Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№06 2012
Депрессивные нарушения при деменциях позднего возраста (болезни Альцгеймера и сосудистой деменции) №06 2012
Номера страниц в выпуске:36-40
В статье приведен анализ нейропсихологических и психопатологических проявлений деменции при болезни Альцгеймера во взаимосвязи с депрессивными симптомами как в структуре деменции, так и коморбидных расстройств, опыт авторов по лечению депрессии у пациентов с деменциями позднего возраста препаратом Феварин.
Резюме. В статье приведен анализ нейропсихологических и психопатологических проявлений деменции при болезни Альцгеймера во взаимосвязи с депрессивными симптомами как в структуре деменции, так и коморбидных расстройств, опыт авторов по лечению депрессии у пациентов с деменциями позднего возраста препаратом Феварин.
Ключевые слова: депрессия, деменция, болезнь Альцгеймера, синдром.
Depressive disorders in late-onset dementias (Alzheimer’s disease and vascular dementia)
S.L.Duduk
Grodno State Medical University, Republic of Belarus
Summary. The paper analyzes neuropsychological and psychopathological manifestations in Alzheimer’s disease in relation to depressive symptoms in the pattern of both dementia and comorbidities, as well as the author’s experience in treating depression with Fevarin in patients with late-onset dementias.
Key words: depression, dementia, Alzheimer’s disease, syndrome.
Актуальность научной работы
Углубленное изучение психопатологической структуры деменций позднего возраста связано с возросшей медицинской и социальной значимостью проблемы в обществе в связи с увеличением средней продолжительности жизни и большей распространенностью всех видов патологии, ассоциированной с возрастом. Деменция при болезни Альцгеймера (БА) и сосудистая деменция (СД) – основные формы деменций позднего возраста. Критерии клинической диагностики деменций позднего возраста, приведенные в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) и DSM-IV, не решают проблему диагностики на раннем этапе заболевания, не всегда являются информативными в случае сосуществования сосудистых и альцгеймеровских изменений, зачастую применяются только при развитии грубых когнитивных нарушений в умеренной и тяжелой степени деменции.
В последнее время увеличивается внимание ученых к нейропсихологическому анализу нарушений при разных вариантах когнитивных расстройств. Нейропсихологические методы исследования представляют собой различные тесты и пробы на запоминание и воспроизведение слов и рисунков, узнавание образов, решение интеллектуальных задач, исследование движений и т.д. Весьма распространенной причиной когнитивных нарушений в пожилом возрасте является депрессия, которая может быть как ситуативно обусловленной, так и связанной с органическим поражением головного мозга. Нередко депрессия встречается и при деменциях позднего возраста. Эмоциональные расстройства у пожилых определяются с помощью следующих методик: BDI – шкала депрессии Бека; HADS – госпитальная шкала тревоги и депрессии (A.Zigmond, R.Snaith, 1983) – адаптированная русская версия (А.В.Андрющенко и соавт., 2003); HDRS – шкала Гамильтона для оценки депрессии; GDS – гериатрическая шкала депрессии (Geriatric Depression Scale, GDeprS; J.Yesavage и соавт., 1983). Когнитивные нарушения при депрессии обусловлены перераспределением внимания, пониженной самооценкой и медиаторными нарушениями. Однако при депрессии субъективная оценка когнитивных способностей и степень социальной дезадаптации, как правило, не соответствуют объективным данным тестирования когнитивных функций. Уменьшение выраженности эмоциональных нарушений приводит к регрессу связанных с депрессией когнитивных расстройств. Для расстройства когнитивных функций при депрессии характерны острое/подострое начало заболевания, быстрое прогрессирование симптомов, указания на предшествующую психическую патологию, настойчивые жалобы на снижение интеллектуальных способностей, отсутствие усилия при выполнении тестов («не знаю»), вариабельность выполнения тестов, привлечение внимания улучшает выполнение тестов, память на недавние и отдаленные события страдает в одинаковой степени.
В зависимости от психопатологической структуры синдрома депрессии были выделены пять ее основных клинических типов: тревожная, ипохондрическая, апатическая, тоскливая и депрессия с бредом. При тревожных депрессиях депрессивный аффект сопровождается чувством внутреннего беспокойства за состояние собственного здоровья и благополучие близких, тревожными ожиданиями мрачного будущего, а в ряде случаев – паническими атаками. При апатических депрессиях возникают апатия и
безучастность к окружающему и собственному положению. В структуре депрессий с бредом на фоне сниженного настроения имеют место идеи материального ущерба (обкрадывания, посягательства на имущество), реже отмечаются бредовые идеи отношения. Бред, как правило, монотематичен, ограничивается бытовой тематикой. При ипохондрической депрессии отмечаются чаще жалобы на тягостные или болезненные телесные ощущения, локализованные в желудочно-кишечном тракте, сердце или голове на фоне сниженного настроения и/или ощущения вялости, подавленности и озабоченности состоянием собственного здоровья.
Тема исследования соответствует приоритетным направлениям научной деятельности, утвержденным Постановлением Совета Министров Республики Беларусь от
17 мая 2005 г. №512 «Об утверждении перечня приоритетных направлений фундаментальных и прикладных научных исследований Республики Беларусь на 2006–
2010 гг.», Указом Президента Республики Беларусь от 6 июля 2005 г. №315 «Об утверждении приоритетных направлений научно-технической деятельности в Республике Беларусь на 2006–2010 гг.»; приоритетным направлениям научно-технической деятельности в Республике Беларусь на 2011–2015 гг., утвержденным Указом Президента Республики Беларусь от 22 июля 2011 г. №378; Программе развития здравоохранения Республики Беларусь на 2006–2010 гг. (увеличение числа лиц в возрасте старше 70 лет, обладающих уровнем здоровья, позволяющим сохранять независимость, развитие высокотехнологичных видов медицинской помощи, развитие профилактических и реабилитационных технологий); Республиканской комплексной программе социальной поддержки пожилых людей, ветеранов и лиц, пострадавших от последствий войн, на 2006–2010 гг.; Республиканской комплексной программе по совершенствованию системы социальной работы с одинокими гражданами пожилого возраста, до 2010 г.; Государственной программе по предупреждению инвалидности и реабилитации инвалидов на 2006–2010 гг.
Цель исследования – установить особенности депрессивных нарушений при БА и СД и взаимосвязь с клиническими проявлениями деменций позднего возраста. Задачи: 1) Изучить клинико-нейропсихологические особенности проявления деменции при БА и СД; 2) Изучить особенности депрессивных нарушений при БА и СД; 3) Изучить взаимосвязь депрессивной симптоматики и нарушений когнитивных процессов при БА и СД.
Данная работа выполнена на кафедре психиатрии и наркологии УО Гродненский государственный медицинский университет. В работу включены данные, полученные при выполнении научных задач в рамках темы «Клинико-эпидемиологическое исследование деменций позднего возраста» (номер государственной регистрации 20091455 от 10.07.2009).
Материалы исследования
Объектом исследования стали больные деменциями позднего возраста, находившиеся на лечении в клинике УЗ Гродненский областной клинический центр психиатрии-наркологии и в ГУ Мурованский дом-интернат в период 2008–2011 гг. Половозрастная характеристика, структура клинических форм, особенности клинического течения деменции, а также эффективность лечения депрессивных расстройств при деменциях изучены у 132 больных (БА, СД). Все исследуемые были правшами.
Критерии включения в исследование: 1) Диагнозы «сосудистая деменция», «болезнь Альцгеймера» (МКБ-10); 2) Возможность получения в установленном объеме анамнестических и социально-демографических сведений о пациенте; 3) Наличие информированного согласия пациента или лица, осуществляющего за ним уход (в случае лишения дееспособности пациента), на участие в исследовании. Группы сопоставимы по полу (c2=0,17; р>0,9), возрасту (c2=4,19; р>0,1), клинической характеристике процесса (c2=3,72; р>0,9).
Критерии исключения (МКБ-10):
Контрольную группу составили 34 лица пожилого возраста без психических расстройств. В соответствии с критериями Всемирной организации здравоохранения (2008 г.) пожилыми признаны лица в возрастном промежутке 60–74 года. Средний возраст контрольной группы составил 63,8 года для мужчин и 60,6 – для женщин.
Среди 70 человек, страдающих СД, средний возраст составил 71,5 года. Средний возраст мужчин – 67 лет; женщин – 76 лет. 40% от всех больных составляют мужчины; 60% – женщины. 25 (35,71%) пациентов с СД – жители села, а 45 (64,29%) человек – из города. Среди 33 человек, страдающих БА, женщины составили 68,29%, мужчины – 31,71%; 30 (90,90%) пациентов с БА проживают в городе, а 3 (9,1%) пациента – жители села.
Тяжелая деменция определена у 19,05% с БА и у 12,86% – с СД. Дополнительные бредовые симптомы присутствовали у 7,14% пациентов, страдающих БА, и у 8,57% лиц с СД, дополнительная симптоматика отсутствовала у 69,05 и 45,16% пациентов соответственно. Умеренная деменция определена у 58,57% с СД. Депрессивная симптоматика присутствовала у 70,7% из них. Легкая деменция определена у 28,57% с СД, из них депрессивная симптоматика выявлялась у 75%. Инвалидность в связи с деменцией на момент осмотра имели 13 (31,71%) пациентов с БА и 21 (30%) – с СД. Длительность деменции до 3 лет выявлена у 57,14% пациентов с БА и у 54,84% – с СД, до 1 года – в 30,95 и 19,35% случаев соответственно.
Мы разработали следующую методику обследования больных: интервью с родственниками и клиническая беседа с пациентом; мини-тест оценки когнитивных функций (MMSE), шкала клинической оценки деменции (Clinical Dementia Rating, CDR) для установления этапа заболевания; ишемическая шкала Хачинского (Hachinski Ischemia Scale, HIS) – для оценки выраженности церебрально-сосудистой патологии, гериатрическая шкала депрессии (Geriatric Depression Scale, GDeprS) – для оценки эмоциональных нарушений.
Анамнестическая информация была получена от пациента, его родственников и лиц, осуществляющих уход за больным.
Методы исследования
В работе использован комплексный подход, применены следующие методы исследования: клинико-психопатологический, психометрическая оценка когнитивных функций, нейропсихологическое обследование, статистические методы обработки результатов. Результаты исследования обработаны с помощью пакета программ Stata 10. Применены методы непараметрической статистики, корреляционный анализ.
Научная новизна исследования
Впервые с помощью клинических методов изучены особенности депрессивных нарушений при БА и СД, показана взаимосвязь тяжести симптоматики, наличия критики к снижению социального и психического функционирования с депрессией. Установлено, что эмоциональные нарушения в виде депрессивных переживаний встречаются как при нормальном старении, так и при деменциях позднего возраста (БА и СД). При этом тяжесть эмоциональных расстройств зависит от тяжести когнитивных нарушений, от нозологической принадлежности деменции. Полученные в ходе исследования результаты также позволили определить особенности когнитивных нарушений при деменциях позднего возраста. Подобных исследований в Республике Беларусь не проводилось.
Область применения
Новые полученные данные могут быть внедрены в учебный процесс в высших медицинских учреждениях образования на кафедрах психиатрии, неврологии, медицинской психологии.
Результаты
В результате проведенного исследования были выявлены особенности когнитивных и депрессивных нарушений у пациентов, страдающих основными формами деменций позднего возраста – БА и СД, выявлена взаимосвязь тяжести депрессивных переживаний и когнитивного дефицита при легкой деменции как в случае БА, так и при СД.
Клинико-нейропсихологические особенности проявления деменции при БА и СД
Общая тяжесть синдрома деменции при БА имеет прямую корреляционную связь с профессией пациента (r=0,51; p<0,0005), причем деменция протекает тяжелее у пациентов с неквалифицированным видом трудовой деятельности в анамнезе. Прогрессирование слабоумия зависит от времени начала когнитивного снижения (r=0,37; p<0,019) и от степени нарушения социальной активности и самообслуживания (r=0,51; p<0,0007), чем в более раннем возрасте наблюдается первая симптоматика, тем быстрее развивается деменция. Сохранность же социальных связей и социальная активность замедляют дементный процесс. Повышенная забывчивость на текущие события является наиболее ранним признаком, выступая как моносимптом. В дальнейшем к нарушениям памяти присоединяются другие когнитивные нарушения – апрактоагностический синдром, речевые нарушения по типу амнестической или сенсорной афазии. При БА нарушаются все виды долговременной памяти: эпизодическая, семантическая, процедурная и непроизвольная. Амнезия часто сопровождается конфабуляциями.
Степень тяжести когнитивного расстройства в рамках СД имеет высокую прямую корреляционную связь со следующими клиническими характеристиками: ориентировкой во времени (r=0,96; p<0,01) и месте (r=0,98; p<0,001), нарушением чтения (r=0,85; p<0,05), письма (r=0,83; p<0,05), выполнения поэтапной команды (r=0,841; p<0,05) и расстройством способности к концептуализации или нахождению общих свойств предметов (r=0,85; p<0,05). Мерцание симптоматики имеет высокую достоверную прямую связь с ночной спутанностью пациента (r=0,98; p<0,00001). Практически у 20% больных наблюдались нарушения пространственного восприятия в разной степени, больные помнили знакомые маршруты, забывая при этом новые, достаточно простые пространственные взаимодействия, например, расположение палаты и столовой. При нескольких повторениях информация усваивалась, но у части пациентов с преимущественно тяжелой деменцией сохранялась пространственная апрактоагнозия.
Психопатологическая структура синдрома СД определяется сочетанием относительно выраженных дефектов мнестико-интеллектуальной деятельности, которые чаще появлялись внезапно или после ступенеобразного нарастания расстройств и характеризовались неравномерностью поражения высших корковых функций, преобладанием расстройств памяти над дефектами собственно интеллектуальных функций (при их отчетливом снижении) и существенными колебаниями в уровне психического функционирования.
Депрессии при деменциях позднего возраста
С помощью Гериатрической шкалы депрессии нами установлено, что у психически здоровых пожилых лиц средний показатель по шкале депрессии составляет 2,5 балла у мужчин и 3,37 балла у женщин.
По нашим результатам, депрессивная симптоматика при БА зависит от типа начала расстройства (острое или подострое) (r=0,37; p<0,02) – в ситуациях смешанной деменции при БА, от нарушений ориентировки (r=0,33; p<0,038) и письма (r=0,41; p<0,009), а также от ночной спутанности (r=-0,36; p<0,023), что говорит о вкладе сосудистого компонента в развитие деменции, т.е. о случаях смешанной деменции при БА. Показатели по Гериатрической шкале депрессии имеют обратную корреляционную связь с перенесенными в жизни вредностями (r=-0,96; p<0,01). Максимальные значения по шкале депрессии при БА достигали 12 баллов при средних значениях в этой группе – 8,96 у мужчин и 9,31 – у женщин.
При СД расстройство концентрации внимания обратно связано с депрессивными переживаниями (r=-0,86; p<0,05). Степень нарушения памяти имеет высокую обратную корреляционную связь с оценкой депрессии, соматическими жалобами, балльной оценкой нарушения беглости речи и с эмоциональным недержанием (r=-0,91; p<0,05). Максимальные значения по шкале депрессии при СД в нашем наблюдении составили 15 баллов, среди мужчин – 11,51, среди женщин – 11,98.
Таким образом, депрессивная симптоматика при умеренной степени тяжести БА и СД проявляется более выраженно в отличие от деменции легкой степени тяжести. На этапе тяжелой деменции депрессивные расстройства встречаются реже всего, поскольку теряют свою выраженность и значимость из-за значительного когнитивного дефекта.
Все пациенты, набравшие по Гериатрической шкале депрессии более 7 баллов, принимали антидепрессанты, все пациенты этой группы с БА (31 пациент) – Феварин в суточной дозе 50 мг на ночь, 1 пациент прекратил прием в связи с появлением ажитации в ночное время и бессонницы. Пациенты, страдающие СД, получали Феварин в суточной дозе 100 мг на ночь (стартовая доза в течение 10 дней – 50 мг вечером) – 42 пациента, Коаксил – 12 пациентов. Других антидепрессантов пожилым пациентам не назначалось в силу наличия сопутствующей соматической симптоматики и противопоказаний. Продолжительность стационарного лечения – 1–2 мес, амбулаторного – до 6 мес. Для коррекции когнитивных нарушений пациентам с БА на весь период пребывания были назначены нейромидин в суточной дозе 60 мг (21 пациент) и алзепил (донепезил) в суточной дозе 10 мг. На фоне лечения селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС) мы наблюдали существенный эффект, снижение показателей по Гериатрической шкале депрессии на 3,4 балла у пациентов с БА и в среднем на 4,7 балла у пациентов с СД. При этом ухудшения когнитивных функций не было, пациенты при подсказке и посторонних инструкциях могли себя частично обслуживать.
Мы планируем продолжить данное исследование.
Заключение
Ключевые слова: депрессия, деменция, болезнь Альцгеймера, синдром.
Depressive disorders in late-onset dementias (Alzheimer’s disease and vascular dementia)
S.L.Duduk
Grodno State Medical University, Republic of Belarus
Summary. The paper analyzes neuropsychological and psychopathological manifestations in Alzheimer’s disease in relation to depressive symptoms in the pattern of both dementia and comorbidities, as well as the author’s experience in treating depression with Fevarin in patients with late-onset dementias.
Key words: depression, dementia, Alzheimer’s disease, syndrome.
Актуальность научной работы
Углубленное изучение психопатологической структуры деменций позднего возраста связано с возросшей медицинской и социальной значимостью проблемы в обществе в связи с увеличением средней продолжительности жизни и большей распространенностью всех видов патологии, ассоциированной с возрастом. Деменция при болезни Альцгеймера (БА) и сосудистая деменция (СД) – основные формы деменций позднего возраста. Критерии клинической диагностики деменций позднего возраста, приведенные в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) и DSM-IV, не решают проблему диагностики на раннем этапе заболевания, не всегда являются информативными в случае сосуществования сосудистых и альцгеймеровских изменений, зачастую применяются только при развитии грубых когнитивных нарушений в умеренной и тяжелой степени деменции.
В последнее время увеличивается внимание ученых к нейропсихологическому анализу нарушений при разных вариантах когнитивных расстройств. Нейропсихологические методы исследования представляют собой различные тесты и пробы на запоминание и воспроизведение слов и рисунков, узнавание образов, решение интеллектуальных задач, исследование движений и т.д. Весьма распространенной причиной когнитивных нарушений в пожилом возрасте является депрессия, которая может быть как ситуативно обусловленной, так и связанной с органическим поражением головного мозга. Нередко депрессия встречается и при деменциях позднего возраста. Эмоциональные расстройства у пожилых определяются с помощью следующих методик: BDI – шкала депрессии Бека; HADS – госпитальная шкала тревоги и депрессии (A.Zigmond, R.Snaith, 1983) – адаптированная русская версия (А.В.Андрющенко и соавт., 2003); HDRS – шкала Гамильтона для оценки депрессии; GDS – гериатрическая шкала депрессии (Geriatric Depression Scale, GDeprS; J.Yesavage и соавт., 1983). Когнитивные нарушения при депрессии обусловлены перераспределением внимания, пониженной самооценкой и медиаторными нарушениями. Однако при депрессии субъективная оценка когнитивных способностей и степень социальной дезадаптации, как правило, не соответствуют объективным данным тестирования когнитивных функций. Уменьшение выраженности эмоциональных нарушений приводит к регрессу связанных с депрессией когнитивных расстройств. Для расстройства когнитивных функций при депрессии характерны острое/подострое начало заболевания, быстрое прогрессирование симптомов, указания на предшествующую психическую патологию, настойчивые жалобы на снижение интеллектуальных способностей, отсутствие усилия при выполнении тестов («не знаю»), вариабельность выполнения тестов, привлечение внимания улучшает выполнение тестов, память на недавние и отдаленные события страдает в одинаковой степени.
В зависимости от психопатологической структуры синдрома депрессии были выделены пять ее основных клинических типов: тревожная, ипохондрическая, апатическая, тоскливая и депрессия с бредом. При тревожных депрессиях депрессивный аффект сопровождается чувством внутреннего беспокойства за состояние собственного здоровья и благополучие близких, тревожными ожиданиями мрачного будущего, а в ряде случаев – паническими атаками. При апатических депрессиях возникают апатия и
безучастность к окружающему и собственному положению. В структуре депрессий с бредом на фоне сниженного настроения имеют место идеи материального ущерба (обкрадывания, посягательства на имущество), реже отмечаются бредовые идеи отношения. Бред, как правило, монотематичен, ограничивается бытовой тематикой. При ипохондрической депрессии отмечаются чаще жалобы на тягостные или болезненные телесные ощущения, локализованные в желудочно-кишечном тракте, сердце или голове на фоне сниженного настроения и/или ощущения вялости, подавленности и озабоченности состоянием собственного здоровья.
Тема исследования соответствует приоритетным направлениям научной деятельности, утвержденным Постановлением Совета Министров Республики Беларусь от
17 мая 2005 г. №512 «Об утверждении перечня приоритетных направлений фундаментальных и прикладных научных исследований Республики Беларусь на 2006–
2010 гг.», Указом Президента Республики Беларусь от 6 июля 2005 г. №315 «Об утверждении приоритетных направлений научно-технической деятельности в Республике Беларусь на 2006–2010 гг.»; приоритетным направлениям научно-технической деятельности в Республике Беларусь на 2011–2015 гг., утвержденным Указом Президента Республики Беларусь от 22 июля 2011 г. №378; Программе развития здравоохранения Республики Беларусь на 2006–2010 гг. (увеличение числа лиц в возрасте старше 70 лет, обладающих уровнем здоровья, позволяющим сохранять независимость, развитие высокотехнологичных видов медицинской помощи, развитие профилактических и реабилитационных технологий); Республиканской комплексной программе социальной поддержки пожилых людей, ветеранов и лиц, пострадавших от последствий войн, на 2006–2010 гг.; Республиканской комплексной программе по совершенствованию системы социальной работы с одинокими гражданами пожилого возраста, до 2010 г.; Государственной программе по предупреждению инвалидности и реабилитации инвалидов на 2006–2010 гг.
Цель исследования – установить особенности депрессивных нарушений при БА и СД и взаимосвязь с клиническими проявлениями деменций позднего возраста. Задачи: 1) Изучить клинико-нейропсихологические особенности проявления деменции при БА и СД; 2) Изучить особенности депрессивных нарушений при БА и СД; 3) Изучить взаимосвязь депрессивной симптоматики и нарушений когнитивных процессов при БА и СД.
Данная работа выполнена на кафедре психиатрии и наркологии УО Гродненский государственный медицинский университет. В работу включены данные, полученные при выполнении научных задач в рамках темы «Клинико-эпидемиологическое исследование деменций позднего возраста» (номер государственной регистрации 20091455 от 10.07.2009).
Материалы исследования
Объектом исследования стали больные деменциями позднего возраста, находившиеся на лечении в клинике УЗ Гродненский областной клинический центр психиатрии-наркологии и в ГУ Мурованский дом-интернат в период 2008–2011 гг. Половозрастная характеристика, структура клинических форм, особенности клинического течения деменции, а также эффективность лечения депрессивных расстройств при деменциях изучены у 132 больных (БА, СД). Все исследуемые были правшами.
Критерии включения в исследование: 1) Диагнозы «сосудистая деменция», «болезнь Альцгеймера» (МКБ-10); 2) Возможность получения в установленном объеме анамнестических и социально-демографических сведений о пациенте; 3) Наличие информированного согласия пациента или лица, осуществляющего за ним уход (в случае лишения дееспособности пациента), на участие в исследовании. Группы сопоставимы по полу (c2=0,17; р>0,9), возрасту (c2=4,19; р>0,1), клинической характеристике процесса (c2=3,72; р>0,9).
Критерии исключения (МКБ-10):
- Психические расстройства с деменциями других рубрик (F02–F03).
- Органический амнестический синдром (F04).
- Психические расстройства с делирием (F05).
- Галлюцинаторно-параноидные состояния.
- Наличие тяжелой интеркуррентной соматической патологии, находящейся в стадии обострения или декомпенсации на момент обследования.
- Наличие грубых нарушений органов зрения и слуха, которые могли бы повлиять на результативность диагностики.
Контрольную группу составили 34 лица пожилого возраста без психических расстройств. В соответствии с критериями Всемирной организации здравоохранения (2008 г.) пожилыми признаны лица в возрастном промежутке 60–74 года. Средний возраст контрольной группы составил 63,8 года для мужчин и 60,6 – для женщин.
Среди 70 человек, страдающих СД, средний возраст составил 71,5 года. Средний возраст мужчин – 67 лет; женщин – 76 лет. 40% от всех больных составляют мужчины; 60% – женщины. 25 (35,71%) пациентов с СД – жители села, а 45 (64,29%) человек – из города. Среди 33 человек, страдающих БА, женщины составили 68,29%, мужчины – 31,71%; 30 (90,90%) пациентов с БА проживают в городе, а 3 (9,1%) пациента – жители села.
Тяжелая деменция определена у 19,05% с БА и у 12,86% – с СД. Дополнительные бредовые симптомы присутствовали у 7,14% пациентов, страдающих БА, и у 8,57% лиц с СД, дополнительная симптоматика отсутствовала у 69,05 и 45,16% пациентов соответственно. Умеренная деменция определена у 58,57% с СД. Депрессивная симптоматика присутствовала у 70,7% из них. Легкая деменция определена у 28,57% с СД, из них депрессивная симптоматика выявлялась у 75%. Инвалидность в связи с деменцией на момент осмотра имели 13 (31,71%) пациентов с БА и 21 (30%) – с СД. Длительность деменции до 3 лет выявлена у 57,14% пациентов с БА и у 54,84% – с СД, до 1 года – в 30,95 и 19,35% случаев соответственно.
Мы разработали следующую методику обследования больных: интервью с родственниками и клиническая беседа с пациентом; мини-тест оценки когнитивных функций (MMSE), шкала клинической оценки деменции (Clinical Dementia Rating, CDR) для установления этапа заболевания; ишемическая шкала Хачинского (Hachinski Ischemia Scale, HIS) – для оценки выраженности церебрально-сосудистой патологии, гериатрическая шкала депрессии (Geriatric Depression Scale, GDeprS) – для оценки эмоциональных нарушений.
Анамнестическая информация была получена от пациента, его родственников и лиц, осуществляющих уход за больным.
Методы исследования
В работе использован комплексный подход, применены следующие методы исследования: клинико-психопатологический, психометрическая оценка когнитивных функций, нейропсихологическое обследование, статистические методы обработки результатов. Результаты исследования обработаны с помощью пакета программ Stata 10. Применены методы непараметрической статистики, корреляционный анализ.
Научная новизна исследования
Впервые с помощью клинических методов изучены особенности депрессивных нарушений при БА и СД, показана взаимосвязь тяжести симптоматики, наличия критики к снижению социального и психического функционирования с депрессией. Установлено, что эмоциональные нарушения в виде депрессивных переживаний встречаются как при нормальном старении, так и при деменциях позднего возраста (БА и СД). При этом тяжесть эмоциональных расстройств зависит от тяжести когнитивных нарушений, от нозологической принадлежности деменции. Полученные в ходе исследования результаты также позволили определить особенности когнитивных нарушений при деменциях позднего возраста. Подобных исследований в Республике Беларусь не проводилось.
Область применения
Новые полученные данные могут быть внедрены в учебный процесс в высших медицинских учреждениях образования на кафедрах психиатрии, неврологии, медицинской психологии.
Результаты
В результате проведенного исследования были выявлены особенности когнитивных и депрессивных нарушений у пациентов, страдающих основными формами деменций позднего возраста – БА и СД, выявлена взаимосвязь тяжести депрессивных переживаний и когнитивного дефицита при легкой деменции как в случае БА, так и при СД.
Клинико-нейропсихологические особенности проявления деменции при БА и СД
Общая тяжесть синдрома деменции при БА имеет прямую корреляционную связь с профессией пациента (r=0,51; p<0,0005), причем деменция протекает тяжелее у пациентов с неквалифицированным видом трудовой деятельности в анамнезе. Прогрессирование слабоумия зависит от времени начала когнитивного снижения (r=0,37; p<0,019) и от степени нарушения социальной активности и самообслуживания (r=0,51; p<0,0007), чем в более раннем возрасте наблюдается первая симптоматика, тем быстрее развивается деменция. Сохранность же социальных связей и социальная активность замедляют дементный процесс. Повышенная забывчивость на текущие события является наиболее ранним признаком, выступая как моносимптом. В дальнейшем к нарушениям памяти присоединяются другие когнитивные нарушения – апрактоагностический синдром, речевые нарушения по типу амнестической или сенсорной афазии. При БА нарушаются все виды долговременной памяти: эпизодическая, семантическая, процедурная и непроизвольная. Амнезия часто сопровождается конфабуляциями.
Степень тяжести когнитивного расстройства в рамках СД имеет высокую прямую корреляционную связь со следующими клиническими характеристиками: ориентировкой во времени (r=0,96; p<0,01) и месте (r=0,98; p<0,001), нарушением чтения (r=0,85; p<0,05), письма (r=0,83; p<0,05), выполнения поэтапной команды (r=0,841; p<0,05) и расстройством способности к концептуализации или нахождению общих свойств предметов (r=0,85; p<0,05). Мерцание симптоматики имеет высокую достоверную прямую связь с ночной спутанностью пациента (r=0,98; p<0,00001). Практически у 20% больных наблюдались нарушения пространственного восприятия в разной степени, больные помнили знакомые маршруты, забывая при этом новые, достаточно простые пространственные взаимодействия, например, расположение палаты и столовой. При нескольких повторениях информация усваивалась, но у части пациентов с преимущественно тяжелой деменцией сохранялась пространственная апрактоагнозия.
Психопатологическая структура синдрома СД определяется сочетанием относительно выраженных дефектов мнестико-интеллектуальной деятельности, которые чаще появлялись внезапно или после ступенеобразного нарастания расстройств и характеризовались неравномерностью поражения высших корковых функций, преобладанием расстройств памяти над дефектами собственно интеллектуальных функций (при их отчетливом снижении) и существенными колебаниями в уровне психического функционирования.
Депрессии при деменциях позднего возраста
С помощью Гериатрической шкалы депрессии нами установлено, что у психически здоровых пожилых лиц средний показатель по шкале депрессии составляет 2,5 балла у мужчин и 3,37 балла у женщин.
По нашим результатам, депрессивная симптоматика при БА зависит от типа начала расстройства (острое или подострое) (r=0,37; p<0,02) – в ситуациях смешанной деменции при БА, от нарушений ориентировки (r=0,33; p<0,038) и письма (r=0,41; p<0,009), а также от ночной спутанности (r=-0,36; p<0,023), что говорит о вкладе сосудистого компонента в развитие деменции, т.е. о случаях смешанной деменции при БА. Показатели по Гериатрической шкале депрессии имеют обратную корреляционную связь с перенесенными в жизни вредностями (r=-0,96; p<0,01). Максимальные значения по шкале депрессии при БА достигали 12 баллов при средних значениях в этой группе – 8,96 у мужчин и 9,31 – у женщин.
При СД расстройство концентрации внимания обратно связано с депрессивными переживаниями (r=-0,86; p<0,05). Степень нарушения памяти имеет высокую обратную корреляционную связь с оценкой депрессии, соматическими жалобами, балльной оценкой нарушения беглости речи и с эмоциональным недержанием (r=-0,91; p<0,05). Максимальные значения по шкале депрессии при СД в нашем наблюдении составили 15 баллов, среди мужчин – 11,51, среди женщин – 11,98.
Таким образом, депрессивная симптоматика при умеренной степени тяжести БА и СД проявляется более выраженно в отличие от деменции легкой степени тяжести. На этапе тяжелой деменции депрессивные расстройства встречаются реже всего, поскольку теряют свою выраженность и значимость из-за значительного когнитивного дефекта.
Все пациенты, набравшие по Гериатрической шкале депрессии более 7 баллов, принимали антидепрессанты, все пациенты этой группы с БА (31 пациент) – Феварин в суточной дозе 50 мг на ночь, 1 пациент прекратил прием в связи с появлением ажитации в ночное время и бессонницы. Пациенты, страдающие СД, получали Феварин в суточной дозе 100 мг на ночь (стартовая доза в течение 10 дней – 50 мг вечером) – 42 пациента, Коаксил – 12 пациентов. Других антидепрессантов пожилым пациентам не назначалось в силу наличия сопутствующей соматической симптоматики и противопоказаний. Продолжительность стационарного лечения – 1–2 мес, амбулаторного – до 6 мес. Для коррекции когнитивных нарушений пациентам с БА на весь период пребывания были назначены нейромидин в суточной дозе 60 мг (21 пациент) и алзепил (донепезил) в суточной дозе 10 мг. На фоне лечения селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС) мы наблюдали существенный эффект, снижение показателей по Гериатрической шкале депрессии на 3,4 балла у пациентов с БА и в среднем на 4,7 балла у пациентов с СД. При этом ухудшения когнитивных функций не было, пациенты при подсказке и посторонних инструкциях могли себя частично обслуживать.
Мы планируем продолжить данное исследование.
Заключение
- БА и СД отличаются по выявленным нейропсихологическим особенностям.
- Депрессивные расстройства при деменциях позднего возраста взаимосвязаны с когнитивным дефицитом.
- По мере прогрессирования деменции депрессивные расстройства утрачивают свою выраженность.
- Терапия депрессивных нарушений в структуре синдрома деменции при БА и СД с использованием СИОЗС эффективна и может быть рекомендована пациентам при показателях по Гериатрической шкале депрессии более 7 баллов.
Список исп. литературыСкрыть список1. Артериальная гипертония и цереброваскулярные нарушения. В.И.Скворцова и др. Журн. неврол. и психиатр. им. С.С.Корсакова. 2006; 11: 57–64.
2. Балашова Е.Ю. Нейропсихологический анализ нарушений
памяти при различных типах сосудистой деменции. Е.Ю.Балашова, Н.П.Щербакова. Вопр. геронтопсихиатрии. 1991; с. 101–7.
3. Болезни нервной системы. Руководство для врачей. Т. 1. Под ред. Н.Н.Яхно, Д.Р.Штульмана, П.В.Мельничука. М., 2005.
4. Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии. М., 1997; с. 227–8.
5. Виберс Д.О. Руководство по цереброваскулярным заболеваниям. Пер. с англ. Д.О.Виберс, В.Л.Фейгин, Р.Д.Браун. М., 1999.
6. Виленский Б.С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение. СПб., 1999.
7. Винблад Б. Болезнь Альцгеймера: эпидемиология, экономические затраты и терапевтические стратегии. Болезнь Альцгеймера и старение: от нейробиологии к терапии. Материалы II Российской конференции. Москва, 18–20 октября 1999 г. М.: Пульс, 1999; с. 24.
8. Влияние Церебролизина на эффективность и переносимость последующей холинергической терапии у больных с болезнью Альцгеймера. Н.П.Герасимов и др. Соц. и клин. психиатрия. 1998; 3: 58–67.
9. Гаврилова С.И., Калын Я.Б. Социальные проблемы геронтологической психиатрии. Материалы ХIII Съезда психиатров России. Москва, 10–13 октября 2000 г. М., 2000; с. 155.
10. Генотип АроЕ у больных болезнью Альцгеймера и качество терапевтического ответа на ингибитор ацетилхолинэстеразы амиридин. Я.Б.Калын и др. М.: Вестн. РАМН. 1992; 8: 39–41.
11. Дамулин И.В. Болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция. Под ред. Н.Н.Яхно. М., 2002; с. 85.
12. Дамулин И.В. Значение сосудистых нарушений в патогенезе болезни Альцгеймера. Лечащий врач. 2002; 12: 72–6.
13. Дамулин И.В. Легкие когнитивные нарушения. Cons. Med. 2004; 6 (2): 149–53.
14. Дамулин И.В. Лечение сосудистых нарушений при болезни Альцгеймера. Журн. неврол. и психиатр. 2005; 12: 49–54.
15. Дамулин И.В. Нормотензивная гидроцефалия. Рус. мед. журн. 2000; 8 (13–14): 589–92.
16. Дамулин И.В. Современные подходы к терапии болезни Альцгеймера. Журн. неврол. и психиатр. им. С.С.Корсакова. 1998; 98 (12): 56–62.
17. Диагностика маскированной депрессии у пожилых людей в амбулаторных условиях. Метод. рекомендации. А.Д.Доильницына. Л.: ЛНИПНИ, 1991.
18. Жариков Г.А., Рощина И.Ф. Диагностика деменции альцгеймеровского типа на ранних этапах ее развития. Психиатр. и психофармакотер. (Прил.). 2001; 2: 23–7.
19. Жариков Г.А. Синдром «мягкой» деменции в пожилом и старческом возрасте (клинико-катамнестическое исследование). Журн. неврол. и психиатр. 1998; 98 (1): 22–6.
20. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в пожилом и старческом возрасте. Метод. пособие для врачей. М., 2005.
21. Захаров В.В. Нарушения памяти у пожилых. Рус. мед. журн. 2003; 11 (10): 598–601.
22. Захаров В.В. Умеренные когнитивные расстройства. Диагностика и лечение. Рус. мед. журн. 2006; 14 (9): 685–8.
23. Иллариошкин С.Н. Возрастные расстройства памяти и внимания: механизмы развития и возможности нейротрансмиттерной терапии. Неврол. журн. 2007; 2: 34–40.
24. Иллариошкин С.Н. Ранние (додементные) формы когнитивных расстройств. Cons. Med. 2007; 9 (2): 107–11.
25. Камянов И.М. Невропатологические синдромы в психиатрической клинике. Рига: Зинатне, 1989.
26. Каплан Г.И. Клиническая психиатрия: из синопсиса по психиатрии. В 2 т. Т. 1. Пер. с англ. Г.И.Каплан, Б.Д.Сэдок. М.: Медицина, 1994.
27. Клинико-эпидемиологические вопросы психиатрии. Сб. науч. трактатов. Под ред. Н.М.Жарикова. М., 1983.
28. Когнитивные дисфункции и состояние мозгового кровообращения у больных артериальной гипертонией: возможности медикаментозной коррекции. Н.Ю.Ефимова и др. Журн. неврол. и психиатр. 2008; 11: 10–5.
29. Коршунов А.М., Преображенская И.С. Программированная смерть клеток (апоптоз). Неврол. журн. 1998; 3 (1): 40–6.
30. Левин О.С. Диагностика и лечение умеренно выраженных когнитивных нарушений в пожилом возрасте. Журн. неврол. и психиатр. 2006; 8: 42–9.
31. Левин О.С. Подходы к оптимизации терапии деменции. Журн. неврол. и психиатр. 2008; 11: 106–10.
32. Лисицын Ю.П. Общественное здоровье и здравоохранение. М.: ГЭОТАР-Мед, 2002.
33. Лонгитудинальные подходы к проблеме клинической гетерогенности деменций альцгеймеровского типа. С.И.Гаврилова и др. Вестн. РАМН. 1992; 8: 25–31.
34. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии М.: Academia, 2003; с. 168–75.
35. Медведев А.В. Деменция. Справочник по диагностике и лечению заболеваний у пожилых. Под ред. Л.И.Дворецкого, Л.Б.Лазебника. М.: Новая Волна, 2000; с. 136–62.
36. Мхитарян Э.А., Преображенская И.С. Болезнь Альцгеймера и цереброваскулярные расстройства. Неврол. журн. 2006; 11: 31–7.
37. Неврология и психиатрия. Справочник. М.: АстраФармСервис, 2003.
38. Нейропсихологическая структура и прогноз синдрома мягкого когнитивного снижения в позднем возрасте. И.Ф.Рощина и др. Психиатрия. 2007; 2: 42–9.
39. Нейропсихологический анализ вариантов нормального старения. Н.А.Загянская и др. Тезисы I Международной конференции памяти А.Р.Лурии. М., 1997; с. 37.
40. Объемные поражения головного мозга. Т.А.Ахадов и др. Клиническое применение магнитно-резонансной томографии с контрастным усилением: опыт использования парамагнитного средства «Магневист». М.: Видар, 1996; с. 21–8.
41. Пономарева Е.В. Депрессия при болезни Альцгеймера. Журн. неврол. и психиатр. 2008; 2: 4–11.
42. Пономарева Е.В. Депрессивные расстройства при болезни Альцгеймера. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М.: ГУ НЦПЗ РАМН, 2008.
43. Практикум по психиатрии. Учеб. пособие для мед. ин-тов. М.В.Коркина и др. 2-е изд. М.: УДН, 1990.
44. Прогноз мягкого когнитивного снижения (Mild cognitive impairment) по данным 2-летнего клинико-катамнестического исследования. С.И.Гаврилова и др. Журн. неврол. и психиатр. им. С.С.Корсакова. 2007; 1: 4–10.
45. Пузин С.Н., Чикинова Л.Н., Рогачев А.М. Особенности структуры инвалидности и нуждаемость в различных видах медико-социальной помощи инвалидам трудоспособного и пенсионного возраста на примере Ивановской области. Мед.-соц. экспертиза и реабилитация. 2000; 4: 17–20.
46. Реброва Н.П., Чернышева М.П. Функциональная межполушарная асимметрия мозга человека и психические процессы. СПб., 2004.
47. Руководство по психиатрии. В 2 т. Т. 2. Под ред. А.С.Тиганова. М.: Медицина, 1999; с. 57–117; 129.
48. Рустанович А.В., Шамрей В.К. Клиническая психиатрия в схемах, таблицах и рисунках. Справ. пособие. 3-е изд. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2003.
49. Селезнева Н.Д., Пономарева Е.В. Депрессивные расстройства в структуре деменции, обусловленной болезнью Альцгеймера: корреляции с динамикой когнитивного дефицита. Сб. науч. материалов симпозиума «Современное состояние исследований, диагностика и терапия нейродегенеративных заболеваний». Москва, 17–18 ноября 2005 г. М., 2005; с. 15–22.
50. Селезнева Н.Д. Структура деменции при разных типах начала болезни Альцгеймера. Вопр. геронтопсихиатрии. М., 1991; с. 89–96.
51. Синдром мягкого когнитивного снижения. Я.Б.Федорова и др. Тезисы докладов симпозиума «Современное состояние исследований, диагностики и терапии нейродегенеративных заболеваний». Ин-т биохим. физики им. Н.М.Эммануэля. Москва, 17–18 ноября 2005 г. М., 2005; с. 35–8.
52. Скугаревский О.А. Восстановление когнитивного резерва при деменциях позднего возраста: доказательства нейропсихиатрической эффективности препарата Сермион. Психиатрия. 2009; 1: 54–62.
53. Современные методы диагностики, лечения и профилактики заболеваний. Сб. инструкт.-метод. докладов. Под ред. Л.Постоялко и др. 3-й вып. Минск: ГУ РНМБ, 2003; Т. 5. Гастроэнтерология и гепатология. Педиатрия. Психиатрия. Психотерапия. Офтальмология. Курортология и физиотерапия.
54. Хомская Е.Д. Нейропсихология. М., 2005.
55. Бизюк А.П. Основы нейропсихологии. СПб., 2005.
56. Корсакова Н.К., Московичюте Л.И. Клиническая нейропсихология. М.: Академия, 2003.
57. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. М., 2002; с. 157.
58. Хрестоматия по нейропсихологии. Под ред. Е.Хомской. М., 2004.
59. Хрестоматия по патопсихологии. Учеб. пособие. Под ред. Б.Зейгарник, А.Корнилов, В.Николаева. М.: Изд-во МГУ, 1981.
60. Церебральная гемодинамика при дисциркуляторной атеросклеротической энцефалопатии. И.В.Власова и др. Мед. визуализация. 2002; 2: 19–23.
61. Яхно Н.Н. Актуальные вопросы нейрогериатрии. В сб.: Достижения в нейрогериатрии. Под ред. Н.Н.Яхно, И.В.Дамулина. М.: ММА, 1995; 1: 9.
62. Яхно Н.Н., Лавров А.Ю. Изменения центральной нервной системы при старении. Нейродегенеративные болезни и старение: руководство для врачей. М., 2001; с. 242–61.
63. Яхно Н.Н, Захаров В.В. Легкие когнитивные расстройства в пожилом возрасте. Неврол. журн. 2004; 9 (1): 4–8.
64. Яхно Н.Н., Дамулин И.В., Захаров В.В. Применение Танакана при начальных стадиях сосудистой мозговой недостаточности: результаты открытого многоцентрового исследования. Неврол. журн. 1998; 3 (2): 18–22.
65. Яхно Н.Н., Захаров В.В., Локшина А.Б. Синдром умеренных когнитивных расстройств при дисциркуляторной энцефалопатии. Журн. неврол. и психиатр. 2005; 2: 13–7.
66. Adams RM, Victor M, Ropper AH. Principles of neurology. NY 1997; p. 777–873.
67. Alzheimer disease: diagnosis, costs, and dimensions of treatment. S.DeKosky, J.Orgogozo. Alzheimer Dis Assoc 2001; p. 3–7.
68. Chimowitz MI, Thompson DW, Furlan AJ. Common vascular problems in office practice. In: Office practice of neurology. Ed.: M.Samuels, S.Feske. NY: Churchill Livingstone 1996; p. 334–41.
69. Clinician’s manual on mild cognitive impairment. J.Golomb et al. London: Science Press 2001.
70. Dementia after first stroke. B.Censori et al. Stroke 1996; 12: 1205–10.
71. Dementia after stroke. C.Ivan et al. Stroke 2004; 35: 1264–9.
72. Desmond DW. Vascular dementia. Clin Neurosci Res 2004; 3: 437–48.
73. D’Esposito M, Wekaler ME. Brain aging and memory. New findings help differentiate forgetfulness and dementia. Geriatr 2000; 55 (6): 55–62.
74. Diagnosis and evaluation of dementia. J.Corey-Bloom et al. Neurol 1995; 45: 211–8.
75. Discrimination between Alzheimer disease, mild cognitive impairment, and normal aging by using automated segmentation of the hippocampus. O.Colliot et al. Radiology 2008; 31: 196–7.
1 июня 2012
Количество просмотров: 2342