Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№02 2020

Резюме. В статье приводится сравнительная оценка функционирования служб охраны психического здоровья детей и подростков в странах Восточно-Европейского региона Всемирной психиатрической ассоциации. Отмечены различия в подходах к подготовке специалистов для работы в службе. Обсуждены перспективы совершенствования детско-подростковой психиатрической службы с учетом мирового опыта.
Ключевые слова: детская и подростковая психиатрия, подготовка специалистов.
Для цитирования: О. А. Скугаревский, П. В. Морозов, Н. Г. Незнанов, Н. А. Марута, С. А. Алтынбеков, Н. В. Исмаилов, Т. И. Галако, З. Ш.  Ашуров, Детская психиатрия в странах 10 зоны Всемирной психиатрической ассоциации: факты, тенденции, взгляд в будущее, Психиатрия и психофармакотерапия им. П. Б. Ганнушкина. 2020; 02, стр. 4–9.

Child and adolescent psychiatry in the countries of the 10th Zone of the World psychiatric association: facts, tendencies, looking into the future

O.A.Skugarevsky, P.V.Morozov, N.G.Neznanov, N.A.Maruta, S.A.Altynbekov, N.V.Ismayilov, T.I.Galako, Z.Sh.Ashurov

Summary. The article presents comparative assessment of functioning of the child and adolescent mental health services in the countries of Eastern-European region of the World psychiatric association. We notice the differences in the approaches of professional education in child and adolescent psychiatry. Perspectives of improvement of child and adolescent mental health service provision are discussed in the frame of international experience.
Key words: child and adolescent psychiatry, professional education.
For citation: O.A.Skugarevsky, P.V.Morozov, N.G.Neznanov, N.A.Maruta, S.A.Altynbekov, N.V.Ismayilov,T.I.Galako, Z.Sh.Ashurov. Child and adolescent psychiatry in the countries of the 10th Zone of the World psychiatric association: facts, tendencies, looking into the future. Psychiatry and psychopharmacotherapy, 2020, 2, p. 4–9.

Введение

Специализированная психиатрическая помощь детям и подросткам (СППДП) — важный компонент систем охраны психического здоровья стран мирового сообщества, ориентированных на поддержание достойного качества жизни населения. Принимая во внимание, что половина психических и поведенческих расстройств у взрослого населения манифестирует в возрасте до 16 лет (и ¾ — до 25-летнего возраста) [1], СППДП является по сути «входными воротами» для взрослых психиатрических сервисов. Согласно логике организационных нюансов оказания СППДП может являться моделью для «взрослой» службы, простраивая эффективные внутренние и внешние связи между компонентами системы для ее эффективного функционирования.
Периодически мировое психиатрическое сообщество проводит сравнительные исследования систем оказания СППДП в разных странах, что позволяет обогащать их взаимный опыт, предвидеть риски неэффективных организационных мер, прогнозировать стратегии развития [2]. Сравнение опыта оказания СППДП 28 стран Европы за последние 15 лет позволило отметить ряд особенностей этого сектора здравоохранения. Существует дефицит эпидемиологических исследований на уровне национальных систем здравоохранения, в том числе отсутствует систематический сбор информации, касающейся исходов психических расстройств в детской популяции. В разных странах имеют место «разрывы» между компонентами СППДП как «внутри» (трудности взаимодействия специалистов-психиатров, педагогов, психологов, юристов и пр.), так и вне системы (например, взаимодействие со службой оказания помощи взрослому населению). Значительные ожидания в плане укрепления оказания помощи детям и подросткам психиатры связывают с привлечением негосударственных организаций в существующие программы оказания помощи. Увеличение гибкости системы планирования при перераспределении ресурсов в СППДП способствовало бы обоснованной поддержке тех актуальных сфер службы, которые в ней нуждаются в настоящий момент. Это особенно актуально, поскольку в исследованиях отмечена тенденция увеличения доли государственного сектора в Европе (по сравнению с частными дотациями и грантами) в финансировании системы психиатрической помощи детям и подросткам.
Психиатрия детского возраста является в некоторой мере недооцененной областью психиатрии. Обучение специалистов подразумевает глубокую специализацию, что, учитывая глобальные тенденции по нехватке специалистов в сфере охраны психического здоровья, представляет проблемы для организаторов здравоохранения и всей системы здравоохранения в целом. При этом удельный вес психических расстройств, манифестирующих в детском возрасте, остается высоким, что требует повышенного внимания профессионалов в плане ранней диагностики и реабилитации пациентов.
Для того чтобы создать представление о перспективах развития детской психиатрии в странах 10 зоны Всемирной психиатрической ассоциации (ВПА), нами было решено изучить ее состояние как области медицины в этом регионе. Мы рассматривали показатели заболеваемости и инвалидности, структуру заболеваемости, нормативные документы, регламентирующие оказание психиатрической помощи детям, а также показатели обеспеченности медицинскими работниками и медицинскими учреждениями. 
Цель исследования. На основании изучения показателей заболеваемости, инвалидности, обеспеченности врачами и медицинскими учреждениями в сфере оказания психиатрической помощи детям и подросткам в странах 10 зоны Всемирной психиатрической ассоциации, а также сравнительных особенностей систем подготовки медицинских кадров для работы в детской психиатрии, обсудить перспективные направления ее совершенствования.
Материалы и методы. В исследовании принимали участие представители семи национальных психиатрических ассоциаций стран 10 зоны ВПА, которые откликнулись на проведение исследования (Азербайджан, Белоруссия, Казахстан, Киргизия, Россия, Узбекистан, Украина). Представители заполняли анкету со сведениями о заболеваемости, инвалидности в связи с психическими заболеваниями, манифестировавшими в детском возрасте, о структуре заболеваемости, об обеспеченности кадрами и медицинскими учреждениями. Отдельное внимание было посвящено группе вопросов, касающихся особенностей национальных подходов к системе подготовки специалистов, работающих в СППДП. Данные обрабатывались в программе Microsoft Excel.
Результаты исследования. Анализ численности детского населения (1–18 лет) в странах 10 зоны ВПА (Восточная Европа) показал различия удельного веса детской популяции в возрастной структуре населения стран. Так, в Азербайджане численность детей составляла 25,6 %, в Белоруссии — 19,6 %, в России — 20,1 %, в Казахстане — 31,9 %, в Киргизии — 36,9 %, в Узбекистане — 33,3 %, в Украине — 17,9 % (на 01.01.2018 г.). Для сравнения: в среднем доля детского населения в странах Европы составляет 20 % [2].
Во всех странах, принявших участие в опросе, имеется нормативно-правовая база по оказанию психиатрической помощи детскому населению (законы, государственные программы, приказы). Так, психиатрическая помощь детям оказывается на основании следующих законов: в Азербайджанской Республике — «Закон по снижению инвалидности, реабилитации и социальной защите детей и подростков» (25.11.2010); «Закон об обязательной диспансеризации детей» (05.03.2013); «Закон об образовании» (19.06.2009); «Закон о правах ребенка» (19.05.1998); «Закон о психиатрической помощи» (2011); «Закон о психологической помощи» (2018); в Республике Беларусь — Закон «О здравоохранении», Закон «Об оказании психиатрической помощи»; в Республике Казахстан — Кодекс «О здоровье народа и системе здравоохранения»; в Киргизской Республике — Конституция; Закон «Об охране здоровья граждан»; Закон «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»; «Кодекс о детях»; «Конвенция о правах ребенка»; «Семейный кодекс»; «Закон об охране и защите прав несовершеннолетних»; в Республике Узбекистан — Закон «О психиатрической помощи населению Республики Узбекистан»; в Украине — «Основы законодательства Украины про охрану здоровья», Закон «О психиатрической помощи».
Важным является тот факт, что в странах-респондентах реализуются государственные программы в сфере охраны психического здоровья детей и подростков: в Азербайджанской Республике — Государственная программа «Молодежь Азербайджана 2017–2021 гг.» (15.09.2017); Программа по деинституционализации (2008–2015); Комплексная программа по профилактике домашнего насилия (25.01.2007); Национальная стратегия психического здоровья (2007); в Республике Беларусь — «Комплекс мер по профилактике суицидального поведения населения Республики Беларусь на 2015–2019 годы»; Государственная программа «Здоровье народа и демографическая безопасность» на 2016–2020 гг.; в Республике Казахстан — Государственная программа развития здравоохранения «Денсаулық» на 2016–2020 годы; в Киргизской Республике — Программа Правительства по охране психического здоровья населения на 2018–2030 гг. и план мероприятий на первые пять лет 2018–2022 гг. — утверждены Постановлением Правительства КР № 119 от 1 марта 2018 г.; Министерство здравоохранения Киргизской Республики во исполнение п. 2 распоряжения Правительства Киргизской Республики 
№ 120-р от 22.03.2016 г. «Об утверждении межведомственного плана мероприятий по профилактике суицидов, правонарушений и преступлений среди детей и молодежи Кыргызской Республики на 2016–2018 годы» участвовало в его реализации; в Республике Узбекистан — Постановление Президента № 3606 от 16.03.2018 г.; Постановление Кабинета Министров № 207 от 25.07.2013; в Украине — Концепция развития охраны психического здоровья в Украине на период до 2030 года (распоряжение Кабинета Министров Украины от 27.12.2017 г. № 1393), для реализации Концепции Министерство здравоохранения Украины проводит консультации по созданию Плана мероприятий по реализации Концепции развития охраны психического здоровья в Украине на период до 2030 г.
Оценка эпидемиологической ситуации в сфере психических и поведенческих расстройств у детей и подростков, проживающих в странах 10 зоны ВПА, свидетельствует о том, что показатели заболеваемости и инвалидности вследствие данной патологии существенно различаются.
Анализ показателей первичной заболеваемости психическими и поведенческими расстройствами (на 100 000 детского населения, на 01.01.18 г.) показал, что самыми высокими они были в Белоруссии, России и Украине (858,5; 514,3 и 303,0 соответственно) (Рисунок 1).
Изучение общей заболеваемости (на 100 000 детского населения, на 01.01.18 г.) психическими и поведенческими расстройствами у детей свидетельствует о том, что распространенность данной патологии наиболее высокой является в Белоруссии, России и Украине (3934,6; 3013,9; 2123,1 соответственно) (Рисунок 2).
Показатели первичной инвалидности вследствие психических и поведенческих расстройств (на 10 000 населения, на 01.01.18 г.) отражали наибольшую численность детей с впервые установленной инвалидностью в Киргизии (26,7) (Рисунок 3).
Анализ показателей общей инвалидности вследствие психических и поведенческих расстройств (на 10 000 населения, на 01.01.18 г.) в странах 10 зоны ВПА показал, что наибольшие значения этих показателей регистрируются в Киргизии, России и Украине (142,2; 48,5; 31,4 соответственно) (Рисунок 4).
Изучение структуры общей заболеваемости психическими и поведенческими расстройствами свидетельствовало о преобладании среди детского населения в странах-респондентах умственной отсталости (F70–F79), расстройств психологического развития (F80–F89) и органических психических расстройств (F00–F09) (Рисунок 5).
Наибольшая доля умственной отсталости (по данным стран, участвовавших в анализе) в структуре общей заболеваемости выявлена в Азербайджане, Киргизии и Узбекистане (55,22, 44,3 %; 38,0 % соответственно). Значительным удельным весом в структуре заболеваемости характеризовались поведенческие и эмоциональные расстройства с началом, специфическим для детского возраста (69,3 % — в Белоруссии), а также органические психические расстройства в Азербайджане и Казахстане (22,73 % и 33,5 % соответственно), а также расстройства психологического развития в Казахстане (27,59 %), в том числе расстройства аутистического спектра.
Изучение структуры инвалидности вследствие психических и поведенческих расстройств свидетельствовало о том, что преобладающей причиной инвалидности из психических и поведенческих расстройств среди детей являются различные варианты умственной отсталости (F70–F79): Украина — 49 %; Узбекистан — 74,0 %; Белоруссия — 69,2 %; Казахстан — 65,1 %, Азербайджан — 75,1 %; Киргизия — 79,55 % (Рисунок 6). Другие формы патологии становились причинами инвалидности гораздо реже.






Анализ кадрового обеспечения психиатрической помощи детям показал, что детские врачи-психиатры (специальность «детская психиатрия») работают лишь в Киргизии, Узбекистане, России и Украине (Таблица 1).
 В остальных странах психиатрическую помощь детскому населению оказывают «взрослые» специалисты (врачи-психиатры, врачи-психотерапевты, медицинские психологи). В Азербайджане, Киргизии, Узбекистане и Украине к оказанию психиатрической помощи детям активно привлекаются педагоги. Следует отметить, что ни в одной стране нет специальности детского врача-психотерапевта.
Обеспеченность специалистами, которые оказывают психиатрическую помощь, представлена в Таблице 2.
Как свидетельствуют данные Таблицы 2, из расчета на 100 000 детского населения (из стран, участвовавших в анализе) максимальная обеспеченность штатными должностями специалистов, оказывающих помощь детскому населению, отмечена в Белоруссии (6,5), Украине (4,88) и Узбекистане (2,69). Однако эти цифры, в сравнении с обеспеченностью такого рода специалистами в странах Европы, тяготеют к нижнему квартилю. Так, для сопоставления, обеспеченность детскими и подростковыми психиатрами колеблется от 1,9 (Болгария), 3,0 (Мальта) и 3,5 (Республика Польша) до 23,4 (Швеция) и 36,0 (Финляндия) [2].
Во всех странах-респондентах, участвовавших в нашем исследовании, штатные должности врачей-специалистов не являлись полностью укомплектованными: наибольшая укомплектованность штатных должностей регистрируется в Белоруссии и Киргизии (97,52 % и 93,93 %), наименьшая — в Украине и Узбекистане (86,02 % и 76,55 %). Важным является тот факт, что во всех странах большая часть штатных единиц детских врачей-психиатров находятся в структуре амбулаторной помощи, приближенной к месту проживания детей и обеспечивающей оказание психиатрической помощи в сообществе.
Анализ структуры специализированных детских психиатрических учреждений показал, что психиатрическая помощь детям, как амбулаторная, так и стационарная, зачастую оказывается в кабинетах и отделениях, которые расположены во взрослых психиатрических больницах и психоневрологических диспансерах (Таблица 3).
Вместе с тем психиатрических отделений, которые функционируют в соматических детских стационарах в странах-респондентах, выявилось мало (Белоруссия, Украина). Развитие этого направления организации помощи могло бы способствовать дестигматизации ее оказания.

Система подготовки специалистов

Сравнение существующих подходов к подготовке специалистов в сфере детской психиатрической и психотерапевтической помощи показало, что во всех странах 10 зоны ВПА существуют устоявшиеся практики, которые включают додипломный и последипломный уровни. Детская психиатрия, как правило, «встроена» в типовую программу «взрослой» дисциплины как на этапе додипломной, так и на этапе последипломной подготовки. В качестве самостоятельной дисциплины «детская психиатрия» в отдельных странах присутствует в программах подготовки врачей-педиатров.
На этапе последипломного образования в большинстве государств подготовка специалистов в области детской психиатрии происходит как последовательный этап специализации после получения базовой подготовки в области «взрослой психиатрии».

Заключение

Обобщая представленные данные, следует отметить, что для всех регионов 10 зоны ВПА система оказания помощи детям и подросткам с психическими и поведенческими расстройствами является значимым с медико-социальной точки зрения компонентом системы психического здоровья. Настоящее исследование предоставляет актуальную информацию в сравнительном аспекте для стран Восточной Европы (по классификации Всемирной психиатрической ассоциации) в отношении таких характеристик здоровья детского населения, как заболеваемость, инвалидность (в том числе их структура), а также описывает особенности профессиональной подготовки специалистов, оказывающих психиатрическую помощь детям и подросткам, обеспеченность ими.
Значимо более высокие показатели первичной и общей заболеваемости психическими и поведенческими расстройствами в странах Европейского региона (Белоруссия, Россия, Украина) по сравнению со странами азиатского региона и Кавказа дает основание обсуждать (в качестве возможных причин) различия в системах регистрации клинических случаев в этих странах. Выяснение причин различий также достойно внимания, поскольку доля детского населения среди последних значимо выше.
Обращает на себя внимание большой удельный вес в структуре заболеваемости детей и подростков, проживающих в странах азиатского региона и Кавказа, органических психических расстройств и умственной отсталости. В то же время эмоциональные и поведенческие расстройства диспропорционально чаще отмечались в белорусской популяции. Феноменология расстройств психологического развития (включающая общие расстройства развития) из стран азиатского региона и Кавказа чаще фиксировалась в Казахстане. По психическим и поведенческим расстройствам у детей и подростков как причине инвалидности практически все страны, представленные в исследовании, были конгруэнтны преобладанием умственной отсталости. Для сравнения: в странах Европы основной удельный вес в структуре заболеваемости детей и подростков имеют расстройства, патогенетически связанные с проблемами нейроонтогенетического развития. Среди них лидирующее место занимают расстройства аутистического спектра и синдром дефицита внимания и гиперактивности [2].
Оказание психиатрической помощи во всех странах осуществляется на основе нормативно-правовой базы, которая регламентирует права и обязанности всех участников лечебно-реабилитационного процесса, общества и государства по отношению к ним. В то же время может представлять пользу для организации СППДП опыт ряда стран Европы (например, Германия, Финляндия), которые предусматривают законодательно возможность продолжения курации в течение нескольких лет ряда психиатрических нозологий детскими и подростковыми психиатрами уже после «передачи» таких пациентов во взрослую службу после 18-летнего возраста (например, нарушения пищевого поведения, синдром дефицита внимания и гиперактивности).
Анализ структурной организации психиатрической помощи детям показал, что во всех странах функционирует достаточное число амбулаторных (кабинеты и диспансеры) и стационарных учреждений (преимущественно детские отделения в областных психиатрических больницах для взрослых), которые проводят диагностику, лечение и реабилитацию детей и подростков с психическими и поведенческими расстройствами.
Проведенное исследование отражает тот факт, что государства и профессиональные сообщества в странах 10 зоны ВПА прилагают значительные усилия для улучшения психиатрической помощи детскому населению. Вместе с тем проведенный опрос позволил выявить важные и перспективные направления развития служб детской психиатрической помощи в этих государствах. Среди них:
1. целесообразность дальнейшего развития мультидисциплинарных подходов при оказании помощи детям и подросткам с психическими и поведенческими расстройствами с максимальным привлечением к ее оказанию врачей-психотерапевтов, врачей-психологов, социальных работников и педагогов;
2. необходимость повышения образовательного уровня преподавателей школ и вузов, социальных работников, школьных психологов и врачей общей практики по вопросам охраны психического здоровья детей и подростков в целях своевременности организации специализированного профессионального вмешательства;
3. обоснованность разработки и внедрения национальных протоколов оказания психиатрической помощи детям и подросткам, направленных на использование возможностей психотерапевтической и психологической помощи, коррекционной, развивающей и просветительской работы с пациентами, родителями и их социальным окружением;
4. целенаправленная интеграция служб психиатрической помощи детям в соматическую детскую помощь, способствующая дестигматизации и гуманизации оказания помощи детскому населению.


СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Скугаревский О. А. — д-р мед. наук, проф., региональный представитель ВПА по Восточно-Европейскому региону, председатель правления Белорусской психиатрической ассоциации (Республика Беларусь), skugarevsky@tut.by.
Морозов П. В. — д-р мед. наук, проф., член Постоянного комитета ВПА, вице-президент Российского общества психиатров, член Совета Европейской ассоциации психиатров (Российская Федерация), prof.morozov@gmail.com.
Незнанов Н. Г. — д-р мед. наук, проф., председатель правления Российского Общества Психиатров (Российская Федерация), nezn@bekhterev.ru.
Марута Н. А. — д-р мед. наук, проф., вице-президент Ассоциации неврологов, психиатров и наркологов Украины (Украина), mscience@ukr.net.
Алтынбеков С. А. — д-р мед. наук, проф., президент Ассоциации специалистов, работающих в сфере психического здоровья Республики Казахстан (Республика Казахстан), altynbekov.sagat@mail.ru.
Исмаилов Н. В. — д-р мед. наук, проф., президент Азербайджанской психиатрической ассоциации (Азербайджанская Республика), nadirismaylov@psychiatry.az.
Галако Т. И. — д-р мед. наук, доц., президент Кыргызской психиатрической ассоциации (Киргизская Республика), tatiana-galako@ya.ru.
Ашуров З. Ш. — д-р мед. наук, проф., президент Узбекской психиатрической ассоциации (Республика Узбекистан), zardil78@mail.ru.
Литвинова О. С. — зам. главного врача Минского городского клинического детского психиатрического диспансера (Республика Беларусь).