалы рейтинга ЗНС [148, 193].
Общепринятых четких диагностических критериев ЗНС нет, хотя некоторые авторы их предлагают [8, 14, 106, 115, 118, 142].
DMS-IV-TR [14] дает следующие критерии для диагностики ЗНС.
А. Мышечная ригидность и лихорадка, развившиеся на фоне нейролептической терапии.
В. Потливость, дисфагия, тремор, нарушение мочеиспускания, изменение сознания, мутизм, тахикардия, повышение или лабильность АД, лейкоцитоз, повышение сывороточной КФК.
Симптомы групп А и В не должны быть вызваны другими причинами (С) – неврологические заболевания, прием лекарств, а также психозами с кататонической симптоматикой (D).
Для постановки диагноза ЗНС необходимо наличие 2 признаков из группы А и хотя бы 2 из группы В при наличии условий С и D.
Отсутствие точных критериев диагноза и определенных уровней тяжести симптомов часто затрудняет правильную и, что особенно важно, своевременную диагностику ЗНС [8, 22, 27, 28, 37, 70, 71, 106, 118, 126, 139, 142, 155, 164].
Диагноз ЗНС – это «диагноз исключения». Его ставят после исключения другой патологии, которая может привести к аналогичной клинической картине [22, 35, 66, 71, 137, 149, 166, 168].
Для подтверждения этого заболевания, кроме внимательного изучения анамнеза, в том числе семейного [57, 132], и тщательного клинического обследования, необходимо проведение следующих дополнительных исследований [5, 18, 35, 39, 71, 98, 114, 137, 168]:
В приводимом перечне, суммирующем данные многих авторов [15, 18, 22, 25, 36, 37, 39, 43, 48, 66, 70, 71, 76, 80, 88, 93, 106, 110, 119, 137, 139, 144, 166, 174], сгруппированы основные заболевания и патологические состояния, с которыми необходимо дифференцировать ЗНС. Сюда входят серотониновый синдром (СС); злокачественная гипертермия (ЗГ); летальная кататония (ЛК); тепловой удар, инфекционные заболевания (менингит, энцефалит, бешенство, столбняк, сепсис); тяжелая дистония; эпилептический статус; отравления (амфетамин, антихолинергические средства, салицилаты, стрихнин, тяжелые металлы, литий, фосфорорганические соединения); абстинентные состояния после отмены алкоголя, седативных препаратов, барбитуратов; аутоиммунные нарушения; инфаркт мозга; опухоли ЦНС.
Из приведенного перечня рассмотрим более подробно 3 заболевания, вызывающие наиболее серьезные затруднения при дифференциальной диагностике ЗНС [71, 137, 174]: СС, ЗГ и ЛК.
Серотониновый синдром
ЗНС близок по своим клиническим проявлениям к СС [15, 20, 22, 26, 32, 43, 50, 66, 71, 76, 88, 109, 110, 116, 119, 129, 144, 153, 174].
B.Carroll и соавт. [32] считают, что подтип ЗНС, протекающий без кататонии (non-catatonic NMS по J.Lee [101]), может быть формой СС. Кроме того, в условиях полипрагмазии СС и ЗНС могут сочетаться, демонстрируя смешанную клиническую картину. Это требует определенной направленности (алгоритма) специфического лечения проявлений обоих синдромов [90].
Первые клинические наблюдения СС относятся к 1955 г., а в 1958 г. получена характеристика его проявлений на экспериментальном (лабораторном) материале [60].
СС – потенциально опасное, а иногда и смертельное ятрогенное заболевание [109], индуцированное фармакологическим лечением серотонинергическими препаратами, которые повышают активность серотонина и вызывают чрезмерную стимуляцию серотониновых рецепторов (5HT-1A) [20, 24, 25, 36, 50, 60, 71, 109, 129, 163, 171, 187, 192]. К развитию СС могут привести также ингибиторы захвата серотонина [26, 153, 166].
Кроме того, СС может быть обусловлен приемом таких препаратов, как антидепрессанты, ингибиторы МАО, отхаркивающие средства, антибиотики, продукты лекарственных трав, кокаин, амфетамин, литий, антимиметики, опийные анальгетики, средства для похудания [24, 60, 71, 109, 166].
Клиника СС включает триаду:
Специфических лабораторных критериев СС нет [71]. R.Westphal [187] для точной диагностики СС предлагает изучать все фармакологические агенты, полученные больным.
Дифференциальную диагностику между СС и ЗНС важно проводить не только потому, что лечение этих ятрогений различно. Точный диагноз обеспечивает правильный подход к возобновлению антипсихотической терапии у пациентов с прогрессирующими или рецидивирующими психозами [166].
Злокачественная гипертермия
ЗНС имеет общие патофизиологические черты со злокачественной гипертермией (ЗГ) [9, 10, 38, 51], которая по своим клиническим проявлениям практически идентична ЗНС [67, 71, 84, 98, 150, 166].
ЗГ – это аутосомно-доминантное нарушение внутриклеточного кальциевого гомеостаза в скелетной мускулатуре, реализующееся от воздействия внешних факторов. К последним относятся ингаляционные анестетики (галотан, изофлюран, энфлюран), деполяризующие миорелаксанты (сукцинилхолин) [11, 38, 64, 70, 84, 98, 104, 150, 159, 170, 173, 186].
Кроме того, ЗГ этиологически может быть не связана с наркозом [44, 84, 98]. В таких случаях она бывает вызвана психическими проявлениями и эмоциональным стрессом [87, 190], а также физической нагрузкой или перегреванием организма [13, 23, 46, 49, 65, 68, 74, 81, 95, 96, 98, 127, 130, 186].
Лучшее средство для проведения дифференциального диагноза с ЗНС – изучение истории болезни в отношении данных об анестезии [31, 71, 153, 166]. Важным методом диагностики ЗГ является биопсия мышц с последующим проведением кофеиново-галотанового контрактурного теста, который в Европе называется контрактурным тестом in vitro [12, 45, 66, 76, 84, 98, 111, 137, 156, 174, 186].
Считается, что при ЗНС не наблюдается генетических аномалий. Это позволяет рассматривать ЗНС и ЗГ как различные заболевания [120, 150]. С другой стороны, R.Gurrera [67] в своем обзоре ссылается на многочисленные теоретические концепции, позволяющие предположить, что ЗНС может быть обусловлен спектром наследственных дефектов в генах, ответственных за множество регулируемых кальцием протеинов в симпатических нервах и большинстве других тканей. Эта предлагаемая модель понимает ЗНС как нейрогенную форму ЗГ.
В целом связь между ЗНС и ЗГ (если она есть) в настоящее время не вполне ясна и является полем для дальнейших исследований [10, 67, 69, 70, 91, 170].
Летальная кататония
Термин «летальная кататония» (ЛК) впервые ввел K.Stauder [162] в 1934 г. для обозначения острых приступов шизофрении, протекающих с лихорадкой и кататонией и, как правило, приводящих к летальному исходу. В отечественной литературе чаще употребляются названия «гипертоксическая» [2] или «фебрильная шизофрения» [1, 3].
По своим клиническим проявлениям ЛК фактически не отличается от ЗНС [32, 71, 75, 94, 113, 134, 166]. Опыт показывает наличие определенной связи между ними [184].
Существует несколько гипотез природы такой связи [184], а именно:
Согласно представленным точкам зрения на связь ЗНС и ЛК решается вопрос о возможностях дифференциальной диагностики между ними. Как бы то ни было, во всех без исключения источниках подчеркивается чрезвычайная трудность этой задачи. При этом разброс мнений диаметрально противоположен. Некоторые немецкие исследователи [75, 94] полностью отрицают такую возможность. Их поддерживают и другие авторы [22, 107, 137, 176], но менее категорично, считая, что дифференциальный диагноз ЗНС и ЛК чрезвычайно труден, если вообще возможен.
Напротив, в целом ряде работ отстаивается, несмотря на серьезные затруднения, принципиальная возможность разграничения указанных состояний [34, 53, 61, 79, 158, 172, 175, 184, 194]. В частности, обращается внимание на различный характер начала заболевания.
Так, ЛК развивается вне связи с приемом нейролептиков [71] и начинается с продромального синдрома, выражающегося в лабильности настроения, появлении аффективных расстройств, выраженного психотического возбуждения [34, 131, 174]. Начало ЗНС связано с антипсихотической терапией [166] и характеризуется тяжелой экстрапирамидной симптоматикой, включающей МР [34].
J.Schrӧder и соавт. [158] предлагают для дифференцировки этих состояний оценивать реакцию на отмену нейролептиков. При ЗНС эта мера, как правило, вызывает определенные положительные сдвиги; при ЛК эффект минимальный, чаще наблюдается отрицательная динамика [75, 112, 158, 166].
J.Strawn и соавт. [166] считают, что такие симптомы, как явления паркинсонизма, высокая температура и ступор, развившиеся только после приема лекарств, а также отсутствие психического расстройства, лежащего в основе заболевания, скорее всего свидетельствуют в пользу ЗНС, чем ЛК.
Решение проблемы дифференциальной диагностики ЗНС и ЛК имеет большое практическое значение, так как определяет лечебную тактику [175, 194], в частности целесообразность назначения при ЛК нейролептиков, на эффективность которых при данной патологии указывают многие специалисты [3, 34, 99, 113, 137, 184]. Однако существует и альтернативный взгляд на проблему применения антипсихотиков при ЛК [75, 112, 158, 166].
Лечение ЗНС
Важнейшее условие успешного лечения ЗНС – его ранняя диагностика [22, 28, 38, 48, 123, 124, 153, 160, 184].
Лечение ЗНС должно проводиться в специализированном стационаре (палате интенсивной терапии, реанимационном отделении) [18, 30, 66, 70, 71, 90, 93, 137]. Оно должно быть полным, вплоть до нормализации всех показателей и исчезновения всех симптомов ЗНС. Только после этого больных можно переводить обратно в психиатрический или неврологический стационар [137].
T. Benzer [18] подчеркивает, что больным важна также помощь на догоспитальном этапе, имея в виду нахождение больного вне специализированного стационара.
Прегоспитальные мероприятия должны обезопасить больного и, если необходимо (при возбуждении), фиксировать его. Предпочтительнее в таких случаях применение соответствующих медикаментов, например бензодиазепинов, чем физическая фиксация [18], так как последняя может усилить гипертермию [48].
Следует уделять пристальное внимание состоянию дыхательных путей, функциям дыхания и кровообращения [48, 137]. Все пациенты с нарушением психики должны получать тиамин, декстрозу (или быстроусвояемую глюкозу) и налоксон [18].
Необходимо аккуратное ведение медицинских записей относительно применяемых медикаментов. Если это невозможно, следует сохранять все упаковки лекарств, получаемых больным [18].
Подчеркивается важность информирования родственников больного о его состоянии [66, 137].
В специализированном стационаре первый и наиболее важный шаг в лечении ЗНС – отмена всех нейролептиков или других триггерных медикаментов [5, 18, 22, 28, 30, 38, 39, 48, 66, 69, 70, 71, 75, 89, 93, 114, 124, 125, 137, 153, 160, 166, 167, 174]. Если ЗНС развивается как реакция на снижение дозы или отмену препаратов при лечении болезни Паркинсона, то прием этих лекарств должен быть немедленно возобновлен и в дальнейшем сокращаться постепенно, что позволит мозгу адаптироваться [22, 66, 70, 72, 86, 124, 170].
Последующие лечебные мероприятия включают: а) поддерживающую (симптоматическую) терапию; б) лекарственное лечение; в) электросудорожную терапию (ЭСТ), которые применяются раздельно или в комплексе в зависимости от характера и тяжести течения ЗНС [18, 19, 22, 28, 41, 48, 66, 70, 76, 124, 137, 166, 174, 185, 191].
Поддерживающая (симптоматическая) терапия
После устранения повреждающих агентов крайне важна адекватная поддерживающая (симптоматическая) терапия [18, 38, 41, 48, 66, 117, 124, 137, 191], направленная на коррекцию патологических сдвигов гомеостаза, борьбу с наиболее выраженными симптомами заболевания и профилактику возможных его осложнений [22, 70, 71, 144, 153, 166, 185]. Она включает:
Поскольку большинство пациентов с ЗНС в острой стадии заболевания дегидратированы [166], необходимо проводить активную регидратацию организма, восполняя объем циркулирующей жидкости и ионный состав плазмы массивным внутривенным введением соответствующих растворов [18, 22, 28, 48, 66, 70, 71, 93, 124, 125, 137, 144, 153, 166]. Парентеральные вливания полезны также для устранения гипотензии [18].
Опасность гипотонии нередко связана с нестабильностью функционирования вегетативной нервной системы уже на ранних этапах развития ЗНС. Наблюдающиеся в этих условиях резкие подъемы АД после купирования медикаментозными средствами, особенно пероральными пролонгами, могут смениться противоположным состоянием – глубокой длительной гипотонией. В подобных случаях R.Hall и соавт. [70] считают спасительным внутривенное капельное введение нитропруссида натрия, что открывает отличные возможности для контроля АД, так как препарат тормозит или даже устраняет начинающееся слишком сильное снижение АД. Кроме того, нитропруссид, будучи дилататором периферических сосудов, улучшает состояние больного, усиливает теплоотдачу и уменьшает лихорадку [179]. Полезна также терапия краткосрочными антигипертензивными средствами, такими, как нифединин или оксиген [137]. По возможности рекомендуется обеспечить мониторирование работы сердца [71].
При появлении признаков рабдомиолиза, в связи с опасностью развития почечной недостаточности, следует усилить гидратацию и добиваться ощелачивания мочи путем внутривенного введения раствора гидрокарбоната натрия [18, 165, 166]. S.Mann и соавт. [114] рекомендуют корригировать кислотный баланс немедленно. Следить за диурезом помогает установка постоянного мочевого катетера [71].
При развившейся почечной недостаточности показан гемодиализ [22, 38, 48, 66, 106, 124, 137], который, однако, неэффективен для элиминации нейролептиков, поскольку они тесно связаны с белками крови [137].
Очень важны меры по борьбе с лихорадкой, так как гипертермия ведет к гиперметаболизму [27, 166] и полиорганной недостаточности [153]. Снижению температуры способствуют как физические методы – холодные обертывания, обкладывание льдом областей крупных сосудов, охлаждение испарением, так и применение жаропонижающих средств [18, 22, 28, 48, 66, 70, 71, 93, 124, 125, 137].
Некоторые исследователи считают применение антипиретиков при ЗНС проблематичным [71, 185]. V.Susman [168] утверждает, что теплообразование при ЗНС связано исключительно с мышечной ригидностью и не поддается коррекции обычными фармакологическими средствами. Поэтому для борьбы с лихорадкой при ЗНС целесообразно использование различных медикаментов для снятия мышечной ригидности [18, 48, 55, 70, 137].
Для повышения периферической вазодилатации, усиливающей теплоотдачу, показан массаж [71].
Крайне важно предупреждение аспирации, так как мышечная ригидность при ЗНС может быть причиной утраты рвотного и кашлевого рефлексов [66, 70, 71, 137, 179]. Следует чаще проверять наличие рефлексов, проводить парентеральное питание [66, 137], обеспечивать положение больного в постели, которое препятствует аспирации [137]. Физиотерапия грудной клетки, ряд двигательных упражнений, частое переворачивание или изменение позы больного необходимы для облегчения его обездвиженности и мышечной ригидности [71].
В связи с опасностью аспирации при торакальной или пищеводной дистонии медикаменты не должны применяться перорально – их следует вводить парентерально или через назогастральный зонд [71].
В отдельных случаях для защиты дыхательных путей показана интубация трахеи [18, 71], а иногда для борьбы с гипоксией применение ИВЛ [38, 66, 70, 71, 124, 125, 185].
Для профилактики глубоких тромбозов и легочной эмболии используется подкожное введение гепарина [66, 137] или малые дозы ловенокса. С этой же целью можно применять специальные эластичные противотромботические чулки [71].
Пристальное внимание следует обращать на питание больных [10, 30, 39, 70, 71, 72, 179]. Большинство пациентов не могут самостоятельно есть из-за нарушения психики или мышечной ригидности со спазмом пищевода, а некоторые истощены еще до развития ЗНС [137]. Кроме того, при ЗНС больные теряют много энергии в связи с лихорадкой и длительной мышечной ригидностью. В этих условиях хорошее питание позволяет минимизировать рабдомиолиз и другие тканевые повреждения [71, 137].
При ЗНС возможно развитие кетоацидоза у диабетиков [66, 137]. Поэтому комплекс поддерживающих мероприятий должен включать учет всех сопутствующих заболеваний и соответствующую их терапию [137].
На этом этапе лечения необходимы, по мнению T.Benzer [18], консультации специалистов: невролога (если ЗНС под вопросом), нефролога (если есть угроза почечной недостаточности вследствие рабдомиолиза), психиатра (для решения вопроса о терапии предсуществовавшего психического заболевания). О необходимости широких консультаций специалистов в процессе диагностики и лечения ЗНС пишут и другие клиницисты [48, 66, 137].
Лекарственное лечение
В терапии ЗНС, учитывая патогенез этого заболевания, теоретически обосновано применение ряда специфических фармакологических препаратов, влияющих на обмен допамина в ЦНС и тонус скелетных мышц [16, 22, 41, 48, 70, 76, 105, 125, 137, 139, 166].
Прежде чем начинать фармакотерапию ЗНС, важно правильно оценить ее риск и пользу, причем торопиться при этом не следует [137]. С другой стороны, специфическое медикаментозное лечение ЗНС обычно эффективно в течение первых нескольких дней заболевания и маловероятно увидеть отсроченный результат [41, 135, 166].
A.Pelonero и соавт. [137] рекомендуют сначала проводить поддерживающую терапию и наблюдение за течением и тяжестью ЗНС. Обычно решение о назначении специфической фармакотерапии ЗНС принимается в течение 3 дней. В случаях утяжеления симптоматики медикаментозное лечение не следует откладывать [6, 66, 99, 166].
Нужно отметить, что фармакотерапевтические рекомендации при ЗНС основаны лишь на неконтролируемых про- и ретроспективных исследованиях, а также описаниях отдельных случаев заболевания [18, 48, 136]. Поэтому сведения об эффективности медикаментозного лечения ЗНС могут быть иллюзорными [38, 117, 137, 166].
Однако обширный обзор литературы, проведенный P.Sakkas и соавт. [151], показывает, что такие препараты, как бромокриптин, амантадин и дантролен наиболее эффективны при терапии ЗНС. Об этом же пишут и другие исследователи [18, 27, 28, 70, 71, 89, 147, 152, 166, 167, 180, 185]. Считается, что применение указанных средств почти вдвое снижает летальность от ЗНС и сокращает сроки течения заболевания [18, 22, 42, 70, 124, 137, 153, 160, 166, 167, 178, 185].
Бромокриптин напрямую активирует постсинаптические рецепторы и устраняет центральную допаминовую блокаду [22, 105, 139, 153]. Он также стимулирует продукцию допамина в гипофизе, что способствует устранению гипертермии [22]. Снижение температуры происходит и за счет миорелаксации, обычно наступающей через несколько часов после введения препарата [10, 38, 93]. При этом также нормализуется кровяное давление [10, 38].
Бромокриптин назначается в дозе 7,5–30 мг в день перорально или через назогастральный зонд за 2–3 приема. Высшая суточная доза – 100 мг [18]. J.Tonkonogya и D.Sholevar [174] указывают дозы 5–10 мг внутрь 2 раза в день, но не более 40 мг/сут. R.Hall и соавт. [70], а также S.Caroff и S.Mann [39] рекомендуют прием препарата каждые 6 ч по 2,5–10 мг. Другие авторы [66, 99, 137, 144, 153, 166] предлагают начинать с 2,5 мг перорально 2–3 раза в день; при показаниях суммарная суточная доза может быть доведена до 45 [66, 99, 137, 166] и даже до 60 мг [124, 136, 144, 153]. По мнению T. Bottoni [22], начальная доза составляет 5 мг, затем при необходимости – 2,5–10 мг внутрь 3 раза в день. W.Bond [21], а также M.Chandran и M.El-Shazly [38] назначают по 2,5–10 мг препарата до 4 раз в день.
Применять препарат в раннем детском возрасте не следует, дозировка для детей старше 15 лет не установлена [18, 174].
Возможные побочные эффекты включают тошноту, рвоту (риск аспирации! [166]), гипотензию, ортостатический коллапс, развитие острых психозов или обострение при шизофрении [39, 136, 153, 166, 174].
Амантадин – антивирусный препарат, эффективен при гриппе А. Играет определенную стимулирующую роль в обмене допамина, используется при лечении болезни Паркинсона и нередко применяется при ЗНС [28, 38, 71, 77, 144, 153, 174]. Он действует через пресинаптический механизм, препятствуя подавлению допамина нейролептиками, с похожим на эффект бромокриптина конечным результатом [22].
Дозировка по 100 мг внутрь 2 раза в день [22, 174], при необходимости до 400 мг в день [166, 174]. T.Benzer [18] рекомендует дозы 100–300 мг 2 раза в день, U.Patel и соавт. [136] – те же дозы 1 раз в день. Детям 1–9 лет назначаются 4,4–8,8 мг (5–9 мг, по J.Tonkonogy и D.Sholevar [174]) на 1 кг массы тела перорально одномоментно или за 2 раза, но не более 150 мг в день. В возрасте 9–12 лет – 100 мг в день [18] в 2 приема или 100–200 мг [174] 2 раза в день. После 12 лет дозировка как у взрослых. Отмена препарата должна проводиться постепенно [174].
Леводопа/карбидопа эффективна для борьбы с лихорадкой при ЗНС [18, 28, 38, 71, 77, 144, 153]. Доза препарата – 25–250 мг перорально 3–4 раза в день; детям по 10–100 мг в день, но не более 600 мг [18].
Полезно применение мышечных релаксантов, модулирующих сокращаемость скелетной мускулатуры как посредством воздействия на нервно-мышечные соединения, так и прямо активируя сами мышцы [18, 174]. Обычно используют дантролен-натрий [71, 93, 114, 125, 153, 166]. (В России препарат не зарегистрирован – авт.). Он является ингибитором кальциевых каналов, связанных с саркоплазматическим ретикулумом поперечнополосатых мышечных волокон, и вызывает прямую миорелаксацию [10, 18, 22, 38, 39, 69, 70, 174]. Это ведет к понижению метаболизма и теплопродукции в мышцах и уменьшению гипертермии [16, 22, 105, 136, 139, 153].
Применение препарата при лечении ЗНС основано на его эффективности при ЗГ [38, 66, 137, 166]. Лечение дантроленом показано только в случаях ЗНС, сопровождающихся выраженной ригидностью, высокой лихорадкой и как следствие гиперметаболизмом [27, 166]. Понижение температуры обычно наблюдается в течение 10–20 мин после введения медикамента [55, 70, 71].
Исследования ряда авторов [27, 147, 151] показывают, что дантролен улучшает состояние примерно 80% больных ЗНС, значительно сокращает время выздоровления и смертность [166]. Однако публикации последних лет не подтверждают его эффективность [143].
Дантролен применяется внутрь и внутривенно [124]. Последний способ значительно более дорогостоящий и должен использоваться у больных с нарушениями глотания [174].
Максимальная доза дантролена – 400 мг в день [18, 174]. Взрослым вначале назначают 1–3 мг/кг/день внутривенно, затем до 10 мг/кг/день парентерально или перорально в дробных дозах [10, 18, 38, 124]. J.Tonkonogy и D.Sholevar [174] рекомендуют дозы 100–200 мг в день перорально или 0,8–2,5 мг/кг внутривенно каждые 6 ч, но не более
10 мг/кг в сутки. Другие авторы [39, 69, 70, 166] придерживаются похожей схемы: начальная доза 2 мг/кг, в последующем 1 мг/кг каждые 6 ч (максимальная суточная доза 10 мг/кг). T.Bottoni [22] рекомендует 2–3 мг препарата на 1 кг массы тела каждые 6 ч (до 10 мг/кг/сут). F.Lazarus и соавт. [99] и A.Pelonero и соавт. [137] применяют дантролен внутривенно в дозе 1–10 мг/кг или внутрь в дробных дозах от 50 до 600 мг в день.
Детям дантролен назначается вначале из расчета 0,5 мг/кг внутрь или внутривенно 2 раза в день, затем дозу наращивают до 0,5 мг/кг 2–4 раза в день, а при необходимости до 3 мг/кг за 2–4 приема [18], но не более 100 мг
4 раза в день [18, 174]. Лечение дантроленом применяется обычно только в острой стадии ЗНС и продолжается не более нескольких дней [38].
Использование дантролена требует осторожности из-за его гепатотоксичности [10, 38, 136, 137, 166, 174], особенно в комбинации с варфарином или клофибратом, а также у женщин старше 35 лет, употребляющих эстрогены [174]. Поэтому в ходе лечения следует контролировать печеночные тесты [136, 137]. Кроме того, имеется потенциальная опасность его взаимодействия с блокаторами кальциевых каналов, в частности с верапамилом, что может вызвать тяжелую гиперкалиемию, миокардиальную дисфункцию, внутрисердечную блокаду и смерть [70, 166]. Возможны также нарушения функции дыхания [166].
Дантролен и бромкриптин могут использоваться в комбинации (первый – внутривенно, второй – энтерально) без нежелательных специфических синергических эффектов [7, 28, 38, 39, 66, 85, 124, 137, 147]. V.Rosenberg и M.Green [147] нашли, что совместное применение дантролена и бромокриптина заметно сокращает время клинических проявлений ЗНС. S.Caroff и S.Mann [28] рекомендуют такую комбинацию при лечении более тяжелых, длительных или рефрактерных к терапии случаев ЗНС.
Когда симптоматика начнет разрешаться, дантролен следует отменить, а бромокриптин продолжать [22, 124]. Длительность комбинированного лечения должна быть по крайней мере 10 дней при ЗНС, обусловленном оральными нейролептиками, и 2–3 недели – при триггерных парентеральных препаратах, особенно пролонгированного действия [124, 144, 153].
У некоторой небольшой части больных, не отвечающих на вышеописанную терапию, показано применение бензодиазепинов [5, 22, 28, 70, 101, 124, 125, 137, 144, 153, 166, 167, 174, 180, 185], особенно при выраженной мышечной ригидности и тяжелой кататонии [166, 167]. Существует мнение, что бензодиазепины могут напрямую повышать допаминергическую активность, оказывая центральный миорелаксирующий эффект и приводя к понижению температуры [22, 167, 185]. U.Tural и E.Onder [180] указывают, что они заметно лучше других лекарств предупреждают смертельные исходы и должны быть обязательно включены в терапию ЗНС.
Однако D.Hammergren [71] считает применение бензодиазепинов при ЗНС спорным, а S.Mann и соавт. [114] утверждают, что они более показаны при возбуждении и бессоннице, чем в качестве релаксантов. Более того, T.Bottoni [22] относит бензодиазепины к агентам, потенциально опасным в смысле развития ЗНС, то есть играющим определенную триггерную роль.
В большинстве случаев используются внутривенные вливания диазепама и лоразепама [54, 174].
Диазепам снижает активность всех уровней ЦНС [174]. Дозы препарата следует индивидуализировать и повышать осторожно. Взрослым назначают 5–10 мг внутрь, внутривенно или внутримышечно каждые 3–4 ч. Детям из расчета 0,05–0,3 мг на 1 кг массы тела парентерально; повторно через 2–4 ч по мере необходимости, но не более 10 мг/сут [174].
Лоразепам применяют у взрослых внутривенно, начиная с 0,5 мг в течение часа (максимум 10 мг/ч) [174]. J.Strawn и соавт. [166] рекомендуют внутривенное или внутримышечное введение 1–2 мг препарата каждые 4–6 ч. Подросткам препарат вводят в вену медленно в течение 2–5 мин в дозе 0,07 мг на 1 кг массы тела. По мере необходимости можно повторить инъекцию через 10–15 мин, но в дозе не более 40 мг [174].
Совместное применение с другими депрессантами (фенотиазинами, барбитуратами, алкоголем, ингибиторами МАО) повышает токсичность бензодиазепинов в отношении ЦНС [174], что может приводить к утяжелению психических нарушений. Бензодиазепины также могут вызывать гипотонию [70]. При использовании этих препаратов может наблюдаться угнетение дыхания, что требует тщательного наблюдения [71].
Иногда в лечении ЗНС с переменным успехом используют также барбитураты, верапамил, кураре [137].
Исходя из мнения, что дефицит железа в организме способствует развитию тяжелых моторных нарушений, включая ЗНС [62, 100, 137, 145, 166], целесообразно назначение препаратов железа в качестве составной части стандартной терапии ЗНС [66, 137]. Однако такое лечение должно применяться только у больных с выраженным дефицитом, так как бесконтрольное поступление железа в организм рискованно [62, 137].
В исследовании Y.Sato и соавт. [154] показано, что применение дробных доз метилпреднизолона (1000 мг за 3 дня) в комбинации с дантроленом, леводопой, бромокриптином и другой симптоматической терапией сокращает длительность ЗНС-подобного синдрома у пациентов с болезнью Паркинсона. Возможно, механизм этого эффекта связан с тем, что глюкокортикоиды способствуют повышению активности допамина, особенно в мезоэнцефалических проводящих путях [70].
Электросудорожная терапия (ЭСТ).
В тяжелых, рефрактерных к медикаментозному лечению случаях с успехом может применяться ЭСТ [4, 18, 28, 29, 42, 48, 59, 66, 75, 78, 112, 124, 133, 135, 137, 153, 157, 166, 174, 178]. Она особенно показана при высокой температуре, нарушении сознания и обильном потоотделении [18], а также при выраженной кататонической симптоматике [70, 82, 85, 153, 178].
ЭСТ, как считают многие авторы [29, 135, 178], эффективна даже на поздних этапах течения ЗНС. W.Scheftner и R.Shulman [157] предлагают раннее начало ЭСТ – после 48 ч медикаментозной терапии при отсутствии положительной динамики. Улучшение обычно наступает после нескольких сеансов ЭСТ (от 6 до 10) [135, 153, 178]. Лечебный эффект ЭСТ не зависит от возраста и пола пациентов, психиатрического диагноза или других особых проявлений ЗНС [166].
ЭСТ также может помочь при лечении предсуществовавшей психопатологии в условиях отмены нейролептиков при ЗНС [4, 18, 42, 137, 153, 157, 178]. A.Pelonero и соавт. [137] рекомендуют проведение курса ЭСТ перед возобновлением нейролептической терапии основной психопатологии в качестве метода профилактики рецидива ЗНС. S.Caroff и S.Mann [28] также подчеркивают особую полезность ЭСТ после перенесенного эпизода ЗНС.
ЭСТ с использованием адекватной анестезии (наркоза) обычно безопасна [18, 78, 135, 150, 153, 166, 178]. Число случаев ЗГ при этом не увеличивается [18, 56, 78, 133, 150]. F.Casamassima и соавт. [33] особо подчеркивают высокую эффективность и безопасность ЭСТ в сочетании с приемом лоразепама. Однако имеются указания на возможность тяжелых осложнений, особенно при использовании по ходу анестезии сукцинилхолина, в частности гиперкалиемии [58], фибрилляции желудочков и остановки сердца [83, 174]. Риск кардиоваскулярных осложнений при ЭСТ, обусловленных побочным действием сукцинилхолина, советуют иметь в виду и другие клиницисты [150, 166, 178].
Механизм лечебного действия ЭСТ при ЗНС не установлен [135]. Вероятно, ее эффективность обусловлена снятием допаминовой блокады в ЦНС, вызванной нейролептиками [78].
Возобновление нейролептической терапии после ЗНС
Предсуществовавшие психические заболевания, по поводу которых проводилась нейролептическая терапия, требуют ее возобновления после перенесенного эпизода ЗНС [28, 38, 66, 137, 138]. Повторное лечение нейролептиками должно проводиться только при полном исчезновении всех симптомов этого осложнения [71, 137, 169].
Большинство авторов [22, 76, 139, 144, 146, 153, 166] рекомендуют перед возобновлением приема антипсихотиков после полного разрешения ЗНС выдержать 2-недельный период, «чистый» от всех медицинских мероприятий. R.Hall и соавт. [70] продлевают «лекарственные каникулы» до 3 нед, а S.Waldorf [185] полагает достаточным всего 5 дней. Имеются также указания на дифференцированный подход к определению длительности «периода выжидания» в зависимости от того, какие препараты вызвали осложнение [124]. Так, при развитии ЗНС после применения пероральных нейролептиков он составляет 2 нед, а при парентеральных триггерах по крайней мере 6 нед [124].
В это время, как считают A.Pelonero и соавт. [137], а также S.Gupta и N. Nihalani [66], целесообразно проведение другого вида лечения, в частности литием, карбомазепином, бензодиазепинами и ЭСТ.
Пациенты и их родственники должны быть информированы о риске рецидива ЗНС и средствах его профилактики, получив письменные инструкции [48, 70, 166]. Необходимо заручиться их согласием на повторное лечение нейролептиками [22, 70, 166].
Процесс возобновления нейролептической терапии должен проходить под строжайшим клиническим наблюдением для предотвращения рецидива ЗНС [22, 69, 70, 71, 118, 146, 166].
Повторное применение антипсихотического лечения, прерванного в связи к развитием ЗНС, в тех же параметрах, что и до указанного осложнения, ведет к рецидиву последнего примерно в 30% случаев [28, 140, 153, 166], а по данным многих исследователей, даже в 80% [10, 38, 39, 69, 70]. Поэтому для пробы должна быть выбрана малая доза низкопотентного нейролептика другого химического класса, нежели вызвавшего ЗНС [22, 39, 66, 71, 124, 137, 144, 146, 153, 160, 166]. Наращивать дозу антипсихотика до необходимого терапевтически эффективного уровня следует постепенно и медленно [22, 71, 76, 166].
Рекомендуется использование атипичных нейролептиков [38, 66, 137, 166], хотя подчеркивается возможность развития ЗНС и от них [18, 40, 66, 71, 73, 92, 122, 125, 137, 141, 149, 161, 166, 174, 177]. На основании анализа данных литературы и сравнения фармакологического профиля препаратов A.Pelonero и соавт. [137] отдают предпочтение клозапину, но настораживают в отношении его побочных эффектов (судорожные припадки и агранулоцитоз). M.Chandran и M.El-Shazly [38] рекомендуют оланзапин, начиная с малых доз и постепенно увеличивая их под контролем физического и психического состояния пациента до достижения минимальной оптимальной терапевтической дозы.
Для снятия возбуждения в период возобновления нейролептической терапии предлагается использовать бензодиазепины [22, 71, 182] и ЭСТ [4, 18, 42, 137, 157].
Для предупреждения рецидива ЗНС рекомендуются также адекватная гидратация [38, 71], хорошее питание и обычные физические упражнения [71].
T.Bottoni [22], J.Strawn и соавт. [166] советуют устранить по возможности факторы риска ЗНС, в частности дегидратацию и возбуждение.
При соблюдении этих условий риск рецидива ЗНС сокращается до 10–13% [39, 69, 70, 146]. P.Rosebush и соавт. [146] считают, что этот риск менее зависим от потенции и дозы антипсихотика, чем от фактора времени, прошедшего между моментом излечения от ЗНС и началом повторного курса нейролептической терапии. Напротив, A.Lazarus и соавт. [99] отмечают, что вероятность развития рецидива ЗНС более тесно коррелирует с антидопаминергической потенцией, заключенной в лекарстве. A.Pelonero и соавт. [137] и S.Gupta и N.Nihalani [66] также относят возобновление лечения высопотентными нейролептиками к факторам риска рецидива ЗНС. В свою очередь, S.Caroff и S.Mann [28] подчеркивают значимость всех перечисленных моментов. Связи между полом и возрастом пациентов и частотой рецидивирования ЗНС не прослеживается [137].
Несмотря на серьезность положения, при постоянном врачебном наблюдении и принимаемых мерах предосторожности нейролептическая терапия основной психопатологии после эпизода ЗНС часто может быть продолжена без существенной опасности [28, 66, 108, 137, 166]. Таким пациентам не противопоказан общий наркоз [66], но их не следует лечить антипсихотиками пролонгированного действия [66, 137].
Если ЗНС все же рецидивирует, немедленно отменяются триггерные препараты (нейролептики) и возобновляется лечение осложнения по описанной выше схеме [22, 71].
Следует стремиться, чтобы каждый случай ЗНС был опубликован или размещен в Интернете на соответствующих сайтах [19].
(a review)
V.P.Volkov
Psychiatric Hospital №1, Tver
Диагноз и дифференциальный диагноз злокачественного нейролептического синдрома
Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС) может быть представлен одним симптомом, их комплексом или развернутой клинической картиной [5, 22, 71, 148, 153, 168, 183, 185, 193]. Тяжесть симптоматики варьирует у разных пациентов [22, 71, 148, 153, 168].
Для корреляции тяжести течения ЗНС с его основными клиническими проявлениями – высота лихорадки, выраженность МР, глубина нарушения психического состояния и подъем уровня сывороточной КФК, разработаны различные шкалы рейтинга ЗНС [148, 193].
Общепринятых четких диагностических критериев ЗНС нет, хотя некоторые авторы их предлагают [8, 14, 106, 115, 118, 142].
DMS-IV-TR [14] дает следующие критерии для диагностики ЗНС.
А. Мышечная ригидность и лихорадка, развившиеся на фоне нейролептической терапии.
В. Потливость, дисфагия, тремор, нарушение мочеиспускания, изменение сознания, мутизм, тахикардия, повышение или лабильность АД, лейкоцитоз, повышение сывороточной КФК.
Симптомы групп А и В не должны быть вызваны другими причинами (С) – неврологические заболевания, прием лекарств, а также психозами с кататонической симптоматикой (D).
Для постановки диагноза ЗНС необходимо наличие 2 признаков из группы А и хотя бы 2 из группы В при наличии условий С и D.
Отсутствие точных критериев диагноза и определенных уровней тяжести симптомов часто затрудняет правильную и, что особенно важно, своевременную диагностику ЗНС [8, 22, 27, 28, 37, 70, 71, 106, 118, 126, 139, 142, 155, 164].
Диагноз ЗНС – это «диагноз исключения». Его ставят после исключения другой патологии, которая может привести к аналогичной клинической картине [22, 35, 66, 71, 137, 149, 166, 168].
Для подтверждения этого заболевания, кроме внимательного изучения анамнеза, в том числе семейного [57, 132], и тщательного клинического обследования, необходимо проведение следующих дополнительных исследований [5, 18, 35, 39, 71, 98, 114, 137, 168]:
- общий анализ крови;
- гемокультура;
- печеночные тесты;
- уровень мочевины и креатинина;
- уровень кальция и фосфора;
- уровень креатинфосфокиназы;
- миоглобин в моче;
- газовый состав артериальной крови;
- протромбиновое и тромбопластиновое время;
- токсикологический скрининг сыворотки и мочи;
- рентгенография грудной клетки;
- люмбальная пункция и исследование ликвора;
- методы прижизненной визуализации черепа;
- ЭЭГ.
В приводимом перечне, суммирующем данные многих авторов [15, 18, 22, 25, 36, 37, 39, 43, 48, 66, 70, 71, 76, 80, 88, 93, 106, 110, 119, 137, 139, 144, 166, 174], сгруппированы основные заболевания и патологические состояния, с которыми необходимо дифференцировать ЗНС. Сюда входят серотониновый синдром (СС); злокачественная гипертермия (ЗГ); летальная кататония (ЛК); тепловой удар, инфекционные заболевания (менингит, энцефалит, бешенство, столбняк, сепсис); тяжелая дистония; эпилептический статус; отравления (амфетамин, антихолинергические средства, салицилаты, стрихнин, тяжелые металлы, литий, фосфорорганические соединения); абстинентные состояния после отмены алкоголя, седативных препаратов, барбитуратов; аутоиммунные нарушения; инфаркт мозга; опухоли ЦНС.
Из приведенного перечня рассмотрим более подробно 3 заболевания, вызывающие наиболее серьезные затруднения при дифференциальной диагностике ЗНС [71, 137, 174]: СС, ЗГ и ЛК.
Серотониновый синдром
ЗНС близок по своим клиническим проявлениям к СС [15, 20, 22, 26, 32, 43, 50, 66, 71, 76, 88, 109, 110, 116, 119, 129, 144, 153, 174].
B.Carroll и соавт. [32] считают, что подтип ЗНС, протекающий без кататонии (non-catatonic NMS по J.Lee [101]), может быть формой СС. Кроме того, в условиях полипрагмазии СС и ЗНС могут сочетаться, демонстрируя смешанную клиническую картину. Это требует определенной направленности (алгоритма) специфического лечения проявлений обоих синдромов [90].
Первые клинические наблюдения СС относятся к 1955 г., а в 1958 г. получена характеристика его проявлений на экспериментальном (лабораторном) материале [60].
СС – потенциально опасное, а иногда и смертельное ятрогенное заболевание [109], индуцированное фармакологическим лечением серотонинергическими препаратами, которые повышают активность серотонина и вызывают чрезмерную стимуляцию серотониновых рецепторов (5HT-1A) [20, 24, 25, 36, 50, 60, 71, 109, 129, 163, 171, 187, 192]. К развитию СС могут привести также ингибиторы захвата серотонина [26, 153, 166].
Кроме того, СС может быть обусловлен приемом таких препаратов, как антидепрессанты, ингибиторы МАО, отхаркивающие средства, антибиотики, продукты лекарственных трав, кокаин, амфетамин, литий, антимиметики, опийные анальгетики, средства для похудания [24, 60, 71, 109, 166].
Клиника СС включает триаду:
- изменения психики (мания, спутанность, возбуждение, ступор, кома);
- нейромышечная активность (гиперрефлексия, миоклонус, тремор, мышечная ригидность);
- вегетативные нарушения (гипертермия, артериальная гипертензия, тахикардия, потливость, гиперсаливация, тахипноэ, мидриаз, а также тошнота, усиление кишечных шумов, диарея ) [20, 24, 26, 66, 71, 84, 109, 110, 114, 116, 119, 129, 153, 163, 174, 187, 192].
Специфических лабораторных критериев СС нет [71]. R.Westphal [187] для точной диагностики СС предлагает изучать все фармакологические агенты, полученные больным.
Дифференциальную диагностику между СС и ЗНС важно проводить не только потому, что лечение этих ятрогений различно. Точный диагноз обеспечивает правильный подход к возобновлению антипсихотической терапии у пациентов с прогрессирующими или рецидивирующими психозами [166].
Злокачественная гипертермия
ЗНС имеет общие патофизиологические черты со злокачественной гипертермией (ЗГ) [9, 10, 38, 51], которая по своим клиническим проявлениям практически идентична ЗНС [67, 71, 84, 98, 150, 166].
ЗГ – это аутосомно-доминантное нарушение внутриклеточного кальциевого гомеостаза в скелетной мускулатуре, реализующееся от воздействия внешних факторов. К последним относятся ингаляционные анестетики (галотан, изофлюран, энфлюран), деполяризующие миорелаксанты (сукцинилхолин) [11, 38, 64, 70, 84, 98, 104, 150, 159, 170, 173, 186].
Кроме того, ЗГ этиологически может быть не связана с наркозом [44, 84, 98]. В таких случаях она бывает вызвана психическими проявлениями и эмоциональным стрессом [87, 190], а также физической нагрузкой или перегреванием организма [13, 23, 46, 49, 65, 68, 74, 81, 95, 96, 98, 127, 130, 186].
Лучшее средство для проведения дифференциального диагноза с ЗНС – изучение истории болезни в отношении данных об анестезии [31, 71, 153, 166]. Важным методом диагностики ЗГ является биопсия мышц с последующим проведением кофеиново-галотанового контрактурного теста, который в Европе называется контрактурным тестом in vitro [12, 45, 66, 76, 84, 98, 111, 137, 156, 174, 186].
Считается, что при ЗНС не наблюдается генетических аномалий. Это позволяет рассматривать ЗНС и ЗГ как различные заболевания [120, 150]. С другой стороны, R.Gurrera [67] в своем обзоре ссылается на многочисленные теоретические концепции, позволяющие предположить, что ЗНС может быть обусловлен спектром наследственных дефектов в генах, ответственных за множество регулируемых кальцием протеинов в симпатических нервах и большинстве других тканей. Эта предлагаемая модель понимает ЗНС как нейрогенную форму ЗГ.
В целом связь между ЗНС и ЗГ (если она есть) в настоящее время не вполне ясна и является полем для дальнейших исследований [10, 67, 69, 70, 91, 170].
Летальная кататония
Термин «летальная кататония» (ЛК) впервые ввел K.Stauder [162] в 1934 г. для обозначения острых приступов шизофрении, протекающих с лихорадкой и кататонией и, как правило, приводящих к летальному исходу. В отечественной литературе чаще употребляются названия «гипертоксическая» [2] или «фебрильная шизофрения» [1, 3].
По своим клиническим проявлениям ЛК фактически не отличается от ЗНС [32, 71, 75, 94, 113, 134, 166]. Опыт показывает наличие определенной связи между ними [184].
Существует несколько гипотез природы такой связи [184], а именно:
- ЛК и ЗНС – две сущности одного спектра [184], то есть одно и то же заболевание [17, 52, 102, 181, 188];
- ЗНС – это лекарственно индуцированная (ятрогенная) форма ЛК [33, 54, 112, 113, 128, 166, 175, 191];
- кататония – фактор риска развития ЗНС [18, 47, 48, 134, 137, 174, 189];
- ЗНС – гетерогенный синдром, включающий как кататонию, так и некататонический ответ на антипсихотическую терапию [32, 101];
- ЛК и ЗНС – это два различных состояния [34, 53, 61, 172]. Последняя точка зрения менее популярна, но имеет определенные основания, базирующиеся на анамнестических, клинических и нейробиологических данных [184].
Согласно представленным точкам зрения на связь ЗНС и ЛК решается вопрос о возможностях дифференциальной диагностики между ними. Как бы то ни было, во всех без исключения источниках подчеркивается чрезвычайная трудность этой задачи. При этом разброс мнений диаметрально противоположен. Некоторые немецкие исследователи [75, 94] полностью отрицают такую возможность. Их поддерживают и другие авторы [22, 107, 137, 176], но менее категорично, считая, что дифференциальный диагноз ЗНС и ЛК чрезвычайно труден, если вообще возможен.
Напротив, в целом ряде работ отстаивается, несмотря на серьезные затруднения, принципиальная возможность разграничения указанных состояний [34, 53, 61, 79, 158, 172, 175, 184, 194]. В частности, обращается внимание на различный характер начала заболевания.
Так, ЛК развивается вне связи с приемом нейролептиков [71] и начинается с продромального синдрома, выражающегося в лабильности настроения, появлении аффективных расстройств, выраженного психотического возбуждения [34, 131, 174]. Начало ЗНС связано с антипсихотической терапией [166] и характеризуется тяжелой экстрапирамидной симптоматикой, включающей МР [34].
J.Schrӧder и соавт. [158] предлагают для дифференцировки этих состояний оценивать реакцию на отмену нейролептиков. При ЗНС эта мера, как правило, вызывает определенные положительные сдвиги; при ЛК эффект минимальный, чаще наблюдается отрицательная динамика [75, 112, 158, 166].
J.Strawn и соавт. [166] считают, что такие симптомы, как явления паркинсонизма, высокая температура и ступор, развившиеся только после приема лекарств, а также отсутствие психического расстройства, лежащего в основе заболевания, скорее всего свидетельствуют в пользу ЗНС, чем ЛК.
Решение проблемы дифференциальной диагностики ЗНС и ЛК имеет большое практическое значение, так как определяет лечебную тактику [175, 194], в частности целесообразность назначения при ЛК нейролептиков, на эффективность которых при данной патологии указывают многие специалисты [3, 34, 99, 113, 137, 184]. Однако существует и альтернативный взгляд на проблему применения антипсихотиков при ЛК [75, 112, 158, 166].
Лечение ЗНС
Важнейшее условие успешного лечения ЗНС – его ранняя диагностика [22, 28, 38, 48, 123, 124, 153, 160, 184].
Лечение ЗНС должно проводиться в специализированном стационаре (палате интенсивной терапии, реанимационном отделении) [18, 30, 66, 70, 71, 90, 93, 137]. Оно должно быть полным, вплоть до нормализации всех показателей и исчезновения всех симптомов ЗНС. Только после этого больных можно переводить обратно в психиатрический или неврологический стационар [137].
T. Benzer [18] подчеркивает, что больным важна также помощь на догоспитальном этапе, имея в виду нахождение больного вне специализированного стационара.
Прегоспитальные мероприятия должны обезопасить больного и, если необходимо (при возбуждении), фиксировать его. Предпочтительнее в таких случаях применение соответствующих медикаментов, например бензодиазепинов, чем физическая фиксация [18], так как последняя может усилить гипертермию [48].
Следует уделять пристальное внимание состоянию дыхательных путей, функциям дыхания и кровообращения [48, 137]. Все пациенты с нарушением психики должны получать тиамин, декстрозу (или быстроусвояемую глюкозу) и налоксон [18].
Необходимо аккуратное ведение медицинских записей относительно применяемых медикаментов. Если это невозможно, следует сохранять все упаковки лекарств, получаемых больным [18].
Подчеркивается важность информирования родственников больного о его состоянии [66, 137].
В специализированном стационаре первый и наиболее важный шаг в лечении ЗНС – отмена всех нейролептиков или других триггерных медикаментов [5, 18, 22, 28, 30, 38, 39, 48, 66, 69, 70, 71, 75, 89, 93, 114, 124, 125, 137, 153, 160, 166, 167, 174]. Если ЗНС развивается как реакция на снижение дозы или отмену препаратов при лечении болезни Паркинсона, то прием этих лекарств должен быть немедленно возобновлен и в дальнейшем сокращаться постепенно, что позволит мозгу адаптироваться [22, 66, 70, 72, 86, 124, 170].
Последующие лечебные мероприятия включают: а) поддерживающую (симптоматическую) терапию; б) лекарственное лечение; в) электросудорожную терапию (ЭСТ), которые применяются раздельно или в комплексе в зависимости от характера и тяжести течения ЗНС [18, 19, 22, 28, 41, 48, 66, 70, 76, 124, 137, 166, 174, 185, 191].
Поддерживающая (симптоматическая) терапия
После устранения повреждающих агентов крайне важна адекватная поддерживающая (симптоматическая) терапия [18, 38, 41, 48, 66, 117, 124, 137, 191], направленная на коррекцию патологических сдвигов гомеостаза, борьбу с наиболее выраженными симптомами заболевания и профилактику возможных его осложнений [22, 70, 71, 144, 153, 166, 185]. Она включает:
- гидратацию;
- снижение температуры;
- предупреждение аспирации;
- профилактику глубоких тромбозов;
- полноценное питание [10, 18, 30, 38, 39, 48, 66, 70, 71, 72, 179].
Поскольку большинство пациентов с ЗНС в острой стадии заболевания дегидратированы [166], необходимо проводить активную регидратацию организма, восполняя объем циркулирующей жидкости и ионный состав плазмы массивным внутривенным введением соответствующих растворов [18, 22, 28, 48, 66, 70, 71, 93, 124, 125, 137, 144, 153, 166]. Парентеральные вливания полезны также для устранения гипотензии [18].
Опасность гипотонии нередко связана с нестабильностью функционирования вегетативной нервной системы уже на ранних этапах развития ЗНС. Наблюдающиеся в этих условиях резкие подъемы АД после купирования медикаментозными средствами, особенно пероральными пролонгами, могут смениться противоположным состоянием – глубокой длительной гипотонией. В подобных случаях R.Hall и соавт. [70] считают спасительным внутривенное капельное введение нитропруссида натрия, что открывает отличные возможности для контроля АД, так как препарат тормозит или даже устраняет начинающееся слишком сильное снижение АД. Кроме того, нитропруссид, будучи дилататором периферических сосудов, улучшает состояние больного, усиливает теплоотдачу и уменьшает лихорадку [179]. Полезна также терапия краткосрочными антигипертензивными средствами, такими, как нифединин или оксиген [137]. По возможности рекомендуется обеспечить мониторирование работы сердца [71].
При появлении признаков рабдомиолиза, в связи с опасностью развития почечной недостаточности, следует усилить гидратацию и добиваться ощелачивания мочи путем внутривенного введения раствора гидрокарбоната натрия [18, 165, 166]. S.Mann и соавт. [114] рекомендуют корригировать кислотный баланс немедленно. Следить за диурезом помогает установка постоянного мочевого катетера [71].
При развившейся почечной недостаточности показан гемодиализ [22, 38, 48, 66, 106, 124, 137], который, однако, неэффективен для элиминации нейролептиков, поскольку они тесно связаны с белками крови [137].
Очень важны меры по борьбе с лихорадкой, так как гипертермия ведет к гиперметаболизму [27, 166] и полиорганной недостаточности [153]. Снижению температуры способствуют как физические методы – холодные обертывания, обкладывание льдом областей крупных сосудов, охлаждение испарением, так и применение жаропонижающих средств [18, 22, 28, 48, 66, 70, 71, 93, 124, 125, 137].
Некоторые исследователи считают применение антипиретиков при ЗНС проблематичным [71, 185]. V.Susman [168] утверждает, что теплообразование при ЗНС связано исключительно с мышечной ригидностью и не поддается коррекции обычными фармакологическими средствами. Поэтому для борьбы с лихорадкой при ЗНС целесообразно использование различных медикаментов для снятия мышечной ригидности [18, 48, 55, 70, 137].
Для повышения периферической вазодилатации, усиливающей теплоотдачу, показан массаж [71].
Крайне важно предупреждение аспирации, так как мышечная ригидность при ЗНС может быть причиной утраты рвотного и кашлевого рефлексов [66, 70, 71, 137, 179]. Следует чаще проверять наличие рефлексов, проводить парентеральное питание [66, 137], обеспечивать положение больного в постели, которое препятствует аспирации [137]. Физиотерапия грудной клетки, ряд двигательных упражнений, частое переворачивание или изменение позы больного необходимы для облегчения его обездвиженности и мышечной ригидности [71].
В связи с опасностью аспирации при торакальной или пищеводной дистонии медикаменты не должны применяться перорально – их следует вводить парентерально или через назогастральный зонд [71].
В отдельных случаях для защиты дыхательных путей показана интубация трахеи [18, 71], а иногда для борьбы с гипоксией применение ИВЛ [38, 66, 70, 71, 124, 125, 185].
Для профилактики глубоких тромбозов и легочной эмболии используется подкожное введение гепарина [66, 137] или малые дозы ловенокса. С этой же целью можно применять специальные эластичные противотромботические чулки [71].
Пристальное внимание следует обращать на питание больных [10, 30, 39, 70, 71, 72, 179]. Большинство пациентов не могут самостоятельно есть из-за нарушения психики или мышечной ригидности со спазмом пищевода, а некоторые истощены еще до развития ЗНС [137]. Кроме того, при ЗНС больные теряют много энергии в связи с лихорадкой и длительной мышечной ригидностью. В этих условиях хорошее питание позволяет минимизировать рабдомиолиз и другие тканевые повреждения [71, 137].
При ЗНС возможно развитие кетоацидоза у диабетиков [66, 137]. Поэтому комплекс поддерживающих мероприятий должен включать учет всех сопутствующих заболеваний и соответствующую их терапию [137].
На этом этапе лечения необходимы, по мнению T.Benzer [18], консультации специалистов: невролога (если ЗНС под вопросом), нефролога (если есть угроза почечной недостаточности вследствие рабдомиолиза), психиатра (для решения вопроса о терапии предсуществовавшего психического заболевания). О необходимости широких консультаций специалистов в процессе диагностики и лечения ЗНС пишут и другие клиницисты [48, 66, 137].
Лекарственное лечение
В терапии ЗНС, учитывая патогенез этого заболевания, теоретически обосновано применение ряда специфических фармакологических препаратов, влияющих на обмен допамина в ЦНС и тонус скелетных мышц [16, 22, 41, 48, 70, 76, 105, 125, 137, 139, 166].
Прежде чем начинать фармакотерапию ЗНС, важно правильно оценить ее риск и пользу, причем торопиться при этом не следует [137]. С другой стороны, специфическое медикаментозное лечение ЗНС обычно эффективно в течение первых нескольких дней заболевания и маловероятно увидеть отсроченный результат [41, 135, 166].
A.Pelonero и соавт. [137] рекомендуют сначала проводить поддерживающую терапию и наблюдение за течением и тяжестью ЗНС. Обычно решение о назначении специфической фармакотерапии ЗНС принимается в течение 3 дней. В случаях утяжеления симптоматики медикаментозное лечение не следует откладывать [6, 66, 99, 166].
Нужно отметить, что фармакотерапевтические рекомендации при ЗНС основаны лишь на неконтролируемых про- и ретроспективных исследованиях, а также описаниях отдельных случаев заболевания [18, 48, 136]. Поэтому сведения об эффективности медикаментозного лечения ЗНС могут быть иллюзорными [38, 117, 137, 166].
Однако обширный обзор литературы, проведенный P.Sakkas и соавт. [151], показывает, что такие препараты, как бромокриптин, амантадин и дантролен наиболее эффективны при терапии ЗНС. Об этом же пишут и другие исследователи [18, 27, 28, 70, 71, 89, 147, 152, 166, 167, 180, 185]. Считается, что применение указанных средств почти вдвое снижает летальность от ЗНС и сокращает сроки течения заболевания [18, 22, 42, 70, 124, 137, 153, 160, 166, 167, 178, 185].
Бромокриптин напрямую активирует постсинаптические рецепторы и устраняет центральную допаминовую блокаду [22, 105, 139, 153]. Он также стимулирует продукцию допамина в гипофизе, что способствует устранению гипертермии [22]. Снижение температуры происходит и за счет миорелаксации, обычно наступающей через несколько часов после введения препарата [10, 38, 93]. При этом также нормализуется кровяное давление [10, 38].
Бромокриптин назначается в дозе 7,5–30 мг в день перорально или через назогастральный зонд за 2–3 приема. Высшая суточная доза – 100 мг [18]. J.Tonkonogya и D.Sholevar [174] указывают дозы 5–10 мг внутрь 2 раза в день, но не более 40 мг/сут. R.Hall и соавт. [70], а также S.Caroff и S.Mann [39] рекомендуют прием препарата каждые 6 ч по 2,5–10 мг. Другие авторы [66, 99, 137, 144, 153, 166] предлагают начинать с 2,5 мг перорально 2–3 раза в день; при показаниях суммарная суточная доза может быть доведена до 45 [66, 99, 137, 166] и даже до 60 мг [124, 136, 144, 153]. По мнению T. Bottoni [22], начальная доза составляет 5 мг, затем при необходимости – 2,5–10 мг внутрь 3 раза в день. W.Bond [21], а также M.Chandran и M.El-Shazly [38] назначают по 2,5–10 мг препарата до 4 раз в день.
Применять препарат в раннем детском возрасте не следует, дозировка для детей старше 15 лет не установлена [18, 174].
Возможные побочные эффекты включают тошноту, рвоту (риск аспирации! [166]), гипотензию, ортостатический коллапс, развитие острых психозов или обострение при шизофрении [39, 136, 153, 166, 174].
Амантадин – антивирусный препарат, эффективен при гриппе А. Играет определенную стимулирующую роль в обмене допамина, используется при лечении болезни Паркинсона и нередко применяется при ЗНС [28, 38, 71, 77, 144, 153, 174]. Он действует через пресинаптический механизм, препятствуя подавлению допамина нейролептиками, с похожим на эффект бромокриптина конечным результатом [22].
Дозировка по 100 мг внутрь 2 раза в день [22, 174], при необходимости до 400 мг в день [166, 174]. T.Benzer [18] рекомендует дозы 100–300 мг 2 раза в день, U.Patel и соавт. [136] – те же дозы 1 раз в день. Детям 1–9 лет назначаются 4,4–8,8 мг (5–9 мг, по J.Tonkonogy и D.Sholevar [174]) на 1 кг массы тела перорально одномоментно или за 2 раза, но не более 150 мг в день. В возрасте 9–12 лет – 100 мг в день [18] в 2 приема или 100–200 мг [174] 2 раза в день. После 12 лет дозировка как у взрослых. Отмена препарата должна проводиться постепенно [174].
Леводопа/карбидопа эффективна для борьбы с лихорадкой при ЗНС [18, 28, 38, 71, 77, 144, 153]. Доза препарата – 25–250 мг перорально 3–4 раза в день; детям по 10–100 мг в день, но не более 600 мг [18].
Полезно применение мышечных релаксантов, модулирующих сокращаемость скелетной мускулатуры как посредством воздействия на нервно-мышечные соединения, так и прямо активируя сами мышцы [18, 174]. Обычно используют дантролен-натрий [71, 93, 114, 125, 153, 166]. (В России препарат не зарегистрирован – авт.). Он является ингибитором кальциевых каналов, связанных с саркоплазматическим ретикулумом поперечнополосатых мышечных волокон, и вызывает прямую миорелаксацию [10, 18, 22, 38, 39, 69, 70, 174]. Это ведет к понижению метаболизма и теплопродукции в мышцах и уменьшению гипертермии [16, 22, 105, 136, 139, 153].
Применение препарата при лечении ЗНС основано на его эффективности при ЗГ [38, 66, 137, 166]. Лечение дантроленом показано только в случаях ЗНС, сопровождающихся выраженной ригидностью, высокой лихорадкой и как следствие гиперметаболизмом [27, 166]. Понижение температуры обычно наблюдается в течение 10–20 мин после введения медикамента [55, 70, 71].
Исследования ряда авторов [27, 147, 151] показывают, что дантролен улучшает состояние примерно 80% больных ЗНС, значительно сокращает время выздоровления и смертность [166]. Однако публикации последних лет не подтверждают его эффективность [143].
Дантролен применяется внутрь и внутривенно [124]. Последний способ значительно более дорогостоящий и должен использоваться у больных с нарушениями глотания [174].
Максимальная доза дантролена – 400 мг в день [18, 174]. Взрослым вначале назначают 1–3 мг/кг/день внутривенно, затем до 10 мг/кг/день парентерально или перорально в дробных дозах [10, 18, 38, 124]. J.Tonkonogy и D.Sholevar [174] рекомендуют дозы 100–200 мг в день перорально или 0,8–2,5 мг/кг внутривенно каждые 6 ч, но не более
10 мг/кг в сутки. Другие авторы [39, 69, 70, 166] придерживаются похожей схемы: начальная доза 2 мг/кг, в последующем 1 мг/кг каждые 6 ч (максимальная суточная доза 10 мг/кг). T.Bottoni [22] рекомендует 2–3 мг препарата на 1 кг массы тела каждые 6 ч (до 10 мг/кг/сут). F.Lazarus и соавт. [99] и A.Pelonero и соавт. [137] применяют дантролен внутривенно в дозе 1–10 мг/кг или внутрь в дробных дозах от 50 до 600 мг в день.
Детям дантролен назначается вначале из расчета 0,5 мг/кг внутрь или внутривенно 2 раза в день, затем дозу наращивают до 0,5 мг/кг 2–4 раза в день, а при необходимости до 3 мг/кг за 2–4 приема [18], но не более 100 мг
4 раза в день [18, 174]. Лечение дантроленом применяется обычно только в острой стадии ЗНС и продолжается не более нескольких дней [38].
Использование дантролена требует осторожности из-за его гепатотоксичности [10, 38, 136, 137, 166, 174], особенно в комбинации с варфарином или клофибратом, а также у женщин старше 35 лет, употребляющих эстрогены [174]. Поэтому в ходе лечения следует контролировать печеночные тесты [136, 137]. Кроме того, имеется потенциальная опасность его взаимодействия с блокаторами кальциевых каналов, в частности с верапамилом, что может вызвать тяжелую гиперкалиемию, миокардиальную дисфункцию, внутрисердечную блокаду и смерть [70, 166]. Возможны также нарушения функции дыхания [166].
Дантролен и бромкриптин могут использоваться в комбинации (первый – внутривенно, второй – энтерально) без нежелательных специфических синергических эффектов [7, 28, 38, 39, 66, 85, 124, 137, 147]. V.Rosenberg и M.Green [147] нашли, что совместное применение дантролена и бромокриптина заметно сокращает время клинических проявлений ЗНС. S.Caroff и S.Mann [28] рекомендуют такую комбинацию при лечении более тяжелых, длительных или рефрактерных к терапии случаев ЗНС.
Когда симптоматика начнет разрешаться, дантролен следует отменить, а бромокриптин продолжать [22, 124]. Длительность комбинированного лечения должна быть по крайней мере 10 дней при ЗНС, обусловленном оральными нейролептиками, и 2–3 недели – при триггерных парентеральных препаратах, особенно пролонгированного действия [124, 144, 153].
У некоторой небольшой части больных, не отвечающих на вышеописанную терапию, показано применение бензодиазепинов [5, 22, 28, 70, 101, 124, 125, 137, 144, 153, 166, 167, 174, 180, 185], особенно при выраженной мышечной ригидности и тяжелой кататонии [166, 167]. Существует мнение, что бензодиазепины могут напрямую повышать допаминергическую активность, оказывая центральный миорелаксирующий эффект и приводя к понижению температуры [22, 167, 185]. U.Tural и E.Onder [180] указывают, что они заметно лучше других лекарств предупреждают смертельные исходы и должны быть обязательно включены в терапию ЗНС.
Однако D.Hammergren [71] считает применение бензодиазепинов при ЗНС спорным, а S.Mann и соавт. [114] утверждают, что они более показаны при возбуждении и бессоннице, чем в качестве релаксантов. Более того, T.Bottoni [22] относит бензодиазепины к агентам, потенциально опасным в смысле развития ЗНС, то есть играющим определенную триггерную роль.
В большинстве случаев используются внутривенные вливания диазепама и лоразепама [54, 174].
Диазепам снижает активность всех уровней ЦНС [174]. Дозы препарата следует индивидуализировать и повышать осторожно. Взрослым назначают 5–10 мг внутрь, внутривенно или внутримышечно каждые 3–4 ч. Детям из расчета 0,05–0,3 мг на 1 кг массы тела парентерально; повторно через 2–4 ч по мере необходимости, но не более 10 мг/сут [174].
Лоразепам применяют у взрослых внутривенно, начиная с 0,5 мг в течение часа (максимум 10 мг/ч) [174]. J.Strawn и соавт. [166] рекомендуют внутривенное или внутримышечное введение 1–2 мг препарата каждые 4–6 ч. Подросткам препарат вводят в вену медленно в течение 2–5 мин в дозе 0,07 мг на 1 кг массы тела. По мере необходимости можно повторить инъекцию через 10–15 мин, но в дозе не более 40 мг [174].
Совместное применение с другими депрессантами (фенотиазинами, барбитуратами, алкоголем, ингибиторами МАО) повышает токсичность бензодиазепинов в отношении ЦНС [174], что может приводить к утяжелению психических нарушений. Бензодиазепины также могут вызывать гипотонию [70]. При использовании этих препаратов может наблюдаться угнетение дыхания, что требует тщательного наблюдения [71].
Иногда в лечении ЗНС с переменным успехом используют также барбитураты, верапамил, кураре [137].
Исходя из мнения, что дефицит железа в организме способствует развитию тяжелых моторных нарушений, включая ЗНС [62, 100, 137, 145, 166], целесообразно назначение препаратов железа в качестве составной части стандартной терапии ЗНС [66, 137]. Однако такое лечение должно применяться только у больных с выраженным дефицитом, так как бесконтрольное поступление железа в организм рискованно [62, 137].
В исследовании Y.Sato и соавт. [154] показано, что применение дробных доз метилпреднизолона (1000 мг за 3 дня) в комбинации с дантроленом, леводопой, бромокриптином и другой симптоматической терапией сокращает длительность ЗНС-подобного синдрома у пациентов с болезнью Паркинсона. Возможно, механизм этого эффекта связан с тем, что глюкокортикоиды способствуют повышению активности допамина, особенно в мезоэнцефалических проводящих путях [70].
Электросудорожная терапия (ЭСТ).
В тяжелых, рефрактерных к медикаментозному лечению случаях с успехом может применяться ЭСТ [4, 18, 28, 29, 42, 48, 59, 66, 75, 78, 112, 124, 133, 135, 137, 153, 157, 166, 174, 178]. Она особенно показана при высокой температуре, нарушении сознания и обильном потоотделении [18], а также при выраженной кататонической симптоматике [70, 82, 85, 153, 178].
ЭСТ, как считают многие авторы [29, 135, 178], эффективна даже на поздних этапах течения ЗНС. W.Scheftner и R.Shulman [157] предлагают раннее начало ЭСТ – после 48 ч медикаментозной терапии при отсутствии положительной динамики. Улучшение обычно наступает после нескольких сеансов ЭСТ (от 6 до 10) [135, 153, 178]. Лечебный эффект ЭСТ не зависит от возраста и пола пациентов, психиатрического диагноза или других особых проявлений ЗНС [166].
ЭСТ также может помочь при лечении предсуществовавшей психопатологии в условиях отмены нейролептиков при ЗНС [4, 18, 42, 137, 153, 157, 178]. A.Pelonero и соавт. [137] рекомендуют проведение курса ЭСТ перед возобновлением нейролептической терапии основной психопатологии в качестве метода профилактики рецидива ЗНС. S.Caroff и S.Mann [28] также подчеркивают особую полезность ЭСТ после перенесенного эпизода ЗНС.
ЭСТ с использованием адекватной анестезии (наркоза) обычно безопасна [18, 78, 135, 150, 153, 166, 178]. Число случаев ЗГ при этом не увеличивается [18, 56, 78, 133, 150]. F.Casamassima и соавт. [33] особо подчеркивают высокую эффективность и безопасность ЭСТ в сочетании с приемом лоразепама. Однако имеются указания на возможность тяжелых осложнений, особенно при использовании по ходу анестезии сукцинилхолина, в частности гиперкалиемии [58], фибрилляции желудочков и остановки сердца [83, 174]. Риск кардиоваскулярных осложнений при ЭСТ, обусловленных побочным действием сукцинилхолина, советуют иметь в виду и другие клиницисты [150, 166, 178].
Механизм лечебного действия ЭСТ при ЗНС не установлен [135]. Вероятно, ее эффективность обусловлена снятием допаминовой блокады в ЦНС, вызванной нейролептиками [78].
Возобновление нейролептической терапии после ЗНС
Предсуществовавшие психические заболевания, по поводу которых проводилась нейролептическая терапия, требуют ее возобновления после перенесенного эпизода ЗНС [28, 38, 66, 137, 138]. Повторное лечение нейролептиками должно проводиться только при полном исчезновении всех симптомов этого осложнения [71, 137, 169].
Большинство авторов [22, 76, 139, 144, 146, 153, 166] рекомендуют перед возобновлением приема антипсихотиков после полного разрешения ЗНС выдержать 2-недельный период, «чистый» от всех медицинских мероприятий. R.Hall и соавт. [70] продлевают «лекарственные каникулы» до 3 нед, а S.Waldorf [185] полагает достаточным всего 5 дней. Имеются также указания на дифференцированный подход к определению длительности «периода выжидания» в зависимости от того, какие препараты вызвали осложнение [124]. Так, при развитии ЗНС после применения пероральных нейролептиков он составляет 2 нед, а при парентеральных триггерах по крайней мере 6 нед [124].
В это время, как считают A.Pelonero и соавт. [137], а также S.Gupta и N. Nihalani [66], целесообразно проведение другого вида лечения, в частности литием, карбомазепином, бензодиазепинами и ЭСТ.
Пациенты и их родственники должны быть информированы о риске рецидива ЗНС и средствах его профилактики, получив письменные инструкции [48, 70, 166]. Необходимо заручиться их согласием на повторное лечение нейролептиками [22, 70, 166].
Процесс возобновления нейролептической терапии должен проходить под строжайшим клиническим наблюдением для предотвращения рецидива ЗНС [22, 69, 70, 71, 118, 146, 166].
Повторное применение антипсихотического лечения, прерванного в связи к развитием ЗНС, в тех же параметрах, что и до указанного осложнения, ведет к рецидиву последнего примерно в 30% случаев [28, 140, 153, 166], а по данным многих исследователей, даже в 80% [10, 38, 39, 69, 70]. Поэтому для пробы должна быть выбрана малая доза низкопотентного нейролептика другого химического класса, нежели вызвавшего ЗНС [22, 39, 66, 71, 124, 137, 144, 146, 153, 160, 166]. Наращивать дозу антипсихотика до необходимого терапевтически эффективного уровня следует постепенно и медленно [22, 71, 76, 166].
Рекомендуется использование атипичных нейролептиков [38, 66, 137, 166], хотя подчеркивается возможность развития ЗНС и от них [18, 40, 66, 71, 73, 92, 122, 125, 137, 141, 149, 161, 166, 174, 177]. На основании анализа данных литературы и сравнения фармакологического профиля препаратов A.Pelonero и соавт. [137] отдают предпочтение клозапину, но настораживают в отношении его побочных эффектов (судорожные припадки и агранулоцитоз). M.Chandran и M.El-Shazly [38] рекомендуют оланзапин, начиная с малых доз и постепенно увеличивая их под контролем физического и психического состояния пациента до достижения минимальной оптимальной терапевтической дозы.
Для снятия возбуждения в период возобновления нейролептической терапии предлагается использовать бензодиазепины [22, 71, 182] и ЭСТ [4, 18, 42, 137, 157].
Для предупреждения рецидива ЗНС рекомендуются также адекватная гидратация [38, 71], хорошее питание и обычные физические упражнения [71].
T.Bottoni [22], J.Strawn и соавт. [166] советуют устранить по возможности факторы риска ЗНС, в частности дегидратацию и возбуждение.
При соблюдении этих условий риск рецидива ЗНС сокращается до 10–13% [39, 69, 70, 146]. P.Rosebush и соавт. [146] считают, что этот риск менее зависим от потенции и дозы антипсихотика, чем от фактора времени, прошедшего между моментом излечения от ЗНС и началом повторного курса нейролептической терапии. Напротив, A.Lazarus и соавт. [99] отмечают, что вероятность развития рецидива ЗНС более тесно коррелирует с антидопаминергической потенцией, заключенной в лекарстве. A.Pelonero и соавт. [137] и S.Gupta и N.Nihalani [66] также относят возобновление лечения высопотентными нейролептиками к факторам риска рецидива ЗНС. В свою очередь, S.Caroff и S.Mann [28] подчеркивают значимость всех перечисленных моментов. Связи между полом и возрастом пациентов и частотой рецидивирования ЗНС не прослеживается [137].
Несмотря на серьезность положения, при постоянном врачебном наблюдении и принимаемых мерах предосторожности нейролептическая терапия основной психопатологии после эпизода ЗНС часто может быть продолжена без существенной опасности [28, 66, 108, 137, 166]. Таким пациентам не противопоказан общий наркоз [66], но их не следует лечить антипсихотиками пролонгированного действия [66, 137].
Если ЗНС все же рецидивирует, немедленно отменяются триггерные препараты (нейролептики) и возобновляется лечение осложнения по описанной выше схеме [22, 71].
Следует стремиться, чтобы каждый случай ЗНС был опубликован или размещен в Интернете на соответствующих сайтах [19].
Список исп. литературыСкрыть список1. Кекелидзе З.И., Чехонин В.П. Критические состояния в психиатрии (клинические и иммуно-химические аспекты). М., 1997; с. 362.
2. Ромасенко В.А. Гипертоксическая шизофрения. М.,1967; с. 240.
3. Тиганов А.С. Фебрильная шизофрения. Клиника, патогенез, лечение. М., 1982; с. 128.
4. Addonizio G, Susman VL. ECT as treatment alternative for patients with symptoms of neuroleptic malignant syndrome. J Clin Psychiatry 1987; 48: 102–5.
5. Addonizio G, Susman VL. Neuroleptic Malignant Syndrome: A Clinical Approach. St. Louis, MO: Mosby 1991.
6. Addonizio G, Susman VL, Roth SD. Neuroleptic Malignant Syndrome: Review and analysis of 115 cases. Biol Psychiatry 1987; 22: 1004–20.
7. Adityanjee, Sajatovic M, Munshi KR. Neuropsychiatric sequelae of neuroleptic malignant syndrome. Clin Neuropharmacol 2005; 28 (4): 197–204.
8. Adityanjee, Singh S, Singh G et al. Spectrum concept of neuroleptic malignant syndrome. Br J Psychiatry 1988; 153: 107–11.
9. Adnet PJ, Krivosic-Horber RM, Adamantidis MM et al. The association between the neuroleptic syndrome and malignant hyperthermia. Acta Anaesthesiol Scand 1989; 33: 676–80.
10. Adnet P, Lestavel P, Krivosic-Horber R. Neuroleptic malignant syndrome. Br J Anaesth 2000; 85(1): 129–35.
11. Allen GC. Malignant hyperthermia: recognition and management of susceptible patients. Curr Opin Anaesthesiol 1996; 9: 271–5.
12. Allen GC, Larach MG, Kunselman AR. The sensitivity and specificity of the caffeine-halothane contracture test. The North American Malignant Hyperthermia Registry of MHAUS. Anaesthesiology 1998; 88: 579–88.
13. Allsop P, Jorfeldt L, Rutberg H, et al. Delayed recovery of muscle pH after short duration, high intensity exercise in malignant hyperthermia susceptible subjects. Br J Anaesth 1991; 66: 541–5.
14. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Washington DC: American Psychiatric Press 1994: 739–42.
15. Ames D, Wirshing WC. Ecstacy, the serotonin syndrome and neuroleptic malignant syndrome – a possible link? JAMA 1993; 269: 869–70.
16. Balzan MV. The neuroleptic malignant syndrome: a logical approach to the patient with temperature and rigidity. Postgrad Med 1998; 74: 72–6.
17.Benjelloun G, Jehel L, Abgrall G, et al. Acute catatonic syndrome after neuroleptic malignant syndrome. Encephale 2005; 31 (6 Pt 1): 705–9.
18. Benzer T. Neuroleptic Malignant Syndrome. eMedicine 2010. medscape.com/816018-overview
19. Bhanushali MJ, Tuite PJ. The evaluation and management of patients with neuroleptic malignant syndrome. Neurol Clin 2004; 22 (2): 389–411.
20. Birmes P, Coppin D, Schitt L, et al. Serotonin syndrome: a brief review. CVAJ 2003; 168(11): 1439–42.
21. Bond WS. Detection and management of the neuroleptic malignant syndrome. Clin Pharm 1984; 3: 302–7.
22. Bottoni TN. Neuroleptic Malignant Syndrome: A Brief Review. Hospital Physician March 2002: 58–63. www.turner-white.com
23. Bourdon L, Canini F. On the nature of the link between malignant hyperthermia and exertional heat stroke. Med Hypotheses 1995; 45: 268–70.
24. Boyer EW, Shannon M. Current Concepts: The Serotonin Syndrome. New Engl J Med 2005; 352 (11): 1112–20.
25. Brown TM, Skop BP, Mareth TR. Pathophysiology and management of the serotonin syndrome. Ann Pharmacother 1996; 30: 527–33.
26. Carbone JR. The neuroleptic malignant and serotonin syndromes. Emerg Med Clin North Am 2000; 18 (2): 317–25.
27. Caroff SN. Neuroleptic malignant syndrome. In: Mann SC, Caroff SN, Lazarus A, editors. Neuroleptic Malignant Syndrome and Related Conditions, 2nd ed. Washington DC: American Psychiatric Publishing 2003: 1–44.
28. Caroff SN, Mann SC. Neuroleptic malignant syndrome. Med Clin North Am 1993; 77 (1): 185–202.
29.Caroff SN, Mann SC, Campbell EC. Neuroleptic malignant syndrome: copyright 2001 Lippincott Williams and Wilkins. In Adverse Drug Reaction Bulletin 2001; 209: 799–802.
30. Caroff SN, Rosenberg H, Mann SC. Neuroleptic malignant syndrome in the critical care unit. Crit Care Med 2002; 30 (11): 2609, author reply 2609–10.
31. Caroff SN, Rosenberg H, Mann SC, et al. Neuroleptic malignant syndrome in the perioperative setting. Am J Anesthesiol 2001; 28:387–93.
32. Carroll BT, Lee JW, Graham KT, et al. Diagnosing subtypes of neuroleptic malignant syndrome: an introduction to the Lee-Carroll Scale. Ann Clin Psychiatry 2008; 20 (1): 47–8.
33. Casamassima F, Lattanzi L, Perlis RH et al. Neuroleptic malignant syndrome: further lessons from a case report. Psychosomatics 2010; 51 (4): 349–54.
34. Castillo E, Rubin RT, Holsboer-Trachsler E. Clinical differentiation between lethal catatonia and neuroleptic malignant syndrome. Am. J. Psychiatry 1989; 146: 324–8.
35. Chakrabarti S, Sharma D, Singh G. Neurological Sequelae of Neuroleptic Malignant Syndrome. Hong Kong J Psychiatry 2001; 11 (3): 18–20.
36.Chan BS, Graudins A, Whyte IM et al. Serotonin syndrome resulting from drug interactions. Med J Aust 1998; 169: 523–5.
37. Chan TC, Evans SD, Clark RF. Drug-induced hyperthermia. Crit Care Clin 1997; 13: 785–808.
38. Chandran M, El-Shazly M. Catatonia, neuroleptics and brain damage – a case report. J Psychopharmacol 2009; 23 (2): 223–6.
39. Chandran GJ, Mikler JR, Keegan Dl. Neuroleptic malignant syndrome: case report and discussion. CMAJ 2003; 169 (5): 439–42.
40. Dave M. Two cases of risperidone-induced neuroleptic malignant syndrome (ltr). Am J Psychiatry 1995; 152: 1233–4.
41. Davis JM, Caroff SN, Mann SC. Treatment of neuroleptic malignant syndrome. Psychiatr Ann 2000: 30: 325–31.
42. Davis JM, Janicak PG, Sakkas H et al. Electroconvulsive Therapy in the Treatment of Neuroleptic Malignant Syndrome. Convuls Ther 1991; 7 (2): 111–20.
43. Demirkiran M, Jankovic J, Dean JM. Ecstacy intoxication: an overlap between serotonin syndrome and neuroleptic malignant syndrome. Clin Neuropharmacol 1996; 19: 157–64.
44. Denborough M. Malignant hyperthermia. Lancet 1998; 352: 1131–6.
45. Denborough MA, Collins SP, Hopkinson KC. Rhabdomyolysis and malignant hyperpyrexia. Br Med J Clin Res Ed 1984; 288: 1878.
46. Denborough MA, Hopkinson KC, Banney DG. Firefighting and malignant hyperthermia. Br Med J Clin Res Ed 1988; 296: 1242–3.
47.Dent J. Catatonic syndrome following recovery from neuroleptic malignant syndrome. J Intellect Disabil Res 1995; 39 (Pt 5): 457–9.
48. Draper R. Neuroleptic malignant syndrome. 2009. www.patient.co.uk/showdoc
49. Ellis FR, Campbell IT. Fatal heat stroke in a long distance runner (letter). Br Med J 1983; 287: 1548–9.
50. Ener RA, Meglathery SB, Van Decker, Gallagher RM. Serotonin syndrome and other serotonergic disorders. Pain Med 2003; 4 (1): 63–74.
51. European Malignant Hyperpyrexia Group. A protocol for the investigation of malignant hyperthermia susceptibility. Br J Anaesth 1984; 56: 1267–9.
52. Fink M. Neuroleptic malignant syndrome and catatonia: one entity or two? Biol Psychiatry 1996; 39: 1–4.
53. Fleischhacker WW, Unterweger B, Kane JM et al. The neuroleptic malignant syndrome and its differentiation from lethal catatonia. Acta Psychiatr Scand 1990; 81(1): 3–5.
54. Francis A, Koch M, Chandragiri S et al. Is lorazepam a treatment for neuroleptic malignant syndrome? CNS Spectr 2000; 5: 54–7.
55. Fuller MA, Sajatovic M. Drug Information for Mental Health. Cleveland 2001.
56. Geiduschek J, Cohen SA, Khan A, Cullen BF. Repeated anesthesia for a patient with neuroleptic malignant syndrome. Anesthesiology 1988; 68: 134–7.
57. Gelenberg AJ, Bellinghausen B, Wojcik JD et al. Patients with neuroleptic malignant syndrome histories: what happens when they are rehospitalized? J Clin Psychiatry 1989; 50: 178–80.
58. George L, Wood CA. Succinylcholine induced hyperkalemia complicating the neuroleptic malignant syndrome. Ann Intern Med 1987; 106: 172–6.
59. Ghaziuddin N, Alkhouri I, Champine D et al. ECT treatment of malignant catatonia/NMS in an adolescent: a useful lesson in delayed diagnosis and treatment. J ECT 2002; 18 (2): 95–8.
60. Gillman PK. Serotonin syndrome: history and risk. Fundam Clin Pharmacol 1998; 12 (5): 482–91.
61.Giménez AL, Gates RJ, Diaz JF et al. Lethal catatonia and its differential diagnosis with the neuroleptic malignant syndrome. Rev Neurol 2002; 34 (4): 399–400.
62. Gold R, Lenox RH. Is there a rationale for iron supplementation in the treatment of akathisia? A review of the evidence. J Clin Psychiatry 1995; 56: 476–83.
63. Granner MA, Wooten GF. Neuroleptic malignant syndrome or parkinsonism hyperpyrexia syndrome. Semin Neurol 1991; 11 (3): 228–35.
64. Gronert GA, Antognini JF, Pessah IN. Malignant hyperthermia. In: Miller RD, editer. Anesthesia. 5th Edition. New York. Churchill Livingston 2000: 1033–52.
65. Gronert GA, Thompson RL, Onofrio BM. Human malignant hyperthermia: Awake episodes and correction by dantrolene. Anesth Analg 1980; 59: 377–8.
66. Gupta S, Nihalani ND. Neuroleptic Malignant Syndrome: A Primary Care Perspective. J Clin Psychiatry 2004; 6 (5): 191–4.
67. Gurrera RJ. Is neuroleptic malignant syndrome a neurogenic form of malignant hyperthermia? Clin Neuropharmacol 2002; 25 (4): 183–93.
68. Hackl W, Winkler M, Mauritz W et al. Muscle biopsy for diagnosis of malignant hyperthermia susceptibility in two patients with severe exercise-induced myolysis. Br J Anaesth 1991; 66: 138–40.
69. Hall RC, Appledy B, Hall RC. Atypical neuroleptic malignant syndrome presenting as fever of unknown origin in the elderly. South Med J 2005; 98 (1): 114–7.
70. Hall RCW, Chapman M. Neuroleptic Malignant Syndrome in the Elderly. Diagnostic Criteria, Incidence, Risk Factors, Pathophysiology, and Treatment. Clin Geriatrics 2006; 14 (5): 39–46.
71. Hammergren DJ. Neuroleptic malignant syndrome: an online resource for healthcare providers. The university of Arizona 2006: 61.
72. Harada T, Mitsuoka K, Kumagai R, et al. Clinical fealures of malignant syndrome in Parkinson’s disease and related neurological disorders. Parkinsonism Relat Disord 2003; 9 (suppl 1): S15–23.
73. Hasan S, Buckley P. Novel Antipsychotics and the Neuroleptic Malignant Syndrome: A Review and Critique. Am J Psychiatry 1998; 155: 1113–9.
74.Haverkort-Poels PJ, Joosten EM, Ruitenbeek W. Prevention of recurrent exertional rhabdomyolysis by dantrolene sodium. Muscle Nerve 1987; 10: 45–6.
75. Heils A, Lesch KP. Neuroleptic malignant syndrome and acute life-threatening catatonia – two contrasting disease entities? Fortschr Neurol Psychiatr 1997; 65 (1): 8–15.
76. Heiman-Patterson TD. Neuroleptic malignant syndrome and malignant hyperthermia. Important issues for the medical consultant. Med Clin North Am 1993; 77: 477–89.
77. Henderson VW, Wooten GF. Neuroleptic malignant syndrome: a pathophysiologic role for the dopamine receptor blockade? Neurology 1981; 1331: 132–7.
78. Hermesh H, Aizenberg D, Wiezman A. A successful electroconvulsive treatment of neuroleptic malignant syndrome. Acta Psychiatr Scand 1987; 75: 237–9.
79. Hermle L, Oepen G. Differential diagnosis of acute life threatening catatonia and malignant neuroleptic syndrome – a case report. Fortschr Neurol Psychiatr 1986; 54 (6): 189–95.
80. Heyland D, Sauve M. Neuroleptic malignant syndrome without the use of neuroleptics. CVAJ 1991; 145: 817–9.
81.Hopkins PM, Ellis FR, Halsall PJ. Evidence for related myopathies in exertional heat stroke and malignant hyperthermia. Lancet 1991; 338: 1491–2.
82. Huang TL, Ree SC, Huang YC et al. Catatonic features: Differential diagnosis and treatments at an emergency unit. Psychiatry Clin Neurosci 1999; 53 (1): 63–6.
83. Hughes JR. ECT during and after the neuroleptic malignant syndrome: Case report. J Clin Psychiatry 1986; 47: 42–3.
84. Hüttemann K, Nowe T, Köhrmann M et al. Maligne Hyperthermie und deren Differenzialdiagnosen. Fortschr Neurol Psychiatr 2009; 77 (4): 203–11.
85. Ihara V, Kohara N, Urano F et al. Neuroleptic malignant syndrome with prolonged catatonia in a dopa-responsive dystonia patient. Neurology 2002; 59 (7): 1102–4.
86. Iwuagwu C, Riley D, Bonoma R. Neuroleptic malignant-like syndrome in an elderly patient caused by abrupt withdrawal of tolcapone, a catechol-o-methyl transferase inhibitor. Am J Med 2000; 108 (6): 517–8.
87. Jardon OM. Physiologic stress, heat stroke, malignant hyperthermia: A perspective. Military Med 1982; 147: 8–14.
88. Johnson DH, Cunha BA. Drug fever. Infect Dis Clin North Am 1996; 10: 85–91.
89. Kasantikul D, Kanchanatawan D. Neuroleptic malignant syndrome: a review and report of six cases. J Med Ass Thailand 2006; 89 (12): 2155–60.
90. Kaufman Kr, Levitt MJ, Schiltz JF, Sunderram J. Neuroleptic malignant syndrome and serotonin syndrome in the critical care setting: case analysis. Ann Clin Psychiatry 2006; 18 (3): 201–4.
91.Keck PE Jr, Caroff SN, McElroy SL. Neuroleptic malignant syndrome and malignant hyperthermia: End of a controversy? J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1995; 7 (2): 135–44.
92. Khaidi S, Kornreich C, Choubani Z et al. Neuroleptic malignant syndrome and atypical antipsychotics: a brief review. Encephale 2008; 34 (6): 618–24.
93. Khan HM, Syed NA, Sheerani M, et al. Neuroleptic malignant syndrome: need for early diagnosis and therapy. J Ayub Med Coll Abbottabad 2006; 18(1): 17–21.
94. Kliesser E et al. 1992 – Цит. по З.И. Кекелидзе, В.П. Чехонину, 1997.
95. Köchling A, Wappler F, Winkler G et al. Rhabdomyolysis following severe physical exercise in a patient with predisposition to malignant hyperthermia. Anaesth Intensive Care 1998; 26: 315–8.
96. Kojima Y, Oku S, Takahashi K et al. Susceptibility to malignant hyperthermia manifested as delayed return to increased creatine kinase activity and episode rhabdomyolysis after exercise. Anesthesiology 1997; 87: 1565–7.
97. Konikoff F, Kuritzky A, Jerushalmi Y et al. Neuroleptic malignant syndrome induced by single injection of haloperidol (ltr). Brit Med J 1984; 289: 1228–9.
98. Kozack JK, Macintyre DL. Malignant hyperthermia. Phys Ther 2001; 81: 945–51.
99. Lazarus A, Mann SC, Caroff SN. The Neuroleptic Malignant Syndrome and Related Conditions. Washington, DC: American Psychiatric Press 1989.
100.Lee J. Serum iron in catatonia and neuroleptic malignant syndrome. Biol Psychiatry 1998; 44 (6): 499–507.
101. Lee JW. Catatonic variants hyperthermic extrapyramidal reactions and subtypes of neuroleptic malignant syndrome. Ann Clin Psychiatry 2007; 19 (1): 9–16.
102. Lee JW. Neuroleptic-induced catatonia: clinical presentation, response to benzodiazepines, and relationship to neuroleptic malignant syndrome. J Clin Psychopharmacol 2010; 30 (1): 3–10.
103. Legras A, Hurel D, Dabrowski G et al. Protracted neuroleptic malignant syndrome complicating long-acting neuroleptic administration. Am J Med 1988; 85: 875–8.
104.Leong P, MacLennan DH. The cytoplasmic loops between domains II and III and domains III and IV in the skeletal muscle dihydropyridine receptor bind to a contiquous site in the skeletal muscle ryanodine receptor. J Biol Chem 1998; 273: 29958–64.
105.Lev R, Clark RF. Neuroleptic malignant syndrome presenting without fever: case report and review of the literature. J Emerg Med 1994; 12: 49–55.
106. Levenson JL. Neuroleptic malignant syndrome. Am J Psychiatry 1985; 142: 1137–45.
107. Levenson JL. Clinical differentiation between lethal catatonia and neuroleptic malignant syndrome (ltr). Am J Psychiatry 1989; 146: 1241.
108. Levenson JL, Fisher JG. Long-term outcome after neuroleptic malignant syndrome. J Clin Psychiatry 1988; 49: 154–6.
109.Lheureux P, Penaloza A, De Cottenier V et al. Serotonin syndrome. Rev Med Brux 2002; 23 (5): 422–8.
110. LoCurto MJ. The serotonin syndrome. Emerg Med Clin North Am 1997; 15: 665–74.
111. Loke JCP, MacLennan DH. Bayesian modeling of muscle biopsy contracture testing for malignant hyperthermia susceptibility. Anesthesiology 1998; 88: 589–600.
112. Mann SC, Auriacombe M, Macfadden W, et al. Lethal catatonia: clinical aspects and therapeutic intervention. A review of the literature. Encephale 2001; 27 (3): 213–6.
113. Mann SC, Caroff SN, Bleier HR et al. Lethal catatonia. Am J Psychiatry 1986; 143: 1374–81.
114. Mann SC, Caroff SN, Keck PE et al. Neuroleptic Malignant Syndrome and Related Conditions. 2th ed. Washington, DC: American Psychiatric Publishing 2003.
115. Margetić B, Aukst- Margetić B. Neuroleptic malignant syndrome and its controversies. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2010; 19 (5): 429–35.
116. Martin TG. Serotonin syndrome. Ann Emerg Med 1996; 28 (5): 520–6.
117. McHung TP. Neuroleptic malignant syndrome. J S C Med Assoc 1992; 88 (6): 303–6.
118. Medication-induced movement disorders: Neuroleptic malignant syndrome. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV-TR. Washington, DC: American Psychiatric Association 2000: 795–8.
119. Mills K. C. Serotonin syndrome: a clinical update. Crit Care Clin 1997; 13: 763–83.
120. Miyatake R, Iwahashi K, Matsushita M et al. No association between the neuroleptic malignant syndrome and mutations in the RYR I gene associated malignant hyperthermia. J Neurol Sci 1996; 143: 161–5.
121. Mueller PS, Vester JW, Fermaglich J. Neuroleptic malignant syndrome: successful treatment with bromocriptine. J Am Med Assoc 1983; 249: 386–8.
122. Muller T, Becker T, Fritze J. Neuroleptic malignant syndrome after clozapine plus carbamazepine (letter). Lancet 1988; 2: 1500.
123. Murak E. Neuroleptic malignant syndrome. Psychiatr Pol 1995; 29 (3): 349–58.
124. Neuroleptic Malignant Syndrome (NMS). psyweb.com/glossary/nms.jsp
125. Neuroleptic malignant syndrome. Wikipedia 2010. http://www.answers.com/library/Wikipedia-cid-2885799
126. Nicholson D, Chiu W. Neuroleptic malignant syndrome. Geriatrics 2004; 59 (8): 36, 38–40.
127. Nielsen C, Mazzone P. Muscle pain after exercise. Lancet 1999; 353: 1062.
128. Northoff G. Catatonia and neuroleptic malignant syndrome: psychopathology and pathophysiology. J Neural Transm 2002; 109 (12): 1453–67.
129. Odagaki Y. Atypical neuroleptic malignant syndrome or serotonin toxicity associated with atypical antipsychotics? Curr Drug Saf 2009; 4 (1): 84–93.
130. Ogletree JW, Antognini JF, Gronert GA. Postexercise muscle cramping associated with positive malignant hyperthermia contracture testing. Am J Sports Med 1996; 24: 49–51.
131. Osman AA, Khurasani MH. Lethal catatonia and neuroleptic malignant syndrome. A dopamine receptor shut-down hypothesis. Br J Psychiatry 1994; 165 (4): 548–50.
132. Otani K, Horiuchi M, Kondo T, et al. Is the predisposition to neuroleptic malignant syndrome genetically transmitted? Br J Psychiatry 1991; 158: 850–3.
133. Ozer F, Meral H, Aydin B et al. Electroconvulsive therapy in drug-induced psychiatric states and neuroleptic malignant syndrome. J ECT 2005; 21 (2): 125–7.
134. Paparrigopoulos T, Tzavellas E, Ferentinos P et al. Catatonia as a risk factor for the development of neuroleptic malignant syndrome: report of a case following treatment with clozapine. World J Biol Psychiatry 2009; 10 (1): 70–3.
135. Patel AL, Shaikh WA, Khobragade AK et al. Electroconvulsive Therapy in Drug Resistant Neuroleptic Malignant Syndrome. JAPI 2008; 56: 49–50.
136. Patel U, Agrawal M, Krishnan P et al. Niranjan S. Neuroleptic malignant syndrome presenting as pulmonary edema and severe bronchorrhea. J Nat Med Assoc 2002; 94 (4): 279–82.
137. Pelonero AL, Levenson JL, Pandurangi AK. Neuroleptic Malignant Syndrome: A Review. Psychiatr Serv 1998; 49 (9): 1163–72.
138. Pelonero AL, Levenson JL, Silverman JJ. Neuroleptic therapy following neuroleptic malignant syndrome. Psychosomatics 1985; 26: 946–8.
139. Persing JS. Neuroleptic malignant syndrome: an overview. S D J Med 1994; 47: 51–5.
140. Pope HG, Aizley HG, Keck PE, McElroy SL. Neuroleptic malignant syndrome: long-term follow-up of 20 cases. J Clin Psychiatry 1991; 52: 208–12.
141. Pope HG, Cole JO, Choras PT et al. Apparent neuroleptic malignant syndrome with clozapine and lithium. J Nerv Ment Dis 1986; 174: 493–5.
142. Pope HG, Keck PE, McElroy SL. Frequency and presentation of neuroleptic malignant syndrome in a large psychiatric hospital. Am J Psychiatry 1986; 143: 1227–33.
143. Reulbach U, Dutsch C, Biermann T et al. Managing an effective treatment for neuroleptic malignant syndrome. Crit Care 2007; 11: R4 (e-pub Jan 12, 2007).
144. Richard IH. Acute, drug-induced, life-threatening neurological syndromes. The Neurologist 1998; 4: 196–210.
145. Rosebush PI, Mazurek MF. Serum iron and neuroleptic malignant syndrome. Lancet 1991; 338 (8760): 149–151.
146. Rosebush PI, Stewart TD, Gelenberg AJ. Twenty neuroleptic recallendges after neuroleptic malignant syndrome in 15 patients. J Clin Psychiatry 1989; 50: 295–8.
147. Rosenberg VR, Green M. Neuroleptic malignant syndrome: review of response to therapy. Arch Intern Med 1989; 149: 1927–31.
148. Sachdev PS. A rating scale for neuroleptic malignant syndrome. Psychiatry Res 2005; 135 (3): 249–56.
149. Sachdev P, Kruk J, Kneebone M et al. Clozapine-induced neuroleptic malignant syndrome; review and report of new cases. J Clin Psychopharmacol 1995; 15: 365–71.
150. Sakamoto A, Hoshino T, Suzuki H et al. Repeated propofol anesthesia for a patient with a history of neuroleptic malignant syndrome. J Nippon Med Sch 1999; 66 (4): (262–5) 44–7.
151. Sakkas P, Davis JM, Hua J et al. Pharmacotherapy of neuroleptic malignant syndrome. Psychiatr Ann 1991; 21: 157–64.
152. Sakkas P, Davis JM, Janicak PG et al. Drug treatment of the neuroleptic malignant syndrome. Psychopharmacol Bull 1991; 27: 381–4.
153. Sanmaneechai O, Likasitwattanakul S. Neuroleptic malignant syndrome: a report of 2 cases. Chiang Mai Med Bull 2005; 44 (2): 73–8.
154. Sato Y, Asoh N, Metoki N et al. Efficacy of methylprednisolone pulse therapy on neuroleptic malignant syndrome in Parkinson’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003; 74 (5): 574–6.
155. Saunders BP, Trewby PN. The neuroleptic malignant syndrome: a missed diagnosis? Br J Clin Pract 1993; 47: 170–1.
156. Scarlett JD, Zimmerman R, Berkovic SF. Neuroleptic malignant syndrome. Aust N Z J MED 1983; 13: 70–3.
157. Scheftner WA, Shulman RB. Treatment Choice in Neuroleptic Malignant Syndrome. Convuls Ther 1992; 8 (4): 267–79.
158. Schröder J, Schröder J, Linge C et al. Differential diagnosis of malignant hyperthermia, febrile catatonia and neuroleptic malignant syndrome. A case comparison. Fortsch Neurol Psychiatr 1988; 56 (3): 97–101.
159. Sessler DI. Malignant hyperthermia. Acta Anaesthesiol Scand Suppl 1996; 109: 25–30.
160. Shalev A, Hermesh H, Munitz H. Mortality from neuroleptic malignant syndrome. J Clin Psychiatry 1989; 50: 18–25.
161. Singer S, Richards C, Boland RJ. Two cases of risperidone-induced neuroleptic malignant syndrome (ltr). Am J Psychiatry 1995; 152: 1234.
162. Stauder KH. Die tödliche Katatonie. Arch Psychiat Nervenkr 1934; 102: 614–34.
163. Sternbach H. Serotonin Syndrome: How to avoid, identify and treat dangerous drug interactions. Evidence Based Reviews 2033; 2(5). – Цит. по D. J. Hammergren, 2006.
164. Strawn JR. Aripiprazole and the neuroleptic malignant syndrome. Schizophr Res 2006; 85: 298–9.
165. Strawn JR, Keck PE. Early bicarbonate loading and dantrolene for ziprasidone/haloperidol-induced neuroleptic malignant syndrome (letter). J Clin Psychiatry 2006; 67:677.
166. Strawn JR, Keck PEº Jr, Caroff SN. Neuroleptic malignant syndrome. Am J Psychiatry 2007; 164 (6): 870–6.
167. Stubner S, Rustenbeck E, Grohmann R et al. Severe and uncommon involuntary movement disorders due to psychotropic drugs. Pharmacopsychiatry 2004; 37 (suppl 1): 54–64.
168. Susman VL. Clinical Management of Neuroleptic Malignant Syndrome. Psychiatric Quarterly 2001; 72: 325–36.
169. Susman VL, Addonizio G. Recurrence of neuroleptic malignant syndrome. J Nerv Ment Dis 1988; 176: 234–41.
170. Takubo H, Harada T, Hashimoto T et al. A collaborative study on the malignant syndrome in Parkinson’s disease and related disorders. Parkinsonism Relat Disord 2003; 9 (suppl 1): 31–41.
171. Taylor NE, Schwartz HI. Neuroleptic malignant syndrome following amoxapine overdose. J Nerv Ment Dis 1988; 176: 249–51.
172. Terlikowska M, Marzański M. Clinical differentiation between lethal catatonia and neuroleptic malignant syndrome: a case report. Psychiatr Pol 1995; 29 (3): 343–8.
173. Tollefson G. A case of neuroleptic malignant syndrome: in vitro muscle comparison with malignant hyperthermia. J Clin Psychopharmacol 1982; 2: 266–70.
174. Tonkonogy J., Sholevar DP. Neuroleptic Malignant Syndrome. eMedicine 2010. medscape.com/article/288482-overview
175. Topka H, Buchkremer G. Catatonia, malignant neuroleptic syndrome and myositis ossificans. Nervenarzt 1996; 67 (5): 413–7.
176. Totten VY, Hirschenstein E, Hew P. Neuroleptic malignant syndrome presenting without initial fever: a case report. J Emerg Med 1994; 12: 43–7.
177. Trollor JN, Chen X, Sachdev PS. Neuroleptic malignant syndrome associated with atypical antipsychotic drugs. CNS Drugs 2009; 23 (6): 477–92.
178. Trollor JN, Sachdev PS. Electroconvulsive treatment of neuroleptic malignant syndrome: a review and report of cases. Aust N Z J Psychiatry 1999; 33: 650–9.
179. Tsai HC, Kuo PH, Yang PC. Fever, consciousness disturbance, and muscle rigidity in a 68-year-old man with depressive disorder. Chest 2003; 124 (4): 1598–601.
180. Tural U, Onder E. Clinical and pharmacologic risk factors for neuroleptic malignant syndrome and their association with death. Psychiatry Clin Neurosci 2010; 64 (1): 79–87.
181. Vancaester E, Santens P. Catatonia and neuroleptic malignant syndrome: two sides of a coine? Acta Neurological Belgica 2007; 107 (2): 47–50.
182. Velamoor VR. Neuroleptic malignant syndrome. Drug Saf 1998; 19: 73–82.
183. Velamoor VR, Norman RM, Caroff SN et al. Progression of symptoms in neuroleptic malignant syndrome. J Nerv Ment Dis 1994; 182: 168–73.
184. Vesperini S, Papetti F, Pringuey D. Are catatonia and neuroleptic malignant syndrome related conditions?. Encephale 2010; 36 (2): 105–10.
185. Waldorf S. Update for nurse anesthetists, Neuroleptic Malignant Syndrome. AANA J 2003; 71: 389–94.
186. Wappler F, Fiege M, Steinfath M et al. Evidence for Susceptibility to Malignant Hyperthermia in Patients with Exercise-induced Rhabdomyolysis. Anesthesiology 2001; 94 (1): 95–100.
187. Westphal RJ. Serotonin Syndrome. J Am Psychiatr Nurs Assoc 1999; 5: 97–102.
188. White DA. Catatonia and neuroleptic malignant syndrome – a single entity? Br J Psychiatry 1992; 161: 558–60.
189. White DAC, Robins AH. Catatonia: harbinger of neuroleptic malignant syndrome. Br J Psychiatry 1991. www.fags.org
190. Wingard DW. Malignant hyperthermia: A human stress syndrome? Lancet 1974; 2: 1450–1.
191. Woodbury MM, Woodbury MA: Neuroleptic-induced catatonia as a stage in the progression toward neuroleptic malignant syndrome. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1992; 31:1161–4.
192. Wren P, Frizzell LA, Keltner NL et al. Three Potentially Fatal Adverse Effects of Psychotropic Medications. Persp Psychiatr Care 2003; 36. – Цит. по D.J. Hammergren, 2006.
193. Yacoub A, Kohen I, Caraballo A et al. Rating Scale Neuroleptic Malignant Syndrome. Biol Psychiatry 2004; 55: 89.
194. Yanagawa Y, Miyazaki M. Case with difficulty in differentiation between transient neuroleptic malignant syndrome and catatonia after neuroleptic analgesia. Masui 2010; 59 (2): 235–7.