Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№01 2010

С конца 1960-х – начала 1970-х годов и до настоящего времени бензодиазепиновые транквилизаторы (БДТ) получили значительное распространение, что связано с широким спектром их психотропной активности, включающим анксиолитический, гипнотический и вегетостабилизирующий терапевтические эффекты [1, 2]. Показания к назначению БДТ применительно к психическим расстройствам охватывают как субклинические, так и завершенные психопатологические состояния. Вместе с тем использование БДТ затруднено из-за ряда побочных эффектов и возможных осложнений, наиболее серьезные из которых связаны с высоким аддиктивным потенциалом («addiction potential» по R.Shmidt) этих препаратов, определяющим возможность злоупотребления ими и развития лекарственной зависимости (пристрастия) [3]. Среди факторов, определяющих формирование последней, традиционно называют длительность терапии, суточную дозировку, скорость снижения дозы перед полной отменой и длительность периода полувыведения препарата [4–7]. В связи с серьезностью указанных нарушений материалы ВОЗ, зарубежные и отечественные руководства по фармакотерапии психических расстройств указывают, что перед назначением транквилизатора следует сначала рассмотреть возможность альтернативной терапии. С целью минимизации проявлений синдрома отмены рекомендуется использовать БДТ с длительным периодом полувыведения, а препараты с коротким периодом полувыведения применять лишь в качестве снотворных. Назначение БДТ в качестве анксиолитиков допускается лишь на срок не более 1 мес и только для снятия наиболее острой симптоматики1.
Несмотря на то что среди основных причин необходимости сохранения контроля над приемом БДТ и сокращения сроков терапии традиционно называется риск развития расстройств их приема [1, 2]2, некоторые авторы отмечают, что в результате длительного (месяцы), в особенности сверхдлительного (годы), приема этих препаратов по медицинским показаниям существенную роль в состоянии пациента начинают играть и другие оказываемые ими неблагоприятные эффекты. В их числе выделяются:

• хроническая сверхседация (англ. oversedation), вызванная длительным накоплением БДТ и их активных метаболитов и проявляющаяся нарушением психомоторных функций, атаксией, дизартрией, расстройствами координации, мышечной слабостью, головокружениями, нарушением памяти и способности к концентрации и расстройствами мышления [8];
• изменение метаболизма и потенцирование действия других препаратов и психоактивных веществ [9];
• влияние на профиль аффективного реагирования: указывается, что хроническое применение БДТ может вызывать появление депрессивной симптоматики и анестетико-апатических нарушений; при этом у лиц, длительно принимающих БДТ, депрессивные расстройства зачастую протекают стерто, затрудняя диагностику и снижая возможность адекватной оценки степени суицидального риска [10]. Также у лиц, длительно принимающих бензодиазепины, повышается вероятность развития парадоксальных реакций (эйфория, ажитация) при повышении дозировок БДТ, что обычно встречается лишь при внутривенном их применении или использовании очень высоких дозировок [11]. Наконец, отдельные авторы считают, что за счет растормаживающего действия в отношении поведенческих реакций, обычно подавляемых в соответствии с социальными установками, у ряда пациентов, длительно принимающих БДТ, возможно появление агрессии, что нередко проявляется в семейном окружении («симптом избивания детей», англ. baby-battering) [12];
• нейротоксическое воздействие: некоторыми авторами в единичных сообщениях постулируется возможность развития в результате приема БДТ нарушений, гомологичных неблагоприятным последствиям приема других психоактивных веществ (например, при хроническом алкоголизме), вплоть до обнаружения пороговых структурных изменений мозга у больных, длительно принимающих БДТ, что может быть сходным с нарушениями (хотя и значительно большей степени выраженности), описанными у больных хроническим алкоголизмом [13]. В соответствии с этими данными делаются попытки провести параллель между больными с пограничными психическими нарушениями, длительно принимающими БДТ по назначению врача, и пациентами с наркологическими расстройствами в отношении перечисленных оргॠ нных  и системных осложнений [2, 14–16].

Вопросы лекарственной зависимости
Приводимые различными исследователями данные о частоте формирования и особенностях лекарственной зависимости в результате длительного приема БДТ характеризуются большим разбросом и неоднородностью (указывается частота формирования зависимости в пределах от десятых долей до 100%) [1, 6, 17, 18]. В числе наиболее вероятных причин этого расхождения показателей может быть указана диагностическая неопределенность понятия «лекарственная зависимость» [1, 15].
В течение ряда лет во многих работах учет частоты лекарственной зависимости проводится путем регистрации проявлений синдрома отмены как «ключевого» ее признака [1, 19–23]. При этом обращают на себя внимание следующие существенные противоречия:

• традиционное понимание синдрома отмены в литературе, посвященной терапевтическому применению БДТ, отличается от такового в наркологических публикациях; в частности, описаны такие варианты синдрома отмены БДТ, как острый и хронический (затяжной/пролонгированный), причем указывается, что срок персистирования последнего может достигать нескольких лет [24];
• разные авторы используют несопоставимые между собой определения синдрома отмены, в одних случаях учитывающие любые неблагоприятные изменения состояния пациента в результате отмены препарата (включая проявления «эффекта рикошета», rebound effect), в других — рассматриваются только клинически оформленные состояния, сопоставимые с абстинентными нарушениями в случае отмены других психоактивных веществ [25];
• игнорируются остальные критерии, необходимые для постановки диагноза зависимости, согласно дефинициям, указанным в современных диагностических системах3. Как указывают S.Linsen и соавт., большинство авторов публикаций, посвященных вопросам зависимости от БДТ, основной акцент делают на физиологических нарушениях, вызванных приемом препаратов, и не использует в полном объеме поведенческие признаки зависимости [26].

В соответствии с указанными тенденциями некоторые авторы считают оправданным выделение в отдельную группу состояний, возникающих в результате длительного приема БДТ по медицинским показаниям, и предлагает для их определения термин «зависимость малых доз» (low dose dependence). Указывается, что эти расстройства приема БДТ (лекомания) отличаются рядом особенностей от подобных нарушений, связанных с приемом иных психоактивных веществ [27–29]. В их числе называют:

• наличие стремления не к определенному средству, а к классу препаратов;
• прием препарата в случае потребности в дозировках, не превосходящих (или незначительно превосходящих) терапевтические;
• отсутствие тенденции к повышению доз и возможность применения лишь по необходимости;
• факультативность абстинентных нарушений в результате отмены препарата;
• отсутствие в большинстве случаев выраженных поведенческих и социальных последствий употребления препарата.

Альтернативным подходом является попытка ряда авторов разделить феномены, регистрируемые в ходе длительной терапии БДТ, с учетом их клинических проявлений и выявления непосредственных пусковых патогенетических механизмов. Применение этого подхода позволяет разделить широкий спектр указанных нарушений на группы состояний, не всегда непосредственно связанных с аддиктивными свойствами БДТ (рикошетная тревога и рикошетная инсомния, реактивная личностно-обусловленная симптоматика, возникающая в результате прекращения или смены терапии). Этот подход в совокупности с данными о динамике дозировок и сочетаний всех используемых пациентами психоактивных веществ позволяет выделять группы пациентов, подверженных риску возникновения расстройств приема БДТ. Данные о выделении таких групп пациентов, характеризующихся определенным сочетанием социодемографических показателей, личностной структуры, особенностей клинической картины заболевания и ответа на проводимую терапию, однако, немногочисленны. Например, T.Laughren и соавт. приводят данные о том, что не наблюдали проявлений синдрома отмены у пациентов после нескольких лет терапии БДТ (от 1,5 до 3 лет). Эти данные представляют существенный интерес, несмотря на то что носят характер отдельных клинических наблюдений [6]. Выявлено, что у ряда пациентов, принимавших БДТ в течение длительного времени, при отмене (смене) терапии не возникло ни симптомов отмены, ни обострения состояния. Авторы считают существенным тот факт, что эти пациенты принимали препараты в стабильных минимальных дозировках. У других пациентов, напротив, попытки смены терапии сопровождались выраженными проявлениями синдрома отмены. В данной группе больных была зарегистрирована тенденция к постепенному повышению дозировок вследствие персистирования ведущей психопатологической симптоматики. По мнению исследователей, появление синдрома отмены характерно для больных с более выраженными психопатологическими нарушениями и сверхценным отношением к медикаментозному лечению. Сходным образом I.Lucki в исследовании результатов терапии хронических тревожных расстройств, указывает на то, что пациенты, длительно получавшие бензодиазепины, не готовы принимать альтернативные виды лечения. Если длительное применение БДТ недоступно (врач предлагает отказаться от приема бензодиазепинов, заменив их на антидепрессанты или психотерапию), пациент выбирает альтернативные пути – от смены лечащего врача до использования нелегальных или суррогатных психоактивных веществ (алкоголь, наркотики) [30, 31].
H.Ashton приводит данные о том, что при отмене БДТ у 70% пациентов с длительностью регулярного приема от 1 года до 20 лет исход состояния можно оценить как «хороший», в то время как у оставшихся (30%) пациентов в течение года после отмены отмечено ухудшение состояния, приведшее, однако, к необходимости возобновления приема БДТ лишь у 8%. Автор указывает, что благоприятный исход отмечен преимущественно у больных моложе 50 лет, при этом корреляций с демографическими, клиническими или фармакологическими показателями не обнаружено [32].
Некоторые авторы в числе наиболее значимых характеристик называют преморбидные характеристики с доминированием определенных механизмов реагирования на болезнь, проводимое лечение и терапевтический эффект, а также ведущую психопатологическую симптоматику [33, 34].
В США в результате проведенного среди врачей опроса выявлено, что пациенты, длительно (1,5 года и более) принимающие БДТ с расстройствами их приема, в основной своей массе – материально несостоятельные женщины в возрасте 30–40 лет с диагнозом аффективного или тревожного расстройства и широким кругом психосоциальных проблем. Значимого преобладания других видов зависимости в этой группе пациентов не выявлено [35].
Существуют отчетливые корреляты в социально-демографических и клинических характеристиках пациентов с расстройствами приема бензодизепиновых анксиолитиков. Большинство таких пациентов – женщины в возрасте за 40 лет, с коморбидными алкогольной зависимостью и психопатологическими нарушениями иных регистров. Напротив, среди пациентов с расстройствами приема гипнотиков превалируют лица пожилого возраста (старше 60 лет) с широким спектром интеркуррентных соматических заболеваний [33].
Ряд исследователей обращают внимание на личностный профиль пациентов с расстройствами приема БДТ.
Г.Я.Авруцкий и соавт. указывают, что лекарственная зависимость (лекомания) чаще формируется у лиц «психопатического склада». В числе прочих факторов, способствующих ее возникновению, называют «терапиоманию» (связанное с определенной ипохондрической установкой стремление к лечению, наблюдающееся у больных с пограничными психическими расстройствами) [27]. S.Murphy и соавт. отмечают, что зависимость от БДТ чаще формируется у больных пассивного типа с зависимыми чертами личности [21].
Существующие типологические подходы к выделению групп пациентов c расстройствами приема БДТ зачастую используют и такие психологические характеристики, как отношение больных к терапии и вера в ее результат. Так, A.Higgitt и соавт. отмечают следующие особенности, характерные для пациентов с явлениями лекарственной зависимости:

• предстоящая отмена препарата вызывает опасения ухудшения состояния, этот страх преципитирует проявление соматических симптомов тревоги;
• бензодиазепины представляются больным как единственный путь контроля вегетативного возбуждения, в то время как другие стратегии преодоления стресса отсутствуют;
• больные отличаются особой структурой личности, сфокусированной в большей степени, чем в норме, на телесных симптомах [34].

С.Helman была предложена оригинальная психологически ориентированная типология лиц, длительно принимающих бензодиазепины. Ведущей характеристикой определена способность пациента самостоятельно контролировать дозировку и режим приема препарата. В соответствии с этим выделена группа пациентов, которые могут сохранять первоначально рекомендованную врачом дозировку, нередко принимая препарат «от случая к случаю», и группа пациентов, «постоянно нуждающихся в препарате» и принимающих его бесконтрольно [36].
Такая позиция во многом перекликается с подходом K.Taylor и R.Laverty, разделяющими варианты приема БДТ на «терапевтический» и «неправильный». При терапевтическом использовании нормальные дозы препарата уменьшают длительно текущую тревогу; при неправильном использовании больной, напротив, самостоятельно повышает дозы, чтобы вызвать продолжительный эффект лекарственного средства, и при уменьшении доз испытывает проявления отмены [37].
При этом эффективность БДТ различается в зависимости от конкретного тревожно-фобического расстройства. Так, показано, что у пациентов с паническим расстройством без явлений агорафобии и пациентов с изолированными ипохондрическими фобиями (кардиофобии, инсультофобии) быстро наступает противотревожный эффект, следовательно, и длительность приема анксиолитика ограничена. В то же время для панического расстройства, осложненного явлениями стойкой агорафобии, характерна меньшая эффективность терапии БДТ; данные состояния являются прогностически неблагоприятными и имеют высокую вероятность хронификации с нарастанием резистентности к лечению. В таких случаях пациенты склонны к приему БДТ хронически, нередко с дальнейшим увеличением дозировки препарата. Сходные закономерности выявляются и при терапии больных с генерализованным тревожным расстройством. Обнаружено, что пациенты с преобладанием соматических/вегетативных симптомов тревоги и соматоформных (конверсионных, алгических) расстройств при относительно малой выраженности систематизированных фобий и связанного с ним избегающего поведения чаще всего используют БДТ в качестве средства монотерапии [14, 36, 38].
Эти данные были подтверждены результатами катамнестических исследований больных с агорафобией и генерализованной тревогой. У этих пациентов прогностическое значение может иметь динамика используемых дозировок БДТ. Существует вероятность, что наиболее «потентным» в отношении развития лекарственной зависимости периодом является активная фаза заболевания, характеризующаяся выраженной атрибутивной соматической пантревогой. Многие пациенты на этом этапе заболевания прибегают к использованию высокопотентных бензодиазепинов короткого времени действия, что наряду с персистированием тревоги обусловливает закрепление паттерна быстрого повышения дозировок («эффект винтовой лестницы»). При этом больные с преобладанием соматизированной тревоги могут представлять собой группу «двойного риска», для которой смена терапии неизбежно вызовет ухудшение состояния с появлением многочисленных соматизированных нарушений. Среди причин длительного употребления БДТ пациенты также называют стремление к устранению не только собственно тревожных проявлений (эмоциональная напряженность, раздражительность, боязливость, страх, ажитация), но и сопутствующих вегетативных нарушений, таких как сердцебиение, тахикардия, чувство нехватки воздуха, повышенная потливость, тремор, а также стремление к коррекции нарушений сна [39].
Существующие к настоящему времени результаты многочисленных исследований позволяют заключить, что четкое применение уточненных критериев лекарственной зависимости при приеме БДТ позволяет подвергнуть пересмотру традиционные показатели распространенности этого расстройства и говорить о нем как серьезном, но достаточно редком осложнении терапии БДТ. Тем не менее принятые нормативы применения БДТ в значительной степени оправданы с учетом означенного неблагоприятного системного действия этих препаратов при длительном применении.
Из анализа существующих данных литературы можно заключить, что, несмотря на разнообразие систематических подходов и описательных характеристик с выделением разнородных признаков, в целом в большинстве работ описывают 2 группы пациентов, длительно принимающих бензодиазепины: принимающие препараты с «профилактической» и «терапевтической» целями.
При I типе (профилактическом) субъективной целью приема БДТ является устранение возможности экзацербации состояния. Пациенты данной группы характеризуются способностью контролировать применение препарата и использовать его только при необходимости. Они верят, что препарат «действует на них», но не считают это действие «подавляющим их волю». Данное явление имеет феноменологическое сходство с ритуальным поведением («ритуал лечения»). Подобный «профилактический» прием бензодиазепинов позволяет пациентам самостоятельно снизить интенсивность психопатологических нарушений. Поскольку транквилизаторы нередко становятся бытовым средством, пациенты сами решают, когда принимать лекарство этой группы, в каких дозировках, и дают соответствующие советы родным и знакомым, которые в свою очередь годами лечат себя сами, без обращения к врачу или обращаясь к врачу целенаправленно для выписки рецепта на бензодиазепины. «Профилактический» прием БДТ, как правило, не обнаруживает тенденцию к расширению спектра применяемых средств, увеличению разовых и суточных дозировок, так как пациент принимает лекарство с целью «защитить себя» от возможного попадания в стрессовую ситуацию и предотвратить развитие тревоги [1, 40, 41].
При II типе состояний самотерапевтический прием БДТ субъективно направлен на устранение уже имеющихся, персистирующих психопатологических нарушений. Пациенты этой группы в меньшей степени контролируют применение препаратов и склонны принимать их ежедневно, нередко с самостоятельно предпринимаемым отклонением от рекомендованных дозировок. Пациенты, в клинической картине которых существенную роль играют психопатические черты, стойкая ипохондрическая фиксация, стремятся к интенсификации и пролонгации курса лечения. Эта категория пациентов склонна к длительному приему бензодиазепинов с тенденцией к увеличению их дозировок, нередко осуществляемому самостоятельно [42].

Модели назначения БДТ в психиатрических учреждениях
Введение указанных в начале статьи ограничений связано не только с риском развития лекарственной зависимости, но и с тем фактом, что, по ряду данных, большинство неправильно используемых («misuse») или используемых с целью злоупотребления («abuse») БДТ приобретается по рецепту, выписанному врачом [43]. Также нередко пациенты используют БДТ, полученные в обход лечащего врача. Так, исследование образцов мочи методом высокодисперсной жидкостной хроматографии у случайной выборки амбулаторных пациентов психиатрической клиники в Великобритании показало, что около 45% содержат БДТ, которые данным пациентам не были выписаны. Чаще всего среди нелегально используемых препаратов употребляли нитразепам, хлордиазепоксид, темазепам [44]. По данным K.Lee и соавт., в 2-летнем интервале между введением в Гонконге первичных ограничений на продажу лишь ряда БДТ (бротизолам, триазолам, флунитразепам) и включением в список опасных препаратов всех представителей БДТ отмечен резкий рост продаж БДТ, не подлежащих учету. Авторы считают зарегистрированные тенденции признаком того, что бесконтрольно назначаемые и продаваемые БДТ часто становятся объектом злоупотребления [45].
Несмотря на появление ограничительных рекомендаций значительного снижения частоты назначения этого класса транквилизаторов не произошло; данные о потреблении БДТ свидетельствуют, что до настоящего времени эти препараты остаются наиболее распространенными психотропными средствами [1]. Так, J.Sammers и B.Brown (1998 г.) подчеркивают, что, несмотря на принятие жестких ограничительных мер в отношении БДТ, приведших к снижению количества их назначений в 4 раза, до настоящего времени доля пациентов, получающих БДТ, в 3 психиатрических учреждениях составляет от 20 до 52% [43]. По данным R.Herings, порядка 10% взрослого населения Нидерландов принимают БДТ, причем с увеличением возраста доля лиц, принимающих БДТ, возрастает (до 30% для возрастной категории старше 60 лет) [46]. Увеличению распространенности терапевтических курсов БДТ с возрастом соответствует тот факт, что подавляющее число назначений БДТ связано с терапией инсомнических нарушений [43]. Существуют указания, что до 45% всех психиатрических пациентов, получающих БДТ, принимают их в качестве гипнотиков [33].
Также не отмечается тенденции к преимущественному назначению кратковременных курсов. Указывается, что доля пациентов, принимающих БДТ в течение 12 мес и более, возросла на 60% за 10 лет – с 1979 по 1990 г. В настоящее время лишь 27% больных получают БДТ курсами длительностью менее 1 мес, до 25% пациентов – курсами длительностью 12 мес и более [1, 47, 48]. К основным факторам, определяющим широкую распространенность транквилизаторов (в том числе при назначении их в качестве средств долгосрочной терапии), относится их терапевтическая предпочтительность (выраженность и скорость наступления терапевтического эффекта при ряде психопатологических состояний, включая затяжные и хронические) при отсутствии сопоставимых данных о распространенности расстройств употребления БДТ, в первую очередь лекарственной зависимости [1, 49, 50]. В качестве дополнительного аргумента, подтверждающего оправданность в ряде случаев длительного приема БДТ, K.Rickels приводит тот факт, что многие пациенты с тревожными расстройствами после отказа врача от проведения длительной терапии анксиолитиками прибегают к самолечению с использованием суррогатных психоактивных веществ (включая алкоголь) [49].
Важной особенностью является тот факт, что, несмотря на настоятельные рекомендации применения БДТ с длительным периодом выведения, анализ частоты назначения конкретных препаратов в разных странах показывает отсутствие такой тенденции и общее стремление к назначению лишь небольшого количества представителей БДТ (при самой широкой из всех психотропных средств номенклатуре). Так, в США только два из четырех БДТ, входящих в список 200 наиболее часто используемых лекарственных средств (альпразолам, клоназепам, диазепам, лоразепам), являются препаратами с длительным периодом полувыведения [51]4.
Сопоставимые данные исследований, проведенных в России, крайне немногочисленны. Существуют лишь отдельные и разнородные данные, которые, однако, не отражают реальной фармакоэпидемиологической ситуации и картины в целом. Так, А.Б.Смулевич и соавт. на основании результатов анкетирования врачей территориальной поликлиники и врачей-психиатров, работающих в психиатрической больнице и психоневрологических диспансерах (ПНД), приводят сведения, сравнимые с приведенными данными по европейским странам и США (от 25 до 50%). Указывается, что частота назначения БДТ и длительность терапии этими препаратами не зависят от вида лечебного учреждения (27% больных получают БДТ курсами длительностью менее 1 мес, 52% – от 1 до 12 мес, 21% – в течение 1 года и более) [1].
Более подробные данные о назначении БДТ в различных учреждениях, оказывающих амбулаторную психиатрическую помощь в Российской Федерации, отсутствуют, а целенаправленный фармакоэпидемиологический анализ использования БДТ, позволящий провести сопоставление показателей групп больных, в разной степени ассоциированных с приемом БДТ, не предпринимался. Данное заключение и определило актуальность проведения настоящего исследования. Его целью было изучение фармакоэпидемиологических показателей, характеризующих назначение БДТ в лечебных учреждениях, оказывающих амбулаторную психиатрическую помощь.
В рамках настоящего исследования была изучена первичная медицинская документация трех психиатрический учреждений, ведущих амбулаторный прием больных:

• районного ПНД №9 г. Москвы;
• кабинета неврозов районной поликлиники (ПК) №174 г. Москвы;
• амбулатории Психиатрической клинической больницы (АПБ) санаторного типа №12 г. Москвы.

Среди всей изученной медицинской документации учитывали: пол, возраст, наличие курсов терапии БДТ в течение последних 10 лет.
В случаях применения БДТ в течение последних 10 лет оценивали следующие показатели: пол, возраст пациента, текущий диагноз, курсы терапии БДТ за последние 10 лет (препарат, суточная дозировка, длительность курса, показание к назначению), курсы терапии другими психотропными препаратами, проведенные за последние 6 мес.
Полученные результаты затрагивают только прием БДТ, назначенных врачом-психиатром, проводимый под его контролем. Вне рамок настоящего исследования остаются курсы терапии БДТ, документацию о которых вели специалисты другого профиля (например, при лечении в общесоматическом/неврологическом стационаре), а также прием БДТ по немедицинским показаниям или полученных в обход действующих правовых нормативов.
Данные о ряде курсов терапии БДТ, собранные в ходе исследования, были исключены из дальнейшего рассмотрения в связи с неполнотой имевшейся медицинской документации5. К этим данным в первую очередь относятся: длительность курса, показания к проведению, суточная дозировка БДТ, наличие конкурентных курсов различных БДТ.
Курсы терапии, данные о которых были неполными (до 30% в зависимости от исследуемого показателя), были включены лишь в общую статистику и не учитывались при оценке анализируемых показателей. Также предполагается, что ряд курсов терапии БДТ, назначенных за последние 10 лет этим пациентам при лечении в условиях стационара/дневного стационара, не был учтен в связи с отсутствием соответствующих данных о госпитализациях и проведенном в стационаре лечении.

Результаты
Всего изучены медицинские карты 1172 амбулаторных пациентов (446 мужчин и 726 женщин). Распределение по полу и первичному медицинскому учреждению приведено на рис. 1. Среди пациентов всех трех учреждений преобладали женщины (74, 78,8 и 70,3% для ПНД, ПК и АПБ соответственно). Данное распределение является достаточно равномерным и существенно не различается для всех трех учреждений. В течение последних 10 лет 63,7% всех пациентов (747 человек) получали курсы терапии БДТ. Наиболее часто (76,24% пациентов) БДТ назначали в ПНД, реже – в ПК (54,5%) и АПБ (52,2%). Из числа этих больных на момент проведения исследования курсы БДТ были назначены 69,8% пациентов ПНД. Для ПК и АПБ этот показатель составил 42,4 и 35,0% соответственно.
Распределение по полу пациентов, в течение последних 10 лет получавших БДТ, в сравнении со всей выборкой представлено на рис. 1. В отличие от ПНД, в которых процент женщин с курсами БДТ превышает число женщин в выборке (83,33% против 74,03%), для пациентов ПК и АПБ процент мужчин с курсами БДТ больше, чем общее число мужчин в выборке (33,33 и 48,0% против 21,21 и 29,7% соответственно).
Возрастная характеристика пациентов на момент назначения им курса БДТ в сравнении с данными всей выборки представлена на рис. 2. Видно, что в то время как для принимающих БДТ больных ПНД и АПБ распределение по возрасту сходно (пик приходится на интервал 41–50 лет), для пациентов ПК характерен выраженный сдвиг к более пожилому возрасту с пиком в возрастном интервале 51–70 лет (46,1% пациентов ПК). В целом больше половины (64,4%) пациентов ПК находятся в возрасте 51 года и старше, в то время как для других учреждений картина является обратной: больше половины больных (55,9 и 51,2% для ПНД и АПБ соответственно) находятся в возрасте моложе 51 года. Также необходимо отметить крайне незначительное число лиц до 30 лет с курсами БДТ во всех трех учреждениях (11,9% в ПНД, 7,1% в ПК и 11,7% в АПБ). Указанные особенности, возможно, отражают общую возрастную характеристику больных, обращающихся в данные лечебные учреждения, хотя для АПБ характерна меньшая частота назначений БДТ больным до 40 лет при большей частоте их назначения пациентам старше 50 лет. В несколько меньшей степени сходная тенденция отмечена и у больных ПНД.
Полученные данные свидетельствуют о повышенной частоте назначения БДТ пациентам в возрастных категориях 41–60 лет независимо от структуры оказывающего амбулаторную психиатрическую помощь лечебного учреждения. Вместе с тем в ПК отмечается увеличение частоты назначения БДТ пациентам до 41 года, в то время как пациентам старше 60 лет, напротив, БДТ чаще назначали в ПНД и АПБ.
Распределение частоты назначения БДТ в зависимости от основного диагноза является достаточно разнородным (рис. 3). Так, среди контингента ПНД значительно преобладают аффективные расстройства (33,33%) и нарушения, вызванные органической недостаточностью центральной нервной системы – ЦНС (27,54%), в то время как остальные состояния (включая невротические и эндогенные) представлены меньше. В ПК БДТ чаще (71,3%) назначали больным с функциональными и невротическими нарушениями (неврастения, соматоформные, инсомнические), значительно реже – при аффективных нарушениях (18,52%) и органических поражениях ЦНС (10,19%). В АПБ подавляющее большинство состояний (49%) представлено диагнозом шизофрении (включая вялотекущую форму) и существенно в меньшей степени – органическими поражениями ЦНС (18,7%). Представляет интерес тот факт, что ни в ПНД, ни в АПБ диагноз «инсомния неорганической природы» никогда не встречался в качестве основного. При этом в ПК он был поставлен 16,7% пациентов. Необходимо отметить сравнительно небольшую частоту тревожных нарушений, являющихся одним из основных показаний к назначению БДТ: диагнозы агорафобии и панического расстройства только в 5% случаев являлись основанием для назначения этих препаратов. Не было ни одного пациента с диагнозом генерализованного тревожного расстройства. В целом диагнозы невротических расстройств (раздел F4 МКБ-10) зарегистрированы лишь у 1/3 всех больных, хотя для пациентов ПК этот показатель составил 71,3%.
Сопоставление данных о диагнозах пациентов с задокументированными показаниями к назначению курсов терапии БДТ представлено на рис. 4. Основной причиной назначения БДТ во всех трех учреждениях являлись инсомнические нарушения (42,81% всех курсов). Их частота в ПК доминировала над всеми остальными расстройствами, вызвавшими назначение БДТ (53,1%), и превосходила показатели ПНД (45,81%) и АПБ (29,51%). Другими наиболее распространенными состояниями являлись тревожные (19,2% всех назначений) и депрессивные (12,8%) проявления. При этом число назначений БДТ больным с симптоматикой тревожного круга в ПНД (19,46%) и АПБ (25,76%) превышало аналогичные показатели ПК (12,2%).
При рассмотрении длительности курсов терапии БДТ (рис. 5) в первую очередь заметна существенно бoльшая продолжительность терапии БДТ в ПНД (средняя длительность 17 нед). Аналогичные показатели в ПК и АПБ значительно меньше (4, 7 и 3 нед соответственно) и практически не выходят за рамки сроков назначения БДТ, рекомендуемых ВОЗ и современными руководствами [4, 25]. Максимальная продолжительность курсов БДТ в АПБ не превышала 5 нед, в то время как в других учреждениях зарегистрированы курсы, назначавшиеся в течение более полугода (ПК) и более года (ПНД). В целом рекомендованные сроки терапии БДТ (не более 6 нед) соблюдались в ПНД, ПК и АПБ в 6,67, 52,94 и 85,19% случаев соответственно.
Анализ распределения курсов терапии БДТ в зависимости от назначенного препарата (рис. 6) показывает значительное преобладание над всеми остальными БДТ двух препаратов: диазепама и феназепама вне зависимости от лечебного учреждения. При этом если в ПНД преобладало назначение диазепама (41,3% всех назначений БДТ; 27,7% в ПК и 24,1% в АПБ), то в ПК и АПБ чаще назначали феназепам (37,3 и 25,9% соответственно; в ПК – 31,2%).
Среди других наиболее часто назначаемых БДТ необходимо отметить в ПНД: нитразепам (10,1%), оксазепам (6,3%) и клоназепам (4,2%); в ПК: нитразепам (12,7%), альпразолам (7,2%), клоназепам (6,0%); в АПБ: альпразолам (8,6%), нитразепам (5,5%), оксазепам (4,1%).
Представляется возможным заключить, что во всех трех учреждениях преобладает назначение БДТ со средним потенциалом действия (диазепам, нитразепам, феназепам), в то время как высокопотентные препараты (альпразолам, клоназепам, лоразепам) и БДТ «мягкого» действия назначаются значительно реже. Однако в целом для ПБ характерно более частое назначение указанных высокопотентных препаратов (26,8% всех назначений) по сравнению с ПНД (5,8%) и ПК (15,1%). Помимо незначительной представленности так называемых дневных транквилизаторов, таких как медазепам, тофизопам (не более 2% всех назначений), обращает внимание сравнительно небольшое число назначений «чистых» гипнотиков (нитразепам, флунитразепам), несмотря на упомянутое выше преобладание инсомнических нарушений как основной причины назначений БДТ: 11,1% в ПНД, 12,7% в ПК и 6,36% в АПБ.
Анализ длительности назначения отдельных препаратов (рис. 7) показывает, что средняя продолжительность курсов БДТ короткого и среднего времени действия (альпразолам, лоразепам, оксазепам, флунитразепам, феназепам) в ПНД составляет 18 нед. В то же время средняя продолжительность курсов БДТ длительного действия (таких как клоназепам), традиционно рекомендуемых для длительной терапии [7], не превышает 4 нед. Следует особо подчеркнуть чрезвычайно большую длительность (в среднем 58 нед) назначения хлордиазепоксида в ПНД6.
Анализ длительности курсов отдельных БДТ (см. рис. 7) наряду с частотой их назначения (см. рис. 6) показал, что наиболее распространенные препараты (диазепам и феназепам) являлись также и лекарственными средствами, курсы терапии которыми в ПНД были в числе наиболее продолжительных (средние значения 17 и 15 нед соответственно).
Сравнение дозировок БДТ, назначаемых в различных учреждениях, представлено на рис. 8. Для всех БДТ в соответствии с рекомендациями, приводимыми в современных руководствах, дозировки были разделены на четыре категории: субтерапевтические, терапевтические, высокотерапевтические и субтоксические. Во всех трех учреждениях чаще назначали препараты в субтерапевтических (34,41%) и терапевтических (62,1%) дозировках, реже использовали дозировки высокотерапевтические (3,14%) и субтоксические (0,35%). Показатели ПНД и ПК практически совпадают, хотя в ПНД несколько чаще назначали препараты в терапевтических (90,1% в сравнении с 86,5% для ПК) и высокотерапевтических (2,7% в сравнении 1,4 для ПК) дозировках. Также в ПНД зарегистрировано несколько случаев (1,4% всех назначений) выписки феназепама в субтоксической дозировке (более 10 мг в сутки). В противоположность этому в АПБ значительно преобладало назначение БДТ в субтерапевтической (84,9% назначений) и в меньшей степени высокотерапевтической (5,3%) дозировках при значительно более низкой частоте назначения терапевтических дозировок. Эти результаты соответствуют данным M.Egan и соавт., показывающим, что среди амбулаторных пациентов частота использования высоких дозировок БДТ не превышает 8% [52]. Анализ других препаратов, назначавшихся одновременно с БДТ, показывает, что комбинированная терапия, включавшая назначение БДТ, имела место в 89% случаев и чаще всего встречалась в ПНД (94,8%), незначительно реже – в ПК (84,3%) и АПБ (88,2%). Наиболее распространенными препаратами, назначение которых сочеталось с БДТ, были типичные нейролептики (46,24%) и трициклические антидепрессанты (9,49%). Эти сочетания наиболее характерны для пациентов с диагнозами шизофрении и аффективных эпизодов соответственно. Во всех трех учреждениях (6,4, 3,3 и 1,3% для ПНД, ПК и АПБ соответственно) зарегистрированы курсы совместного назначения двух БДТ одновременно. Также представлены сочетания БДТ с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина – 3,47%, барбитуратами7 – 2,67%, ноотропами – 2,47%, небензодиазепиновыми гипнотиками – 1,8% (рис. 9).

Обсуждение
Представленные результаты свидетельствуют о том, что назначение БДТ врачами-психиатрами, оказывающими амбулаторную помощь в лечебных учреждениях Москвы, носит ряд общих черт с данными по другим странам. К основным из них стоит отнести высокий удельный вес БДТ по сравнению с другими препаратами (52,2–76,6% пациентов) при преобладающем использовании БДТ для коррекции инсомнических нарушений, несколько реже – в качестве анксиолитического средства и для коррекции поведенческих расстройств. Несмотря на эту особенность, частота назначения бензодиазепиновых гипнотиков невелика и не превышает 10% всех назначений БДТ для отдельных учреждений. Выявленное преимущественное использование лишь незначительного количества различных БДТ, назначаемых пациентам (всего 11 наименований), при существенном доминировании только 4 БДТ со средним и высоким транквилизирующим потенциалом (диазепам, феназепам, клоназепам, альпразолам – более 75% всех назначений) позволяет определить сложившуюся тенденцию как «вымывание» препаратов «мягкого» действия и так называемых дневных транквилизаторов. Также существенным представляется тот факт, что лишь половина наиболее используемых БДТ (диазепам и клоназепам) может быть отнесена к препаратам длительного действия, рекомендуемым для курсового применения8.
Наряду с указанными особенностями назначения БДТ обнаружены и некоторые оригинальные тенденции. Среди них необходимо особенно отметить отсутствие непрерывного роста назначений БДТ для пациентов более старшего возраста. В особенности это заметно для таких учреждений, как ПНД и АПБ, для которых зарегистрирован спад частоты назначения БДТ для возрастных категорий старше 50 и 60 лет соответственно. Не меньший интерес представляет и анализ длительности назначения БДТ (в среднем от 17 нед для ПНД до 3 нед для АПБ). Непрерывные курсы терапии БДТ длительностью более 12 мес являются чрезвычайно редкими (у менее 5% всех больных ПНД, в других учреждениях отсутствуют).
Среди других закономерностей назначения БДТ обращает внимание преимущественное назначение БДТ в субтерапевтических и терапевтических дозировках в составе комбинированной терапии (90% всех назначений) при отсутствии выявляемых тенденций к увеличению дозировок, что позволяет предположить низкую частоту развития расстройств приема БДТ в результате проводимой терапии с использованием препаратов этого класса.
Проведенное исследование позволило выявить основные особенности назначения БДТ в учреждениях, оказывающих амбулаторную психиатрическую помощь и сопоставить полученные показатели с данными других исследований. Для всех амбулаторных учреждений определены основные модели назначения БДТ, отмечены наиболее существенные эпидемиологические, фармакоэпидемиологические и социодемографические характеристики групп пациентов с курсами терапии БДТ.