Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№06 2012

Резюме. В статье на основании анализа журнальных публикаций и изучения стенограмм клинических разборов констатируется крайне недостаточное внимание, уделяемое в психиатрии сочетанным формам психических заболеваний. Наряду с этим приводятся веские аргументы в пользу выделения этих форм в большой самостоятельный раздел психиатрии. Среди аргументов – присущие им клинико-динамические закономерности и их значительный удельный вес в общей структуре психических заболеваний. Утверждается важность масштабных исследований сочетанных психических заболеваний для теории и практики психиатрии.
Ключевые слова: психиатрия, сочетанные формы, веские аргументы, перспективы изучения.

Some results and perspectives of the research of co-morbid forms of psychic diseases

B.N.Piven
Department of Psychiatry and Narcology, Altai State Medical University, Barnaul

Summary. This article, based on science magazines publications and reports of clinic investigations, establishes the fact of the absolute thoughtlessness to co-morbid forms of psychic diseases in psychiatry. Side by side with it, this article includes serious arguments for apportionment of these forms of diseases in big independent section of psychiatry. There are clinical-dynamic conformities to natural lows, big part and the high share of psychiatry of these diseases among arguments. This article also establishes necessity of wide and comprehensive research of co-morbid forms of psychic diseases for science and practice psychiatry.
Key words: psychiatry, co-morbid forms, serious arguments, perspectives of the research.

Наши рассуждения на обозначенную в заглавии публикации тему предварим утверждением о том, что сочетанные (коморбидные) формы психических заболеваний каким-то образом оказались на обочине клинической психиатрии. Данное утверждение имеет, на наш взгляд, весьма веские основания. Несмотря на то что эти формы фактически представляют, как попытаемся показать далее, большой и самостоятельный раздел психиатрии, им не отводится места в учебниках и руководствах, в том числе в вышедшем недавно «Национальном руководстве» по психиатрии [1].
Сочетанные психические заболевания не получили и официального признания: в одном из основных инструментов психиатрии – Международной классификации болезней 10-го пересмотра они рассматриваются как нечто несущественное. В классификации предлагается чисто механически разделять сосуществующие заболевания. Это предписывается комментарием к кодированию более одного диагноза: «…обычно лучше всего отметить один из них в качестве основного, а остальные – в качестве вспомогательных или дополнительных» [2]. Причем рекомендуется отдавать предпочтение диагнозу расстройств, послуживших причиной обращения пациента. Следуя этим рекомендациям, как, к примеру, решить вопрос о том, где «основное» заболевание, а где «вспомогательное» или «дополнительное», при обращении к наркологу пациента с наркотической зависимостью и шизофренией? В плане нашего утверждения отметим также, что сочетанные психические заболевания не предусмотрены и в перечнях болезненных состояний официальных форм отчетности психиатрических лечебно-профилактических учреждений.
Между тем следует подчеркнуть, что проблема сочетанных форм психической патологии давно хорошо известна. Так, еще С.С.Корсаков [3] указывал на развитие алкоголизма на фоне других психических заболеваний, а Е.Блейлер [4] считал, что многие больные алкоголизмом страдают шизофренией. В последующие годы тема сочетанной патологии в разных вариантах находила отражение в публикациях и других авторов, хотя обозначение этой проблемы принято связывать с именем A.Feinstein [5], введшим понятие «коморбидность» в общемедицинском плане.
К настоящему времени в литературе накоплено значительное число работ, освещающих разные стороны сочетанных психических заболеваний. Однако в общем объеме публикаций их удельный вес крайне мал для такой актуальной проблемы. Сказанное убедительно, на наш взгляд, аргументируют результаты проведенного нами анализа содержания статей, опубликованных в пяти ведущих российских психиатрических журналах (из перечня так называемых ВАКовских) за последние 5 лет (2007–2011 гг.).
В подшивках этих журналов за названный период времени мы нашли всего 21 статью, посвященную сочетанным формам психической патологии. Причем в 19 из них рассматривались сугубо узкие аспекты этих форм, в 13 из которых фигурировали болезни зависимости. Общие же вопросы сочетанной патологии нашли свое отражение только в двух работах [6, 7], лишь одна из которых [6] содержала аналитический обзор литературы по данной теме.
О крайне малом внимании специалистов к сочетанным психическим заболеваниям особенно убедительно говорит проводимый нами в течение ряда лет мониторинг клинических разборов, стенограммы которых регулярно публикуются в «Независимом психиатрическом журнале». Выбор данного методологического подхода для установления отношения психиатров к этим формам заболеваний определялся рядом причин:

• клинические разборы являются фокусом диагностического процесса – одного из основных этапов повседневной врачебной практики;
• при проведении клинических разборов, как правило, принимают активное участие несколько врачей, в обсуждениях они высказывают свое видение патологии разбираемых больных, отражающее их опыт и знания;
• эти опыт и знания, вербализованные в процессе обсуждений, могут в известной степени характеризовать представления участников разборов о предмете наших рассуждений – сочетанных формах психических заболеваний;
• стенограммы клинических разборов публикуются в «Независимом психиатрическом журнале» с 1996 г., и за это время в его подшивке накоплен интересующий нас уникальный клинический материал.

Всего было проанализировано 54 стенограммы, опубликованные в 1996–2011 гг., в которых мы насчитали в общей сложности 291 выступление участников разборов. Из этих выступлений (заключений) 53 принадлежали врачам-докладчикам (в одном случае разбор проводился по типу первичного приема без участия докладчика), 54 – ведущим клинический разбор и 184 – остальным участникам.
Стенограммы показали заметную приверженность принимавших участие в клинических разборах врачей диагностическому подходу, обозначаемому нами как «мононозологический». Этот подход нацеливает врачей на констатацию у больного какого-либо одного психического заболевания без учета вероятности большего их числа. Суть этого подхода может быть определена формулой «или/или», что наглядно демонстрируют названия 21 (38,9%) разбора из 54: «Височная эпилепсия или шизофрения?», «Процесс или органика?» и т.п. Больше того, в одном из случаев звучало отрицание возможности сочетанной патологии: «Диагноз может быть только один, а синдромов может быть несколько». При этом только в названиях
3 (5,6%) разборов отражалось сосуществование двух заболеваний – шизофрении и болезней зависимости. Названия остальных 30 (55,6%) не содержали какой-либо информации, относящейся к предмету нашего анализа: «Трудный диагноз», «Шизофрения?» и т.п.
С только что приведенной оценкой вступают, казалось бы, в противоречие выступления участников разборов, в которых в той или иной форме часто звучала тематика сочетанной патологии. В пользу сочетанных заболеваний врачи-докладчики высказывались в 21 (38,9%) разборе, ведущие разбор – в 21 (38,9%), и кто-либо из остальных участников – в 31 (57,4%). Однако констатируемое противоречие находит свое разрешение.
Во-первых, столь высокий процент случаев, в которых можно говорить о сосуществовании заболеваний, мы склонны объяснять большим удельным весом сочетанных форм психической патологии в общей структуре психических заболеваний, а также тем, что на клинические разборы представляются, как правило, наиболее сложные в диагностическом плане больные, а такими больными часто оказываются именно пациенты с сочетанными формами.
Во-вторых, как показывает анализ представлений участников разборов о сочетанной психической патологии, отражаемых в процессе их проведения, эти представления не имеют системного характера, а звучат «вскользь» как нечто несущественное, в виде частных оценок. Во многих случаях суждения кого-либо из выступавших о наличии у разбираемого больного сочетанных расстройств либо вообще остаются без внимания и не обсуждаются, либо даже опровергаются, и не всегда доказательно.
Не вызывали сомнений и разночтений у участников разборов, принимаясь как данность, только те несколько случаев, где шизофрения сочеталась с болезнями зависимости.
В итоге, несмотря на большое число выступлений в пользу сочетанных форм психической патологии у разбираемых пациентов, только в одном случае в заключении ведущего [8] прозвучало убедительное утверждение о сосуществующих психических заболеваниях как значимых клинических реалиях: «И мы уже должны отказываться от строгой дихотомии, когда мы разделяем психическую патологию на эндогенную, экзогенно-органическую и психогенную. А где возможные сочетания, где возможные переплетения, где возможные комбинированные взаимодействия…».
Приведенный выше анализ отношения специалистов к сочетанной психической патологии основывался на стенограммах клинических разборов, проводившихся в большом временном интервале (1996–2011 гг.), в силу чего содержал усредненные показатели, не отражавшие возможных изменений представлений в психиатрии об этих формах заболеваний в настоящее время. По этой причине для выяснения данного вопроса мы выделили и проанализировали выборку всех стенограмм за последние годы (2008–2011 гг.). Их оказалось 16.
Забегая вперед, констатируем, что каких-либо заметных изменений отношения психиатров к сочетанным заболеваниям в последние годы не произошло. В названиях
5 (31,3%) клинических разборов из 16 постулировался мононозологический подход. Например: «Транссексуализм или шизофрения?» А в одном из названий вообще можно было видеть утверждение, исключающее сочетанную патологию: «И все-таки шизофрения».
В разборах последних лет опять-таки, как и в общем числе проанализированных разборов, ряд выступлений участников, с одной стороны, свидетельствовал о поддержании врачами идеи вероятности, а более точно – существования сочетанной психической патологии, а с другой – эта позиция в итоге не находила признания. Так, в выступлениях врачей-докладчиков суждения о сочетанной патологии у представляемых больных в более или менее четкой форме прозвучали в 6 (37,5%) разборах, ведущих разбор – в
1 (6,3%), кого-либо из остальных участников – в 8 (50,0%). Однако это были в основном индивидуальные, не находившие поддержки у других участников разборов мнения, и лишь в заключении одного разбора констатировалась сочетанная патология и в 4 – звучали некоторые нотки ее признания.
Отмечая недостаточное внимание, уделяемое в психиатрии сочетанным формам психических заболеваний, вернемся к началу публикации, а именно к утверждению о том, что эти формы патологии представляют большой и самостоятельный раздел психиатрии, и аргументируем его. Как показывают наши исследования, сочетанные психические заболевания, как и мононозологические формы, имеют свои свойственные им клинико-динамические особенности. К ним относятся:

• полиморфизм клинической картины за счет сосуществования нарушений, относящихся к разным нозологическим единицам;
• наложение внешне сходных расстройств, относящихся к разным заболеваниям;
• чередование доминирования в разные временные периоды признаков одного какого-то заболевания;
• превалирование на протяжении длительных отрезков времени проявлений одного заболевания при минимальной выраженности, либо вообще не звучании симптоматики другого;
• взаимовлияние сосуществующих заболеваний в сторону их утяжеления либо смягчения.

Полиморфизм клинической картины сочетанных форм психической патологии проявляется более сложной, чем это свойственно отдельным нозологическим единицам, симптоматикой, не укладывающейся в рамки той или иной нозологии. Степень полиморфизма определяется значительной вариабельностью, что обусловливается многими факторами, в том числе взаимовлиянием сосуществующих заболеваний и индивидуальными особенностями их течения у больных. В одних случаях в клинической картине какой-либо нозологической формы лишь прорисовываются «чужеродные элементы», относящиеся к другому заболеванию. В других – относящиеся к разным нозологическим единицам расстройства равно ярки и отчетливы.
Различная степень выраженности признаков, относящихся к разным заболеваниям, не является показателем веса, «главенства» или, напротив, «второстепенности» той или иной нозологической формы. Каждая из них влияет на общее состояние больного и сказывается на его судьбе. Впечатление же о большей или меньшей значимости какого-либо из сосуществующих заболеваний нередко, причем иногда неоднократно, в разные временные периоды может меняться с учетом биологических факторов, под влиянием социальных и психологических обстоятельств.
В части случаев клиническая картина сочетанных заболеваний образует столь сложные психопатологические комплексы, что их невозможно квалифицировать с позиций классической феноменологии, так как они не укладываются в рамки синдромов, которые принято выделять в психиатрии. К примеру, нами наблюдался больной, состояние которого можно было обозначить как делириозно-кататоническое.
Говоря о полиморфизме проявлений сочетанных заболеваний, следует добавить, что он проявляется не только в статичном плане, как это было рассмотрено выше, но и складывается по ходу болезненного процесса, в динамике, за счет трансформации расстройств и возникновения новых видов нарушений.
Наложение внешне сходных расстройств. Эта особенность сочетанных форм патологии распространяется в первую очередь на «универсальные», т.е. свойственные многим психическим заболеваниям, а также на широко распространенные в общем перечне психопатологических явлений нарушения. Между тем нельзя сбрасывать со счетов и те виды расстройств, которые принадлежат к ограниченному числу нозологических единиц, так как не исключено и их участие в том или ином конкретном клиническом случае. Часто встречаются при психических заболеваниях и могут входить в структуру разных вариантов сочетанных форм астенические состояния, депрессии, обсессивно-фобические явления.
При наложении (сосуществовании) внешне сходные или однотипные расстройства, относящиеся к разным нозологическим единицам, нередко сливаются и столь тесно переплетаются друг с другом, что без определенной нацеленности могут быть приняты за проявления какого-то одного заболевания. К примеру, так часто случается при развитии неврастенического невроза у больных с экзогенно-органическими поражениями головного мозга. Здесь трудно, а иногда и невозможно разграничить астеническую симптоматику невротического происхождения и астенические расстройства, относящиеся к психоорганическому синдрому. В последние годы наблюдается большое число больных с сочетанием экзогенно-органических заболеваний и депрессивного невроза, у которых депрессивные состояния практически неразделимы.
Чередование доминирования признаков одного заболевания. Данная особенность сочетанных форм относится преимущественно к сосуществующим хроническим или длительно тянущимся заболеваниям и проявляется в процессе течения болезненных состояний. На разных его этапах, в разные временные периоды в клинической психопатологической картине у больных попеременно преобладают признаки той или иной нозологической формы. При этом выявление такого рода сочетаний требует хорошего знания анамнеза, касающегося общей динамики болезненных явлений, и тщательного анализа нюансов клинической картины.
Попеременное преобладание проявлений того или иного заболевания, образующего сочетанные формы, обусловливается разнообразными факторами – биологическими, социальными, психологическими. К примеру, у больных экзогенно-органическими заболеваниями головного мозга при развитии психогений проявления последних нередко бывают столь выраженны, а их причины столь актуальны в переживаниях, что органическая симптоматика у них почти не звучит, но по миновании психогений сразу же появляется вновь.
Длительное превалирование проявлений одного заболевания. Эта особенность сочетанных форм психической патологии напоминает только что описанную выше, но отличается разной степенью звучания на протяжении длительных отрезков времени расстройств, относящихся к разным заболеваниям. Причем нередко распознается только одно из них, а именно то, симптоматика которого доминирует в тот период времени в общей клинической картине.
Приведенная особенность сочетанных форм патологии встречается при сосуществовании разных заболеваний. Но особенно часто она отмечается в комбинациях органических заболеваний с другими болезнями, что может быть объяснено большой распространенностью органических поражений головного мозга. Причем нередко органическая симптоматика длительное время, а иногда на протяжении всего болезненного процесса остается мало заметной. Поэтому ее выявление требует определенной нацеленности.
Взаимное влияние сосуществующих заболеваний можно отнести к одной из значимых особенностей сочетанных форм психической патологии. При этом оно может носить как негативный, так и позитивный характер. Правда, второй вариант встречается редко. Он относится преимущественно к шизофрении, сочетающейся с другими болезненными формами, в частности с болезнями зависимости. В основном наблюдаются случаи утяжеления болезненных проявлений.
О масштабах проблемы сочетанных форм психических заболеваний говорит их значительный удельный вес в общей структуре психической патологии. По результатам наших исследований, проведенных в разные годы на разных контингентах больных, на долю имеющих их пациентов приходится: среди больных психиатрических учреждений от 48 до 61%, среди больных алкоголизмом – 50–70%, наркозависимых – 15–50%.
Среди составляющих сочетанных форм чаще встречаются органические поражения головного мозга, шизофрения, неврозы и алкоголизм, что очевидно объясняется большой их распространенностью в общей популяции больных. Причем они могут образовываться практически всеми известными нозологиями, обусловливающими множество вариантов их клинических и динамических особенностей, что требует их активного и целенаправленного изучения.
Одной из основных задач в области сочетанных форм психических заболеваний является разработка мер лечебно-реабилитационной помощи имеющим их больным.
О важности задачи говорит уже тот факт, что эти больные нуждаются в лечении более продолжительное время, чем больные с мононозологическими формами [9, 10]. По результатам наших исследований, сроки терапии больных разными вариантами сочетанных психических заболеваний, проводимой в дневных стационарах крупного психоневрологического диспансера, оказались на 12–16% продолжительнее времени лечения больных мононозологическими формами.
В психиатрии не сложилось общепринятого названия форм психической патологии, образованных разными сосуществующими психическими заболеваниями. Для их обозначения используется довольно большой ряд терминов. Среди них – «сочетанные», «смешанные», «коморбидные», «ассоциированные», «заболевания с двойным диагнозом», «миксты», «сопутствующие», «множественные». Нередко при описании этих форм вообще не используется какого-либо названия. Среди приведенных терминов наиболее распространены «сочетанные», «коморбидные», «заболевания с двойным диагнозом», а такие термины, как «ассоциированные», «миксты», встречаются в публикациях отдельных авторов. Можно отметить также, что часть терминов служит преимущественно для обозначения конкретных форм сосуществующих психических заболеваний.
Так, название «заболевания с двойным диагнозом» используется в основном для обозначения сочетания эндогенной патологии с болезнями зависимости, а термин «коморбидный» чаще применяется в случаях сочетания близких психопатологических феноменов, к примеру, таких, как депрессивные состояния и тревожность. В этой связи, видимо, следует выработать более четкие дефиниции рассматриваемых заболеваний, что требует общей договоренности специалистов.
В заключение следует отметить, что решение такой объемной и сложной проблемы, как сочетанные формы психических заболеваний, требует активного и заинтересованного участия многих исследователей, что может пойти на пользу теории и практики психиатрии. Одним из вариантов взаимодействия специалистов в этом направлении могут быть рабочие группы, объединяющие исследователей, занятых изучением разных аспектов сочетанной патологии. В частности, попытка создания такого рода коллектива – международной рабочей группы уже предпринята нами. В нее вошли: профессор С.А.Игумнов – директор Республиканского научно-практического центра психического здоровья, Республика Беларусь; профессор Б.Н.Пивень – заведующий кафедрой психиатрии и наркологии Алтайского государственного медицинского университета, Российская Федерация; профессор О.А.Скугаревский – заведующий кафедрой психиатрии и медицинской психологии Белорусского государственного медицинского университета, Республика Беларусь. Определены цель и задачи группы, а также намечены основные направления исследований.
Цель – создание информационной базы о сочетанной психической патологии, использование которой может способствовать дальнейшему развитию научной и практической психиатрии.

Задачи:

1. Накопление и обобщение сведений о сочетанной психической патологии и методах ее исследования.
2. Анализ распространенности сочетанных форм психической патологии.
3. Исследование структуры, клинико-динамических закономерностей и особенностей сочетанных форм.
4. Разработка эффективных методов терапии и профилактики сочетанных форм.
5. Разработка рекомендаций для органов здравоохранения по организации лечебно-реабилитационной помощи больным с сочетанными формами психических заболеваний и их профилактике.
6. Подготовка врачей, предусматривающая хорошее знание ими сочетанных форм психических заболеваний в их диагностическом и лечебно-реабилитационном аспектах.
7. Издание соответствующей литературы.

Основные направления изучения сочетанных форм психических заболеваний:

1. Исследование сочетанной патологии, образуемой собственно психическими заболеваниями (шизофрения и органические поражения головного мозга, неврозы и алкоголизм и т.п.).
2. Исследование сочетанной патологии, формирующейся близкими по сути расстройствами (депрессия и тревожность, депрессия и обсессии и т.п.).
3. Исследование сочетанной патологии, образуемой психическими и соматическими заболеваниями (шизофрения и гипертоническая болезнь и т.п.).

Сведения об авторе
Б.Н.Пивень – д-р мед. наук, проф., зав. каф. психиатрии и наркологии Алтайского государственного медицинского университета, Барнаул. E-mail: b_piven@mail.ru