Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№01 2010
Дифференцированная терапия и реабилитация больных с пароксизмальными расстройствами в период стационарного принудительного лечения №01 2010
Номера страниц в выпуске:12-16
Проблема профилактики общественно опасных действий (ООД) психически больных не только сохраняет свою актуальность в настоящее время, но и является одним из приоритетных направлений деятельности судебных психиатров, что обусловлено высокой распространенностью феномена агрессии при психических расстройствах и его тесной связью с ООД.
Проблема профилактики общественно опасных действий (ООД) психически больных не только сохраняет свою актуальность в настоящее время, но и является одним из приоритетных направлений деятельности судебных психиатров, что обусловлено высокой распространенностью феномена агрессии при психических расстройствах и его тесной связью с ООД. Существенным аспектом данной проблемы является сопряженность агрессивных форм поведения с пароксизмальными расстройствами при эпилепсии и органическом заболевании головного мозга. Это определяется прежде всего высоким удельным весом совершаемых такими больными тяжких общественно опасных деяний [1, 2]. Клиническим особенностям и судебно-психиатрическому значению пароксизмальных расстройств посвящен целый ряд фундаментальных исследований [1–8]. Однако разработанные к настоящему времени лечебно-реабилитационные мероприятия в период стационарного принудительного лечения лиц с пароксизмальными психическими расстройствами [9] требуют дальнейшего совершенствования. Прежде всего это затрагивает вопросы использования антиэпилептических препаратов (АЭП) нового поколения с учетом их применения в общей психиатрической практике, предупреждения явлений фармакорезистентности, достижения полной терапевтической ремиссии, решение которых является важным условием профилактики ООД у таких больных.
Разработку дифференцированных лечебно-реабилитационных мероприятий у больных с пароксизмальными расстройствами на этапах стационарного принудительного лечения проводили на основании комплексного психолого-психиатрического подхода. Обследованы 67 больных с пароксизмальными расстройствами (мужчин), совершивших ООД и находившихся на принудительном лечении в психиатрическом стационаре общего типа (МКПБ №1 им. Н.А.Алексеева). Средний возраст пациентов на момент обследования составил 31,7±11,34 года. В зависимости от нозологической принадлежности пароксизмальных расстройств пациенты были разделены на 2 группы: группа 1 – 22 больных эпилепсией1 и 2 – 45 больных с органическим заболеванием головного мозга2. Противоправные действия, совершенные обследованными больными, в большинстве случаев (68,7%) были направлены против личности (вред здоровью, хулиганские действия, побои, угроза убийством), 31,3% наблюдений составили имущественные и прочие ООД.
На этапах принудительного лечения решались следующие основные задачи. На первом, адаптационно-диагностическом этапе приоритетным было клиническое дообследование для уточнения генеза и структуры пароксизмов, их частоты и зависимости от внешних факторов, схемы применения и переносимости АЭП и других лекарственных средств в прошлом. На основании этих данных определяли дальнейшую тактику лечения. Наряду с этим ретроспективно оценивали динамику состояния и особенностей когнитивной и личностной сфер, проводили экспериментально-психологическое исследование (ЭПИ), использовали параклинические методы обследования, проводили консультации врачей-интернистов. Основной задачей второго и третьего этапов (активная терапия и стабилизация достигнутого эффекта) принудительного лечения являлось осуществление индивидуальной длительной преемственной комплексной фармакотерапии, направленной на редукцию пароксизмов и коррекцию сопутствующих психических расстройств. На четвертом этапе при подготовке к выписке осуществляли контроль эффективности АЭП, проводили коррекцию дополнительных назначений и подбор максимально адаптированной для каждого конкретного больного схемы лечения в амбулаторных условиях. На всех этапах принудительного лечения по принципу «необходимости и достаточности» проводили динамический контроль электроэнцефалографии (ЭЭГ). Наряду с этим осуществляли психотерапевтические и психокоррекционные мероприятия.
При поступлении на принудительное лечение у пациентов группы 1 выявлены полиморфные пароксизмальные расстройства. В ряде наблюдений (26,9%) отмечены генерализованные судорожные припадки, как правило, вторичные, с предшествовавшей вегетативной или психической аурой. В единичных случаях (7,5%) наблюдали серийные судорожные пароксизмы с развитием эпистатуса. Нередкими были пароксизмальные расстройства с миоклоническим компонентом и кратковременной дезориентировкой при внезапном пробуждении (38,8%), простые абсансы (31,3%). Значительный удельный вес (62,7%) у больных данной группы занимали аффективные приступы: дисфории с паранойяльными включениями, тревожным компонентом, суицидальными тенденциями, в отдельных случаях – гипоманиакальные состояния с элементами дурашливости. У большинства больных выявлены такие изменения психики, как инертность психических процессов, торпидность мышления, трудности переключения внимания, аффективная ригидность с неустойчивостью эмоциональных проявлений. Как правило, продуктивность интеллектуальной деятельности была сниженной, критическая оценка своего состояния и совершенного ООД – частичной.
При ЭПИ у больных данной группы наблюдали отчетливые колебания настроения – от приподнятого с проявлениями благодушия, угодливости, слащавости до повышенной раздражительности, аффективных вспышек по незначительному поводу. Отчетливо выступали трудности организации самостоятельной деятельности и недостаточная ее продуктивность, что было связано в том числе и с вязкостью, инертностью, ригидностью психических процессов. При проведении обобщения обследуемые фиксировались на конкретных второстепенных признаках, несущественных деталях, часто предлагали множественные решения и затруднялись выбрать главное. Данный феномен наблюдали и в ассоциативной сфере. Исследование личностных особенностей было затруднено из-за особенностей актуального состояния, на первый план выступала деформация личности, обусловленная имеющимся психическим расстройством.
На первом, адаптационно-диагностическом этапе проводили неотложную симптоматическую терапию с применением традиционных психотропных препаратов. Серийные судорожные пароксизмы при эпистатусе купировали внутривенным введением седуксена (диазепама) по общепринятой схеме, психомоторное возбуждение с агрессивными действиями в структуре сумеречного расстройства сознания или дисфории – аминазином (до 6 мл внутримышечно). При галлюцинаторно-параноидной симптоматике на высоте пароксизма применяли галоперидол (10–15 мг). Выраженные депрессивные расстройства при дисфории требовали назначения седативного антидепрессанта амитриптилина (до 100 мг/сут).
Наиболее значимым для данной группы больных являлся второй этап – активная терапия – подбор схемы лечения с применением АЭП и других психотропных средств. При выборе АЭП в первую очередь учитывали вид пароксизмов. Лечение начинали по принципу монотерапии с препарата широкого терапевтического диапазона, обладающего минимальной вероятностью осложнений, с постепенным доведением дозы до эффективной. Лишь при отсутствии должного эффекта осуществляли переход на противосудорожные препараты нового поколения (альтернативная монотерапия). При неэффективности последнего целесообразной являлась рациональная политерапия, когда использовали 2–3 АЭП, в том числе последнего поколения.
На данном этапе при преобладании генерализованных либо парциальных судорожных приступов, сочетавшихся с депрессивным радикалом, больным назначали тегретол или финлепсин (карбамазепины) до 1200 мг/сут. Для купирования депрессивных проявлений использовали амитриптилин (75–150 мг/сут). При резистентности и(или) побочных действиях (кожные проявления, гепатопатии, нарушение формулы крови) применяли ламиктал (ламотриджин) 100–200 мг/сут. С учетом антидепрессивных и нормотимических свойств ламиктала суточную дозу амитриптилина в таких случаях назначали не более 75 мг. Пациентам с впервые выявленными пароксизмальными расстройствами, особенно при соматической отягощенности, назначали трилептал (окскарбазепин) 1200–1800 (максимально 2400) мг/сут.
При сочетании генерализованных судорожных с парциальными припадками, абсансами, при полиморфных или недифференцированных пароксизмах использовали конвулекс или депакин (вальпроаты) 1200 мг/сут. В случаях положительной динамики состояния на фоне лечения вальпроатами, но при непереносимости оптимальной дозы вследствие побочных эффектов (диспепсия, нистагм, тремор и пр.) дополнительно назначали топамакс (топирамат) 200 мг/сут. Купирование судорожных и бессудорожных пароксизмов, возникающих во время сна или при пробуждении, проводили клоназепамом (антелепсином) – 2–3 мг/сут. При резистентности к указанным препаратам генерализованных судорожных или парциальных припадков назначали кеппру (леветирацетам) 2000 мг/сут (максимально 3000 мг). Нейропротекторные свойства данного препарата позволяли с меньшей частотой проводить курсы метаболической терапии таким больным. Наряду с кеппрой в качестве монотерапии при резистентности рассматриваемых пароксизмов в отдельных случаях применяли нейронтин (габапентин) до 3600 мг/сут. Препаратом выбора при лечении простых абсансов являлся суксилеп (этосуксимид) 750 мг/сут. При отсутствии должного эффекта дозу увеличивали до 1500 мг/сут. В отдельных случаях простые абсансы купировали сочетанным применением трех АЭП: тегретола, ламиктала и кеппры в средних терапевтических дозировках.
Наряду с АЭП больным группы 1 для купирования проявлений дисфории при эксплозивном ее варианте назначали неулептил (до 30 мг/сут) либо аминазин (до 150 мг/сут). При появлении бредовой настроенности в схему лечения включали галоперидол (до 6 мг/сут), при тревожном варианте дисфории с суицидальными тенденциями – амитриптилин (до 150 мг/сут). При проведении активной терапии больным периодически проводили курсы метаболической терапии: блокатор кальциевых каналов нимотоп (нимодипин) до 360 мг в течение 2 нед; антиоксиданты и антигипоксанты – витамины В6 (по 1 мл внутримышечно через день) и В12 (200–400 мкг в 1–2 мл через день), фолиевая кислота (1–3 мг/сут), фенотропил (до 300 мг/сут).
По данным динамического ЭПИ, позитивная динамика в этот период затрагивала в основном сферу организации интеллектуальной деятельности, которая становилась более упорядоченной, при этом повышался контроль за своими решениями. В то же время сохранялись присущие пациентам ранее выраженные обстоятельность, ригидность, вязкость психических процессов, склонность к фиксации на второстепенных деталях и конкретных, личностно значимых свойствах объектов. В личностной сфере аффективная ригидность, медлительность, трудности ориентации в новых ситуациях, склонность следовать привычным стереотипам сочетались с поверхностностью анализа проблем. В отношении имеющегося заболевания у части пациентов отмечена недооценка его значимости и степени влияния заболевания на жизнь в целом, особенности социальной и бытовой адаптации, возможности трудовой деятельности. В то время как другая часть больных фиксировалась на проявлениях психического расстройства, у них были сформированы ограничительные формы поведения, а нередко и рентные установки.
На данном этапе в процессе направленной психологической беседы с элементами рациональной психотерапии усилия были сконцентрированы на повышении адекватности самооценки и самовосприятия таких больных, формировании у них осмысленного отношения к симптомам заболевания и понимания необходимости терапии. Также одной из важных задач работы был анализ ситуации ООД, ее взаимосвязи с проявлениями психического заболевания и особенностями личности, эмоционального реагирования, поведенческими стереотипами. При этом необходимо было корригировать оценку больным факта назначения принудительного лечения не столько как наказания, порицания (или наоборот, более мягкого варианта, своеобразного аналога осуждения), но как возможности добиться в процессе терапии улучшения самочувствия, расширения адаптационных ресурсов, а тем самым и качества жизни в целом. Вовлечение больных в трудовые процессы было ограничено интенсивной биологической терапией и опасностью рецидивов пароксизмов, в связи с чем они избирательно участвовали в индивидуально подобранных видах труда с легкой физической нагрузкой. Длительность второго этапа определяли эффективностью комплексной терапии, у больных группы 1 она составляла в среднем 2–4 мес.
На третьем этапе больные получали противорецидивную терапию индивидуально подобранными дозами АЭП: тегретол или финлепсин (до 1200 мг/сут); ламиктал (до 200 мг/сут); трилептал (до 1100 мг/сут); конвулекс или депакин (до 1200 мг/сут), в ряде случаев в сочетании с топамаксом (до 200 мг/сут); кеппра (до 2000 мг/сут); суксилеп (до 1500 мг/сут). При необходимости использовали сочетанную терапию финлепсином и депакином, тегретолом и топамаксом. С учетом стойкости синдрома «боязни и ожидания припадка» больные продолжали получать феназепам (0,5–1,5 мг/сут). При уменьшении выраженности дисфорических проявлений снижали дозы сонапакса (50–70 мг/сут) и антидепрессантов (азафен или пиразидол 50 мг/сут), амитриптилин отменяли. По достижении редукции депрессивных проявлений антидепрессанты полностью выводили из схемы лечения. Периодически применяли препараты метаболического действия.
Проводимое на третьем этапе комплексное лечение обеспечивало достижение более продуктивного и целенаправленного поведения больных, у них появлялась формальная критическая оценка к своему состоянию. При ЭПИ отмечены повышение уровня активности, появление неформальной заинтересованности в обследовании, готовность к сотрудничеству. Эмоциональные переживания и реакции пациентов приобретали большую связь с объективными внешними обстоятельствами, а не с колебаниями собственного психического состояния. В то же время при повышении продуктивности мыслительной деятельности в целом у больных сохранялись инертность и вязкость психических процессов с обстоятельностью и склонностью к детализации. В оценке собственной личности, своих резервных возможностей и перспектив социальной адаптации пациенты были не достаточно критичны.
В этот период больным проводили психокоррекционные мероприятия, направленные на формирование адаптивных форм поведения в различных ситуациях, прививали или восстанавливали навыки конструктивного межличностного взаимодействия и нейтрального разрешения проблем и конфликтов. Особое значение приобретало не только формирование адекватного отношения к отдельным характеристикам собственной личности и интеллекта, связанным с психическим заболеванием, но и их осознания. Проводимая работа позволяла снизить уровень тревоги при установлении новых социальных контактов, избегать формирования избыточно ограничительных форм поведения и неадекватного уровня ожиданий и требований к другим людям. На данном этапе больных привлекали к систематическому, индивидуально подобранному в соответствии с интеллектуальными возможностями и имеющимися у них навыками труду. Трудовые мероприятия проводили под контролем медицинского персонала с учетом условий и обстановки, не провоцирующих пароксизмы.
Продолжительность этапа стабилизации определяли эффективностью подобранного лечения на предыдущем этапе, которая в основном зависела от длительности ремиссии пароксизмов (не менее года).
На заключительном этапе принудительного лечения при подготовке к выписке проводили коррекцию фармакотерапии с учетом амбулаторных условий. Для обеспечения стойкой ремиссии пароксизмальных состояний больным продолжали терапию АЭП в индивидуально подобранных дозах. Феназепам отменяли. Профилактику возникновения дисфорий проводили сонапаксом (30–50 мг/сут) на фоне повторных курсов нимотопа (360 мг/сут), фенотропила (300 мг/сут) или ноотропила (1200–1600 мг/сут).
На данном этапе пароксизмальные расстройства, как правило, были редуцированы, аффективные проявления нерезко выражены. Поведение больных в целом становилось упорядоченным, но общение с окружающими не всегда носило дифференцированный характер и зависело от степени изменений личности. В субъективно значимых ситуациях у больных периодически возникали реакции злобы и гневливости, которые были кратковременными и быстро корригировались. В этот период особое внимание уделяли анализу и сопоставлению результатов динамического ЭПИ с целью оценки количественных и качественных изменений во всех сферах психической деятельности пациента и формирования прогноза последующей реадаптации. При проведении психокоррекционных мероприятий определяющей выступала степень сохранности личности больных. Так, лиц с достаточным уровнем интеллекта, интегрированностью личностных образований ориентировали на социально активную позицию при постоянном сотрудничестве с врачом. При выраженном интеллектуальном и личностном снижении главной задачей психолога было формирование установки на продолжение лечения, постоянный контакт с врачом после выписки, а также навыки адаптивного поведения в простейших бытовых ситуациях с опорой на реальные возможности и закреплением их на конкретных примерах.
На заключительном этапе большое внимание уделяли решению социальных вопросов: установление опеки при стойком выраженном когнитивном снижении больных; ориентирование на восстановление трудовой деятельности по специальности у сохранных пациентов. В случаях связи прежней работы с опасными условиями или факторами, провоцирующими возникновение пароксизмов, определяли возможности для будущей переквалификации. В беседах с родственниками разъясняли общие проявления заболевания, правила контроля поддерживающей терапии, необходимости соблюдения больными постоянного контакта с психиатром амбулаторной службы.
Как показывают результаты обследования больных группы 1, в целом при стойкой (более года) ремиссии пароксизмальных расстройств, относительно стабильных и нерезко выраженных аффективных проявлениях, корригируемом поведении, выработке установки на длительный прием комплексной терапии, сформированной критической (формальной) оценке своего состояния стационарное принудительное лечение пациентов данной группы может быть отменено.
Терапевтические и реабилитационные мероприятия больным группы 2 проводили с учетом особенностей полиморфных пароксизмальных состояний в отличие от таковых у больных эпилепсией. При поступлении на принудительное лечение у таких пациентов выявлены простые парциальные припадки в виде адверсивных и джексоновских, сноговорения, психосенсорные пароксизмы (дереализационные, иллюзорно-галлюцинаторные), вегетативно-висцеральные, абсансы с автоматизмами. В структуре дисфорий преобладала ипохондрическая симптоматика с аффектом тоски, реже – апатии, сочетавшихся с бредовой настроенностью и проявлениями психоорганического синдрома. При ЭПИ на первый план выступало выраженное снижение интеллектуального уровня, при этом низкая продуктивность определялась в значительной степени не особенностями актуального (динамического) психического состояния, а качественными глубокими нарушениями всех звеньев в структуре организации интеллектуальной деятельности. Для пациентов был характерен конкретный тип мышления, отмечены трудности абстрагирования, выделения существенных признаков при обобщении. Психические процессы характеризовались вязкостью и ригидностью. Достаточно выраженными были изменения в эмоционально-волевой и личностной сферах. Ограниченность круга интересов, пассивность, наличие рентных установок, несамостоятельность с ожиданием внешней помощи, недоверчивость, ригидность при неустойчивости внешних аффективных проявлений сочетались у них с недостаточной критической оценкой своего положения и реальных возможностей, нарушением способности к использованию прошлого опыта, склонностью к самооправданию, низкими ресурсами самоконтроля поведения.
Диагностические и неотложные лечебные мероприятия, проводимые больным группы 2 на первом этапе принудительного лечения, в целом были аналогичны таковым у пациентов группы 1. При выявлении синдрома внутричерепной гипертензии пациентам в течение 5–7 дней проводили курс дегидратационной терапии (фуросемид, диакарб, триампур по общепринятой схеме). Пациенты находились в палате со строгим режимом наблюдения.
При выборе тактики применения АЭП (второй этап) у больных данной группы следовало учитывать ряд особенностей. Поскольку изначально у них констатировано выраженное снижение интеллектуального уровня, то предпочтение отдавали противосудорожным препаратам с нейропротективным действием. Так, при простых парциальных припадках назначали трилептал (окскарбазепин) до 1200 мг/сут; при психосенсорных пароксизмах – депакин или конвулекс (вальпроаты) до 1200 мг/сут. При вегетативно-висцеральных припадках и абсансах с автоматизмами назначали топамакс (топирамат) до 400 мг/сут. При индивидуальной непереносимости указанных препаратов применяли ламиктал (ламотриджин) до 200 мг/сут. В случаях резистентности, особенно у соматически отягощенных больных, применяли лирику (прегабалин) до 600 мг/сут. Для купирования пароксизмальных расстройств сна, как правило, назначали нитразепам до 30 мг/сут. Адекватно подобранные АЭП, обладающие нейропротективным и нормотимическим действием, позволяли использовать небольшие дозы антидепрессантов, например амитриптилин 75–100 мг/сут. Для коррекции сенесто-ипохондрических проявлений пациентам назначали эглонил (сульпирид) до 150 мг/сут. При появлении психотических включений применяли галоперидол (до 3 мг/сут). Активную терапию антиэпилептическими и психотропными препаратами сочетали с применением метаболических средств. Периодически назначали курсы дегидратационной терапии, поочередно инъекции витаминов В1, В6, РР, небольшие дозы ноотропила (800 мг/сут).
В процессе проводимого лечения поведение больных становилось более упорядоченным, формировался определенный круг общения с другими пациентами. По отношению к врачам и медицинскому персоналу пациенты обычно отличались мелочной назойливостью. Формировалось частичное критическое отношение к своему состоянию в целом. Однако оценка пароксизмальных расстройств была значительно ниже, чем у больных группы 1, что объяснялось изначально более выраженными нарушениями критических способностей. Клинически очерченных переживаний «боязни и ожидания припадка» у них обычно не отмечали. Результаты ЭПИ у пациентов данной группы свидетельствовали о некотором повышении продуктивной активности, осмыслении на доступном уровне сложившегося положения с формальным признанием необходимости и полезности проводимого лечения, установлении поверхностных контактов с другими пациентами. Однако в большинстве случаев у пациентов отмечены выраженные трудности формирования не только социально ориентированных установок, но и привития устойчивых навыков относительно эффективного межличностного взаимодействия. Ограничительные формы поведения сочетались с переоценкой своих возможностей, недостаточностью прогностических функций, низкой реалистичностью оценок. Больные были либо фиксированы на значимых проблемах, но не стремились к их активному разрешению, либо же отрицали наличие каких-либо затруднений в принципе.
Длительность второго этапа принудительного лечения у больных группы 2 определялась более продолжительным наблюдением и подбором эффективной терапии и составляла в среднем от 3 до 5 мес.
На третьем этапе пациентам данной группы продолжали проведение индивидуально подобранного лечения АЭП (трилептал до 1200 мг/сут, депакин или конвулекс до 1200 мг/сут, топамакс до 400 мг/сут, ламиктал до 400 мг/сут, лирика до 600 мг/сут) в сочетании с вегетостабилизатором грандаксином (до 100 мг/сут) на фоне периодических курсов метаболической терапии. Амитриптилин, эглонил, нитразепам отменяли; дозы ноотропила увеличивали до 1600 мг/сут.
Проводимое лечение наряду с редукцией у больных пароксизмальных состояний способствовало уменьшению церебрастенических расстройств, стабилизации аффекта и проявлений психоорганического синдрома. Вместе с тем при внешних активных контактах пациентов с окружающими лицами у них сохранялась несостоятельность когнитивных способностей и критических функций. Это подтверждали и данные динамического ЭПИ, выявлявшие несколько большую упорядоченность интеллектуальной деятельности с доступностью элементарных обобщений на несложном стимульном материале, продуктивность которой, однако, оставалась низкой. Наряду с пассивностью, несамостоятельностью, устойчивыми рентными установками, недостаточностью критических способностей обнаруживалось выравнивание фона настроения и повышение эмоциональной устойчивости. Тем не менее пациенты не расценивали данные изменения как закономерный итог комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий и не прогнозировали возможность наступления ухудшения в случае выписки из стационара.
На этапе стабилизации наиболее целесообразным было проведение психокоррекционной работы, направленной на формирование и закрепление навыков конструктивного разрешения простых бытовых ситуаций, вступления в контакт с другими, а также на некоторое повышение активности с попытками подкрепить на практике (в процессе выполнения несложных заданий и поручений) чувство личной ответственности за свои действия с поэтапным контролем и обсуждением достигнутых результатов. В этот период больные находились на общем режиме с индивидуальным контролем медицинского персонала, систематически участвовали в трудовых процессах.
Продолжительность этапа стабилизации достигнутого эффекта, так же как и у больных группы 1, определяли длительностью ремиссии пароксизмальных расстройств, составлявшей не менее года.
На четвертом, заключительном этапе принудительного лечения пароксизмальные расстройства у больных группы 2 были практически редуцированы, они получали противорецидивную терапию АЭП в прежних индивидуально подобранных дозах в сочетании с грандаксином (50 мг/сут) и ноотропилом (1200 мг/сут). При проведении психокоррекционной работы наиболее значимой задачей было закрепление сформированных навыков несложного взаимодействия, ориентации и разрешения элементарных проблем, а также понимания ими необходимости дальнейшего постоянного наблюдения и лечения у психиатра как для поддержания достигнутого уровня стабилизации их состояния, так и для предотвращения возможности совершения противоправных действий. Психологическое исследование носило контрольную направленность с целью выявления уровня освоения и устойчивости навыков и восстановления адаптивных способностей. Находясь в режиме максимальной свободы в условиях данного стационара, больные выполняли виды труда, приближенные к таковым в условиях повседневной жизни. Социальные аспекты на данном этапе у пациентов группы 2 имели большее значение, чем у больных эпилепсией. В частности, таких пациентов чаще признавали недееспособными, прогноз их трудоспособности был менее благоприятен, в связи с чем установленную во время принудительного лечения вторую группу инвалидности нередко рекомендовали сохранить и после выписки из стационара.
В целом стойкая (более года) ремиссия пароксизмальных расстройств, значительное уменьшение церебрастенических проявлений и аффективной лабильности, стабилизация проявлений психоорганического синдрома, формирование установки на необходимость постоянного комплексного противорецидивного лечения при частичной формальной критической оценке своего состояния являются основанием для прекращения принудительного лечения в стационаре общего типа у больных группы 2.
Таким образом, при осуществлении стационарного принудительного лечения больных с пароксизмальными расстройствами дифференцированная направленность терапевтических и реабилитационных мероприятий определяется результатами динамического психолого-психиатрического обследования. Такой подход позволяет верифицировать структуру клинических проявлений пароксизмов и степень сопутствующих психических изменений; обеспечить клинически обоснованный выбор АЭП и других психотропных средств; оценить качество достигнутой ремиссии пароксизмов и стабилизации других психопатологических проявлений; обосновать индивидуально ориентированные психотерапевтические и психокоррекционные программы; установить оптимальную длительность стационарного принудительного лечения в каждом конкретном случае.
Разработку дифференцированных лечебно-реабилитационных мероприятий у больных с пароксизмальными расстройствами на этапах стационарного принудительного лечения проводили на основании комплексного психолого-психиатрического подхода. Обследованы 67 больных с пароксизмальными расстройствами (мужчин), совершивших ООД и находившихся на принудительном лечении в психиатрическом стационаре общего типа (МКПБ №1 им. Н.А.Алексеева). Средний возраст пациентов на момент обследования составил 31,7±11,34 года. В зависимости от нозологической принадлежности пароксизмальных расстройств пациенты были разделены на 2 группы: группа 1 – 22 больных эпилепсией1 и 2 – 45 больных с органическим заболеванием головного мозга2. Противоправные действия, совершенные обследованными больными, в большинстве случаев (68,7%) были направлены против личности (вред здоровью, хулиганские действия, побои, угроза убийством), 31,3% наблюдений составили имущественные и прочие ООД.
На этапах принудительного лечения решались следующие основные задачи. На первом, адаптационно-диагностическом этапе приоритетным было клиническое дообследование для уточнения генеза и структуры пароксизмов, их частоты и зависимости от внешних факторов, схемы применения и переносимости АЭП и других лекарственных средств в прошлом. На основании этих данных определяли дальнейшую тактику лечения. Наряду с этим ретроспективно оценивали динамику состояния и особенностей когнитивной и личностной сфер, проводили экспериментально-психологическое исследование (ЭПИ), использовали параклинические методы обследования, проводили консультации врачей-интернистов. Основной задачей второго и третьего этапов (активная терапия и стабилизация достигнутого эффекта) принудительного лечения являлось осуществление индивидуальной длительной преемственной комплексной фармакотерапии, направленной на редукцию пароксизмов и коррекцию сопутствующих психических расстройств. На четвертом этапе при подготовке к выписке осуществляли контроль эффективности АЭП, проводили коррекцию дополнительных назначений и подбор максимально адаптированной для каждого конкретного больного схемы лечения в амбулаторных условиях. На всех этапах принудительного лечения по принципу «необходимости и достаточности» проводили динамический контроль электроэнцефалографии (ЭЭГ). Наряду с этим осуществляли психотерапевтические и психокоррекционные мероприятия.
При поступлении на принудительное лечение у пациентов группы 1 выявлены полиморфные пароксизмальные расстройства. В ряде наблюдений (26,9%) отмечены генерализованные судорожные припадки, как правило, вторичные, с предшествовавшей вегетативной или психической аурой. В единичных случаях (7,5%) наблюдали серийные судорожные пароксизмы с развитием эпистатуса. Нередкими были пароксизмальные расстройства с миоклоническим компонентом и кратковременной дезориентировкой при внезапном пробуждении (38,8%), простые абсансы (31,3%). Значительный удельный вес (62,7%) у больных данной группы занимали аффективные приступы: дисфории с паранойяльными включениями, тревожным компонентом, суицидальными тенденциями, в отдельных случаях – гипоманиакальные состояния с элементами дурашливости. У большинства больных выявлены такие изменения психики, как инертность психических процессов, торпидность мышления, трудности переключения внимания, аффективная ригидность с неустойчивостью эмоциональных проявлений. Как правило, продуктивность интеллектуальной деятельности была сниженной, критическая оценка своего состояния и совершенного ООД – частичной.
При ЭПИ у больных данной группы наблюдали отчетливые колебания настроения – от приподнятого с проявлениями благодушия, угодливости, слащавости до повышенной раздражительности, аффективных вспышек по незначительному поводу. Отчетливо выступали трудности организации самостоятельной деятельности и недостаточная ее продуктивность, что было связано в том числе и с вязкостью, инертностью, ригидностью психических процессов. При проведении обобщения обследуемые фиксировались на конкретных второстепенных признаках, несущественных деталях, часто предлагали множественные решения и затруднялись выбрать главное. Данный феномен наблюдали и в ассоциативной сфере. Исследование личностных особенностей было затруднено из-за особенностей актуального состояния, на первый план выступала деформация личности, обусловленная имеющимся психическим расстройством.
На первом, адаптационно-диагностическом этапе проводили неотложную симптоматическую терапию с применением традиционных психотропных препаратов. Серийные судорожные пароксизмы при эпистатусе купировали внутривенным введением седуксена (диазепама) по общепринятой схеме, психомоторное возбуждение с агрессивными действиями в структуре сумеречного расстройства сознания или дисфории – аминазином (до 6 мл внутримышечно). При галлюцинаторно-параноидной симптоматике на высоте пароксизма применяли галоперидол (10–15 мг). Выраженные депрессивные расстройства при дисфории требовали назначения седативного антидепрессанта амитриптилина (до 100 мг/сут).
Наиболее значимым для данной группы больных являлся второй этап – активная терапия – подбор схемы лечения с применением АЭП и других психотропных средств. При выборе АЭП в первую очередь учитывали вид пароксизмов. Лечение начинали по принципу монотерапии с препарата широкого терапевтического диапазона, обладающего минимальной вероятностью осложнений, с постепенным доведением дозы до эффективной. Лишь при отсутствии должного эффекта осуществляли переход на противосудорожные препараты нового поколения (альтернативная монотерапия). При неэффективности последнего целесообразной являлась рациональная политерапия, когда использовали 2–3 АЭП, в том числе последнего поколения.
На данном этапе при преобладании генерализованных либо парциальных судорожных приступов, сочетавшихся с депрессивным радикалом, больным назначали тегретол или финлепсин (карбамазепины) до 1200 мг/сут. Для купирования депрессивных проявлений использовали амитриптилин (75–150 мг/сут). При резистентности и(или) побочных действиях (кожные проявления, гепатопатии, нарушение формулы крови) применяли ламиктал (ламотриджин) 100–200 мг/сут. С учетом антидепрессивных и нормотимических свойств ламиктала суточную дозу амитриптилина в таких случаях назначали не более 75 мг. Пациентам с впервые выявленными пароксизмальными расстройствами, особенно при соматической отягощенности, назначали трилептал (окскарбазепин) 1200–1800 (максимально 2400) мг/сут.
При сочетании генерализованных судорожных с парциальными припадками, абсансами, при полиморфных или недифференцированных пароксизмах использовали конвулекс или депакин (вальпроаты) 1200 мг/сут. В случаях положительной динамики состояния на фоне лечения вальпроатами, но при непереносимости оптимальной дозы вследствие побочных эффектов (диспепсия, нистагм, тремор и пр.) дополнительно назначали топамакс (топирамат) 200 мг/сут. Купирование судорожных и бессудорожных пароксизмов, возникающих во время сна или при пробуждении, проводили клоназепамом (антелепсином) – 2–3 мг/сут. При резистентности к указанным препаратам генерализованных судорожных или парциальных припадков назначали кеппру (леветирацетам) 2000 мг/сут (максимально 3000 мг). Нейропротекторные свойства данного препарата позволяли с меньшей частотой проводить курсы метаболической терапии таким больным. Наряду с кеппрой в качестве монотерапии при резистентности рассматриваемых пароксизмов в отдельных случаях применяли нейронтин (габапентин) до 3600 мг/сут. Препаратом выбора при лечении простых абсансов являлся суксилеп (этосуксимид) 750 мг/сут. При отсутствии должного эффекта дозу увеличивали до 1500 мг/сут. В отдельных случаях простые абсансы купировали сочетанным применением трех АЭП: тегретола, ламиктала и кеппры в средних терапевтических дозировках.
Наряду с АЭП больным группы 1 для купирования проявлений дисфории при эксплозивном ее варианте назначали неулептил (до 30 мг/сут) либо аминазин (до 150 мг/сут). При появлении бредовой настроенности в схему лечения включали галоперидол (до 6 мг/сут), при тревожном варианте дисфории с суицидальными тенденциями – амитриптилин (до 150 мг/сут). При проведении активной терапии больным периодически проводили курсы метаболической терапии: блокатор кальциевых каналов нимотоп (нимодипин) до 360 мг в течение 2 нед; антиоксиданты и антигипоксанты – витамины В6 (по 1 мл внутримышечно через день) и В12 (200–400 мкг в 1–2 мл через день), фолиевая кислота (1–3 мг/сут), фенотропил (до 300 мг/сут).
По данным динамического ЭПИ, позитивная динамика в этот период затрагивала в основном сферу организации интеллектуальной деятельности, которая становилась более упорядоченной, при этом повышался контроль за своими решениями. В то же время сохранялись присущие пациентам ранее выраженные обстоятельность, ригидность, вязкость психических процессов, склонность к фиксации на второстепенных деталях и конкретных, личностно значимых свойствах объектов. В личностной сфере аффективная ригидность, медлительность, трудности ориентации в новых ситуациях, склонность следовать привычным стереотипам сочетались с поверхностностью анализа проблем. В отношении имеющегося заболевания у части пациентов отмечена недооценка его значимости и степени влияния заболевания на жизнь в целом, особенности социальной и бытовой адаптации, возможности трудовой деятельности. В то время как другая часть больных фиксировалась на проявлениях психического расстройства, у них были сформированы ограничительные формы поведения, а нередко и рентные установки.
На данном этапе в процессе направленной психологической беседы с элементами рациональной психотерапии усилия были сконцентрированы на повышении адекватности самооценки и самовосприятия таких больных, формировании у них осмысленного отношения к симптомам заболевания и понимания необходимости терапии. Также одной из важных задач работы был анализ ситуации ООД, ее взаимосвязи с проявлениями психического заболевания и особенностями личности, эмоционального реагирования, поведенческими стереотипами. При этом необходимо было корригировать оценку больным факта назначения принудительного лечения не столько как наказания, порицания (или наоборот, более мягкого варианта, своеобразного аналога осуждения), но как возможности добиться в процессе терапии улучшения самочувствия, расширения адаптационных ресурсов, а тем самым и качества жизни в целом. Вовлечение больных в трудовые процессы было ограничено интенсивной биологической терапией и опасностью рецидивов пароксизмов, в связи с чем они избирательно участвовали в индивидуально подобранных видах труда с легкой физической нагрузкой. Длительность второго этапа определяли эффективностью комплексной терапии, у больных группы 1 она составляла в среднем 2–4 мес.
На третьем этапе больные получали противорецидивную терапию индивидуально подобранными дозами АЭП: тегретол или финлепсин (до 1200 мг/сут); ламиктал (до 200 мг/сут); трилептал (до 1100 мг/сут); конвулекс или депакин (до 1200 мг/сут), в ряде случаев в сочетании с топамаксом (до 200 мг/сут); кеппра (до 2000 мг/сут); суксилеп (до 1500 мг/сут). При необходимости использовали сочетанную терапию финлепсином и депакином, тегретолом и топамаксом. С учетом стойкости синдрома «боязни и ожидания припадка» больные продолжали получать феназепам (0,5–1,5 мг/сут). При уменьшении выраженности дисфорических проявлений снижали дозы сонапакса (50–70 мг/сут) и антидепрессантов (азафен или пиразидол 50 мг/сут), амитриптилин отменяли. По достижении редукции депрессивных проявлений антидепрессанты полностью выводили из схемы лечения. Периодически применяли препараты метаболического действия.
Проводимое на третьем этапе комплексное лечение обеспечивало достижение более продуктивного и целенаправленного поведения больных, у них появлялась формальная критическая оценка к своему состоянию. При ЭПИ отмечены повышение уровня активности, появление неформальной заинтересованности в обследовании, готовность к сотрудничеству. Эмоциональные переживания и реакции пациентов приобретали большую связь с объективными внешними обстоятельствами, а не с колебаниями собственного психического состояния. В то же время при повышении продуктивности мыслительной деятельности в целом у больных сохранялись инертность и вязкость психических процессов с обстоятельностью и склонностью к детализации. В оценке собственной личности, своих резервных возможностей и перспектив социальной адаптации пациенты были не достаточно критичны.
В этот период больным проводили психокоррекционные мероприятия, направленные на формирование адаптивных форм поведения в различных ситуациях, прививали или восстанавливали навыки конструктивного межличностного взаимодействия и нейтрального разрешения проблем и конфликтов. Особое значение приобретало не только формирование адекватного отношения к отдельным характеристикам собственной личности и интеллекта, связанным с психическим заболеванием, но и их осознания. Проводимая работа позволяла снизить уровень тревоги при установлении новых социальных контактов, избегать формирования избыточно ограничительных форм поведения и неадекватного уровня ожиданий и требований к другим людям. На данном этапе больных привлекали к систематическому, индивидуально подобранному в соответствии с интеллектуальными возможностями и имеющимися у них навыками труду. Трудовые мероприятия проводили под контролем медицинского персонала с учетом условий и обстановки, не провоцирующих пароксизмы.
Продолжительность этапа стабилизации определяли эффективностью подобранного лечения на предыдущем этапе, которая в основном зависела от длительности ремиссии пароксизмов (не менее года).
На заключительном этапе принудительного лечения при подготовке к выписке проводили коррекцию фармакотерапии с учетом амбулаторных условий. Для обеспечения стойкой ремиссии пароксизмальных состояний больным продолжали терапию АЭП в индивидуально подобранных дозах. Феназепам отменяли. Профилактику возникновения дисфорий проводили сонапаксом (30–50 мг/сут) на фоне повторных курсов нимотопа (360 мг/сут), фенотропила (300 мг/сут) или ноотропила (1200–1600 мг/сут).
На данном этапе пароксизмальные расстройства, как правило, были редуцированы, аффективные проявления нерезко выражены. Поведение больных в целом становилось упорядоченным, но общение с окружающими не всегда носило дифференцированный характер и зависело от степени изменений личности. В субъективно значимых ситуациях у больных периодически возникали реакции злобы и гневливости, которые были кратковременными и быстро корригировались. В этот период особое внимание уделяли анализу и сопоставлению результатов динамического ЭПИ с целью оценки количественных и качественных изменений во всех сферах психической деятельности пациента и формирования прогноза последующей реадаптации. При проведении психокоррекционных мероприятий определяющей выступала степень сохранности личности больных. Так, лиц с достаточным уровнем интеллекта, интегрированностью личностных образований ориентировали на социально активную позицию при постоянном сотрудничестве с врачом. При выраженном интеллектуальном и личностном снижении главной задачей психолога было формирование установки на продолжение лечения, постоянный контакт с врачом после выписки, а также навыки адаптивного поведения в простейших бытовых ситуациях с опорой на реальные возможности и закреплением их на конкретных примерах.
На заключительном этапе большое внимание уделяли решению социальных вопросов: установление опеки при стойком выраженном когнитивном снижении больных; ориентирование на восстановление трудовой деятельности по специальности у сохранных пациентов. В случаях связи прежней работы с опасными условиями или факторами, провоцирующими возникновение пароксизмов, определяли возможности для будущей переквалификации. В беседах с родственниками разъясняли общие проявления заболевания, правила контроля поддерживающей терапии, необходимости соблюдения больными постоянного контакта с психиатром амбулаторной службы.
Как показывают результаты обследования больных группы 1, в целом при стойкой (более года) ремиссии пароксизмальных расстройств, относительно стабильных и нерезко выраженных аффективных проявлениях, корригируемом поведении, выработке установки на длительный прием комплексной терапии, сформированной критической (формальной) оценке своего состояния стационарное принудительное лечение пациентов данной группы может быть отменено.
Терапевтические и реабилитационные мероприятия больным группы 2 проводили с учетом особенностей полиморфных пароксизмальных состояний в отличие от таковых у больных эпилепсией. При поступлении на принудительное лечение у таких пациентов выявлены простые парциальные припадки в виде адверсивных и джексоновских, сноговорения, психосенсорные пароксизмы (дереализационные, иллюзорно-галлюцинаторные), вегетативно-висцеральные, абсансы с автоматизмами. В структуре дисфорий преобладала ипохондрическая симптоматика с аффектом тоски, реже – апатии, сочетавшихся с бредовой настроенностью и проявлениями психоорганического синдрома. При ЭПИ на первый план выступало выраженное снижение интеллектуального уровня, при этом низкая продуктивность определялась в значительной степени не особенностями актуального (динамического) психического состояния, а качественными глубокими нарушениями всех звеньев в структуре организации интеллектуальной деятельности. Для пациентов был характерен конкретный тип мышления, отмечены трудности абстрагирования, выделения существенных признаков при обобщении. Психические процессы характеризовались вязкостью и ригидностью. Достаточно выраженными были изменения в эмоционально-волевой и личностной сферах. Ограниченность круга интересов, пассивность, наличие рентных установок, несамостоятельность с ожиданием внешней помощи, недоверчивость, ригидность при неустойчивости внешних аффективных проявлений сочетались у них с недостаточной критической оценкой своего положения и реальных возможностей, нарушением способности к использованию прошлого опыта, склонностью к самооправданию, низкими ресурсами самоконтроля поведения.
Диагностические и неотложные лечебные мероприятия, проводимые больным группы 2 на первом этапе принудительного лечения, в целом были аналогичны таковым у пациентов группы 1. При выявлении синдрома внутричерепной гипертензии пациентам в течение 5–7 дней проводили курс дегидратационной терапии (фуросемид, диакарб, триампур по общепринятой схеме). Пациенты находились в палате со строгим режимом наблюдения.
При выборе тактики применения АЭП (второй этап) у больных данной группы следовало учитывать ряд особенностей. Поскольку изначально у них констатировано выраженное снижение интеллектуального уровня, то предпочтение отдавали противосудорожным препаратам с нейропротективным действием. Так, при простых парциальных припадках назначали трилептал (окскарбазепин) до 1200 мг/сут; при психосенсорных пароксизмах – депакин или конвулекс (вальпроаты) до 1200 мг/сут. При вегетативно-висцеральных припадках и абсансах с автоматизмами назначали топамакс (топирамат) до 400 мг/сут. При индивидуальной непереносимости указанных препаратов применяли ламиктал (ламотриджин) до 200 мг/сут. В случаях резистентности, особенно у соматически отягощенных больных, применяли лирику (прегабалин) до 600 мг/сут. Для купирования пароксизмальных расстройств сна, как правило, назначали нитразепам до 30 мг/сут. Адекватно подобранные АЭП, обладающие нейропротективным и нормотимическим действием, позволяли использовать небольшие дозы антидепрессантов, например амитриптилин 75–100 мг/сут. Для коррекции сенесто-ипохондрических проявлений пациентам назначали эглонил (сульпирид) до 150 мг/сут. При появлении психотических включений применяли галоперидол (до 3 мг/сут). Активную терапию антиэпилептическими и психотропными препаратами сочетали с применением метаболических средств. Периодически назначали курсы дегидратационной терапии, поочередно инъекции витаминов В1, В6, РР, небольшие дозы ноотропила (800 мг/сут).
В процессе проводимого лечения поведение больных становилось более упорядоченным, формировался определенный круг общения с другими пациентами. По отношению к врачам и медицинскому персоналу пациенты обычно отличались мелочной назойливостью. Формировалось частичное критическое отношение к своему состоянию в целом. Однако оценка пароксизмальных расстройств была значительно ниже, чем у больных группы 1, что объяснялось изначально более выраженными нарушениями критических способностей. Клинически очерченных переживаний «боязни и ожидания припадка» у них обычно не отмечали. Результаты ЭПИ у пациентов данной группы свидетельствовали о некотором повышении продуктивной активности, осмыслении на доступном уровне сложившегося положения с формальным признанием необходимости и полезности проводимого лечения, установлении поверхностных контактов с другими пациентами. Однако в большинстве случаев у пациентов отмечены выраженные трудности формирования не только социально ориентированных установок, но и привития устойчивых навыков относительно эффективного межличностного взаимодействия. Ограничительные формы поведения сочетались с переоценкой своих возможностей, недостаточностью прогностических функций, низкой реалистичностью оценок. Больные были либо фиксированы на значимых проблемах, но не стремились к их активному разрешению, либо же отрицали наличие каких-либо затруднений в принципе.
Длительность второго этапа принудительного лечения у больных группы 2 определялась более продолжительным наблюдением и подбором эффективной терапии и составляла в среднем от 3 до 5 мес.
На третьем этапе пациентам данной группы продолжали проведение индивидуально подобранного лечения АЭП (трилептал до 1200 мг/сут, депакин или конвулекс до 1200 мг/сут, топамакс до 400 мг/сут, ламиктал до 400 мг/сут, лирика до 600 мг/сут) в сочетании с вегетостабилизатором грандаксином (до 100 мг/сут) на фоне периодических курсов метаболической терапии. Амитриптилин, эглонил, нитразепам отменяли; дозы ноотропила увеличивали до 1600 мг/сут.
Проводимое лечение наряду с редукцией у больных пароксизмальных состояний способствовало уменьшению церебрастенических расстройств, стабилизации аффекта и проявлений психоорганического синдрома. Вместе с тем при внешних активных контактах пациентов с окружающими лицами у них сохранялась несостоятельность когнитивных способностей и критических функций. Это подтверждали и данные динамического ЭПИ, выявлявшие несколько большую упорядоченность интеллектуальной деятельности с доступностью элементарных обобщений на несложном стимульном материале, продуктивность которой, однако, оставалась низкой. Наряду с пассивностью, несамостоятельностью, устойчивыми рентными установками, недостаточностью критических способностей обнаруживалось выравнивание фона настроения и повышение эмоциональной устойчивости. Тем не менее пациенты не расценивали данные изменения как закономерный итог комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий и не прогнозировали возможность наступления ухудшения в случае выписки из стационара.
На этапе стабилизации наиболее целесообразным было проведение психокоррекционной работы, направленной на формирование и закрепление навыков конструктивного разрешения простых бытовых ситуаций, вступления в контакт с другими, а также на некоторое повышение активности с попытками подкрепить на практике (в процессе выполнения несложных заданий и поручений) чувство личной ответственности за свои действия с поэтапным контролем и обсуждением достигнутых результатов. В этот период больные находились на общем режиме с индивидуальным контролем медицинского персонала, систематически участвовали в трудовых процессах.
Продолжительность этапа стабилизации достигнутого эффекта, так же как и у больных группы 1, определяли длительностью ремиссии пароксизмальных расстройств, составлявшей не менее года.
На четвертом, заключительном этапе принудительного лечения пароксизмальные расстройства у больных группы 2 были практически редуцированы, они получали противорецидивную терапию АЭП в прежних индивидуально подобранных дозах в сочетании с грандаксином (50 мг/сут) и ноотропилом (1200 мг/сут). При проведении психокоррекционной работы наиболее значимой задачей было закрепление сформированных навыков несложного взаимодействия, ориентации и разрешения элементарных проблем, а также понимания ими необходимости дальнейшего постоянного наблюдения и лечения у психиатра как для поддержания достигнутого уровня стабилизации их состояния, так и для предотвращения возможности совершения противоправных действий. Психологическое исследование носило контрольную направленность с целью выявления уровня освоения и устойчивости навыков и восстановления адаптивных способностей. Находясь в режиме максимальной свободы в условиях данного стационара, больные выполняли виды труда, приближенные к таковым в условиях повседневной жизни. Социальные аспекты на данном этапе у пациентов группы 2 имели большее значение, чем у больных эпилепсией. В частности, таких пациентов чаще признавали недееспособными, прогноз их трудоспособности был менее благоприятен, в связи с чем установленную во время принудительного лечения вторую группу инвалидности нередко рекомендовали сохранить и после выписки из стационара.
В целом стойкая (более года) ремиссия пароксизмальных расстройств, значительное уменьшение церебрастенических проявлений и аффективной лабильности, стабилизация проявлений психоорганического синдрома, формирование установки на необходимость постоянного комплексного противорецидивного лечения при частичной формальной критической оценке своего состояния являются основанием для прекращения принудительного лечения в стационаре общего типа у больных группы 2.
Таким образом, при осуществлении стационарного принудительного лечения больных с пароксизмальными расстройствами дифференцированная направленность терапевтических и реабилитационных мероприятий определяется результатами динамического психолого-психиатрического обследования. Такой подход позволяет верифицировать структуру клинических проявлений пароксизмов и степень сопутствующих психических изменений; обеспечить клинически обоснованный выбор АЭП и других психотропных средств; оценить качество достигнутой ремиссии пароксизмов и стабилизации других психопатологических проявлений; обосновать индивидуально ориентированные психотерапевтические и психокоррекционные программы; установить оптимальную длительность стационарного принудительного лечения в каждом конкретном случае.
Список исп. литературыСкрыть список1. Котов В.П., Мальцева М.М. Диагностика потенциальной общественной опасности больных психическими расстройствами. Функциональный диагноз в судебной психиатрии. М., 2005; с. 169–87.
2. Усюкина М.В., Корнилова С.В. Агрессивное поведение и общественная опасность больных эпилепсией (аналитический обзор). М., 2008.
3. Болдырев А.И. Психические особенности больных эпилепсией. М.: Медицина, 2000.
4. Громов С.А., Киссин М.Я., Якушина О.Н. Эпилепсия. Изменения личности. Лечение. СПб., 2006.
5. Киссин М.Я. Клиническая эпилептология. М.: ГЭОТАР-Медиа.
6. Усюкина М.В. Психические расстройства при эпилепсии и их судебно-психиатрическая оценка. Дис. … докт. мед. наук. М., 2001.
7. Ortinski P, Meador K. Cognitive side effects of antiepileptic drugs. Epilepsy Behavior 2004; 5 (Suppl. 1): 60–5.
8. Wolf P. Praxisbuch Epilepsien. Diagnostik, Behandland, Rehabilitation. Stuttgart: Kohlhammer, 2003.
9. Дмитриев А.С., Лазько Н.В. Особенности клиники пароксизмальных психических расстройств и принципы их терапии на различных этапах принудительного лечения. Рос. психиат. журн. 1999; 2: 44–51.