Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№02 2020

Резюме
В статье идет речь о положении дел с нормотимиками в клинической практике психиатрии в России в настоящее время. Освещены актуальные вопросы прикладного применения препаратов, их особенности и тактика назначения.
Ключевые слова: нормотимики, стабилизаторы настроения, нормотимические препараты, тимоизолептики, нормотимики в России, стабилизаторы настроения в России.
Для цитирования: К. А. Маслов. Нормотимики в России в современной клинической практике врача-психиатра. Вопросы прикладного практического применения. Психиатрия и психофармакотерапия им. П. Б. Ганнушкина. 2020; 02, стр. 25–29.

Mood stabilizer drugs and antimanic agents in Russia in modern clinical practice of the psychiatrist. Questions of applied practical application

K.A.Maslov

K.R. Evgrafov Mental Hospital.
440026, Russian Federation, Penza, ul. Lermontova, d. 28. skrembler@mail.ru

Abstract
In article there is a speech about a situation with mood stabilizer drugs and antimanic agents in clinical practice of psychiatry in Russia now. Relevant issues of applied use of these drugs, their features, appointment tactics.
Keywords: mood stabilizer drugs, antimanic agents, mood stabilizer drugs in Russia, antimanic agents in Russia.
For citation:  K.A Maslov. Mood stabilizer drugs and antimanic agents in Russia in modern clinical practice of the psychiatrist. Questions of applied practical application. Psychiatry and psychopharmacotherapy, 2020, 2, p. 25–29.

Введение

Нормотимики (стабилизаторы настроения, тимоизолептики) — группа препаратов, стабилизирующих патологические аффективные колебания (в основном депрессивный и маниакальный синдромы, или так называемые смешанные состояния, в меньшей степени агрессивность, раздражительность, импульсивность) при различных психических расстройствах. В основном это касается расстройств биполярного типа (биполярное аффективное расстройство, большое депрессивное расстройство, рекуррентное депрессивное расстройство, шизоаффективное расстройство и др.). Согласно международной анатомо-терапевтическо-химической классификации (далее — АТХ), рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), отдельной группы таких препаратов, как «нормотимики», не выделяют. Однако все они относятся к группе «N» (препараты для лечения заболеваний нервной системы), их представители принадлежат к разным подгруппам; литий из подгруппы N05AN (антипсихотические препараты) группы N05 «Психолептики» [1], вальпроевая кислота, карбамазепин, ламотриджин — из группы N03A («Противоэпилептические препараты»).
В странах Западной Европы и США указанные выше препараты называют стабилизаторами настроения (англ. «mood stabilizer», реже «antimanic agents»), в России для них общепринято название «нормотимики».
Из всех существующих и официально зарегистрированных к применению нормотимиков в России (по данным Государственного реестра лекарственных средств) [2] известно четыре препарата, не считая препаратов других групп (например, некоторые атипичные антипсихотики), поэтому далее речь пойдет исключительно о них.
Все перечисленные выше нормотимики имеют сходное действие, которое преимущественно направлено на натриевые каналы (в основном их блокаду) в мембранах нейронов центральной нервной системы (далее — ЦНС). Этим достигаются снижение высвобождения норадреналина [3], увеличение синтеза серотонина [3, 4, 5, 10, 11, 12], снижение нейротрансмиссии дофамина [6], увеличение уровня ГАМК [7–9], модуляция и снижение уровня глутамата [6], нейропластичные [15, 16] и нейропротекторные эффекты [6, 13, 14].

Краткая история нормотимиков

Первыми и основными представителями группы нормотимиков были известные с античных времен препараты лития, однако об их нормотимическом эффекте узнали только в XIX веке [17]. В современной клинической практике они используются с 1970 года [18], когда после запрета лития в 1949 г. он вновь вернулся в арсенал врачей. Практически параллельно с ним в клиническую практику входит противоэпилептический препарат карбамазепин (с 1962 года, а как нормотимик — с 1971 года) [19]. Затем пришел черед препаратов вальпроевой кислоты (в клинической практике с 1967 года, как нормотимик — с 1995 года) [20, 23]. Последним по времени и самым «молодым» нормотимиком в настоящее время является ламотриджин (в клинической практике с 1991 года, как нормотимик — с 2003 года) [21, 22].

Лечебные и побочные эффекты

Нормотимики обладают тремя основными терапевтическими эффектами, используемыми при лечении и профилактике расстройств биполярного спектра (согласно официально зарегистрированным в России показаниям) [2]:
1) лечение мании;
2) лечение депрессии;
3) профилактика развития аффективных нарушений.
Терапевтическая эффективность препаратов не исключает, однако, побочных эффектов и осложнений. Наиболее часто отмечаются интоксикация при приеме лития, выраженные реакции гиперчувствительности, аллергические реакции (кожная сыпь, синдром Стивенса — Джонсона, токсический эпидермальный некролиз — синдром Лайелла) при приеме ламотриджина, тератогенный эффект и влияние на печеночный метаболизм других лекарственных препаратов при приеме карбамазепина и вальпроевой кислоты.
Степень выраженности и соотношение лечебных и побочных эффектов между собой определяет спектр клинического применения препарата.
Основные клинически значимые проблемы применения нормотимиков и тактика их профилактики и коррекции представлены в Табл. 1.
В настоящее время в России (по некоторым оценкам) [24–26] из группы нормотимиков в клинической практике наиболее популярны (в порядке убывания): карбамазепин и вальпроевая кислота, ламотриджин (почти в 2–4 раза реже) и препараты лития (более чем в 30–40 раз реже). Вероятнее всего, такая разница связана с тем, что первые два препарата широко используются в терапии эпилепсии.
Для сравнения, в настоящее время в США (по некоторым оценкам) [27] в клинической практике из группы нормотимиков наиболее популярны (в порядке убывания): ламотриджин, вальпроевая кислота (почти в 2 раза реже ламотриджина), карбамазепин (более чем в 3 раза реже), препараты лития (более чем в 4 раза реже).

Классификации нормотимиков

Поскольку в АТХ не выделяют отдельной группы нормотимиков, а все существующие препараты принадлежат к разным АТХ, то представляется логичным и обоснованным существование классификации по преимущественному профилю действия (Табл. 2). 
Необходимо также отметить такой важный фармакокинетический параметр нормотимиков, как продолжительность действия (период полувыведения препарата и его активных метаболитов) [2], представленный в Табл. 3.
В России препараты карбамазепина и вальпроевой кислоты имеют пролонгированные лекарственные формы.
Преимущества, недостатки и оптимальная тактика применения нормотимиков представлены в Табл. 4.
В отличие от анксиолитиков, антидепрессантов и антипсихотиков, в группе нормотимиков отсутствует понятие «эквивалента» [28–30] в связи с отсутствием качественных исследований по этому вопросу. По мнению некоторых специалистов, среднетерапевтические дозировки препаратов эквивалентны между собой по заявленным показаниям.

Препараты других групп, обладающие нормотимическим эффектом
В России в современной клинической практике для лечения и профилактики расстройств биполярного спектра психиатры применяют, помимо нормотимиков, и некоторые атипичные антипсихотики: оланзапин, рисперидон, кветиапин, зипрасидон, арипипразол, луразидон [2, 23, 31]. Кроме того, используют и некоторые типичные антипсихотики [2] (что менее предпочтительно), однако этот вопрос не рассматривается в рамках данной статьи. Приводятся также данные о применении гормонов щитовидной железы (трийодтиронин, L-тироксин) [32–34], однако в России эти препараты не показаны при перечисленных расстройствах.

Тактика применения

С учетом официально зарегистрированных инструкций по применению лекарственных препаратов [2] в российской клинической практике рекомендуют следующие тактики применения нормотимиков.
Амбулаторная тактика. Нормотимики могут использоваться:
а) для лечения и профилактики расстройств аффективного спектра в качестве базового препарата, рассчитанного на длительный прием (начинают с малых доз, постепенно увеличивая их до среднетерапевтических), а также в составе комплексной терапии при сопутствующей психиатрической патологии (анксиолитики, антидепрессанты, антипсихотики) при необходимости;
б) для усиления (аугментации) базовой терапии (антидепрессивной, антипсихотической, противотревожной и др.) при различных расстройствах, в структуре которых имеются значимые аффективные нарушения (начинают с малых доз нормотимика, постепенно увеличивая их до среднетерапевтических).
Стационарная тактика. Позволяет быстро купировать выраженную симптоматику (маниакальную, депрессивную, смешанную) при расстройствах преимущественно биполярного спектра. Нормотимики назначают в среднетерапевтических дозах или несколько превышающих их в качестве базовой терапии на длительный срок, дополняя их лекарственными препаратами других групп (анксиолитики, антипсихотики, антидепрессанты и др.). Усиливая, таким образом, воздействие на психопатологическую симптоматику, в последующем сначала снижают их дозировку, а по мере стабилизации состояния, при возможности, отменяют.
Необходимо отметить, что при расстройствах биполярного спектра после стабилизации состояния и достижения медикаментозной ремиссии (как при амбулаторном, так и при стационарном лечении).
Зарегистрированные в России в настоящее время препараты с нормотимической активностью представлены в Табл. 5 (за исключением торговых наименований формы «МНН», «МНН — фирма-производитель» или особенностей лекарственной формы) непонятно, что под этим подразумевается [2].
Помимо группы препарата, для клинической практики имеют значение его цена и доступность (законодательное регулирование выписки препарата, политика аптечных сетей). Эти параметры в значительной степени подвержены изменениям (изменение цен, законодательная практика национальной системы здравоохранения), поэтому окончательное решение о назначении того или иного препарата принимает лечащий врач с учетом показаний, противопоказаний, клинического профиля препарата, его фармакодинамики, фармакокинетики, индивидуальных особенностей пациента и указанных выше факторов.
При назначении нормотимика необходимо принимать во внимание возрастные ограничения препарата, его влияние на управление транспортными средствами и деятельность, требующую повышенной концентрации внимания, а также возможность применения при беременности и лактации в соответствии с официальными инструкциями к лекарственным средствам* (Табл. 6*) [2].

Заключение

Нормотимики, появившиеся сравнительно позже других групп психотропных препаратов, после начала «психофармакологической эры», тем не менее, прочно заняли свое место в психиатрической практике и сейчас представляют собой мощный терапевтический инструмент в базовой патогенетической терапии и профилактике расстройств биполярного спектра. Их терапевтическая эффективность доказана, что даже с учетом побочных эффектов позволяет широко использовать эти препараты в современной психиатрической практике. Почти все они включены в «Примерный перечень ВОЗ основных лекарственных средств» [35], и как в России, так и во всем мире имеют высокий потенциал при лечении пациентов с биполярными расстройствами, особенно с учетом распространенности и социальной значимости этого вида патологии.

Сведения об авторе: 
Маслов Константин Андреевич — врач-психиатр ГБУЗ «ОПБ им. К. Р. Евграфова» (г. Пенза), skrembler@mail.ru