Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№04 2024

“New hysteria”: dissociative disorders in psychoneurological practice

V.D. Mendelevich
Kazan State Medical University, Department of Psychiatry and Medical Psychology, 420012, Kazan, st. Volkova, 80, e-mail: mendelevich_vl@mail.ru

Abstract
The article is devoted to the analysis of the dynamics of “hysterical” (dissociative, conversion) disorders and the emergence of “new hysteria” in the form of borderline personality disorder, post-traumatic stress disorder and some other psychopathological phenomena. The validity of identifying a functional neurological disorder is assessed. It is concluded that effective treatment of dissociative disorders requires closer collaboration between psychiatrists and neurologists.
Key words: hysteria, “new hysteria”, dissociative, conversion disorders, functional neurological disorder, borderline personality disorder, post-traumatic stress disorder.
For citation: Mendelevich V.D. “New hysteria”: dissociative disorders in psychoneurological practice. Psychiatry and psychopharmacotherapy. 2024; 4: 35–38. DOI: 10.62202/2075-1761-2024-26-4-35-38.

Одной из актуальных проблем современной психоневрологии остается проблема дифференциации «органического» и «функционального» [1], поскольку это напрямую влияет на выбор адекватной и эффективной терапии и на траекторию жизни пациента. Известно, что у трети пациентов неврологических клиник выявляются симптомы, которые нельзя объяснить с медицинской точки зрения [2]. Ранее такие случаи относились к истерическим. В настоящее время пациентам с физическими симптомами (например, с такими, как паралич), но без явных повреждений мозга выставляется диагноз функционального неврологического расстройства (ФНР) [1, 3]. Такие пациенты могут проходить лечение как у неврологов, так и у психиатров, однако неврологическая или психиатрическая «траектории жизни пациентов» не идентичны. ФНР при отсутствии органической основы заболевания диктует необходимость обследования и лечения в условиях психиатрических учреждений и формального признания статуса пациента как психопатологического со всеми негативными последствиями психиатрического диагноза (стигматизацией и социальной изоляцией) [4, 5]. 
Долгие годы «истерия» (устаревший термин) являлась полем для дискуссии психиатров и неврологов. В последние годы высказывается мнение о том, что «расстройство разума и мозга: загадочное состояние, когда-то известное как истерия, бросает вызов разделению психиатрии и неврологии» [6], и должно рассматриваться в неразрывной связи между «органическим» и «функциональным».
Анализ заболеваемости «истерией», названной в последних психиатрических классификациях «диссоциативными (конверсионными) расстройствами», а в неврологических – «функциональным неврологическим расстройством», демонстрирует парадоксальные колебания. В разные исторические периоды число лиц, у которых выявлялись истерические (диссоциативные) расстройства, отличается в десятки раз, что ставит вопрос о влиянии социокультуральных особенностей на частоту манифестации данного расстройства и о возможном патоморфозе заболевания, когда оно диагностируется как что-то иное. В связи с этим уместно вспомнить спор между Теодором Мейнертом и Жаном-Мартеном Шарко о том, является ли «истерия – великой симулянткой» («la grande simulatrice»). По сути, дискуссия велась вокруг вопроса о том, почему функциональные неврологические и психические симптомы признаются симптомами, а не манипуляцией или симуляцией? Тогда была высказана идея о том, что в рамках истерии «организм обманывает сам себя», а не человек обманывает других для достижения корыстных целей. Позже специалисты пришли к выводу о наличии при диссоциативных расстройствах мотива «вторичной невротической выгоды» – поведения человека, направленного на избегание, компенсацию или вытеснение из сознания психотравмирующей жизненной ситуации и связанных с ней страданий [7]. Однако научная дискуссия и поиск дифференциально-диагностических критериев диссоциативных расстройств и симуляции продолжается до настоящего времени [8, 9]. 
Исследования заболеваемости истерией (диссоциативным расстройством) показывают, что наибольшее число случаев приходилось на конец XIX века, а затем до Второй мировой войны заболеваемость резко снизилась и практически сошла «на нет» (рисунок 1) [10].
Это позволило R. Webster в своей нашумевшей книге «Почему Фрейд ошибался» [11] констатировать, что «истерии больше не существует – это пережиток конца XIX века». Обнаруженную тенденцию подтвердил анализ J. Stone с соавторами в статье «”Исчезновение” истерии: историческая тайна или иллюзия?» [12], в которой продемонстрировано, что доля учебников по общей неврологии, посвященных «истерии», с годами уменьшается и указывает на линейный регресс (рисунок 2). 
Дальнейшие клинические наблюдения показали, что выводы R. Webster, J. Stone и других об исчезновении «истерии» носили очевидно преждевременный характер, поскольку эта тема перекочевала из неврологии в психиатрию. По мнению J. Stone [12], раскол между неврологией и психиатрией, снижение у неврологов интереса к истерии, тревога врача из-за возможно неверно поставленного диагноза привели к тому, что «истерия» долго жила в нейтральной зоне между неврологией и психиатрией. Эти факторы привели к ошибочному выводу о том, что частота истерии со времен Шарко резко снизилась. «Исчезновение истерии – это иллюзия, а не историческая загадка, возможно, приходит время, чтобы заняться этим гораздо серьезнее, чем прежде» [12].
Данный вывод частично подтвердился обнаружением очередного повышения заболеваемости диссоциативными расстройствами в последние годы, как в классическом виде, так и в форме новых, ранее не встречавшихся психопатологических расстройств. Оказалось, что с 1995 года по 2015 год в десять с половиной раз увеличилось число обращений к неврологам с т.н. психогенными неэпилептическими пароксизмами (рисунок 3).
 Также было обнаружено, что в отличие от других широко распространенных психических расстройств (шизофрении, нервной анорексии, алкогольной зависимости), имевших стабильную и мало изменявшуюся по годам заболеваемость, некоторые диссоциативные расстройства обнаруживали резко менявшуюся кривую заболеваемости. По данным оценки числа научных публикаций, косвенно подтверждающих заболеваемость, было обнаружено, что новый диагноз «расстройство множественной личности» (диссоциативное расстройство идентичности) драматично рос с 1984 по 1996 год, а затем также резко снизился к 2004 году (рисунок 4).



 Результаты другого анализа [15] показали, что в период с 1922 по 1972 год было зарегистрировано менее 50 случаев диссоциативного расстройства идентичности (ДРИ), а к 1990 году уже более 20 000 случаев. Помимо нового диагноза ДРИ [16, 17], с определенного времени в психиатрические отделения «массово» стали поступать пациенты с расстройством, названным «автобиографической амнезией» (АА) [18-21]. В научной литературе открылась оживленная дискуссия по поводу «нозологической принадлежности» данного феномена, высказывались различные точки зрения – от деперсонализации при шизофрении до отравления неизвестными токсинами [18, 19]. По результатам дискуссии ученые пришли к выводу о том, что данное расстройство должно трактоваться как диссоциативная амнезия [21].
Помимо перечисленных «новых истерических диагнозов» в классификациях психических и поведенческих расстройств появился диагноз «диссоциативный подтип посттравматического стрессового расстройства», в рамках которого обнаруживалось сочетание и тесное переплетение психопатологических и неврологических симптомов перечисленных заболеваний [22, 23]. В последние годы участилось обращение за помощью в связи с диссоциативными трансами и состояниями одержимости, синдромом Ганзера, деперсонализацией и дереализацией. Кроме этого, к диссоциативным по механизмам возникновения стали относить предменструальное дисфорическое расстройство [24], соматоформные расстройства [7], эндометриоз [25], фибромиалгию [26], трансгендерность [27], посттравматическое стрессовое расстройство [28], функциональное когнитивное расстройство [29, 30]. Отдельно рассматривается ФНР, которое называют трансформацией конверсионной истерии, указывая, что «функциональное не является синонимом психогенного» [31]. 
Появление диагноза ФНР следует понимать как стремление неврологов вернуть в свою специальность тему истерии. Формально двигательные диссоциативные расстройства (парезы, параличи, гиперкинезы), так же как и диссоциативные расстройства ощущений и речи, входят в психиатрический раздел МКБ (F), однако высказывается осторожное предложение о том, что изучение ФНР, возможно, будет способствовать соединению неврологии и психиатрии [31-33], вследствие чего в DSM-5 термин ФНР признан синонимом конверсионных расстройств [34]. При этом J. Stone с соавторами [35] указывают на значимость преодоления психоневрологического дуализма. 
На основании использования шкалы диссоциативного опыта были получены данные о том, что диссоциативные симптомы представлены не только в рамках собственно диссоциативных, но и иных психических расстройств (рисунок 5). Наиболее часто они встречаются при ДРИ, но также входят в структуру ПТСР, ПРЛ, чуть реже нервной булимии и патологического гемблинга. Самая низкая их представленность в рамках биполярного аффективного и тревожных расстройств [36].
В ряду диагнозов, прямо называемых «новой истерией», выделается пограничное расстройство личности (ПРЛ) [37-39]. Считается, что симптоматика ПРЛ, как правило, носит характер драматизации, рассчитанности на внешний эффект, возможно, именно поэтому ПРЛ в DSM-5 отнесено к кластеру В, обозначаемому как «расстройства личности драматизированные». Систематический обзор, включивший 70 научных статей с анализом 4818 пациентов с ПРЛ, показал, что с диссоциативными расстройствами ассоциированы многие симптомы ПРЛ – деперсонализация, нарушения самоидентификации, самоповреждения (селфхарм) и самонаказания [40]. 
К одной из значимых теоретических проблем современной психиатрии следует причислить проблему дифференциации диссоциативных расстройств как непсихотических или психотических [41, 42], поскольку это напрямую влияет на выбор стратегии терапии. К примеру, следует ли признать психозом клинические проявления ДРИ и как именно охарактеризовать его психопатологию? Традиционно часть диссоциативных расстройств (транс, одержимость, псевдодеменция, синдром Ганзера, амнезия) расцениваются как проявление сумеречного расстройства сознания. Однако в отношении «новых истерических расстройств» (ПРЛ, ПТСР) данная проблема не решена. Неясно, следует ли признавать, к примеру, жалобы пациентов с ПРЛ на наличие «голосов в голове» как психотические симптомы (галлюцинации) или как диссоциацию [43, 44]. Некоторые авторы в таких случаях используют термин «парциальный психоз» [42]. 
Таким образом, анализ современных представлений о диссоциативных расстройствах демонстрирует расширение круга психопатологии, причисляемой к диссоциативным, появление «новой истерии» и существенного увеличения доли пациентов с подобной патологией. Причем такие пациенты оказываются, как правило, в поле зрения неврологов и лишь затем часть из них перенаправляется к психиатрам. Следует согласиться с мнением L.G. Ortega [45] о том, что «истерия, вызывавшая недоумение в медицине, возвращается, разрезанная на части, в виде многочисленных расстройств», а также с тем, что «ранние терапевтические вмешательства [при «новых истерических расстройствах»] диктуют необходимость совместной работы неврологов и психиатров» [46].

Дата поступления: 17.06.2024
Received: 17.06.2024
Принята к печати: 01.08.2024
Accepted: 01.08.2024

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Author declares no conflicts of interest.