Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№06 2012

Резюме. В статье предпринята попытка анализа фундаментальных допущений, лежащих в основе парадигм клинического подхода и доказательной медицины, их влияния на практическую работу врачей-психиатров и ведения научных дискуссий в нашей специальности.
Ключевые слова: парадигмы в психиатрии, доказательная медицина, клинический подход, когнитивная наука.

Clinical approach and evidence-based medicine. Part 1. Collision of paradigms

I.A.Martynikhin
St.-Petersburg State I.P.Pavlov Medical University

Summary. The article is devoted to fundamental assumptions of paradigms of clinical approach and evidence-based medicine, along with the way they affect psychiatric practice and scientific discussions connected with our professional field.
Key words: paradigms in psychiatry, clinical approach, evidence-based medicine, cognitive science.

На научных форумах самого разного уровня, в научных журналах часто приходится встречать диаметрально противоположные взгляды известных отечественных специалистов по самым разнообразным вопросам психиатрии. Иногда полярность взглядов приводит к ожесточенным, но не всегда результативным спорам (пример: дискуссия по вопросам наркологии на сайте РОП зимой 2012 г. [1]), но чаще остается без внимания авторов сообщений, оставляя у слушателей и читателей тягостное чувство неразрешимости тех противоречий, которые определяют лицо современной психиатрии. В настоящее время Правительством России приняты дополнения к законодательству, согласно которым общественным организациям врачей будет делегировано право самим «разрабатывать и утверждать клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи» [2]. Однако наличие значительных противоречий во взглядах большой части специалистов в нашей врачебной специальности может поставить под сомнение возможность продуктивной коллегиальной работы над подобными рекомендациями.
Что же мешает ученым находить общий язык? Ответ на этот вопрос скорее можно найти не в конкретных разногласиях по частным вопросам психиатрии, а в сущности научных парадигм. Современные работы в области когнитивных наук говорят о том, что в основе любой научной парадигмы лежит комплекс имплицитных (т.е. не всегда полностью осознаваемых и обычно не имеющих четкую формулировку) фундаментальных допущений: методологических установок, теоретических и претеоретических представлений, определений важных и второстепенных задач исследования и т.д. [3].
Из-за различий в этих базисных допущениях оппоненты, имеющие взгляды, основанные на разных парадигмах, могут бесконечно и очень ожесточенно спорить друг с другом, говоря во многом об одном и том же, но разговаривая на разных языках. Более того, участники подобных споров, оставаясь абсолютно правыми в рамках тех допущений, на которых основаны их парадигмы, оказываются не в состоянии приблизиться ни к пониманию своих оппонентов, ни донести до них свои мысли и взгляды. Макс Планк ярко проиллюстрировал малую эффективность дискуссий во время болезненного процесса смены научных парадигм в следующем замечании: «Новая научная истина прокладывает дорогу к триумфу не посредством убеждения оппонентов и принуждения их видеть мир в новом свете, но скорее потому, что ее оппоненты рано или поздно умирают и вырастает новое поколение, которое привыкло к ней» [4].
Безусловно, в медицине в целом и в нашей специальности в частности последние два десятилетия наиболее болезненным был и остается процесс перехода от превалировавшей на протяжении столетий и не знавшей альтернатив парадигмы «клинического подхода», «клинического мышления» к новой парадигме «доказательной медицины». Началом этого перехода в психиатрии, наверное, можно считать публикацию в 1980 г. в США 3-й версии DSM. Операциональные критерии диагностики, предложенные в этой версии DSM, были призваны повысить надежность и воспроизводимость диагнозов. Появление четких критериев диагностики и новых психометрических шкал послужило толчком для бурного роста числа научных исследований, значительно видоизменив их методологию. В конечном счете эти новшества принесли свои плоды, определив существенный прогресс последних лет в нашей научной области. В дальнейшем за DSM-III последовали DSM-IV и Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10).
Диагностические критерии МКБ-10 были опубликованы и переведены на русский язык уже почти 20 лет назад.
В 1997 г. (15 лет назад) издано распоряжение Т.Б.Дмитриевой (в то время министра здравоохранения России) о переходе органов и учреждений здравоохранения на работу по МКБ-10 [5], а значит, именно эта классификация с тех пор является де-юре основой диагностики психических расстройств в нашей стране. Мы все ежедневно используем МКБ-10 (или как минимум ее коды) в своей работе с больными, эта классификация применяется в большинстве отечественных научных исследований, цитируется наравне с традиционными клиническими описаниями в новых учебниках и монографиях. Однако как это ни парадоксально, но до сих пор и сама МКБ-10, и подход, который в ней используется, не приняты профессиональной общественностью. На протяжении всех этих лет в нашей стране не иссякает поток публикаций и выступлений, содержащих критику МКБ-10, призывы отказаться от нее и вернуться к «национальной» классификации (правда, в этом месте общность взглядов критиков МКБ часто заканчивается, так как представления о том, к какой именно классификации нужно «возвращаться», оказываются достаточно различными). Точно так же обстоят дела и с новыми методологическими подходами в научных исследованиях, которые привнесла в психиатрию доказательная медицина. Несмотря на то что все чаще в нашей стране назначаются новые препараты, эффективность и безопасность которых доказана в современных рандомизированных клинических исследованиях (РКИ) с использованием психометрических шкал, далеко не все ученые разделяют эти принципы и доверяют им, а потому не пресекаются призывы вернуться к исследованиям, основанным на традиционных клинических описательных характеристиках.
Такое положение может создать впечатление некоего топтания на одном месте и путаницы в головах ученых мужей. Последнее впечатление усугубляется тем обстоятельством, что иногда мы, возможно сами того не осознавая, одновременно высказываем суждения, происходящие из разных научных парадигм и противоречащие друг другу по своей сути. А может ли быть иначе? Ведь, с одной стороны, клиническая реальность несравненно сложнее, чем любая научная парадигма. Но главное, в наше время знания в своей специальности мы получаем из серьезно различающихся источников: обучение в вузах по-прежнему основано преимущественно на клиническом подходе, практическая работа с больными – на операциональной диагностике МКБ-10, а при чтении научной литературы мы сталкиваемся с описаниями РКИ, психометрических шкал, сложных статистических методов и пр.
Хотя противостояние парадигм клинического подхода и доказательной медицины не является единственной зоной противоречий в психиатрии (например, в упомянутой выше дискуссии по вопросам наркологии видны переплетения разного рода парадигм, и кроме парадигм клинического подхода и доказательной медицины это в первую очередь парадигмы, отражающие представления о зависимостях как о биологических болезнях и как о поведенческих расстройствах), столкновение именно этих двух парадигм рождает наиболее острые споры, что делает важным анализ тех «фундаментальных допущений», которые лежат в основе этих парадигм, и выводов, которые из них следуют.
Рискнем предположить, что наиболее важным из допущений традиционного клинического подхода является вера в то, что опытный врач в каждом конкретном случае, индивидуально, на основе своего клинического опыта может сделать лучший выбор, определяя диагноз и тактику лечения больного. В противоположность этой вере наиболее важным допущением доказательной медицины является убежденность в том, что лучший выбор для больного врач сможет сделать только используя результаты правильно организованных научных исследований. Попробуем проанализировать, как сказываются эти допущения на практической работе врачей.
Исходя из своего допущения, сторонники клинического подхода превозносят клинический опыт врача, авторитет «учителя» и не доверяют клиническим рекомендациям, основанным на результатах клинических исследований. По их мнению, данные, полученные на материале больших выборок больных, способны указать на то, что тот или иной препарат «работает» (не является плацебо) в отношении основной массы пациентов, но при этом не в состоянии ответить на вопрос, будет ли этот препарат помогать данному конкретному сидящему напротив врача пациенту. С позиции оппонентов парадигмы клинического подхода подобное мнение может показаться спорным, а альтернатива, которую имеют в своем арсенале сторонники клинической медицины, малоосновательной. Большинство руководств по доказательной медицине подчеркивает практический, прикладной характер ее принципов. К примеру, популярно определение: «Доказательная медицина – это способ (разновидность) медицинской практики, когда врач применяет в ведении пациента только те методы, полезность которых доказана в доброкачественных исследованиях» [6]. Следовательно, с точки зрения оппонентов клинического подхода как раз принципы доказательной медицины, и в частности результаты РКИ как «золотого стандарта» доказательности эффективности и безопасности терапевтических вмешательств, должны помогать врачу делать правильный выбор у постели его больных. Кто же из оппонентов прав? Попробуем разобраться.
Во-первых, нельзя не указать, что вне зависимости от того, какой парадигмы придерживается врач, в основе любых его клинических суждений будет лежать вероятностный принцип. Во многом это обусловлено отсутствием в нашей специальности (как, кстати, и в большинстве других медицинских специальностей) объективных биологических маркеров, которые могли бы со стопроцентной вероятностью указывать на диагноз и прогноз болезни, предсказывать ответ на терапию, побочные эффекты и пр. В связи с этим, к сожалению, даже опытный клиницист не знает, поможет ли данное конкретное средство данному конкретному больному. Врач не Бог (по сути, это тоже одно из главных базовых допущений доказательной медицины), абсолютным знанием он обладать не может. Даже опытный и умный врач (не говоря уже о посредственностях) допускает ошибки, так как действует в выборе лечения для конкретного больного в значительной степени наугад (это близко к принципу «ограниченной рациональности» в общественных науках). Наугад он действует не вопреки своему клиническому опыту, а благодаря ему, поскольку этот опыт выражается точно в тех же вероятностных показателях, что и результаты РКИ: если врач назначил рисперидон десяти больным, находящимся в похожих состояниях, семи он помог, а трем – нет, значит, одиннадцатому больному этот врач тоже назначит рисперидон, и обосновано это решение будет тем, что большинству больных он помогает, а отнюдь не тем, что врач знает, что рисперидон поможет данному конкретному больному. Более того, нельзя забывать, что абсолютно одинаковых больных в природе быть не может, поэтому в клинической практике, для того чтобы перенести опыт, полученный в работе с уже пролеченными больными, на новых больных, врач имплицитно проводит те же процедуры логического обобщения, выделения дискриминирующих признаков и пр., которые обязательно присутствуют в РКИ, только в более эксплицитной форме, например в виде критериев включения и исключения.
Во-вторых, с точки зрения сторонников доказательной медицины, клинический опыт врача имеет множество уязвимых сторон и не может служить надежным «советчиком» при принятии врачебных решений. «Ни один врач не обладает достаточным практическим опытом, чтобы распознать все трудноуловимые, длительно протекающие, взаимодействующие процессы, которые имеют место при большинстве хронических заболеваний» [7]. «Опыт, увы, может быть только приобретаемой с годами большей уверенностью врача в совершении ошибок» [6]. Целым рядом «систематических ошибок», к сожалению, может обладать процесс получения врачом знаний из своей клинической работы: малый объем «выборки», на которой врач «пробует» то или иное вмешательство и обосновывает свои заключения (вполне может быть так, что случайное стечение обстоятельств, приведшее к развитию того или иного состояния у первых 1–2 больных, которым было назначено новое лекарство, навсегда изменит представление врача об эффектах этого препарата), искажения при отборе пациентов (например, если один врач работает в психиатрическом стационаре, а другой врач – в амбулаторном звене, то их представления о том, например, какие побочные эффекты антипсихотических препаратов наиболее значимы для их больных, будут различными), невозможность «слепой» оценки результата вмешательства (а значит, возможная бессознательная предвзятость врача в оценке эффектов лечения; например, еще до первого назначения нового средства в случае, если оно более дорогое и лучше разрекламировано, врач будет ожидать от него большего эффекта в сравнении со старым и дешевым препаратом), невозможность случайного распределения по виду вмешательств (т.е. при назначении препаратов врач каждый раз будет делать осознанный или неосознанный выбор, основанный на имеющемся у него представлении об эффектах лекарственного средства, что в свою очередь может затруднять его оценку истинной эффективности препарата) и т.д. В связи с этим представления о шансах на тот или иной эффект препарата, полученные на основе клинического опыта, получаются значительно более искаженными и далекими от действительности, чем те, что получены в РКИ.
Данное положение вполне очевидно, достаточно вспомнить, насколько сильно могут отличаться мнения касательно одного и того же препарата у разных врачей (и с увеличением их врачебного опыта расхождение во взглядах часто только увеличивается, особенно если эти врачи работают с разными субпопуляциями больных), или посмотреть на те суждения, которые возникают у практических врачей после нескольких назначений того или иного нового лекарства (особенно с новым, непривычным для них механизмом действия).
Можно вспомнить, какие удивительные выводы делали опытные врачи, привыкшие лечить психотических больных традиционными нейролептиками, об эффективности атипичных антипсихотиков после назначения этих препаратов первым нескольким больным. Выводы отличались диаметрально – от панацеи во всех случаях, в том числе терапевтически резистентных, до представления о них как об абсолютно неэффективных, «растормаживающих» и вредных препаратах, предназначенных лишь для поддерживающей терапии стабильных амбулаторных больных. Однако прошли годы, с опытом (увеличение выборки) у большинства врачей постепенно сформировалось вполне адекватное представление об эффективности этой группы препаратов, схожее с результатами, которые дают РКИ. Надо отметить, что значительная часть данных РКИ в отношении атипичных антипсихотиков конечно же была доступна уже при регистрации этих препаратов, и если бы большая часть врачей в момент первого знакомства с новыми средствами обладали бы достаточными знаниями принципов доказательной медицины и навыками работы с научной литературой, возможно, уменьшилось бы число напрасных, необоснованных ожиданий от этих препаратов. Пока же чаще всего накопление клинического опыта врача идет традиционным путем собственных проб и ошибок, т.е. по сути путем постановки «опытов» на своих пациентах.
Именно с целью преодоления недостатков клинического подхода и были разработаны принципы доказательной медицины, которые отнюдь не противостоят принципам клинического подхода, но являются его более совершенным развитием («надстройкой»), включающем в себя и сам клинический подход как свою более простую методологическую форму (в наглядной форме это видно на хорошо известной пирамиде степеней доказательности).
С другой стороны, возведение в абсолют допущений доказательной медицины также вызывает вполне обоснованную критику этого подхода со стороны приверженцев медицины клинической. Чрезмерная вера в прикладное значение результатов научных исследований часто приводит сторонников доказательной медицины к мысли, что клинический опыт не имеет существенной роли в работе врача и может быть с успехом заменен только лишь знаниями «доброкачественных» научных исследований. Однако современные когнитивные исследования в области экспертных знаний убедительно свидетельствуют о том, что эксперты (люди, имеющие достаточно большой, порядка 10 лет, опыт успешной работы в своей специальности) обладают значимыми преимуществами в решении практических задач в своей предметной области перед новичками [3]. Эксперты быстрее и более качественно выделяют наиболее важные компоненты стоящей перед ними проблемы, способны одновременно анализировать большее число признаков, влияющих на развитие ситуации, способны более глубоко оценивать семантические связи, лучше запоминать релевантный материал и т.д.
Эти характеристики экспертов были ярко продемонстрированы в работах, посвященных, например, решению шахматных задач, и конечно, они имеют ключевое значение в практической работе врачей, составляя имплицитные знания о клинических состояниях и навыки работы с ними. Другими словами, опытный врач, анализируя перед принятием необходимого решения клиническую картину болезни своего пациента, выделит более важные признаки, сделает это быстрее, комплекснее, будет использовать более сложные и эффективные эвристики, а значит, в конечном итоге будет способен принять более обоснованное терапевтическое решение, чем врач, не имеющий клинического опыта. В этом и состоит то самое пресловутое искусство врача, без которого не представить себе практическую медицину! При этом нельзя не отметить, что имплицитные знания с трудом вербализуются и плохо поддаются формализованной оценке, поэтому опытные врачи часто попадают в несколько неловкое положение, когда их знания пытаются оценивать формальными методами, например, при переаттестациях.
Однако, как это ни парадоксально, особенности экспертных знаний и навыков могут становиться препятствием для качественного выполнения своей работы врачами, особенно с учетом того эмоционально-мотивационного выгорания, которое часто нарастает с увеличением медицинского стажа. Так, сложившиеся у врача за годы его профессиональной карьеры «эвристики» работы с больными зачастую превращаются в косные стереотипы, безликие «шаблоны». Особенно очевидным это становится, когда, например, появляются новые методы диагностики и терапии или меняются социальные условия жизни больных, что должно было бы сказываться на характеристиках оказываемой им помощи, но на практике многим врачам проще идти уже проторенной дорогой, не только не внося никаких изменений в свою работу, но и активно сопротивляясь всему новому (особенно пришедшему из новых, незнакомых научных парадигм, требующих значительных усилий для их полноценного усвоения).
Сложным кажется и отношение опытных врачей к операциональным критериям диагностики, которые используются в МКБ-10 и DSM. Многолетний опыт работы с больными делает для них ненужным и скучным процесс сверки диагностических критериев. В реальной клинической практике к диагностическим перечням врачи обращаются довольно редко (обычно при встрече с редкими или малознакомыми состояниями). Таким образом, следование диагностическим критериям МКБ-10 и DSM оказывается достаточно формальным (причем подобная ситуация характерна не только для нашей страны, но и для США, где в свое время зародился операциональный подход [8]), что не лучшим образом сказывается на надежности и воспроизводимости диагнозов, ради которых и были созданы эти классификации.
Значительную проблему представляют собой и ошибки по типу «пропуска сигнала», которые могут быть более свойственны опытным врачам [3]. В теории обнаружения сигнала отмечено, что ожидания каких-либо редких явлений на фоне «шума», т.е. в условиях, предрасполагающих к ошибкам по типу «ложных тревог», со временем повышают порог чувствительности, что как раз и чревато пропусками истинного сигнала. В медицине этот эффект часто может играть достаточно драматическую роль, так как пропуск той или иной патологии врачом может приводить к безвозвратным последствиям для здоровья пациента. Для малоопытных врачей, недавно сошедших со студенческой скамьи, более характерны ошибки по типу «ложных тревог», которые часто влекут за собой ненужные обследования, но в целом представляются более безопасными для здоровья пациента.
Одним из ярких примеров имплицитных экспертных знаний в нашей специальности можно признать широко известное «чувство шизофрении», присущее опытным психиатрам. Однако в последнее время способность увидеть шизофрению там, где еще нет четких и объективных критериев ее диагностики, все чаще встречает упреки со стороны молодых врачей, воспитанных на канонах доказательной медицины, и «потребителей» психиатрической помощи (наших пациентов и их родных). Основа этих упреков, с одной стороны, лежит в этическом аспекте использования субъективных оценок для постановки серьезного диагноза, а с другой – в отсутствии необходимых для этого экспертных навыков у врачей, еще не обладающих достаточным врачебным опытом, и неспециалистов.
В заключение нельзя не отметить, что в настоящее время во всех областях общественной жизни (медицина – это только частный случай) идет болезненный переход от подходов, основанных на субъективных оценках (выработанных на основе собственного опыта или авторитета учителей), к подходам, базирующимся на объективно исчисляемых показателях (ЕГЭ, балльно-рейтинговые системы в вузах, индексы популярности, проценты ВВП и пр.). Этот процесс необратимый и неотвратимый, как это ни было бы грустно. Значительное число наших пациентов уже сейчас не верят одному лишь только опыту врачей; врач, даже обладающий полным арсеналом регалий, для них не авторитет. Они требуют доказательств обоснованности диагнозов и назначений (и могут требовать их в суде). Поэтому движение от парадигмы клинического подхода к парадигме доказательной медицины в настоящее время все-таки неизбежно. Однако что будет с теми преимуществами, которыми обладает клинический подход? Будут ли они безвозвратно утрачены в медицине будущего? Как смягчить споры, рождаемые столкновением парадигм? Если признавать клиническую медицину тезисом, а доказательную медицину – антитезисом, что может стать их диалектическим синтезом?
Вторая часть данной статьи будет посвящена анализу возможных путей интеграции подходов клинической и доказательной медицины.

Сведения об авторе
Мартынихин Иван Андреевич – канд. мед. наук, ассистент каф. психиатрии и наркологии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова.
E-mail: iam@s-psy.ru