Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№06 2012

Резюме. С целью изучения отличительных черт копинг-поведения больных, перенесших первый приступ юношеского эндогенного психоза (F20, F25, F30.21 и F32.3 по Международной классификации болезней 10-го пересмотра – МКБ-10), обследованы 89 больных мужского пола с использованием клинико-психопатологического, психодиагностического (методика определения копинг-стратегий Э.Хайма, копинг-тест Лазаруса) и статистического методов. Установлено наличие как общих особенностей преобладающих копинг-стратегий, обусловленных патопластическим влиянием юношеского возраста, так и отличий, коррелирующих с психопатологической структурой приступа. Настоящее исследование показало, что в целом больным, перенесшим первый приступ юношеского эндогенного психоза, свойственна высокая частота использования непродуктивных копинг-стратегий. Проведенный анализ результатов исследования выявил необходимость модификации используемых стратегий психотерапевтических вмешательств с учетом возрастных особенностей больных юношеского возраста, а также их дифференцированного применения в соответствии с установленными между группами больных различиями.
Ключевые слова: первый приступ, юношеский эндогенный психоз, копинг-стратегии, психотерапия.

The features of coping reasursers in youth patients with first episode

M.A.Maricheva
Mental Health Research Centre of Russian Academy of Medical Science, Moscow

Summary. To assess properties of coping strategies in patients  who suffered their first adolescent endogenic psychosis 89 male patients were investigated with application of clinically psychopathologic, psychodiagnostic (Method of determination of coping-strategies by E’Chaime; Lazarus’ Coping test  and statistical methods. We determined similarities in prevalent coping strategies due to pathoplastic influence of adolescence as well as differences, which correlated with psychopathologic structure of the episode. This investigation determined that overall patient’s who suffered their first episode of adolescent endogenic psychosis are likely to apply ineffective coping strategies aimed on avoidance and rare application of productive coping strategies. Our analysis of the results determined the necessity to modify applied strategies of psychotherapeutic interventions based on patients’ age and determined differences between the groups.
Key words: first-episode psychosis, adolescent, coping-behavior.

Современными исследованиями установлено, что сознательные усилия больных, направленные на устранение или уменьшение влияния стресса (копинг-стратегии), являются важным фактором, влияющим на дальнейшее течение заболевания, уровень социальной и профессиональной адаптации больных и предотвращение рецидивов (И.Я.Гурович и соавт., 2007; C.Haller и соавт., 2009). Известная преморбидная уязвимость к стрессу, а также особое значение стрессоустойчивости как предиктора частоты последующих обострений делают копинг-стратегии одной из основных мишеней психотерапевтического вмешательства на этапе становления ремиссии (Е.К.Гаврилова и соавт., 2006; K.Anders и соавт., 2003).
Необходимо отметить, что, по данным ряда исследователей (И.И.Ветрова, 2006), подростково-юношеский возраст характеризуется недостаточной сформированностью репертуара используемых копинг-стратегий, частотой возвращения к более ранним/детским формам копинг-поведения, при этом отдельные копинг-стратегии, такие как «проблемный анализ» и «планирование решения проблемы», находятся в стадии становления. Представления юношей о собственных возможностях, необходимые для когнитивной оценки степени угрозы стрессовой ситуации, также находятся на этапе формирования (E.Frydenberg, 2002). Некоторые копинги претерпевают значительные изменения: например, снижение частоты «обращения за помощью» к близким, детерминируемое потребностью в независимости, в норме компенсируется ростом числа обращений за поддержкой к сверстникам релевантной группы (И.С.Кон, 1979).
С другой стороны, как отмечают некоторые авторы (М.В.Оршанская, 2003), этому возрастному периоду свойственны высокая напряженность адаптационных ресурсов и высокий уровень психоэмоционального напряжения, обусловленные изменением социальных требований, необходимостью освоения новых социальных ролей, увеличением когнитивной сложности восприятия межличностных взаимодействий и требованием более точного учета социального контекста коммуникаций, а также ослаблением связи с семьей.
Существуют и гендерные различия в использовании копинг-стратегий: юношей отличает склонность к повышенному контролю за проявлением эмоций, что ограничивает возможности отреагирования – двигательной и речевой активности, направленной на снижение уровня психо-эмоционального напряжения (Е.В.Битюцкая, 2007).
Результаты исследования юношей, успешно адаптирующихся к требованиям социальной среды, показали, что наиболее часто ими используется стратегия «разрешения проблем» (45% от общей структуры базисных стратегий копинг-поведения), а также стратегия «поиска социальной поддержки» – 36% (Н.А.Сирота, 1994). Анализ данных этого исследования также показал, что социально адаптированные подростки ориентированы на успех в преодолении сложностей, демонстрируют готовность к осознанию проблемы и личной ответственности в решении проблем; им свойственны способность к конструктивному взаимодействию с социальной средой и уверенность в достаточности личных и средовых ресурсов. Наименьшая встречаемость и частота использования в этой группе исследуемых отмечалась у копинг-стратегии «избегание» (19%). Немаловажной характеристикой эффективности копинг-поведения являются разнообразие, частота и гибкость их применения (Л.И.Вассерман и соавт., 2009; Е.И.Рассказова и соавт., 2011).
Необходимо отметить, что процесс формирования навыков когнитивной оценки стрессовой ситуации и планирования решения проблемы, характерный для юношеского возраста, искажается на фоне нейрокогнитивного дефицита, выявляемого у больных, перенесших психотический приступ (М.А.Сидорова и соавт., 2007; Y.Gopal и соавт., 2005). Особое значение исследователи придают «дефициту» памяти, внимания, скорости обработки информации, способности к абстрагированию и исполнительных функций. В свете детерминированности силы стрессовой реакции когнитивной оценкой ситуации индивидом представляют интерес работы, посвященные изучению структуры нейрокогнитивного дефицита, характерного для психотических больных (В.Г.Каледа и соавт., 2007; J.Zanelli и соавт., 2010). Установлено, что неэффективность когнитивной оценки и реализации проблемно-решающего поведения опосредованны неспособностью удерживать краткосрочный информационный материал вследствие низкой сопротивляемости к снижению интенции внимания, отсутствием дифференциации между полезной и несущественной информацией, ошибками в установлении связи между отдельными элементами информации, в разграничении конкретного и абстрактного, неправомерными обобщениями (использованием логически неоправданных параллелей для объяснения событий), а также ошибками в правильной атрибуции собственной роли в происходящем и своей ответственности (И.С.Лебедева, 2007; М.А.Сидорова и соавт., 2007). Низкая способность больных к адекватной оценке степени потенциальной угрозы стрессовой ситуации и своих возможностей по совладанию с ней обусловливают выбор неадекватных вариантов реагирования (Е.Р.Исаева, 1999; Е.Ю.Антохин и соавт., 2008; I.Seiffge-Krenke, 1998).
Отдельного внимания заслуживают исследования структуры нарушений социальной перцепции: затруднения в оценке невербальных характеристик общения и речевой экспрессии, непонимание логики ситуации общения, неумение предвидеть развитие/последствия межличностной ситуации, неспособность к прогнозированию оценки своего поведения окружающими (А.Б.Холмогорова и соавт., 2007; A.Morrison, 2009). Дефицит навыков социального и проблемно-решающего поведения у больных юношеского возраста, перенесших первый психотический эпизод, детерминирует дисфункциональный, ориентированный на избегание неудач, защитно-совладающий стиль поведения больных, что в свою очередь приводит к значительному снижению их способности эффективно совладать со стрессовыми жизненными ситуациями, а также к нарушению психологической адаптации в целом (D.Fitzgerald и соавт., 2004; P.Lysaker и соавт., 2003).
Таким образом, дефицит навыков проблемно-решающего поведения и недостаточное развитие конструктивных паттернов совладающего поведения, коррелирующие с выраженностью нейрокогнитивных расстройств, свойственные всем психотическим больным, особенно значим при манифестации психоза в юношеском возрасте, так как во многом определяет уровень последующей социальной и профессиональной адаптации больных. Это делает необходимым проведение специального исследования копинг-стратегий, преимущественно используемых этими больными.
Цель исследования – анализ наиболее часто используемых копинг-стратегий у больных, перенесших первый приступ юношеского эндогенного психоза.

Материалы и методы
Изучены 89 больных мужского пола юношеского возраста на этапе становления ремиссии после перенесенного первого приступа эндогенного психоза (F20, F25, F30.21 и F32.3 по МКБ-10), из которых 10 больных перенесли приступ кататонической структуры (1-я группа), 33 больных – галлюцинаторно-бредовой (2-я группа) и 46 – аффективно-бредовой структуры (3-я группа).
Критерии включения больных в исследование: манифестация эндогенного психоза в юношеском возрасте (16–25 лет) и начало заболевания в пределах подростково-юношеского возраста; критерии исключения: наличие сопутствующей психической (органическое психическое расстройство, алкоголизм, наркомания, умственная отсталость), соматической или неврологической патологии, затрудняющей исследование.
Для решения поставленной цели использовались клинико-психопатологический, психодиагностический – методика определения индивидуальных копинг-стратегий Э.Хайма (Е.Heim, 1986), копинг-тест Лазаруса (R.Lazarus и соавт., 1984) – и статистический методы исследования.

Результаты и обсуждение
В процессе проведенного исследования было установлено, что больных, перенесших первый приступ юношеского эндогенного психоза, характеризуют низкая частота использования продуктивных (адаптивных или функциональных, т.е. помогающих быстро и успешно совладать со стрессом) копинг-стратегий, как когнитивных, так и поведенческих, а также преобладание дезадаптивных форм эмоционально-фокусированных копингов. При этом ни одна из групп больных, выделенных по психопатологическому типу первых приступов, не показала совокупности высоких показателей по трем видам продуктивных копинг-стратегий, что свидетельствовало о дисфункциональном характере используемых стратегий совладания. Бедность репертуара конструктивных паттернов совладающего поведения определяла дефицит используемых адаптивных копингов в ситуациях фрустрации и увеличивала патогенность повседневных событий.
Анализ данных, полученных с помощью методики Э.Хайма (табл. 1), показал, что адаптивность в когнитивной сфере, проявляющаяся анализом трудностей, поиском путей выхода, повышением самоконтроля и самооценки, верой в собственные ресурсы, была свойственна немногим больным. Также было установлено, что продуктивные поведенческие копинг-стратегии, направленные непосредственно на разрешение проблемной ситуации, на конструктивное взаимодействие с социальным окружением и активный поиск помощи, использовались больными крайне редко. При попытках справиться с трудностями целенаправленные усилия предпринимались ими лишь вынужденно, без энтузиазма, малоинициативно и сопровождались беспокойством, снижением настроения, а также частыми попытками переключиться на другие стратегии снижения фрустрирующего влияния события (псевдосовладающее копинг-поведение).
Действия больных, направленные на преодоление проблемы, сопровождались высоким уровнем эмоционального напряжения, ощущением тревоги, угрозы, беспомощности, что отражало неуверенность в собственной способности к разрешению проблемы, отсутствие достаточной четкости когнитивного анализа ситуации, а также несформированность навыков проблемно-решающего поведения в целом. К адаптивным эмоциональным копинг-стратегиям (переживание протеста, возмущения, противостояния болезни и ее последствиям, а также уверенности в наличии выхода из сложной ситуации) прибегали 20,2% больных.

Использование непродуктивных (или дисфункциональных, т.е. неспособных устранить дистресс или усугубляющих его) когнитивных копинг-стратегий, таких как «отрицание» (отказ от осознания факта болезни, необходимости дальнейшего лечения и пр.), «отвлечение» (психологический «уход» от источника стресса через фантазирование, компьютерные игры), отказ преодолевать трудности из-за неверия в свои силы, умышленной недооценки неприятностей, было выявлено в 22,5% наблюдений. Неадаптивные стратегии поведенческой сферы, предполагающие избегание мыслей/разговоров о неприятных событиях, изоляцию, отказ от активных действий, направленных на решение проблем, а также пассивное сопротивление побуждению к определенным усилиям, отмечались в 29,2% наблюдений. К непродуктивным эмоциональным копинг-стратегиям больные прибегали более чем в 1/4 случаев. Здесь дисфункциональность проявлялась чувством безнадежности, покорности (капитуляцией перед трудностями) либо конфликтностью, раздражением на окружающих, враждебными реакциями и/или «поиском виноватых».
И наконец, более чем в 1/2 наблюдений было выявлено использование относительно функциональных (т.е. помогающих лишь в отдельных случаях или имеющих неопределенное влияние на уровень фрустрации) когнитивных копинг-стратегий, подразумевающих сопоставление своих трудностей с проблемами других людей, поиск помощи «свыше». К относительно продуктивным копингам в поведенческой сфере прибегали более половины больных. Сюда относились варианты, не связанные с активным копинг-поведением и реализующиеся временным отходом от решения проблем, «дистанцированием». Среди эмоциональных, относительно продуктивных стратегий совладания больными демонстрировались: «поиск эмоциональной социальной поддержки» (т.е. ожидание сочувствия и понимания со стороны окружающих), «сдерживание/самоконтроль» (стремление скрыть от окружающих свои переживания), а также «эмоциональное отреагирование» и передача ответственности по разрешению своих проблем другим людям.
Анализ результатов исследования показал, что наибольший процент больных, выбравших непродуктивные и относительно продуктивные копинг-стратегии, способствующие формированию мотивации ухода от реальности («растерянность», «самообвинение», «покорность», «активное избегание»), встречался в 1-й группе больных. Среди относительно продуктивных поведенческих копинг-стратегий в данной группе больных преобладающей являлась стратегия «отвлечение», в то время как адаптивная поведенческая стратегия «обращение» юношами не использовалась. Вероятно, это было обусловлено отсутствием у исследуемых навыков конструктивного межличностного взаимодействия, восприятия, поиска и использования социальной поддержки, а также низкой функциональной активностью сетей социальной поддержки. Среди когнитивных копинг-стратегий, наиболее часто используемых больными данной группы, преобладали непродуктивные: «смирение» (пассивное принятие случившегося) и «растерянность». Несколько чаще встречались относительно продуктивные – игнорирование и диссимиляция (преуменьшение значения). Было также установлено, что больные этой группы в половине случаев прибегали к дисфункциональным эмоциональным копинг-стратегиям («покорность», «самообвинение» и «подавление эмоций»), и в 1/3 случаев – к непродуктивным поведенческим копингам («активное избегание», «отступление»). Здесь необходимо отметить влияние особенностей клинической картины на выбор ведущей копинг-стратегии. Так, например, использование «избегания» и «отступления» было особенно характерно для больных, состояние которых определялось апатоабулической симптоматикой, «покорность» и «самообвинение» сопровождали состояния с расстройствами депрессивного регистра, а «игнорирование» и «диссимиляция» сопутствовали низкой критичности к своему заболеванию.
Статистический анализ данных показал наличие достоверных различий в преимущественно используемых больными когнитивных копинг-стратегиях в зависимости от структуры перенесенного приступа (р<0,001). Однако значимых различий в репертуаре используемых поведенческих и эмоциональных паттернов совладания со стрессом выявлено не было, несмотря на детерминированность последних когнитивной оценкой ситуации. Значимые различия выявлены в большей частоте использования больными 2-й группы продуктивных когнитивных копинг-стратегий («анализ проблемы и поиск ее решения») по сравнению с 2 другими группами. Эти показатели, однако, не коррелировали со значимо более частым использованием больными этой группы продуктивных эмоциональных и поведенческих копинг-стратегий. Наиболее часто больные этой группы прибегали к относительно функциональным копингам – «отвлечению», «самоконтролю», «конфронтации», и непродуктивным стратегиям, таким как «подавление эмоций».
В 3-й группе больных было выявлено наиболее частое использование продуктивных эмоциональных копинг-стратегий («оптимизм», «протест»). Однако недостаточная способность больных к адекватной когнитивной оценке ситуации, проблемному анализу и планированию решения проблем приводили к крайне редкому использованию этих функциональных когнитивных копингов. Искажения когнитивной оценки детерминировали увеличение субъективного значения стрессовых событий («катастрофизации»), а также интерпретацию их больными как не поддающихся влиянию и контролю. Следствием этого становилось преимущественное использование дисфункциональных поведенческих копинг-стратегий, таких как «избегание», «дистанцирование» и «отступление», наряду с относительно продуктивными, такими как «компенсация» (попытки улучшить свое состояние с помощью алкоголя, наркотиков, еды, успокоительных средств, компьютерных игр и пр.) и «отвлечение». Обращение к недостаточно функциональным поведенческим копинг-стратегиям сопровождалось непродуктивными эмоциональными копинг-реакциями, такими как агрессия, самообвинение, безнадежность и отчаяние, и служило фактором дальнейшей социально-психологической дезадаптации.
Для уточнения полученных данных был проведен анализ копинг-стратегий с применением копинг-теста Лазаруса (табл. 2), позволяющий более подробно изучить использование отдельных паттернов копинг-поведения (конфронтация, положительная переоценка, планирование решения проблемы, самоконтроль, поиск социальной поддержки, дистанцирование, бегство-избегание, принятие ответственности). Здесь показателями наиболее эффективной адаптации служили не качественные, а количественные показатели, определяющие гибкое, соответствующее ситуации использование всего спектра копинг-стратегий. В описании результатов исследования приведены данные только по «отклонениям» от нормы (т.е. случаям, когда больные слишком часто, не ориентируясь на внешние факторы, прибегали к использованию какой-либо копинг-стратегии, или, наоборот, мало или совсем не пользовались какой-либо стратегией совладания).

В целом исследуемые больные характеризовались значительной частотой использования «избегания» в качестве основной стратегии совладания. Больным, перенесшим первый эпизод юношеского психоза, были свойственны сомнения в возможности преодоления трудностей собственными силами, также склонность к субъективной оценке ситуации как неконтролируемой и, соответственно, значительное снижение частоты встречаемости активных паттернов совладающего поведения. Длительная эксплуатация данного копинга определяла мотивационную направленность на избегание неудач, пассивный, ригидный, неконструктивный характер действий, используемый для преодоления проблем. Было отмечено, что попытки совладания больных преимущественно не были направлены на причину стрессора, а сводились к усилиям редуцировать эмоциональное напряжение, т.е. последствие негативного влияния стрессора. Таким образом, формировалась тенденция к немедленному снятию, избеганию роста эмоционального напряжения путем компенсации, отвлечения или дистанцирования.
Использование стратегии «избегание» сопровождалось переживанием чувства вины, страха, неудовлетворенности, собственной несостоятельности, что в конечном счете еще более повышало уровень эмоционального напряжения. Регулярные копинг-ответы на стресс по типу «избегания» постепенно формировали соответствующий копинг-стиль, определяли психосоциальную дезадаптацию или адаптацию на более низком функциональном уровне, что являлось прогностически неблагоприятным фактором последующей реадаптации.
Обращение к копинг-стратегии «положительная переоценка» реализовывалось посредством совершения больными сознательных усилий для создания адаптивного значения стрессового события с акцентом на его особом значении, преодолении и самосовершенствовании (включая религиозные взгляды). Наибольшая частота использования данного копинга встречалась в 3-й группе больных. С одной стороны, придание фрустрирующей ситуации субъективной позитивной окраски уменьшало дистресс и способствовало эмоциональному приспособлению к ситуации, а с другой – изменение отношения снижало активность использования проблемно-решающего копинг-поведения. Тем не менее стратегия позитивной переоценки была в достаточной мере эффективной в ситуации госпитализации в связи с психотическим состоянием, характеризующимся неопределенностью, невозможностью контролировать/предсказать конечный результат. Реже всего к использованию «положительной переоценки» прибегали больные 1-й группы, при этом больные 2-й группы прибегали к данному виду копинга более чем в половине случаев. Однако реализация «переоценки» больными этой группы осуществлялась преимущественно по бредовым мотивам, что детерминировало дисфункциональность обращения к этому варианту совладающего поведения.
При анализе данных частоты использования конфронтационного копинга (т.е. сознательных активных, настойчивых усилий по изменению ситуации, с готовностью к риску и предполагающих определенную степень агрессивности) достоверных различий в 3 исследуемых группах установлено не было. При невысоких показателях, суммарно выявленных у всей когорты больных, было отмечено, что реже всего прибегали к данному виду совладающего поведения больные 1-й группы. Наибольшая частота использования данного копинга наблюдалась во 2-й группе больных. Также близкими к возрастной норме были показатели использования конфронтационного копинга больными 3-й группы.
Необходимо отметить, что при нормальных значениях частоты использования этого варианта копинг-поведения психотическими больными в силу большого удельного веса реакций, не адекватных стимулу и реализуемых без учета содержания межличностного взаимодействия, также не являлось вариантом функционального совладающего поведения. При этом именно направленность иррациональных установок в когнитивных схемах больных определяла выбор ведущей копинг-стратегии.
В некоторой степени это относится и к наиболее важному для юношеского возраста копинг-механизму «планирование решения проблем», предполагающему когнитивную оценку события, анализ возможностей разрешения трудностей, оценку собственных ресурсов и выбор наиболее функционального поведенческого паттерна. Обращение к данной стратегии находило отражение в следующих установках, вербализируемых больными: «сосредоточиваюсь на проблеме, анализирую ее», «думаю, как ее решить и что для меня самое главное в данной ситуации»; «вспоминаю, как я решал эти проблемы раньше», «определяю план действий», «подбираю вариант решения»; «стараюсь собраться», «немедленно предпринимаю меры».
Было установлено, что больные, перенесшие первый приступ кататонической и аффективно-бредовой структуры, демонстрировали более низкую частоту использования продуктивных поведенческих и когнитивных стратегий, направленных на «планирование решения проблем», чем больные, перенесшие галлюцинаторно-бредовой приступ. Доминирующими способами совладания при этой стратегии являлись интеллектуальная проработка и анализ событий, а также когнитивные усилия, направленные на сохранение и поддержание собственной самооценки и самоуважения. Однако было установлено, что больные были более склонны к обдумыванию, нахождению объяснений возникшим трудностям, чем к реализации проблемно-решающего поведения. Эту особенность отражала их склонность к резонерству и пространным рассуждениям, стремление к построению теоретических концепций и идей без стремления к обязательной их реализации. Отмечено, что варианты решения проблем, рассматриваемые исследуемыми, были немногочисленными, зачастую отличались нереалистичностью, наивностью. Дисфункциональность использования данного копинга определялась также искажениями когнитивной оценки проблемы под влиянием рудиментарных бредовых, галлюцинаторных расстройств и аффективных расстройств.
Копинг-стратегия «самоконтроль» реализовалась посредством целенаправленных усилий по регулированию своего эмоционального состояния (подавление эмоций) и поведенческих реакций. Наиболее часто к данному виду копинга прибегали больные, перенесшие приступ галлюцинаторно-бредовой структуры. Недостаточное владение навыками самоконтроля демонстрировали большинство больных 1-й группы и более 1/2 исследуемых 3-й группы.
Высокая частота использования больными, перенесшими приступ галлюцинаторно-бредовой структуры, копинг-стратегии «самоконтроль», т.е. осознанных усилий, направленных на сдерживание своих чувств и контролирование поведения, в совокупности с недостаточным использованием копинг-стратегий, направленных на снижение эмоционального напряжения, таких как «поиск социальной поддержки» и «выражение чувств», свидетельствовали о значительном уровне стресса, сопряженным с преимущественным использованием данной копинг-стратегии. При этом возможность осознания чувств и овладение навыками эффективной саморегуляции были ограниченны.
Использование копинга «поиск социальной поддержки» (подразумевающего обращение за помощью, а также опору на инструментальные, эмоциональные и интеллектуальные ресурсы собственной социальной сети) было характерно всем больным, перенесшим первый психотический приступ. Значимых различий в частоте использования данной копинг-стратегии больными исследуемых групп выявлено не было (р>0,05). В рамках этой стратегии поведение больных было направлено на установление доверительных отношений с врачом и другим медперсоналом, а также с родителями и сверстниками. При этом социальная поддержка использовалась как путем организованного руководства действиями больного, действенной конкретной помощи, так и посредством эмоциональной поддержки, участия в когнитивной оценке проблемной ситуации, совместного изучения вариантов разрешения проблемы. Однако чрезмерная эксплуатация делала данный вариант копинга дисфункциональным, способствуя формированию у больных убежденности в собственной несостоятельности, безуспешности самостоятельных попыток преодоления трудностей и частому обращению к использованию копингов, характерных для более раннего возрастного периода.
Обращения к копинг-стратегии «принятие ответственности» близки к среднестатистическим значениям. Однако необходимо отметить, что лишь у части больных ответственность определялась как способность признавать свою роль в происходящем, понимать важность осознанного активного участия в решении проблем, в том числе готовность предпринимать целенаправленные действия, сфокусированные на совладании с болезнью. Высокая встречаемость копинга «принятие ответственности» была обусловлена гипертрофированной оценкой личного вклада в развитие ситуации, формирующейся под влиянием рудиментарных галлюцинаторных, бредовых и аффективных расстройств. Например, высокая встречаемость «принятия ответственности» в 3-й группе больных определялась частотой сопутствующих расстройств депрессивного спектра с рудиментарными идеями собственной виновности. Больные других 2 групп чаще были склонны приписывать причины событий внешним факторам, занимать пассивную позицию по отношению к возникшим проблемам, винить в создавшихся сложностях окружающих.
В этих 2 группах также встречалось искаженное представление собственной ответственности за происходящее, базирующееся на резидуальных паранойяльных идеях, идеях особой миссии, особых способностей, идеях греховности, умышленного причинения вреда.
Обращение к копинг-стратегии «дистанцирование» реализовалось больными посредством попыток преодоления негативных переживаний в связи с проблемой за счет субъективного снижения ее значимости и степени эмоциональной вовлеченности в нее. Для использования данной стратегии совладания была характерна эксплуатация таких когнитивных паттернов, как рационализация, переключение внимания, отстранение, юмор, обесценивание и т.п. Согласно полученным данным достоверно чаще (р<0,001) к чрезмерному использованию данного копинга прибегали больные 1-й группы, а наиболее адекватная реализация стратегии «дистанцирование» отмечалась в 3-й группе больных. Использование данной стратегии было отнесено к варианту пассивного совладающего поведения, позволяющего временно уменьшить эмоциональный дискомфорт. Данная копинг-стратегия – сложная по структуре, она сочетала в себе как механизмы продуктивных базисных стратегий «поиск социальной поддержки» в варианте приближение/уменьшение дистанции, так и реализацию дисфункционального копинга «избегание» в варианте отдаление/увеличение дистанции. Больные 1-й группы демонстрировали неспособность к гибкому, сознательному изменению дистанции межличностного взаимодействия с опорой на внешние факторы. Больным 2-й группы были свойственны затруднения при необходимости сокращения дистанции, например, при общении с членами их семьи, сверстниками. Больных 3-й группы, напротив, характеризовала склонность к слишком быстрому и/или чрезмерному сокращению дистанции, коррелирующая с частым использованием копинга «поиск социальной поддержки». Исследуемым данной группы было присуще преувеличенное стремление находиться в обществе других людей, тогда как больных 1 и 2-й групп отличали гиперболизированная потребность в уединении, большей пространственной дистанции. В целом для исследуемых, перенесших первый психотический приступ в юношеском возрасте, были характерны неспособность по собственной инициативе контролировать нежелательное общение, координировать свои действия с действиями окружающих из-за невозможности обсуждать и приводить в согласование личные намерения, действия, ожидания и цели, а также существенные затруднения при попытках регулировать приближенность окружающих, свою «открытость» и «закрытость» для микросреды в зависимости от ситуации, осуществлять свободный выбор поведения при взаимодействии с социальным окружением.
Высокие показатели использования копинг-стратегии «бегство–избегание», проявляющиеся в когнитивных (отрицание, игнорирование мыслей о трудностях или преуменьшение их значимости, фантазирование, неоправданные ожидания) и поведенческих усилиях [реакции уклонения: действия, направленные на избегание столкновения с фрустрирующей ситуацией (избегающее поведение) и ее последствиями], были выявлены у больных всех 3 групп. Однако достоверно чаще к чрезмерной эксплуатации данного копинга прибегали больные 1-й группы (р<0,05). Используемые больными в рамках реализации данного копинга варианты «пассивное избегание» (отвлечение, диссимуляция) и «активное избегание» (отказ от активной позиции) в одинаковой мере свидетельствовали о снижении у больных мотивации к достижениям и достойному выходу из сложившейся ситуации. Обращение к «избеганию» характеризовалось низким уровнем осознания причин стресса, характера его воздействия, а также тенденцией к немедленному снятию эмоционального напряжения или реализации его в непосредственном поведении.

Выводы
Таким образом, в ходе проведенного исследования было установлено, что репертуар используемых копинг-стратегий больных, перенесших первый психотический приступ в юношеском возрасте, характеризовала наибольшая представленность паттернов «избегания», «дистанцирования», «поиска социальной поддержки» и наименьшая – активных паттернов проблемно-решающего поведения. Адаптационное поведение больных, перенесших приступ кататоно-бредовой структуры, характеризовалось высокой выраженностью стратегии избегания, средней выраженностью стратегии поиска социальной поддержки, в сравнении с другими стратегиями более низкой выраженностью стратегии разрешения проблем. Копинг-поведению больных, перенесших приступ галлюцинаторно-бредовой структуры, были свойственны высокая выраженность стратегий избегания и самоконтроля, средняя выраженность стратегии разрешения проблем, в сравнении с другими стратегиями более низкая выраженность стратегии поиска социальной поддержки. Совладающее поведение больных, перенесших приступ аффективно-бредовой структуры, определялось высокой частотой использования стратегий избегания и поиска социальной поддержки, средней выраженностью стратегии самоконтроля, в сравнении с другими стратегиями более низкой выраженностью стратегии поиска решения проблем. Проведенное исследование показало наличие существенных отличий в используемых копинг-стратегиях у больных, перенесших первый приступ эндогенного психоза, в зависимости от психопатологической структуры перенесенного приступа, что делает необходимым разработку дифференцированных психотерапевтических программ, предназначенных для коррекции отношения к болезни и используемых копинг-стратегий у больных данной группы.

Сведения об авторе
Маричева Мария Александровна – зав. отд-нием реабилитации ФГБУ НЦПЗ РАМН. E-mail: maricheva@gmail.com